Инсульт на фоне цирроза

Цирроз печени имеет установленную тесную взаимосвязь с внепеченочными геморрагическими и тромбоцитарными процессами, такими как желудочно-кишечное кровотечение, венозная тромбоэмболия и другие. При этом цереброваскулярные осложнения цирроза печени являются сравнительно менее понятными и изученными. В более ранних исследованиях сообщалось об уменьшении распространенности инсульта у пациентов с циррозом печени, установленном по данным аутопсии. В более поздних работах также выявлен сниженный риск развития инсульта, особенно ишемического типа, но в этих исследованиях были задействованы небольшие узкоспециализированные когорты.

Что касается геморрагического инсульта, то в некоторых предыдущих исследованиях установлена связь определенных заболеваний печени с повышенным риском внутричерепного кровоизлияния, хотя другие исследования этого не подтвердили.

В связи с сохраняющейся неопределенностью американские ученые провели масштабное ретроспективное когортное исследование, в котором попытались оценить взаимосвязь между циррозом печени и различными типами инсульта в большой, представленной на национальном уровне выборке, состоящей из бенефициаров программы Medicare (одна из федеральных программ медицинского страхования для населения старшего возраста (старше 65 лет), учрежденная в 1965 г. в США). Результаты данной работы опубликованы 5 июня 2017 г. в «JAMA Neurology» («Журнал неврологии Американской медицинской ассоциации»).

Данное исследование охватывает 1 618 059 человек за период наблюдения с 1 января 2008 г. по 31 декабря 2014 г. со сроком непрерывного медицинского страхования не менее 1 года. При этом рассматриваются различные варианты цирроза печени: алкогольный, метаболический, инфекционный, а также отдельно изучались пациенты с декомпенсированным типом этого заболевания. Основным первичным результатом считалась госпитализация по поводу любого типа инсульта, вторичным — установленный отдельно ишемический инсульт, внутримозговое, а также субарахноидальное кровоизлияние. Стоит уточнить, что пациенты с травматическим генезом инсульта были исключены из исследования.

Также специалисты изучали такие факторы риска и дополнительные ковариаты, как: демографические, сопутствующие заболевания, возраст, пол, этническая принадлежность, артериальная гипертензия, сахарный диабет, фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, патология клапанного аппарата сердца, заболевания периферических сосудов, хронические заболевания почек, хроническое обструктивное заболевание легких, злоупотребление алкоголем и табакокурение.

В результате среди 1 618 059 бенефициаров в данном исследовании выявлены 15 586 (1,0%) пациентов с циррозом печени (средний возраст 74,1 года, из которых 7263 (46,6%) — женщины). Согласно предоставленным данным мужская когорта исследуемых имела более высокие показатели распространенности цирроза печени и риска развития инсульта. Во время среднего периода наблюдения в течение 4,3 года 77 268 пациентов были госпитализированы с инсультом, причем отмечают его прямо пропорциональную взаимосвязь с возрастом и более высокую распространенность у женской когорты.

Общая частота инсульта составила 2,17% в год среди пациентов с циррозом печени и 1,11% в год — среди пациентов без него. Ежегодный показатель заболеваемости ишемическим инсультом составил 1,80% у пациентов с циррозом печени, внутримозговым кровоизлиянием — 0,31%, субарахноидальным кровоизлиянием — 0,13%. Аналогичные показатели у когорты пациентов без установленного цирроза печени составили 0,96; 0,14 и 0,04% соответственно.

При первичном анализе после коррекции демографических характеристик, факторов риска развития инсульта и соответствующих сопутствующих заболеваний у пациентов с циррозом печени отмечен более высокий риск развития любого типа инсульта в среднем в 1,4 раза. Однако степень ассоциации оказалась выше для внутримозгового (в 1,9 раза) и субарахноидального кровоизлияния (в 2,4 раза), чем для ишемического инсульта (в 1,3 раза). Что касается подтипов ишемического инсульта, то цирроз печени имеет слабовыраженную взаимосвязь с неэмболическим инсультом и не связан с его эмболическим подтипом.

Во вторичных анализах, в которых рассматривался цирроз печени, связанный и не связанный с алкоголем, идентифицированы 3255 пациентов с алкогольной и 11 164 пациента с неалкогольной этиологией заболевания. В этом анализе результаты в основном согласуются с первичным анализом за исключением риска развития субарахноидального кровоизлияния у пациентов с алкогольассоциированным циррозом печени, для которого риск развития не был статистически значимым.

Кроме того, выявлено 6043 пациента с декомпенсированным циррозом печени, у которых общий риск развития инсульта и всех индивидуальных его типов оказался несколько выше. Напротив, умеренно выраженное заболевание печени не ассоциировалось ни с одним типом или же подтипом инсульта.

Обнаруженные ассоциации между риском развития инсульта у пациентов с циррозом печени, по мнению авторов, имеют несколько возможных объяснений. Появляется все больше доказательств того, что цирроз печени сопровождается смешанной коагулопатией с потенциальными последствиями как для геморрагических, так и тромботических процессов. Повышенный риск развития ишемического и геморрагического инсульта, наблюдаемый в данном исследовании, может отражать эти сложные аберрации коагуляционной системы, особенно у пациентов с более выраженным декомпенсированным циррозом печени, так как у этих людей был наиболее повышен риск развития всех типов инсульта.

Основополагающие причины цирроза печени, такие как злоупотребление алкоголем, вирусный гепатит С, а также метаболические заболевания, также могут обусловливать риск развития инсульта, хотя в данном исследовании таких ассоциаций не выявлено.

В результате авторы сделали выводы, что пациенты с циррозом печени сталкиваются с повышенным риском развития инсульта после коррекции демографических характеристик, традиционных факторов риска развития инсульта и соответствующих сопутствующих заболеваний. Цирроз печени, по-видимому, более связан с геморрагическим инсультом, чем ишемическим. Аналогичные ассоциации отмечали независимо от типа цирроза печени, хотя декомпенсированный вариант, по всей видимости, имел наибольшую взаимосвязь с любым типом инсульта.

В то же время ученые уточняют, что в дальнейшем в области эпидемиологии и патофизиологии приведенных ассоциаций необходимы дополнительные исследования, которые смогут предоставить более широкие возможности для снижения риска развития и профилактики инсульта.

• Parikh N.S., Navi B.B., Schneider Y. et al. (2017) Association Between Cirrhosis and Stroke in a Nationally Representative Cohort. JAMA Neurol., Jun 5. [Epub. ahead of print].

Олег Мартышин