История болезни гепатит смешанной этиологии
Скачать историю болезни [17,9 Кб] Информация о работе
Министерство здравоохранения Украины
Луганский государственный медицинский университет
Кафедра госпитальной педиатрии, детских инфекционных болезней
Заведующий кафедрой:проффесор
Преподаватель кафедры:к.м.н. доц.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ребенка:
Возраст:13 лет.
Клинический диагноз:
Основной:Вирусный гепатит А, типичное острое течение, средне-тяжелая форма.
Куратор:студент V курса 2 группы
ЛУГАНСК 2006г.
Паспортнеданные.
Ф.И.О.
Возраст ребенка и дата рождения: 16 сентября 1992г. — 13лет.
Пол: мужской.
Дата и время поступления в стационар: 11.02. 2006г. в 15.33.
Домашний адрес, телефон:
Данные о родителях: мать: 42 года.
Посещает: 8 Б класс школы
Жалобы больного
На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37,8, тошноту, однократную рвоту, незначительную боль при пальпации в правом подреберье, потемнение мочи.
Анамнез заболевания
Со слов больного заболевание началось остро, первые симптомы появились 6.02.06. с резкой слабости, повышения температуры тела до 37,7, тошноты, однократной рвоты, появилась незначительная боль в правом подреберье. 7.02.06. симптомы нарастали, больной за помощью не обращался. 8.02.06. моча стала насыщенного цвета, появилась желтушность склер, за помощью не обращался. В дальнейшем клинические симптомы нарастали: слабость и недомогание усилились, температура тела 37,8 появилась желтушность кожных покровов, моча стала темного цвета. 11.02.06. машиной «Скорой помощи» госпитализирован в инфекционное отделение детской больницы г. Луганска с предварительным диагнозом: Вирусный гепатит А. Больной связывает заболевание с употреблением в пищу сырой воды и вспышками заболевания вирусным гепатитом в СШ №** в декабре 2005 года.
Анамнезжизни
Ребенок от первой беременности, беременность протекала без особенностей. Условия жизни, режим питания матери во время беременности удовлетворительные. Роды срочные, течение их нормальное. Ребенок закричал сразу, крик громкий. Оценка по шкале Апгар: на 1 минуте 8 баллов, на 5 мин 9 баллов. Масса тела при рождении составляла 3550г, длинна тела -50см, окружность головы-36см, окружность грудной клетки- 34см.
До материнской груди приложен через 2 часа после родов, сосал активно. Пуповина отпала на третий день, пупочная ранка сухая. Физиологическая потеря массы тела новорожденного составляла 7%, восстановилась на 10е сутки. Заболеваний в период новорожденности не отмечалось, вакцинация БЦЖ проведена.
Физическое развитие ребенка гармоничное.
Нервно-психическое развитие:
Держит голову с 2,5 мес., поворачивается со спины на живот на 4,5 месяце, с живота на спину в 5,5 мес., сидит с 6 месяца, стоит с 9 мес., ходит с 12 месяца. Улыбается со 2 месяца, гулит с 4 недели, произносит отдельные слова и узнавать мать с 9 мес.
До 2-х месяцев находился на естественном вскармливании, в связи с отсутвием молока перешел на искусственное вскармливание. Аппетит до начала заболевания хороший, пристрастий в еде нет. Питание ребенка удовлетворительное и не сбалансированное.
Поведение ребенка дома и в коллективе адекватное, успеваемость в школе хорошая. Продолжительность сна 8 часов, нарушений сна нет. В течение года ребенок болел ОРВИ в среднем 3-4 раза, без осложнений. На диспансерном учете не состоит, профилактические прививки проводятся в срок согласно календарю прививок. Семейный анамнез: состояние здоровья родителей удовлетворительное. Материально-бытовые условия удовлетворительные. С 7 лет посещает школу, режим дня соблюдается, продолжительность прогулок 1-1,5. Режим питания не сбалансирован. Нагрузка в школе средняя, дополнительных нагрузок нет.
Эпидемиологический анамнез: брюшной и сыпной тиф отрицает, кишечные инфекции отрицает. За пределы Луганской области последние 6 месяцев не выезжал. В СШ №**, где он учиться отмечались вспышками заболевания вирусным гепатитом в декабре 2005г.
Наследственный и аллергологический анамнез не отягощен.
ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Состояние больного средней тяжести. Вид больного соответствует возрасту. Сознание ясное. Поведение адекватное. Положение больного активное. Осанка прямая. Тип телосложение нормостенический, рост 150см., вес 43 кг. Нарушений осанки и походки не отмечается.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки желтого цвета, отмечается иктеричность склер. Эластичность и влажность кожи умеренная. Первичных и вторичных патологических элементов сыпи нет. Рост волос не нарушен, ногти не изменены. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.
Лимфатические узлы визуально не определяются. При пальпации обнаруживаются лишь одиночные подчелюстные лимфатические узлы, по два справа и слева, не спаяны с окружающими тканями и друг с другом, округлой формы, размером с горошину, плотной консистенции, кожа над поверхностью узлов не изменена.
Мышечная система развита умеренно, болезненности нет, тонус нормальный, гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костно-суставной аппарат без изменений болезненности, деформаций, искривлений нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними нормальной окраски. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью, окружность симметричных суставов одинакова.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Носовое дыхание свободное. Грудная клетка конической формы, без деформации. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки умеренно выражены с 2х сторон. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания брюшной. Ритм дыхания правильный. ЧДД-20 в мин.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки, звук ясный легочной. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
При топографической перкуссии:
Высота стояния верхушки
Справа
Слева
спереди
Над ключицей 3 см.
Над ключицей 3,5 см.
сзади
Остистый отросток 6 ш.поз.
Остистый отросток 6 ш.поз.
Ширина полей Кренига
5см.
5 см.
Нижние границы легких:
Линии:
справа
слева
парастернальная
5 ребро
—-
среднеключичная
6 ребро
—-
переднеподмышечная
7 ребро
7 ребро
среднеподмышечная
8 ребро
8 ребро
заднеподмышечная
9 ребро
9 ребро
лопаточная
10 ребро
10 ребро
околопозвоночная
Остистый отросток 11 г. п.
Остистый отросток 11 г. п.
Подвижность нижних краев легких:
Справа (см) Слева (см)
вдох
выдох
общее
вдох
выдох
общее
среднеключичная
2
2
4
—
—
—
среднеаксилярная
3
3
6
3
3
6
лопаточная
2
2
4
2
2
4
При аускультации над легкими выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинаково выражена с обеих сторон.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
При осмотре, область сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный. Систолического и пресистолического дрожания нет. Пульсации в эпигастральной области нет.
При перкуссии:
Место определения
Относительной тупости
Абсолютной тупости
справа
По правому краю грудины
По левому краю грудины
слева
На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии
На 1см кнаружи от левой среднеключичной линии
сверху
3 ребро
4 ребро
Ширина сосудистого пучка 7см.
Аускультации: тоны сердца нормальной звучности, ЧСС- 80 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.
Пульс на лучевых артериях симметричен, ритм правильный, частота 80 уд в мин, мягкий, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. При пальпации ригидность артериальных сосудов не определяется. Артериальное давление 120/80 мм. рт.ст. Капиллярный пульс не определяется.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
При осмотре полости рта слизистая оболочка твердого неба иктеричн, запах изо рта отсутствует. Язык влажный слегка обложен белым налетом. Глотка и миндалины розового цвета, налета нет, гнойных пробок нет.
Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания, перистальтические движения визуально не определяются. Расширение подкожных вен нет. Рубцов нет. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.
При поверхностной пальпации живота: живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки грыжевых выпячиваний не обнаружено. Симптом мышечной защиты отсутствует, с-м Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой, скользящей, методической последовательной пальпации по методу В.П. Образцова- М.Д. Стражеско.
1. Сигмовидная кишка, пальпируется в левой подвздошной области, имеет косое проекционное направление, в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного цилиндра размером 2,5 см, урчания нет, не спаяны с окружающими тканями. Не спазмирована.
2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде цилиндра диаметром 3 см, с гладкой поверхностью, умеренно упругими стенками, безболезненные, малоподвижная, урчания нет, не спаяна с окружающими тканями.
3. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правом фланке в виде мягкого цилиндра 3,5 см, неподвижная, безболезненная, не урчит.
4. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левом фланке в виде мягкого цилиндра 3,5 см, неподвижная, безболезненная, не урчит.
Размеры печени по Курлову:
-первый прямой размер- 10 см.
-второй прямой размер- 8 см.
-косой размер- 7 см.
Печень выступает на 1 см. из под края реберной дуги, край печени мягкий, ровный с гладкой поверхностью, болезненный припальпации.
Симптомы Керра, Мерфи, Образцова, Мюси-Георгиевского отрицательный. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки продольный размер 8 см., поперечный- 6см.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Кожа в области почек не изменена, почки не пальпируются. С-м Пастернацкого, отрицательный с обеих сторон. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Болезненности при мочеиспускании нет. Дизурических расстройств нет.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Визуально щитовидная железа не определяется. При пальпации щитовидная железа мягкая, безболезненная, не увеличена. Патологии со стороны эндокринной системы не выявлено.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СИСТЕМА.
Контактен, спокойный, правильно ориентирован в пространстве и времени. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться но одном деле. Память сохранена. Сон глубокий. Головных болей, обмороков нет. устойчив в позе Ромберга. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная. Патологические рефлексы, параличи, парезы отсутствуют. Судорог нет. Расстройств сознания нет.
Дермографизм красный, нестойкий.
Предварительный диагноз
На основании:
-жалоб больного на слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37,8, тошноту, однократную рвоту, незначительную боль при пальпации в правом подреберье, потемнение мочи.
-анамнеза заболевания заболевание началось остро, больной связывает заболевание с употреблением в пищу сырой воды и вспышками заболевания вирусным гепатитом в СШ №** в декабре 2005 года
.
-анамнеза жизни отягощенный эпидемиологический анамнез.
—объективного обследования отмечается желтушность кожных покровов, иктеричность склер и слизистой твердого неба.; незначительная болезненость при пальпации в правом подреберье; увеличение печенина 1 см., болезненность нижнего края при пальпации.
Можно поставить предварительный диагноз: Вирусный гепатит А.
План обследования.
1. Клинический анализ крови.
2. Общий анализ мочи
3. Анализ мочи на ж. пигменты.
4. Анализ кала на Я/Г
5. Соскоб на энтеробиоз
6. Анализ кала на стронгилоидоз
7. Копрограмма.
8. Протеинограмма.
9. Уровень ферментов (АлАт, АсАт), тимоловая проба.
10. Общий билирубина, прямой, в разведении 1:10.
11. Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов.
Результаты дополнительных методов исследования:
1. Клинический анализ крови от 13.02.06. .02.06 HB- 148г/л; Э- 4,43 * 1012/л; ЦП-0,99; Л- 5.0* 109/л; СОЭ- 3 мм/ч; П-1%; С-30%, Эф-2%,Лф-58%,М-9% . Заключение: отмечается незначительный лимфоцитоз.
2. Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, кол-во 100мл, отн. пл.- 1018; р-я щелочная; белок- нет; сахар-нет, эпит. кл 2 в поле зрения; лейкоциты 2 в поле зрения; цилиндров, слизи нет. Заключение: норма.
3. Анализ кала на яйца глистов отрицательный.
4. Анализ мочи на ж.пигменты: резко положительный (+++)
5. Соскоб на энтеробиоз отрицательный.
6. Анализ кала на стронгилоидоз отрицательный.
7. Копрограмма без потологии.
8. Протеинограмма общий белок 80 гл, альбумины 37гл.
9. Уровень ферментов АлАт 5,67; АлАт в разведении 1:10 – 21;АсАт-2,66.,тимоловая проба 10.5 ед.
10. Общий билирубин-108,прямой-97.
11. Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов найдены антитела к вирусному гепатиту А +1,138 (0,155).
Обоснование клинического диагноза:
На основании:
-жалоб больного на слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37,8, тошноту, однократную рвоту, незначительную боль при пальпации в правом подреберье, потемнение мочи.
-анамнеза заболевания заболевание началось остро, больной связывает заболевание с употреблением в пищу сырой воды и вспышками заболевания вирусным гепатитом в СШ №** в декабре 2005 года.
-анамнеза жизни отягощенный эпидемиологический анамнез.
—объективного обследования отмечается желтушность кожных покровов, иктеричность склер и слизистой твердого неба.; незначительная болезненость при пальпации в правом подреберье; увеличение печени на 1 см., болезненность нижнего края при пальпации.
-дополнительных методов исследования отмечается незначительный лимфоцитоз; АлАт 5,67; АлАт в разведении 1:10 – 21;АсАт-2,66.,тимоловая проба 10.5 ед.; общий билирубин-108,прямой-97; найдены антитела к вирусному гепатиту А +1,138 (0,155); анализ мочи на ж.пигменты: резко положительный (+++).
Можно поставить окончательный диагноз: Вирусный гепатит А, типичное острое течение, средне-тяжелая форма.
Дифференциальный диагноз.
Признаки
Вирусный гепатит А
Энтеровирусная инфекция
ЦМВ инфекция
1. Возбудитель.
2.Эпиданамнез
3.Клинические особенности.
4. Особенности у детей первого года жизни.
5.Профилактика
6.Диспансеризация.
7.Допуск в коллектив.
План лечения:
1. Базисная терапия:
а) режим: первые 10 дней строгий постельный, 10-20 дней полупостельный, после 20-го дня щадящий режим с ограничением веса не более 3,5 кг.
б) витаминотерапия: оротат К, ревит, поливитамины не содержащие 2-х валентного железа.
в) водный режим гипотонические растворы глюкозы, березовый сок.
г) диета первый 10 дней стол 5А. не ограничивать растительные жиры.
д) сорбенты – энтеросгель 1 ст. ложка 3рд.
е) коррекция дисбактериоза- дуфулак.
ж) в остром периоде ферментные препараты лучше всего креон, так как большинство Л.С. вызывают очень серьезное побочное действие- склерозирующий колит.
з) противовирусное лечение: циклоферон по 2 таблетки 2рд.; амизон 1 т. 2рд.
к) гепатопротекторы — гепабене
2. Дезинтоксикационная терапия:
а) поляризующая смесь вв- глюкоза 10%, инсулин 10 ЕД, вит.С.
б) трисоль 500,0
в) сорбилакт 200,0 трижды.
3. Аскорутин, рибоксин, аспаркам, фолиевая кислота.
4. Ацетилсолециловая кислота..
Дневник наблюдений.
Дата
Результаты обследования.
13.02.06г.
ЧСС 80удмин
ЧД19мин
T – 37,7
Общее состояние средней тяжести. Слизистая твердого неба и склеры иктеричны кожные покровы желтые. При пальпации печень +1 см, край печени болезненен при пальпации. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные. Живот мягкий, отмечается болезненность в правом подреберье. Стул в норме, кал оформленный, коричневого цвета. Моча темного цвета, насыщенная.
Показано лечение по листу назначения.
14.02.06г.
ЧСС 80удмин
ЧД19мин
T – 37,6
Общее состояние средней тяжести. Слизистая твердого неба и склеры иктеричны кожные покровы желтые. При пальпации печень +1 см, край печени болезненен при пальпации. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные. Живот мягкий, отмечается болезненность в правом подреберье. Стул в норме, кал оформленный, коричневого цвета. Моча темного цвета, насыщенная.
Показано лечение по листу назначения.
Прогноз для жизни благоприятный.
Скачать историю болезни [17,9 Кб] Информация о работе Source: studentmedic.ru
Читайте также
Вид:
Источник
Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.
Подробности
Клинический диагноз:
Основное заболевание:
Хронический гепатит неуточненной этиологии.
Сопутствующие заболевания:
Миома матки.
I. Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество: пациентка К
Пол: женский
Дата рождения: 14.08.1973 г.р.(36 лет)
Постоянное место жительства: г. Москва
Профессия: домохозяйка
Дата поступления: 17.01.11
Дата курации: 10.02.11
II. Жалобы на:
· общую слабость;
· быструю утомляемость;
· тошноту;
· изжогу;
· подъемы температуры тела по вечерам (до 37,2˚С);
· эпизоды тупой боли в правом подреберье.
III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
В 2003 году проводилась ринопластическая операция. У больной выявили антитела к вирусу гепатита С. Определение HCV-RNA методом ПЦР дало отрицательный результат.
Считает себя больной с января 2010 года, когда отметила появление слабости, быстрой утомляемости, тошноты, дискомфорта в правом подреберье, увеличение температуры до 37,2˚С, желтуху. В поликлинике по месту жительства был поставлен диагноз острый вирусный гепатит А. Тест на HCV Ab положительный, на HBs Ag отрицательный, HCV-РНК не обнаружена. В мае 2010 года проведен биохимический анализ крови, все показатели в норме. В сентябре 2010 года уровень АЛТ 32,8 Е/л (N 0-31,0 Е/л), АСТ 26,3 Е/л (N 0-32,0 Е/л); в октябре 2010 АЛТ 48,3 Е/л, АСТ 34,1 Е/л, ГГТ, ЩФ, билирубин крови в норме; в декабре АЛТ 92,3 Е/л, АСТ 43,7 Е/л. В иммунологическом исследовании от декабря 2010 ASMA, AT к LKM-1 – отриц., IgG 23,5 г/л (N 6,0-20,0 г/л), IgM 2,1 г/л (N 0,4-2,0 г/л), IgA 3,9 г/л (N 0,5-3 г/л), SLA/LP 3,9 МЕ/мл (N <12 ME/мл), ANA-HEp2 1/320 sp (N <1/160 sp); электрофорез белков от декабря 2010 года: белковая фракция альбуминов 53,3% (N 54-66%), альфа-2 глобулинов 5,32% (N 6-12%), гамма-глобулинов 25,61% (2,05г/дл) (N 13-22%). По данным УЗИ от декабря 2010 года печень без патологических изменений, по данным ЭГДС выявлена субатрофическая гастропатия. С конца ноября 2010 года начат прием урсосана по 500 мг/день в течение 1,5 месяца, без существенного эффекта. 17 января 2011 года госпитализирована в Университетскую клиническую больницу №3 для обследования и подбора терапии.
IV. История жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные. Родилась в 1973 г. в г. Новокузнецк Кемеровской области. В развитии от сверстников не отставала. Образование высшее экономическое.
Трудовой анамнез. Начала работать с 23 лет экономистом в банке, затем в страховой компании. Сейчас не работает.
Семейный анамнез. Родители живы, отец 58 лет, страдает артериальной гипертензией, мать 59 лет, здорова. Брат 25 лет, здоров, дочь 19 лет, здорова, муж болел гепатитом С, умер в марте 2010 года от алкогольного цирроза печени.
Гинекологический анамнез: Месячные с 12 лет, установились сразу, по 4 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 03.01.11. Вдова, беременностей 4 (роды – 1, аборты – 3). Миома матки. В мае 2010 года – эндоскопическая резекция яичника по поводу кисты.
Бытовой анамнез и характер питания удовлетворительные.
Вредные привычки. Курение, злоупотребление алкоголем и прием наркотиков отрицает.
Перенесенные заболевания, операции. Детские инфекции: ветрянка. В 2003 году ринопластика. В январе 2010 года гепатит А.
Эпидемиологический анамнез без особенностей. Контактов с больными вирусным гепатитом и туберкулезом не было. Кровь и ее компоненты не переливались.
Аллергологический анамнез. Аллергия на Колдакт по типу крапивницы.
Страховой анамнез: Страховой полис имеется.
V. Настоящее состояние (Status praesens)
Общий осмотр
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Телосложение нормостеническое. Рост – 168 см. Масса тела – 60 кг. ИМТ – 21,5 (норма). Осанка прямая, походка быстрая. Температура тела 37.0˚С
Выражение лица спокойное.
Кожные покровы нормального цвета, чистые, нормальной влажности. Тургор сохранен. Оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы (симптома «часовых стекол» и «барабанных палочек» нет), бледно-розового цвета, ломкость и исчерченность отсутствует. Видимые слизистые розового цвета, влажные, высыпаний на слизистых (энантем) нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Болезненность подкожно-жировой клетчатки не выявлена, крепитации нет. Подчелюстные, затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые лимфоузлы не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена, болезненности при пальпации нет.
Зев не гиперемирован, миндалины не выступают из-за передних дужек. Отёчности и налёта нет.
Мышцы развиты удовлетворительно. Тонус и сила сохранены. Болезненности и уплотнения при пальпации не выявляется.
Форма костей не изменена. Деформации отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании нет.
Суставы нормальной конфигурации, болезненности, гиперемии кожи, отечности над суставами нет. Активные, пассивные движения в суставах в пределах физиологической нормы, хруста при движениях нет.
Система органов дыхания
Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное, не затруднено. Гиперемии слизистых, отделяемого из носа нет. Гортань не деформирована, не смещена, не отечна. Голос громкий, чистый, охриплости и афонии нет.
Грудная клетка нормостеническая. Эпигастральный угол близок к прямому. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметрична, конической формы. Искривлений позвоночника нет. Окружность грудной клетки 86 см, дыхательная экскурсия 6 см.
Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий – 17 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, глубокое, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха.
Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено.
Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.
Верхняя граница легких: | Справа | Слева |
высота стояния верхушек спереди | на 2,5см выше ключицы | на 2,5см выше ключицы |
высота стояния верхушек сзади | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Нижняя граница легких: | ||
по окологрудинной линии | VI межреберье | не определяется |
по среднеключичной линии | VI ребро | не определяется |
по передней подмышечной линии | VII ребро | VII ребро |
по средней подмышечной линии | VIII ребро | VIII ребро |
по задней подмышечной линии | IX ребро | IX ребро |
по лопаточной линии | X ребро | X ребро |
по околопозвоночной линии | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
Экскурсия нижнего края легких по лопаточной линии | 3+3=6 см | 3+3=6 см |
Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Шума трения плевры, плевроперикардиального шума и крепитации нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.
Система органов кровообращения
Вены шеи не набухают. Симптомы положительного венного пульса и “пляски каротид” не выявляются.
Сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, пульсация во II межреберье справа, слева, в яремной ямке визуально не определяются. Атипичной пульсации: парадоксальной, отрицательной пульсации нет.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, не ослаблен. Площадь около 2 см2.
Сердечный толчок, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются.
Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется.
Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяются. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.
Границы относительной тупости сердца: слева – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии( в V межреберье), сверху – на уровне III ребра, справа – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Поперечник относительной тупости сердца – 11 см, ширина сосудистого пучка – 6 см. Конфигурация сердца нормальная.
Ритм правильный, число сердечных сокращений – 72 в 1 минуту. I и II тоны не приглушены, расщепления, раздвоения нет. Акцента второго тона нет. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается.
Шумы сердца и шум трения перикарда не выслушиваются.
Пульсация периферических артерий сохранена, ритмичная. Артерии эластичны, не извиты, артериальные стенки гладкие. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется, шумы на сонных артериях не выслушиваются.
Шумы или патологические тоны над сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.
Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 72/мин. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление на плечевых артериях – 120/75 мм рт.ст.
Варикозного расширения вен нет. Болезненности, уплотнений по ходу вен не выявляется. «Шум волчка» на ярёмных венах не выслушивается, их набухания, положительного венного пульса нет.
Желудочно-кишечный тракт
Аппетит хороший, отвращения к каким-либо продуктам нет. Стул регулярный, 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневый. Признаков кровотечения нет.
При осмотре: язык влажный, не обложен, сосочковый слой сохранен, трещин, язв нет. Зубы санированы. Десны, мягкое, твердое небо розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.
Живот симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Грыж белой линии и пупочного кольца, стрий на передней брюшной стенке нет. Окружность живота на уровне пупка – 72 см.
Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.
При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области и при пальпации справа от пупка. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.
Сигмовидная, слепая, поперечная ободочная кишка не пальпируется.
Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.
На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.
Печень
Изменения окраски кала, мочи, кожного зуда нет.
Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии – на уровне VII ребра. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии – на уровне нижнего края реберной дуги, по срединной линии – на границе верхней и средней третей расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге – по левой парастернальной линии. Размеры печени по Курлову: 10/0-9-8 Нижний край печени закруглен, поверхность гладкая, эластичный, болезненные ощущения в правой подвздошной области при проведении пальпации.
Желчный пузырь
Не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Мерфи, Мюсси, Василенко, Лепене, Курвуазье, Ортнера – отрицательны.
Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
Селезенка
Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.
При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра – 8 см, поперечный размер селезенки – 4 см. Селезенка не пальпируется.
Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
Поджелудочная железа
Область проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку безболезненна.
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет. Моча янтарного цвета.
Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ограниченных выбуханий в надлобковой области нет. Симтом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон
Почки не пальпировались. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации по ходу мочеточника не определяется.
Эндокринная система
Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, акромегалии нет. Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог, повышения температуры тела нет.
При пальпации щитовидной железы перешеек щитовидной железы не определяется. Правая и левая доли не пальпируются.
Нервная система и органы чувств
Сознание ясное, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранён. Больная уравновешена, общительна, спокойна. Отмечает снижение работоспособности. Походка быстрая. Нарушений речи нет. Нарушения сна, нарушений двигательных функций, дрожи, судорог нет. Признаков вегетативной лабильности: потливости, дерматографизма нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, птоза, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка, дисфонии не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса мышц нет.
VI. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования
Общий анализ крови
Параметр | Значение | Параметр | Значение | ||||
WBC | 5,37 | 10^9/L | RBC | 4,436 | 10^12/L | ||
NE% | 56,58 | % | HGB | 122,3 | g/L | ||
LY% | 32,18 | % | HCT | L | 35,57 | % | |
MO% | 8,04 | % | MCV | 80,1 | fL | ||
EO% | 2,68 | % | MCH | 27,57 | pg | ||
BA% | 0,52 | % | MCHC | 34,39 | g/dL | ||
PLT | 226,4 | 10^9/L | |||||
Общий анализ мочи:
SG | 1.020 |
pH | 6 |
LEU | 0-1 |
NIT | neg |
PRO | neg |
Glu | norm |
KET | neg |
UBG | norm |
BIL | neg |
ERY | 1-3 |
Исследование мочи по Нечипоренко.
Лейкоциты 250
Эритроциты 3500
Цилиндров нет
pH 6,5
Биохимический анализ крови:
Дата | 19.01.11 | 03.02.11 | норма | Единицы |
Общий белок | 80,6 | 81,5 | 57-82 | г/л |
Альбумин | 43,6 | 43,9 | 32-48 | г/л |
Креатинин | 0,81 | 0,86 | 0,5-1,2 | мг/л |
Глюкоза | 6,0 | 5,2 | 4,1-5,9 | ммоль/л |
Азот мочевины | 5,1 | 5,5 | 3,2-8,2 | ммоль/л Советы для дома |
Мочевая кислота | 255,9 | 235,3 | 148,75-416,5 | мкмоль/л |
Общий билируб | 8,7 | 9,0 | 5,0-21,0 | мкмоль/л |
Натрий | 143 | 142 | 132-149 | мэкв/л |
