Индекс гистологической активности хронических гепатитов
Биопсия печени является важным диагностическим инструментом. На сегодняшний день – это наиболее точный метод оценки состояния печени, позволяющий посредством измерения степени воспаления и определения стадии фиброза прогнозировать развитие болезни и результат лечения. В данной статье будет рассмотрены градация и стадирование при биопсии печени.
Биопсия печени заключается в отборе очень маленького образца печёночной ткани. Образец отправляется на оценку специалисту-патологу. Очень важно, чтобы эта процедура и результаты всех лабораторных тестов интерпретировались специалистом. С учётом этого обстоятельства, представленная ниже информация предназначена для того, чтобы помочь в понимании стадирования и градации гепатита С по биопсии печени.
Градация и стадирование.
Существует целый ряд способов интерпретации биопсии печени. Наиболее распространёнными являются методы Метавир (Мetavir) и индекс гистологической активности (ИГА), известный под названием Кнодель (Knodell). Важно помнить, что на результат биопсии влияет длина образца печёночной ткани, а также профессиональные знания специалиста, интерпретирующего результаты.
Метавир.
Система баллов Метавир была специально разработана для пациентов с гепатитом С. Эта система предусматривает использование стадирования и градации.
Степенью характеризуют активность инфекции, или уровень воспаления, а стадия (фаза) даёт представление о количестве фиброзной ткани или рубцевания.
Степени присваивается балл на основе тяжести воспаления, обычно от 0 до 4 баллов (0 означает отсутствие воспаления, а 3 или 4 указывают на тяжёлое воспаление). Количественная оценка воспаления очень важна, поскольку воспаление печени является предшественником фиброза
Индекс гистологической активности:
| Компоненты | Диапазон цифровой оценки |
| 1. Перипортальный некроз с наличием мостовидных некрозов или без них | 0—10 |
| 2. Интралобулярная дегенерация и фокальный некроз | 0—4 |
| 3. Портальное воспаление | 0—4 |
| 4. Фиброз | 0—4 |
Шкала METAVIR. Стадии гистологической активности
| Ступенчатые некрозы | Лобулярное воспаление | ИГА |
| 0 (нет) | 0 (нет или мягкое) | А0 |
| 1 (умеренное) | А1 | |
| 2 (выраженное) | А2 | |
| 1 (мягкие) | 0, 1 | А1 |
| 2 | А2 | |
| 2 (умеренные) | 0, 1 | |
| 2 | А3 | |
| 3 (выраженные) | 0, 1, 2 |
Стадии фиброза также присваивается балл от 0 до 4:
- 0 = отсутствие рубцов
- 1 = минимальное рубцевание
- 2 = рубцевание имеет место и выходит за области печени, содержащие кровеносные сосуды.
- 3 = мостовидный распространяющийся фиброз, фиброзные участки соединяются между собой
- 4 = цирроз или глубокое рубцевание печени.
Кнодель
Этот метод, иногда называемый методом гистологической активности (МГА), тоже широко используется для определения фазы заболевания печени. Он в какой-то мере сложнее, чем Метавир, однако, некоторые специалисты считают его более точным инструментом для определения тяжести воспаления и поражения печени. Метод заключается в присвоении четырёх отдельных баллов, которые вместе составляют единый индекс.
Первый компонент индекса (перипортальный и/или мостовидный некроз) изменяется в пределах 0-10. Следующие два компонента (некроз долей печени и портальное воспаление) изменяются от 0 до 4. Комбинация этих трёх маркеров указывает на степень воспаления печени.
- 0 = отсутствие воспаления
- 1- 4 = минимальное воспаление
- 5- 8 = небольшое воспаление
- 9-12 = умеренное воспаление
- 13-18 = значительное воспаление
Четвертый компонент указывает на степень рубцевания печени и изменяется от 0 (рубцы отсутствуют) до 4 (обширное рубцевание или цирроз).
Фиброз печени. Стадии фиброза печени по шкале Knodell, Метавир и Исхак.
| Баллы | Knodell | Ishak | METAVIR |
| Фиброз отсутствует | Фиброз отсутствует | Фиброз отсутствует | |
| 1 | Фиброзное расширение портальных трактов | Фиброзное расширение портальных трактов с или без коротких фиброзных септ | Звездчатое расширение портальных трактов без образования септ |
| 2 | Расширение портальных трактов + портопортальные септы | Фиброзное расширение большинства портальных трактов с или без коротких фиброзных септ | Расширение портальных трактов с единичными портопортальными септами |
| 3 | Мостовидный фиброз – портопортальные или портоцентральные септы | Фиброзное расширение большинства портальных трактов с единичными мостовидными портопортальными септами | Многочисленные портоцентральные септы без цирроза |
| 4 | Цирроз | Фиброзное расширение портальных трактов с выраженными мостовидными портопортальными и портоцентральными септами | Цирроз |
| 5 | – | – | – |
| 6 | – | Цирроз, вероятный или достоверный | – |
Информация о степени воспаления и фазе фиброза при заболевании печени помогает врачам и пациентам при назначении лечения и проведении терапии. Например, лекарственная терапия обычно показана при индексе Метавир больше или равном 2, или индексе по Исхак/Кноделю больше или равном 3. Это особенно важно для пациентов, инфицированных ВГС генотипа 1, поскольку в этом случае вероятность ответа на лечение ниже, чем для генотипов 2 или 3. С другой стороны, пациенты с менее тяжёлым поражением печени могут предпочесть подождать с лекарственной терапией до тех пор, пока не появятся более эффективные и лучше переносимые лекарства.
Количество людей, прочитавших эту статью:
2 356
Источник
Ñêà÷àòü òåêñò â ôîðìàòå .PDF, óäîáíîì äëÿ ïå÷àòè. (2 Má)
K.Ishak, A.Baptista, L.Bianchi, F.Callea, J.Grootes, F.Gudat, H.Denk, V.Desmet, G.Korb, R.MacSweeni,
M.Phillips, B.Portmannl, H.Paulsen, P.Scheuer, M.Schmid, H.Thaler
- Armed Forces Institute of Pathology, Washington, USA,
- University of Lisbon, Lisbon, Portugal,
- Hofstetten, Switzerland,
- Servizio di Anatomia e Istologia Patologica, Spedali Civili, Brescia, Italy,
- Department of Medicine, University of Leuven, Leaven, Belgium,
- Institute for Pathology, University of Basel, Basel, Switzerland,
- Department of Pathology, University of Graz, Graz, Austria,
- Department of Pathology, University of Leuven, Leuven, Belgium,
- Weiden, Germany,
- Department of Pathology, Western Infirmary, University of Glasgow, Glasgow, UK,
- Department of Pathology, Hospital for Sick Children, University of Toronto, Toronto, Canada,
- Institute of Liver Studies, King’s College Hospital, London, UK,
- Frederiksberg, Denmark,
- Watt, Switzerland,
- Vienna, Austria
 1995 ã. â J. Hepatology áûëà îïóáëèêîâàíà ñòàòüÿ, â êîòîðîé
ãðóïïà âåäóùèõ ìîðôîëîãîâ ìèðà ïîä ðóêîâîäñòâîì Ê. Ishak ïðåäëîæèëà íîâóþ ìåòîäèêó
ïîëóêîëè÷åñòâåííîé
îöåíêè ñòåïåíè àêòèâíîñòè âîñïàëåíèÿ è âûðàæåííîñòè ôèáðîçà ïå÷åíè ïî ðåçóëüòàòàì
ïóíêöèîííîé áèîïñèè ïå÷åíè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ýòà ìåòîäèêà, êîòîðóþ íàçûâàþò øêàëà
Ishak, îäíà èç íàèáîëåå
øèðîêî èñïîëüçóåìûõ â ìèðå ñðåäè ìîðôîëîãîâ ïðè îöåíêå ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè
Íåäàâíî ýêñïåðòû îáñóæäàëè íîìåíêëàòóðó è êëàññèôèêàöèþ õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà.  1968
ãîäó ìû ïðåäëîæèëè ïðîñòóþ ãèñòîëîãè÷åñêóþ êëàññèôèêàöèþ [1], îäíàêî â ïîñëåäóþùåì áûëà
ïîëó÷åíà âàæíàÿ
èíôîðìàöèÿ î âèðóñàõ è äðóãèõ ïðè÷èíàõ õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà, ÷òî çàñòàâèëî ïåðåñìîòðåòü ïîäõîäû
ê èíòåðïðåòàöèè ðåçóëüòàòîâ áèîïñèè ïå÷åíè.
Ìû íå õîòåëè áû ïîäðîáíî îáñóæäàòü íàèáîëåå àäåêâàòíóþ íîìåíêëàòóðó, îäíàêî, ïî ìíåíèþ íåêîòîðûõ
àâòîðîâ, â 90-õ ãîäàõ áûëî áû íåïðàâèëüíûì âûäåëÿòü òîëüêî õðîíè÷åñêèé ïåðñèñòèðóþùèé ãåïàòèò,
õðîíè÷åñêèé àêòèâíûé ãåïàòèò è õðîíè÷åñêèé ëîáóëÿðíûé ãåïàòèò [2-4].
Ìû ñîãëàñíû ñ òåì, ÷òî ñ òî÷êè çðåíèÿ âðà÷à íàèáîëåå âàæíîå çíà÷åíèå äëÿ âûáîðà ìåòîäà ëå÷åíèÿ
èìååò ýòèîëîãèÿ ãåïàòèòà. Îäíàêî åñëè óñòàíîâëåíà ýòèîëîãèÿ, ãèñòîëîãè÷åñêèå äàííûå ïîìîãàþò
êëèíèöèñòó âûáðàòü àäåêâàòíóþ òàêòèêó âåäåíèÿ ïàöèåíòà.
 äàííîé ñòàòüå îáñóæäàþòñÿ ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèé, êîòîðûå ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðè îöåíêå
ñòåïåíè è ñòàäèè õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà, è ïðåäëîæåí ìåòîä ïîëóêîëè÷åñòâåííîãî èõ àíàëèçà ñ ðàñ÷åòîì
èíäåêñà ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Ðåçóëüòàòû àíàëèçà äîëæíû áûòü îòðàæåíû â ãèñòîëîãè÷åñêîì çàêëþ÷åíèè.
Ñòåïåíü è ñòàäèÿ
Ñòåïåíü è ñòàäèþ çàáîëåâàíèÿ òðàäèöèîííî îïðåäåëÿëè â îíêîëîãèè. Ñòåïåíü îòðàæàåò ñòåïåíü
äèôôåðåíöèðîâêè îïóõîëè, à ñòàäèÿ — åå ðàñïðîñòðàíåíèå. Òå æå ïðèíöèïû ìîãóò áûòü ïðèìåíåíû ïðè
êëàññèôèêàöèè íåîïóõîëåâûõ çàáîëåâàíèé, òàêèõ êàê õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò [3].
Ñòåïåíü ãèñòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïîçâîëÿåò îïèñàòü íåêðîâîñïàëèòåëüíóþ àêòèâíîñòü õðîíè÷åñêîãî
ãåïàòèòà.
Ñòàäèÿ æå óêàçûâàåò íà âûðàæåííîñòü ôèáðîçà è íàðóøåíèÿ àðõèòåêòóðû ïå÷åíè (ò.å. îòðàæàåò
ñòðóêòóðíîå ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ), êîòîðûå ñ÷èòàþò ñëåäñòâèåì íåêðîâîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà.
Öåëü âûäåëåíèÿ ñòàäèè è ñòåïåíè — îöåíèòü ãèñòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, êîòîðûå õàðàêòåðèçóþò òÿæåñòü
òå÷åíèÿ è ïðîãðåññèðîâàíèå õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà è ìîãóò òàêæå èìåòü ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Äëÿ
îöåíêè ìîãóò èñïîëüçîâàòü êîëè÷åñòâåííûå èíäåêñû, ÷òî ïîçâîëÿåò ïðîâåñòè ïîëóêîëè÷åñòâåííûé àíàëèç
ãèñòîëîãè÷åñêîé êàðòèíû.
Âîçìîæíîñòü òî÷íîé êëàññèôèêàöèè ñòåïåíè è ñòàäèè ãåïàòèòà ïðè áèîïñèè ïå÷åíè îãðàíè÷åíà, ïîýòîìó
ïðè èíòåðïðåòàöèè ðåçóëüòàòîâ ìîðôîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ðàçìåð è êà÷åñòâî
áèîïòàòà.
Åñëè àíàëèçèðóåòñÿ áîëüøîå ÷èñëî áèîïñèé, íàïðèìåð, â ðàìêàõ êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ
ïðîòèâîâèðóñíûõ ñðåäñòâ, òî òî÷íîñòü êëàññèôèêàöèè ïîâûøàåòñÿ.
Ìû íå ñ÷èòàåì, ÷òî ïîëóêîëè÷åñòâåííàÿ îöåíêà ñòàäèè è ñòåïåíè ãåïàòèòà íåîáõîäèìà â îáû÷íîé
ïðàêòèêå (êàê àëüòåðíàòèâà ïðîñòîìó îïèñàíèþ ðåçóëüòàòîâ áèîïñèè). Îäíàêî ïðèìåíåíèå ïîäîáíîé
êëàññèôèêàöèè íåîáõîäèìî â èññëåäîâàíèÿõ íîâûõ àãåíòîâ è ñõåì ïðîòèâîâèðóñíîé òåðàïèè, òàê êàê
ïîëóêîëè÷åñòâåíííûé àíàëèç ïîçâîëÿåò ñðàâíèâàòü ðåçóëüòàòû ðàçëè÷íûõ èññëåäîâàíèé.
Òàáëèöà 1. Ìîäèôèöèðîâàííûé èíäåêñ ñòåïåíè ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè: íåêðîâîñïàëèòåëüíûå
èçìåíåíèÿ
Èíäåêñ | |
| À. Ïåðèïîðòàëüíûé èëè ïåðèñåïòàëüíûé ìåæóòî÷íûé ãåïàòèò (ñòóïåí÷àòûé íåêðîç) | |
| Îòñóòñòâóåò | |
| Ëåãêèé (î÷àãîâûå, îòäåëüíûå ïîðòàëüíûå òðàêòû) | 1 |
| Ëåãêèé/óìåðåííûé (î÷àãîâûé, áîëüøèíñòâî ïîðòàëüíûõ òðàêòîâ) | 2 |
| Óìåðåííûé (îõâàòûâàåò <50% òðàêòîâ èëè ñåïò) | 3 |
| Òÿæåëûé (îõâàòûâàåò >50% òðàêòîâ èëè ñåïò) | 4 |
| Â. Ñëèâíîé íåêðîç | |
| Îòñóòñòâóåò | |
| Î÷àãîâûé | 1 |
| Íåêðîç 3 çîíû â íåêîòîðûõ îáëàñòÿõ | 2 |
| Íåêðîç 3 çîíû â áîëüøèíñòâå îáëàñòåé | 3 |
| Íåêðîç 3 çîíû + åäèíè÷íûå ïîðòî-öåíòðàëüíûé (Ð-Ñ) ìîñòîâèäíûé | 4 |
| Íåêðîç 3 çîíû+ìíîæåñòâåííûé ïîðòî-öåíòðàëüíûé ìîñòîâèäíûé | 5 |
| Ïàíàöèíàðíûé èëè ìóëüòèàöèíàðíûé íåêðîç | 6 |
| Ñ. Ôîêàëüíûé (î÷àãîâûé) ëèòè÷åñêèé íåêðîç, àïîïòîç è ôîêàëüíîå âîñïàëåíèå* | |
| Îòñóòñòâóåò | |
| Îäèí î÷àã èëè ìåíåå íà 10 ïîëåé çðåíèÿ | 1 |
| 2-4 î÷àãà íà 10 ïîëåé çðåíèÿ | 2 |
| 5-10 î÷àãîâ íà 10 ïîëåé çðåíèÿ | 3 |
| Áîëåå 10 î÷àãîâ íà 10 ïîëåé çðåíèÿ | 4 |
| D. Ïîðòàëüíîå âîñïàëåíèå | |
| Íåò | |
| Ëåãêîå â íåêîòîðûõ èëè âñåõ ïîðòàëüíûõ òðàêòàõ | 1 |
| Óìåðåííîå â íåêîòîðûõ èëè âñåõ ïîðòàëüíûõ òðàêòàõ | 2 |
| Óìåðåííîå/âûðàæåííîå âî âñåõ ïîðòàëüíûõ òðàêòàõ | 3 |
| Âûðàæåííîå âî âñåõ ïîðòàëüíûõ òðàêòàõ | 4 |
* Íå âêëþ÷àåò â ñåáÿ âîñïàëèòåëüíóþ èíôèëüòðàöèþ ñèíóñîèäîâ
Ìàêñèìàëüíîå çíà÷åíèå èíäåêñà 18.
Äîïîëíèòåëüíûå èçìåíåíèÿ, êîòîðûå ñëåäóåò óêàçûâàòü, õîòÿ èõ êîëè÷åñòâåííûé àíàëèç íå ïðîâîäèòñÿ:
- Âîñïàëåíèå è ïîâðåæäåíèå æåë÷íûõ êàíàëüöåâ
- Ëèìôîèäíûå ôîëëèêóëû
- Ëåãêèé, óìåðåííûé è âûðàæåííûé ñòåàòîç
- Äèñïëàçèÿ ãåïàòîöèòîâ (êðóïíî- èëè ìåëêîêëåòî÷íàÿ)
- Àäåíîìàòîçíàÿ ãèïåðïëàçèÿ
- Äåïîçèòû æåëåçà èëè ìåäè
- Âíóòðèêëåòî÷íûå âêëþ÷åíèÿ (PAS-ïîëîæèòåëüíûå, òåëüöà Ìýëëîðè)
Èììóíîãèñòîõèìè÷åñêèå äàííûå:
- Íåîáõîäèìî óêàçûâàòü èíôîðìàöèþ î âèðóñíûõ àíòèãåíàõ, ñóáïîïóëÿöèÿõ ëèìôîöèòîâ è äðóãèõ èçìåíåíèÿõ
Êðîìå òîãî, âûäåëåíèå ñòàäèè è ñòåïåíè ãåïàòèòà ìîæåò èìåòü îïðåäåëåííîå ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå
è îêàçàòü âëèÿíèå íà òàêòèêó âåäåíèÿ ïàöèåíòà.
Íàïðèìåð, ó ïàöèåíòà ñ õðîíè÷åñêèì ãåïàòèòîì íèçêîé ñòåïåíè àêòèâíîñòè (äðóãèìè ñëîâàìè, ñ ëåãêèì
õðîíè÷åñêèì ãåïàòèòîì) ïðîãíîç ÷àñòî áîëåå áëàãîïðèÿòíûé, ÷åì ó ïàöèåíòà ñ âûñîêîé àêòèâíîñòüþ
(ò.å. òÿæåëûì ãåïàòèòîì).
Ñ äðóãîé ñòîðîíû, òå÷åíèå è ïðîãíîç õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà íåâîçìîæíî ïðåäñêàçàòü, åñëè íå èçâåñòíû
ïðè÷èíà, àêòèâíîñòü ðåïëèêàöèè âèðóñà è èììóííîãî îòâåòà, îòâåò íà ïðîòèâîâèðóñíóþ òåðàïèþ è
íàëè÷èå ñóïåðèíôåêöèè.
Èçó÷åíèå ñòàäèè è ñòåïåíè ãèñòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé èìååò âàæíîå íàó÷íîå çíà÷åíèå. Òî÷íàÿ îöåíêà
ãèñòîëîãè÷åñêèõ äàííûõ ïîçâîëÿåò îöåíèòü èõ âçàèìîñâÿçü ñ êëèíè÷åñêèìè èñõîäàìè, íàïðèìåð, âàæíîñòü
ìîñòîâèäíîãî ôèáðîçà äëÿ ðàçâèòèÿ öèððîçà ó ïàöèåíòîâ ñ HCV-èíôåêöèåé.
Íà îñíîâàíèè êàêèõ ãèñòîëîãè÷åñêèõ äàííûõ ñëåäóåò îöåíèâàòü ñòåïåíü àêòèâíîñòè?
Ïðè îöåíêå ñòåïåíè àêòèâíîñòè ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðèçíàêè ïîâðåæäåíèÿ ãåïàòîöèòîâ â ñî÷åòàíèè ñ
ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ëèìôîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèè, õàðàêòåðíîé äëÿ íåêîòîðûõ ôîðì õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà,
â òîì ÷èñëå âèðóñíîãî, àóòîèììóííîãî è ëåêàðñòâåííîãî, à òàêæå ãåïàòèòà íåèçâåñòíîé ýòèîëîãèè.
Ïî ãèñòîëîãè÷åñêîé êàðòèíå õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò ñõîäåí ñ äðóãèìè õðîíè÷åñêèìè âîñïàëèòåëüíûìè
çàáîëåâàíèÿìè ïå÷åíè, òàêèìè êàê ïåðâè÷íûé áèëèàðíûé öèððîç, ïåðâè÷íûé ñêëåðîçèðóþùèé õîëàíãèò, à òàêæå
áîëåçíü Âèëüñîíà è äåôèöèò α1-àíòèòðèïñèíà, îäíàêî óêàçàííûå ñîñòîÿíèÿ ñëåäóåò
ðàññìàòðèâàòü îòäåëüíî. Ñîîòâåòñòâåííî, îíè íå
îáñóæäàþòñÿ â äàííîé ñòàòüå.
Çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì òàêæå ìîæåò ïðèâåñòè ê ïîÿâëåíèþ ãèñòîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ õðîíè÷åñêîãî
ãåïàòèòà, êîòîðûé â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ñâÿçàí ñ èíôåêöèåé, âûçâàííîé âèðóñîì ãåïàòèòà, îäíàêî
êëàññè÷åñêèé àëêîãîëüíûé ñòåàòîãåïàòèò íå âêëþ÷åí â äàííóþ êëàññèôèêàöèþ, ó÷èòûâàÿ îñîáåííîñòè
ãèñòîëîãè÷åñêîé êàðòèíû.
Ïî íàøåìó ìíåíèþ, ïðè îöåíêå ñòåïåíè àêòèâíîñòè ñëåäóåò ó÷èòûâàòü íàëè÷èå ïîðòàëüíîé,
ïåðèïîðòàëüíîé è èíòðààöèíàðíîé âîñïàëèòåëüíîé èíôèëüòðàöèè è ðàçëè÷íûõ ôîðì ïîâðåæäåíèÿ è íåêðîçà
ãåïàòîöèòîâ
(òàáë. 1):
- ôîêàëüíûé íåêðîç è àïîïòîç ãåïàòîöèòîâ,
- ñòóïåí÷àòûé íåêðîç (ìåæóòî÷íûé ãåïàòèò),
- ïðîñòîé ñëèâàþùèéñÿ íåêðîç (ãèáåëü ãðóïïû ãåïàòîöèòîâ áåç ÷åòêîé çîíàëüíîé ëîêàëèçàöèè èëè
ìîñòîâèäíîãî õàðàêòåðà), - çîíàëüíûé ñëèâíîé íåêðîç (çîíà 3),
- ìîñòîâèäíûé íåêðîç, ñîåäèíÿþùèé ñîñóäèñòûå ñòðóêòóðû è
- ïàíàöèíàðíûé èëè ìóëüòèàöèíàðíûé íåêðîç.
Ìû ïîääåðæèâàåì èñïîëüçîâàíèå òåðìèíà «ìåæóòî÷íûé ãåïàòèò», à íå «ñòóïåí÷àòûé
íåêðîç», òàê êàê ìíîãèå ôîðìû ïîâðåæäåíèÿ ïå÷åíè ïðè ýòîì ïðîöåññå ÿâëÿþòñÿ ñêîðåå ñëåäñòâèåì
àïîïòîçà, à íå íåêðîçà [5].
Òåðìèí «ìîñòîâèäíûé íåêðîç», ïî íàøåìó ìíåíèþ, ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü òîëüêî äëÿ îïèñàíèÿ
ñîåäèíåíèÿ ïîðòàëüíûõ òðàêòîâ è ïå÷åíî÷íûõ âåíóë. Ýòè èçìåíåíèÿ, êîòîðûå, âåðîÿòíî îòðàæàþò íåêðîç
àöèíàðíûõ çîí 3, ÷àñòî íà÷èíàþùèéñÿ â ïåðèâåíóëÿðíîãî íåêðîçà, â ïðîãíîñòè÷åñêîì è
ïàòîãåíåòè÷åñêîì îòíîøåíèè îòëè÷àþòñÿ îò ñëèÿíèÿ ïîðòàëüíûõ òðàêòîâ. Ïîñëåäíåå îáû÷íî
ïðîèñõîäèò ïðè ðàñïðîñòðàíåíèè ñòóïåí÷àòûõ èëè ëåñòíè÷íûõ íåêðîçîâ (ïîäðîáíóþ èíôîðìàöèþ îá ýòèõ
è äðóãèõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ òåðìèíàõ ñì. [6]).
Êàêèå ãèñòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðè âûäåëåíèè ñòàäèè?
Ïðè êëàññèôèêàöèè ñòàäèè ñëåäóåò ó÷èòûâàòü íàëè÷èå ôèáðîçà, íàðóøåíèÿ àðõèòåêòóðû è
öèððîçà (òàáë. 2). Ïðè íàëè÷èè öèððîçà áûâàåò î÷åíü òðóäíî èíòåðïðåòèðîâàòü ðåçóëüòàòû àíàëèçà
íåáîëüøîãî áèîïòàòà, ÷òî íåîáõîäèìî ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå.
Òàáëèöà 2. Ìîäèôèöèðîâàííàÿ êëàññèôèêàöèÿ ñòàäèè ãåïàòèòà: èçìåíåíèÿ àðõèòåêòóðû, ôèáðîç è öèððîç
| Èíäåêñ | |
| Ôèáðîçà íåò | |
| Ðàñïðîñòðàíåíèå ôèáðîçà íà íåêîòîðûå ïîðòàëüíûå òðàêòû ± êîðîòêèå ôèáðîçíûå ñåïòû | 1 |
| Ðàñïðîñòðàíåíèå ôèáðîçà íà áîëüøèíñòâî ïîðòàëüíûõ òðàêòîâ ± êîðîòêèå ôèáðîçíûå ñåïòû | 2 |
| Ðàñïðîñòðàíåíèå ôèáðîçà íà áîëüøèíñòâî ïîðòàëüíûõ òðàêòîâ è åäèíè÷íûå ïîðòî-ïîðòàëüíûå ñåïòû | 3 |
| Ðàñïðîñòðàíåíèå ôèáðîçà íà ïîðòàëüíûå òðàêòû ñ ìíîæåñòâåííûìè ïîðòî-ïîðòàëüíûìè è ïîðòî-öåíòðàëüíûìè ñåïòàìè | 4 |
| Âûðàæåííûé ìîñòîâèäíûé ôèáðîç ñ åäèíè÷íûìè óçëàìè (íåïîëíûé öèððîç) | 5 |
| Âåðîÿòíûé èëè îïðåäåëåííûé öèððîç | 6 |
| Ìàêñèìàëüíîå çíà÷åíèå èíäåêñà | 6 |
Äîïîëíèòåëüíûå èçìåíåíèÿ, êîòîðûå ñëåäóåò óêàçûâàòü:
- Èíòðààöèíàðíûé ôèáðîç, ïåðèâåíóëÿðíûé ôèáðîç, ôëåáîñêëåðîç òåðìèíàëüíûé ïå÷åíî÷íûõ âåíóë
Íåîáõîäèìà ëè ïîëóêîëè÷åñòâåííàÿ êëàññèôèêàöèÿ ñòåïåíè è ñòàäèè ãåïàòèòà?
Íåîáõîäèìîñòü êðèòè÷åñêîé îöåíêè ãèñòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïå÷åíè â êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ
ïðèâåëà ê ðàçðàáîòêå ðàçëè÷íûõ êëàññèôèêàöèé çàáîëåâàíèé ïå÷åíè. Îäíàêî â îáû÷íîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå
âïîëíå äîñòàòî÷íî îïèñàíèÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ ãèñòîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, â òî âðåìÿ êàê èõ êîëè÷åñòâåííûé
àíàëèç, êàê ïðàâèëî, íå òðåáóåòñÿ.
Äëÿ îáùåé îöåíêè òÿæåñòè õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà ìîãóò áûòü, íàïðèìåð, èñïîëüçîâàíû òåðìèíû «ìèíèìàëüíûé»,
«ëåãêèé», «ñðåäíå-òÿæåëûé» èëè «òÿæåëûé» ãåïàòèò, êîòîðûå ïðåäïîëàãàþò ìîðôîëîãè÷åñêóþ
èíòåãðàöèþ ðàçëè÷íûõ èçìåíåíèé.
 êà÷åñòâå ïðèìåðà íèæå ïðèâåäåíû îïèñàíèå áèîïòàòà ïå÷åíè è ðåçóëüòàòû åãî ïîëóêîëè÷åñòâåííîãî àíàëèçà.
«Àðõèòåêòóðà ïå÷åíè ñîõðàíåíà, îäíàêî ïîðòàëüíûå òðàêòû ðàñøèðåíû, à êîðîòêèå ñåïòû âûõîäÿò çà èõ
ïðåäåëû, íî íå ôîðìèðóþò ìîñòîâèäíûå ñîåäèíåíèÿ ìåæäó ñîñóäèñòûìè ñòðóêòóðàìè.
Ïîðòàëüíûå òðàêòû èíôèëüòðèðîâàíû ëèìôîöèòàìè ñ îáðàçîâàíèåì ëèìôîèäíûõ ôîëëèêóëîâ ñ ãåðìèíàòèâíûìè öåíòðàìè.
Ìåæóòî÷íûé ãåïàòèò (ñòóïåí÷àòûå íåêðîçû) ìèíèìàëüíûé.
Îòìå÷åíî ëåãêîå ïîâðåæäåíèå æåë÷íûõ êàíàëüöåâ â âèäå îòåêà ýïèòåëèÿ è íåçíà÷èòåëüíîé åãî èíôèëüòðàöèè ëèìôîöèòàìè.
 àöèíóñàõ îïðåäåëÿþòñÿ îòäåëüíûå íåáîëüøèå î÷àãè íåêðîçîâ è èíôèëüòðàöèè ëèìôîèäíûìè êëåòêàìè è ìàêðîôàãàìè.
Âèäíû íåìíîãî÷èñëåííûå àöèäîôèëüíûå òåëüöà.
Ñëèâàþùèéñÿ è ïîðòî-öåíòðàëüíûé ìîñòîâèäíûé íåêðîç îòñóòñòâóåò.
Æèðîâàÿ äèñòðîôèÿ ëåãêàÿ.
Ãåìîñèäåðîçà íåò.
Âêëþ÷åíèÿ α1-àíòèòðèïñèíà îòñóòñòâóþò.
Çàêëþ÷åíèå: ëåãêèé õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò ñ ëîáóëÿðíûì êîìïîíåíòîì áåç ìîñòîâèäíîãî íåêðîçà,
ñîîòâåòñòâóþùèé äèàãíîçó õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà Ñ.»
Ñòåïåíü: (A)1+(B)0+(C)2+(D)3; ñóììàðíûé èíäåêñ =6. Ñòàäèÿ = 2
Âàëèäàöèÿ êëàññèôèêàöèé ãåïàòèòà
Ïðèåìëåìàÿ êëàññèôèêàöèÿ ñòåïåíè è ñòàäèè ãåïàòèòà äîëæíà îáëàäàòü ðÿäîì õàðàêòåðèñòèê.
Âî-ïåðâûõ, îíà äîëæíà âêëþ÷àòü â ñåáÿ ïîêàçàòåëè, êîòîðûå èìåþò çíà÷åíèå äëÿ îöåíêè òÿæåñòè è
ðàñïðîñòðàíåííîñòè çàáîëåâàíèÿ, à òàêæå ïðîãíîçà.
Âî-âòîðûõ, êëàññèôèêàöèÿ äîëæíà áûòü íåñëîæíîé, óäîáíîé è âîñïðîèçâîäèìîé (ïðè àíàëèçå ãèñòîëîãè÷åñêîé
êàðòèíû îäíèì è òåì æå ïàòîëîãîàíàòîìîì â äèíàìèêè è ïðè èçó÷åíèè îäíîãî è òîãî æå áèîïòàòà
ðàçíûìè ïàòîëîãîàíàòîìàìè) [7].
Â-òðåòüèõ, êëàññèôèêàöèÿ äîëæíà áûòü ïîëåçíîé äëÿ êëèíèöèñòà, à òàêæå äëÿ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé.
Âîñïðîèçâîäèìîñòü ñàìà ïî ñåáå íå ïðåäñòàâëÿåò öåííîñòè, åñëè âðà÷ íå ìîæåò èíòåðïðåòèðîâàòü ïîëó÷åííûå
äàííûå.  ñâÿçè ñ ýòèì ÷àñòî ïðèõîäèòñÿ ìèðèòüñÿ ñ êîìïðîìèññîì ìåæäó ñëîæíîñòüþ è
âîñïðîèçâîäèìîñòüþ.
Êàêèå ïîëóêîëè÷åñòâåííûå êëàññèôèêàöèè ñóùåñòâóþò ñåãîäíÿ?
 íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóåòñÿ èëè ïðåäëîæåíî íåñêîëüêî êëàññèôèêàöèé ñòàäèè è ñòåïåíè õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà [6,8-10].
Íàèáîëåå ïîïóëÿðåí èíäåêñ ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè, ïðåäëîæåííûé Knodell è ñîàâò. [8]. Åãî ïðèìåíåíèå
óæå ïîçâîëèëî ñðàâíèòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ è íàáëþäåíèÿ íåñêîëüêèõ ãðóïï áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì
âèðóñíûì ãåïàòèòîì. Ïðåäñòàâëÿåòñÿ âåðîÿòíûì, ÷òî è â áóäóùåì ìíîãèå ïàòîëîãîàíàòîìû è ãåïàòîëîãó ïðîäîëæàòü
ïîëüçîâàòüñÿ ýòèì èíäåêñîì.
Îäíàêî ïðèìåíåíèå èíäåêñà Knodell ñîïðÿæåíî ñ íåêîòîðûìè ïðîáëåìàìè [3], ïîýòîìó ìû ñ÷èòàåì öåëåñîîáðàçíîé
åãî ìîäèôèêàöèþ. Ýòè ïðîáëåìû âêëþ÷àþò â ñåáÿ ñëåäóþùèå:
- Ïåðâûå òðè êàòåãîðèè èíäåêñà ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè (ïåðèïîðòàëüíûé ± ìîñòîâèäíûé íåêðîç,
èíòðàëîáóëÿðíàÿ äåãåíåðàöèÿ è ôîêàëüíûé íåêðîç, ïîðòàëüíîå âîñïàëåíèå) îòðàæàþò ñòåïåíü
àêòèâíîñòè, ïîýòîìó ïîëó÷åííûå èíäåêñû íå ñëåäóåò ñóììèðîâàòü ñ èíäåêñîì ôèáðîçà, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ
ïîêàçàòåëåì ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ. - Ïåðâàÿ êàòåãîðèÿ âêëþ÷àåò â ñåáÿ êàê ñòóïåí÷àòûå íåêðîçû, òàê è ìîñòîâèäíûé ôèáðîç, õîòÿ ìû ñ÷èòàåì
öåëåñîîáðàçíûì ðàññìàòðèâàòü ýòè ôîðìû ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè ïî îòäåëüíîñòè. - Äëÿ âñåõ 4 êàòåãîðèé ïðåäëîæåíî óêàçûâàòü èíäåêñû îò 0 äî 10 èëè îò 0 äî 4, îäíàêî öèôðû ïðîïóùåíû.
Íàïðèìåð, îïèñàíû ïîêàçàòåëè 0, 1, 3 è 4, â òî âðåìÿ êàê îïèñàíèå èíäåêñà 2 îòñóòñòâóåò.
Ñîîòâåòñòâåííî, ó ïàòîëîãîàíàòîìà ìîæåò âîçíèêíóòü âîïðîñ, ìîæíî ëè óêàçûâàòü ïðîìåæóòî÷íîå çíà÷åíèå 2. -  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ èíäåêñû îöåíèâàþò íà îñíîâàíèè ñî÷åòàíèÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòè è òÿæåñòè èçìåíåíèé.
 íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïàòîëîãîàíàòîìû ñòàëêèâàþòñÿ ñ òðóäíîñòÿìè, åñëè ðàñïðîñòðàíåííîñòü è
òÿæåñòü (íàïðèìåð, ïîðòàëüíîãî âîñïàëåíèÿ) íå ñîâïàäàþò äðóã ñ äðóãîì. - Ïðè ñòàòèñòè÷åñêîì àíàëèçå íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü, ÷òî çíà÷åíèÿ èíäåêñîâ íå ÿâëÿþòñÿ íåïðåðûâíûìè ïåðåìåííûìè.
Êàêóþ êëàññèôèêàöèþ ñëåäóåò ïðèìåíÿòü â áóäóùåì?
Èíäåêñ ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè Knodell [8] èìååò ïðåèìóùåñòâà ïåðåä äðóãèìè êëàññèôèêàöèÿìè. Îí
ïîçâîëÿåò ðàññ÷èòàòü ðÿä ïîêàçàòåëåé, êîòîðûå ìîãóò îêàçàòüñÿ ïîëåçíûìè ïðè îöåíêå ðåçóëüòàòîâ
ïðîòèâîâèðóñíîé òåðàïèè ðàçëè÷íûìè ñðåäñòâàìè.
 ñâÿçè ñ ýòèì ìû ïðåäëàãàåì ìîäèôèöèðîâàòü èíäåêñ ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè (òàáë. 1 è 2) ñ ó÷åòîì
êðèòè÷åñêèõ çàìå÷àíèé, âûñêàçàííûõ âûøå. Îäíàêî êàæäûé ïàòîëîãîàíàòîì ìîæåò ñàì âûáðàòü íàèáîëåå
óäîáíóþ äëÿ íåãî êëàññèôèêàöèþ.
Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî ñîçäàâàòü ñïåöèàëüíûå ñèñòåìû, ÷òîáû îòâåòèòü íà îïðåäåëåííûå âîïðîñû.
Ìîäèôèöèðîâàííûé èíäåêñ ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìîæíî ñ÷èòàòü ìîäåëüþ, êîòîðóþ ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü
äëÿ îöåíêè õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà â öåëîì. Ïðè íåîáõîäèìîñòè îí ìîæåò áûòü äîïîëíåí äðóãèìè
ïðèçíàêàìè, òàêèìè êàê ëèìôîèäíûå ôîëëèêóëû èëè ïîâðåæäåíèå æåë÷íûõ êàíàëüöåâ. Ìû ñ÷èòàåì åãî ïðèãîäíûì
äëÿ ïîëóêîëè÷åñòâåííîãî àíàëèçà áèîïòàòîâ ïå÷åíè â êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ.
- De Groote J, Desmet V, Gedigk P, Korb G, Popper H, Poulsen H, Shmid M, Uehlenger E, Wepler W. A
classification of chronic hepatitis. Lancet 19S8; ii: 626-28. - Ludwig J. The nomenclature of chronic active hepatitis: an obituary. Gastroenterology 1993; 105: 274-78.
- Desmet VJ, Gerber M, Hoofnagle JH, Manns M, Scheuer PJ. Classification of chronic hepatitis:
diagnosis, grading and staging. Hepatology 1994; 19: 1513-20. - Ishak KG. Chronic hepatitis. Morphology and nomenclature. Modern Pathol 1994; 7: 690-713.
- Powell LW. The nature of cell death in piecemeal necrosis: is order emerging from chaos? Hepatology 1987; 7: 794-96.
- Bianchi L, Gudat E Chronic hepatitis. In: MacSween RNM, Anthony PP, Scheuer PJ, Portmann B,
Burt AD, eds. Pathology of the Liver; 3rd Edn: Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994; 349-95. - Bedossa P, Bioulac-Sage P, Callard P, Chevallier M, Degott C, Deugnier Y, Fabre M, Reynes M,
Voigt JJ, Zafrani ES. Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy interpretation in
patients with chronic hepatitis C. Hepatology 1994; 20:15-20. - Knodell RG, Ishak KG, Black WC, Chen TS, Craig R, Kaplowitz N, Kiernan TW, Wollman J. Formulation
and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in
asymptomatic chronic active hepatitis. Hepatology 1981; 1:431-35. - Lok ASF, Lindsey I, Scheuer P, Thomas HC. Clinical and histological features of delta infection
in chronic hepatitis  virus carriers. J Clin Pathol 1985; 38: 530-33. - Scheuer PJ. Classification of chronic viral hepatitis: a need for reassessment. J Hepatol 1991; 13: 372-74.
Источник
