Хвостатая доля печени при циррозе
Морфология
МР-симптомы цирроза печени:
- снижение интенсивности сигнала от паренхимы печени диффузно-неоднородного характера,
- увеличение размеров левой доли с неровностью контура,
- расширение воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен с повышением интенсивности сигнала от них на Т2,
- наличие венозных коллатералей и извитости печеночных вен,
- утолщение стенки желчного пузыря и снижением интенсивности сигнала от желчи на Т1 и особенно на Т2,
- расширение долевых и общего печеночного протоков,
- выраженная спленомегалия,
- асцит.
Ранний цирроз
В ранних стадиях морфологические изменения отмечаются не часто и очень слабо. Соотношение хвостатой доли к правой доле печени не может определить наличие или отсутствие раннего цирроза. В тоже время выявляемое на МРТ или КТ увеличение воротного перипортального пространства может служить важным диагностическим признаком ранней стадии цирроза печени.
Правая ветвь портальной вены в норме лежит обычно горизонтально в поперечной плоскости и определяется между передним краем хвостатой доли и задним краем левого медиального сегмента. В нормальной печени пространство спереди от правой ветви портальной вены обычно узкое и содержит минимальное количество жировой ткани. У пациентов в ранних стадиях цирроза это пространство увеличивается, и заполняется жировой тканью вследствие атрофии медиального сегмента левой доли печени. Поэтому атрофия левого медиального сегмента может служить первоначальным морфологическим признаком изменений паренхимы печени при раннем циррозе.
Другим характерным морфологическим признаком развивающегося цирроза является атрофия правой доли печени с компенсаторной гипертрофией хвостатой доли печени и левого латерального сегмента.
Рис.1А МР-картина (Т1 с контрастным усилением) раннего цирроза печени с увеличенным перипортальным воротным пространством (между левым медиальным сегментом (4-ый сегмент) печени и правой портальной веной (стрелка). Рис.1В КТ-картина увеличения левой доли печени (стрелка).
Преимущественная гипертрофия левого латерального сегмента с атрофией правой доли печени и левого медиального сегмента чаще встречается у пациентов с вирус-индуцированным циррозом. И, наоборот, значительная гипертрофия хвостатой доли является типичной для алкогольного цирроза печени. Иногда только латеральные или задние сегменты могут подвергаться атрофии, и это часто наблюдается у пациентов с первичным склерозирующим холангитом. Печень у пациентов с конечной стадией цирроза, вызванного первичным биллиарным циррозом нередко является диффузно увеличенной.
Увеличение ямки желчного пузыря или около пузырного пространства
Желчный пузырь обычно располагается в ямке с небольшим количеством жировой ткани между правой долей печени и левым медиальным сегментом в плоскости большой междолевой борозды. В хвостатой доле пузырь все еще прикрывается частью медиального сегмента левой доли печени. У пациентов с циррозом, однако, околопузырное пространство (ямка желчного пузыря) часто увеличена и заполнена повышенным количеством жировой ткани. Увеличение ямки желчного пузыря является высокоспецифическим признаком и имеет положительное прогностическое значение (98%) в диагностике цирроза.
Симптом правой задней вырезки
Расширение ямки желчного пузыря является простым визуально оцениваемым признаком цирроза с высокой специфичностью (98%) и положительным прогностическим значением (98%).
Рис.2А КТ с контрастным усилением показывает увеличение размеров ямки (стрелка). Рис.2В Т2-ВИ демонстрирует симптом задней правой вырезки.
Узловатая (неровная) поверхность печени
Паренхиматозные нарушения в печени часто служат причиной возникновения узловатой картины поверхности печени. На РКТ и МРТ это признак определяется как неровность поверхности печени, чаще видимая на поверхности левого латерального сегмента. Эта неровность поверхности печени отражает наличие в паренхиме печени регенеративных узелков и фиброзных (соединительнотканных) перегородок, наличие которых является основой морфологической диагностики цирроза печени. Хотя эти данные могут иметь субъективную составляющую, поскольку степень выраженности неровности печени зависит от размеров узелков Гладкая поверхность или деформированная множественными мелкими узелками характерна для мелконодуллярного цирроза печени, тогда как грубая, бугристая неровность поверхности печени характерна для макронодуллярного цирроза.
Рис.3А Узловатая поверхность латерального сегмента левой доли печени видная на КТ с контрастным усилением. Рис.3В Накопление железа в печени при циррозе. На градиентных Т1 в противофазе демонстрируется значительное снижение МР-сигнала паренхимы печени по сравнению с тканью мышц. Поджелудочная железа и селезенка характеризуются нормальной интенсивностью МР-сигнала.
Регенеративные узелки
Вследствие некроза клеток печени (гепатоцитов) печеночные дольки спадаются и происходит накопление коллагена с образованием диффузных фиброзных перегородок. Затем печеночные клетки перегруппируются и образуют псевдодольки или узелки (регенеративные узелки).
При циррозе могут образовываться микронодулярные, макронодуллярные и смешанные узелки. Анатомический тип может быть связан (и определяет) с этиологией.
Алкагольный цирроз и гемохроматоз имеют тенденцию к образованию микронодуллярных (около 3 мм и меньше) узелков с тонкими фиброзными перегородками.
При циррозе вызванном гепатитом В размеры узелков разные, но они больше макронодуллярные, чем микронодуллярные. Фиброзные перегородки тонкие.
При циррозе возникшем после гепатита С размеры узелков маленькие, а перегородки толстые, часто с признаками активного воспаления. Типичными признаками регенеративных узелков на МРТ являются изоинтенсивные или относительно гиперинтенсивные на Т1 очаги, которые на Т2 имеют низкую интенсивность МР-сигнала.
Регенеративные узелки накапливают железо больше, чем окружающая нормальная паренхима. Такие(сидеротические) регенеративные узелки имеют низкую интенсивность МР-сигнала на Т2 и на изображениях в режиме градиентного эхо.
Рис.4 Регенеративные узелки при циррозе. A — T1 демонстрируют большое количество мелких узелков от низко- до изо-интенсивного МР-сигнала. B — T2 обнаруживает низкую интенсивность этих узелков. C – Печеночная артериальная фаза не демонстрирует контрастное усиление узелков. D — Портальная венозная фаза также не обнаруживает контрастное усиление этих узелков.
Рис.5А Микронодуллярные узелки. МРТ в режиме градиентного эхо демонстрирует четко гипоинтенсивные узелки размерами около 3,0 мм. Рис.5В Макронодуллярные регенеративные узелки у больного с вирусным гепатитом. Т1-ВИ в режиме градиентного эхо демонстрирует относительно гиперинтенсивные узелки диаметром 3-15 мм с толстыми гипоинтенсивными перегородками.
Рис.6А Сидеротические регенеративные узелки Т1-ВИ градиентное эхо с длинным временем эхо-сигнала (TR/TE = 200/18) демонстрирует множественные сидеротические узелки с низким МР-сигналом. Рис.6В Гепатоцеллюларная карцинома печени развившаяся в цирротической печени с сидеротическими регнеративными узелками. Т1-ВИ в режиме градиентного эхо с контрастным усилением во время артериальной фазы показывает гиперваскулярную опухоль и сидеротические регенеративные узлы с низкой интенсивностью МР-сигнала.
Расширение перипортального пространства
Один из ранних признаков цирроза. При МРТ в норме средняя толщина перипортального жирового пространства составляет от 0 до 11 мм (5,3+/-3,1 мм). У пациентов с циррозом печени это пространство увеличивается до 15,0 мм. Это важно для пациентов у которых нет обычных признаков цирроза – асцита, диспропорции размеров долей печени, спленомегалии и варикозно расширенных вен. (Т1 с контрастным усилением демонстрирует увеличение перипортального пространства.)
Похожие статьи
Источник
Лучевая диагностика цирроза печени
а) Определения:
• Хроническое заболевание печени, характеризующееся диффузно-очаговым некрозом паренхимы с выраженным фиброзом и образованием узлов регенерации:
о Результат общей реакции ткани печени на различные повреждения
б) Визуализация цирроза печени:
1. Общие характеристики:
• Основные диагностические признаки:
о Бугристый контур, неоднородная эхоструктура ± гипоэхогенные узлы
• Локализация:
о Диффузная, поражаются обе доли
• Размер:
о Общие атрофические изменения с относительным увеличением хвостатой/левой долей
2. Ультрасонография при циррозе печени:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Бугристый контур поверхности печени
о Гепатомегалия (на ранних стадиях)/нормальный размер/ уменьшение размеров
о Увеличенная хвостатая доля и латеральный сегмент левой доли
о Атрофические изменения правой доли и медиального сегмента левой доли
о Увеличение эхогенности щелей венозной и круглой связок и структур ворот печени
о Грубая эхоструктура, повышение эхоплотности паренхимы
о Стеатоз
о Узлы регенерации (сидеротические):
— Изо-/гипоэхогенные узлы о Диспластические узлы (> 1 см):
— Считаются предраковым состоянием
— Трудно отличимы от небольшого печеночноклеточного рака
о Сдавливание печеночных вен
о Признаки портальной гипертензии:
— Спленомегалия
— Портокавальные шунты, варикоз
— Асцит
о Признаки гипоальбуминемии:
— Асцит
— Отек стенок желчного пузыря и стенок кишечника
• Цветовая допплерография:
о Печеночная вена: портализация печеночной вены:
— Потеря нормальной трехфазности на спектрограмме (ее уплощение) печеночной вены
— Турбулентность при сдавливании печеночной вены
о Воротная вена: усиление пульсации, снижение скорости:
— Гепатофугальный кровоток (от печени)
о Печеночная артерия: расширение печеночных артерий с усилением артериального кровотока:
— Гипертрофия печеночной вены часто наблюдается при гепатофугальном кровотоке в воротной вене
(Левый) Продольный трансабдоминальный ультразвуковой срез у пациента с циррозом печени. Отмечается неоднородная эхоструктура печени с увеличением хвостатой доли по сравнению с атрофичным медиальным сегментом левой доли.
(Правый) Косой трансабдоминальный ультразвуковой срез у того же пациента. Отмечается спленомегалия (23 см) и расширение вен селезенки в результате портальной гипертензии, вызванной циррозом.
3. КТ при циррозе печени:
• Бугристый контур и расширение щелей печени
• Атрофические изменения правой доли и медиального сегмента левой доли
• Увеличение хвостатой доли и латерального сегмента левой доли
• Узлы регенерации: фиброзные и жировые изменения
• Портальная гипертензия: варикоз, асцит, спленомегалия
• Сидеротические узелки регенерации:
о КТ без контрастирования: повышенное ослабление за счет содержания железа
о КТ с контрастированием: узелки исчезают после введения контраста
— Узелки и паренхима контрастируются до одного уровня
• Диспластические регенеративные узелки:
о КТ без контрастирования: большие узлы имеют повышенную плотность (↑ железо + ↑ гликоген):
— Маленькие узелки изоденсивны паренхиме печени (не визуализируются)
о КТ с контрастированием: изо-/гиперденсивны неизмененной ткани печени
4. МРТ при циррозе печени:
• Сидеротические узелки регенерации: парамагнитный эффект, вызванный содержанием железа в узлах:
о Т1-взвешенное изображение: гипоинтенсивные
о Т2-взвешенное изображение: повышение выраженности сигнала низкой интенсивности
о Т2 градиент-эхо или быстрая экспозиция с малым углом отклонения (FLASH): заметно гипоинтенсивные
о Узелки Ганди-Гамны (сидеротические узелки в селезенке):
— Вызваны кровоизлияниями (портальная гипертензия) в фолликулы селезенки
— Т1- и Т2-взвешенные изображения: гипоинтенсивные
— Т2 GRE и FLASH изображения: заметно гипоинтенсивные
• Диспластические узлы регенерации:
о Т1-взвешенное изображение: гиперинтенсивные по сравнению с паренхимой печени
о Т2-взвешенное изображение: гипоинтенсивные по сравнению с паренхимой печени
• Фиброзные и жировые изменения:
о Т1 -взвешенное изображение: фиброзные — гипоинтенсивные; жировые-гиперинтенсивные
о Т2-взвешенное изображение: фиброзные — гиперинтенсивные; жировые-гипоинтенсивные
5. Эластография при циррозе печени:
• Транзиторная эластография (аппарат FibroScan фирмы Echosens; Париж, Франция):
о Выраженный фиброз >7,71 кПа (оценка F2 по шкале Metavir)
о Цирроз > 15,08 кПа (оценка F4 по шкале Metavir)
о Патологическое ожирение и асцит исключают возможность применения эластографии
• Эластография сдвиговой волны:
о Округленные значения при фиброзных изменениях конкретного аппарата, измеряются в м/с:
— F2> 1,34 м/с
— F3> 1,55 м/с
— F4> 1,8 м/с
(Левый) Косой трансабдоминальный ультразвуковой срез. Отмечается реканализация околопупочной вены, которая служит портокавальной коллатералью, компенсирующей портальную гипертензию. Частично визуализируется выраженный асцит.
(Правый) Продольный ультразвуковой срез у того же пациента с цветовой допплерографией. Визуализируется венозный кровоток в реканализированных околопупочных венах как результат портальной гипертензии. Здесь также частично визуализируется выраженный асцит.
в) Дифференциальная диагностика цирроза печени:
1. Синдром Бадда-Киари:
• Окклюзия или сужение печеночных вен ± НПВ, асцит
• Ткань печени изменена, но это не связано с фиброзными изменениями
• Асцит
• Острая фаза: гепатомегалия, геморрагический инфаркт
• Хроническая фаза: фиброз (постинфарктный), большие узлы регенерации, развитые коллатерали
• Хвостатая доля сохранна (гипертрофирована)
2. Печеночноклеточный рак:
• Гипоэхогенный очаг на фоне цирроза печени
• Может отмечаться тромбоз/прорастание в ветви воротной вены
3. Метастазы после лечения:
• Пример: рак молочной железы, метастазировавший в печень:
о Может уменьшаться и фиброзироваться в ходе лечения, имитируя бугристый контур печени при циррозе
4. Саркоидоз печени:
• Узелки сниженной плотности (размер: до 2 см)
• Гипоинтенсивные узелки на МР Т1- и Т2-взвешенном изображении
(Левый) Поперечный трансабдоминальный ультразвуковой срез. Отмечается утолщение петель кишечника плавающих в асцитической жидкости. Отек стенок может быть вызван портальной гипертензией или гипоальбуминемией.
(Правый) Косой трансабдоминальный ультразвуковой срез. Отмечается диффузное утолщение стенок желчного пузыря у пациента с циррозом печени, обусловленное гипоальбуминемией или нарушением венозного оттока.
г) Патология цирроза печени:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Злоупотребление алкоголем — ведущая причина на Западе (входит в 10 ведущих причин смерти [6-ое место в США]); гепатит В — в Азии:
— США: алкоголь (60-70%), хронический вирусный гепатит В/С (10%)
о Первичный билиарный цирроз (5%), гемохроматоз (5%)
о Первичный склерозирующий холангит, воздействие лекарственных средств, кардиологические причины
о У детей: атрезия желчных протоков, гепатит, дефицит alpha;-1 антитрипсина
• Микронодулярный цирроз (Лаэннека): алкоголь
• Макронодулярный (посгнекротический) цирроз: вирусная этиология
• Окисление этанола каталазой — повреждение мембран и белков клетки
• Стеатоз — гепатит — цирроз
• Узлы регенерации (особенно сидеротические) — диспластические узлы → печеночноклеточный рак
о Диспластические узлы считаются предраковым состоянием
2. Стадирование, оценка и классификация цирроза печени:
• Основана на морфологии, гистологии и этиологии:
о Микронодулярный (< 1 см в диаметре) цирроз (Лаэннека): алкоголизм (причина 60-70% случаев в США)
о Макронодулярный (посгнекротический) цирроз: вирусный гепатит (причина 10% случаев в США; большинства случаев по всему миру)
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Алкогольный цирроз:
о Ранние стадии: увеличенная, желтая, жирная печень с множеством мелких узелков
о Поздние стадии: сморщенная, желто-коричневая, твердая печень с крупными узлами
• Постнекротический цирроз:
о Макронодулярный (>3 мм идо 1 см); фиброзные рубцы
4. Микроскопия:
• Портальные, кавальные, порто-портальные фиброзные тяжи
• Микро- и макро узлы; моноциты
• Патологические артериовенозные анастомозы
д) Клинические особенности:
1. Проявления цирроза печени:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Алкогольный цирроз: может не проявляться клинически
о Бугристая печень, потеря аппетита, нарушения питания, потеря веса
о Портальная гипертензия: спленомегалия, варикоз, голова медузы
о Слабость, желтуха, асцит, энцефалопатия
о Гинекомастия: печень не способна метаболизировать эстрогены
• Клинический профиль:
о Пациент с алкоголизмом, бугристой печенью, желтухой, асцитом и спленомегалией
• Лабораторные данные: функциональные пробы печени за пределами нормы; анемия:
о Алкогольный цирроз: существенный подъем ACT
о Вирусная этиология: существенный подъем АЛТ
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Люди среднего и старшего возраста; мужчины >женщины
о Третья по распространенности причина смерти среди мужчин 34-54 лет
о Риск развития печеночноклеточного рака:
— США: гепатит С (цирроз) вызывает 30-50% случаев печеночноклеточного рака
— Япония: гепатит С (цирроз) вызывает 70% случаев печеночноклеточного рака
о Смертельные исходы вызваны осложнениями:
— Асцит (50%), кровотечение из варикозно расширенных вен (25%), почечная недостаточность (10%), бактериальный перитонит (5%), осложнения лечения асцита (10%)
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен, почечная недостаточность, кома
о Печеночноклеточный рак: вызван гепатитами В и С, алкоголизмом
• Прогноз:
о Алкогольный цирроз: пятилетняя выживаемость менее 50%
о Поздние стадии заболевания: плохой прогноз
• Стадия фиброзных изменений печени:
о Определяет прогноз и ведение пациента
о Биопсия печени-золотой стандарт определения стадии:
— Шкала Metavir специально разработана для пациентов с гепатитом С; указывает на степень и стадию:
Степень (активности или воспаления) А0 = нет активности; А3 = тяжелое состояние
Стадия (фиброзных изменений) F0 = нет фиброзных изменений; F4 = цирроз
о Новые неинвазивные методы оценки фиброзных изменений печени:
— Ультразвук: транзиторная эластография и эластография сдвиговой волны
— Магнитно-резонансная эластография (МРЭ)
4. Лечение цирроза печени:
• Алкогольный цирроз:
о Прекращение приема алкоголя; диета с низким содержанием белков; прием поливитаминов
о Преднизон; диуретики (при асците)
• Ведение пациента сводится к лечению осложнений и первопричины
• Поздние стадии: трансплантация печени
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Исключите другие причины узловых изменений печени
2. Основные диагностические критерии:
• Бугристый контур печени; атрофия или гипертрофия доли
• Узлы регенерации, асцит, спленомегалия, варикоз
ж) Список использованной литературы:
1. Beland MD et al: A pilot study estimating liver fibrosis with ultrasound shear-wave elastography: does the cause of liver disease or location of measurement affect performance? AJR Am J Roentgenol. 203(3):W267-73, 2014
2. Ferraioli G et al: Shear wave elastography for evaluation of liver fibrosis. J Ultrasound Med. 33(2):197-203, 2014
3. Buadu A et al: Small liver nodule detection with a high-frequency transducer in patients with chronic liver disease: report of 3 cases. J Ultrasound Med. 32(2):355-9, 2013
4. Irshad A et al: Current role of ultrasound in chronic liver disease: surveillance, diagnosis and management of hepatic neoplasms. Curr Probl Diagn Radiol. 41 (2):43-51,2012
— Также рекомендуем «УЗИ печени при стеатозе»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.10.2019
Источник
