История болезни хронический гепатит алиментарного генеза
Æàëîáû áîëüíîãî íà ïîñòîÿííûå íîþùèå áîëè â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè, òîøíîòó, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèÿ åãî îðãàíîâ è ñèñòåì. Äèôôåðåíöèàöèÿ ñèìïòîìîâ ãåïàòèòà è ëåïòîñïèðîçà. Ïëàí ëå÷åíèÿ áîëåçíè. Ïðîãíîç è ðåêîìåíäàöèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÐÎÑÑÈÉÑÊÈÉ ÍÀÖÈÎÍÀËÜÍÛÉ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÒÅËÜÑÊÈÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
ÊÀÔÅÄÐÀ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ È ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈÈ ËÅ×ÅÁÍÎÃÎ ÔÀÊÓËÜÒÅÒÀ
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Õðîíè÷åñêèé àëèìåíòàðíûé ãåïàòèò â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà IV êóðñà
Ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà
Îãàíåñÿí Àííà Àðòóðîâíà
Ìîñêâà 2015ã
1. Ïàñïîðòíûå äàííûå è äèàãíîç
Ïîë: ìóæñêîé Âîçðàñò: 11.11.1996. (ïîëíûõ ëåò — 18) Ïðîôåññèÿ: ñòóäåíò 2 êóðñà Ðîññèéñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ñîöèàëüíîãî óíèâåðñèòåòà Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ìîñêâà. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 13.09.2015 Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé àëèìåíòàðíûé ãåïàòèò â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ
2. Æàëîáû
òîøíîòà ãåïàòèò áîëåçíü
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîé æàëîâàëñÿ íà ïîñòîÿííûå íîþùèå áîëè â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè, òîøíîòó, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,2°C, îáùóþ ñëàáîñòü, îòñóòñòâèå àïïåòèòà. Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîáû îòñóòñòâóþò.
3. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesis morbi)
Âûåçæàë â Ñî÷è 20.07—18.08. Çàáîëåë 24 èþëÿ. Áûëè æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â æèâîòå, ñóáôåáðèëüíóþ òåìïåðàòóðó (37,5-37,8°C) æèäêèé ñòóë è ðâîòó. Ïî íàçíà÷åíèþ âðà÷à ïðèíèìàë äåñÿòü äíåé Äåíîë, Àëüôà Íîðìèêñ, Íîëüïàçó. Îòìåòèë íåçíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå.
8 ñåíòÿáðÿ 2015 ãîäà ïîÿâèëèñü òóïûå áîëè â æèâîòå, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà.  ñâÿçè ñ ïîñòåïåííûì íàðàñòàíèåì ñèìïòîìîâ íå ñìîã ïîéòè íà çàíÿòèÿ â óíèâåðñèòåò. 9 ñåíòÿáðÿ ïîÿâèëàñü ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà 37,2°C. Ïðèíèìàë ëåêàðñòâà áåç íàçíà÷åíèÿ âðà÷à (Îìåç, Êèïôåðîí). 12 ñåíòÿáðÿ ïîÿâèëèñü ñóáèêòåðè÷íîñòü ñêëåð, çóä êîæè. 13 ñåíòÿáðÿ îòìåòèë ïîòåìíåíèå ìî÷è, ïî ÑÌÏ ñ ïîäîçðåíèåì íà âèðóñíûé ãåïàòèò äîñòàâëåí â ÈÊÁ ¹ 1. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â 18 îòäåëåíèå.
4. Ýïèäàíàìíåç
Æèâ¸ò â îòäåëüíîé êâàðòèðå, ñàíèòàðíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, â êâàðòèðå æèâ¸ò êîøêà. Ñðåäè ðîäñòâåííèêîâ è îêðóæàþùèõ èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Çà ïîñëåäíèå 3 ãîäà çà ðóáåæ íå âûåçæàë. Óåçæàë îòäûõàòü «äèêàð¸ì» â Ñî÷è ñ 20 èþëÿ ïî 18 àâãóñòà 2015 ãîäà. Âîäó èç îòêðûòûõ èñòî÷íèêîâ íå ïèë, êóïàëñÿ â ðå÷êå Ðóçà, â ׸ðíîì ìîðå è â ãîðîäñêîì ïðóäó. Êîíòàêòû (â òîì ÷èñëå ïîëîâûå) ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò. Âî âðåìÿ îòäûõà ðåãóëÿðíî óïîòðåáëÿë æàðåíîå ìÿñî è àëêîãîëü (êà÷åñòâî ïîä ñîìíåíèåì), ïèòàëñÿ â îáùåñòâåííîì êàôå. Ãåìîòðàíñôóçèé, äîíîðñòâà â àíàìíåçå íå áûëî. Ïàðåíòåðàëüíûé ïðèåì íàðêîòèêîâ, âíóòðèâåííûå è âíóòðèìûøå÷íûå èíúåêöèè îòðèöàåò. Ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ è äðóãèõ îïåðàöèé â òå÷åíèå ïîëóãîäà íå áûëî. Òàòóèðîâîê íåò, ïðîêîëîòî ëåâîå óõî (ïðîêîëîë 7 ëåò íàçàä).
5. Àíàìíåç æèçíè
Äàòà ðîæäåíèÿ: 11.11.1996.
Ìåñòî ðîæäåíèÿ: ã. Ìîñêâà.
Ðîæäåí â ïîëíîé ñåìüå, íà äàííûé ìîìåíò ðîäèòåëè â ðàçâîäå.
Îáðàçîâàíèå: ñòóäåíò.
Ñåìåéíî-ïîëîâîé àíàìíåç: íå æåíàò.
Áûòîâîé àíàìíåç: ïðîæèâàåò ñ ìàòåðüþ â îòäåëüíîé 5-êîìíàòíîé êâàðòèðå. Æèëèùíûå è ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ — îïòèìàëüíûå.
Ïèòàíèå: ðåãóëÿðíîå, ðåæèì ïèòàíèÿ ñòàðàåòñÿ ñîáëþäàòü.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò ðåäêî, óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ, òîêñèêîìàíèþ — îòðèöàåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ñêàðëàòèíîé, âåòðÿíîé îñïîé, êîðüþ íå áîëåë.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
Ãåìîòðàíñôóçèîííûé àíàìíåç: ãðóïïà êðîâè: I(0) Rh+, ïåðåëèâàíèÿ êðîâè íå ïðîèçâîäèëèñü.
6. Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà 36,7. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Òåëîñëîæåíèå ñïîðòèâíîå, ðîñò 184, âåñ 76. Ïàöèåíò äðóæåëþáåí, íà êîíòàêò èäåò ëåãêî, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå.
Ãëàçà: ñêëåðû èíúåöèðîâàíû ñîñóäàìè, ñóáèêòåðè÷íûå, êîíúþíêòèâû ðîçîâûå, áëåñòÿùèå, ÷èñòûå.
Êîæà è ñëèçèñòûå: æåëòóõè íåò, êîæà ýëàñòè÷íàÿ, ñóõàÿ, âûñûïàíèé, êðîâîèçëèÿíèé, òåëåàíãèýêòàçèé íåò, åñòü øðàìû îò îæîãîâ áîðùåâèêîì â îáëàñòè ïðàâîãî è ëåâîãî ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâàõ è ïðàâîé ðóêå.
Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ãóá, ù¸ê, äåñåí, ðîòîãëîòêè, óçäå÷êè ÿçûêà — ðîçîâûå, áëåñòÿùèå, ÿçûê îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Çàïàõà èçî ðòà íåò.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòèå ñëàáîå (ò.ê. ñïîðòèâíîå òåëîñëîæåíèå), îò¸êîâ íåò.
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ: ïîäíèæíå÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû áåçáîëåçíåííûå, ìÿãêèå, íå ñïàÿííûå ìåæäó ñîáîé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Êîæà íàä ëèìôîóçëàìè áåç ïàòîëîãèè.
Ñóñòàâû áåç îñîáåííîñòåé, äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå.
Áîëåé â êîñòÿõ, äåôîðìàöèè íåò, ïåðåëîìîâ â àíàìíåçå íå áûëî. Ìûøöû ðàçâèòû, ïðè ïàëüïàöèè è äâèæåíèÿõ áåçáîëåçíåííû.
7. Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ è ñèñòåì
Êîæíûå ïîêðîâû:
Ïðè îñìîòðå öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ ðîçîâûé íà òûëüíûõ ïîâåðõíîñòÿõ êèñòåé, îòìå÷àåòñÿ ãèïåðïèãìåíòàöèÿ ââèäó íàëè÷èÿ çàãàðà. Êîæà óìåðåííîé âëàæíîñòè, ýëàñòè÷íàÿ, íà êîíå÷íîñòÿõ íàáëþäàþòñÿ ñëåäû îò ðàñ÷¸ñîâ ðîçîâîãî öâåòà, ÷åòêî îãðàíè÷åííûå îò çäîðîâîé êîæè. Ëîêàëèçàöèÿ — ãîëåíè è ðóêè. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîòîâîé ïîëîñòè, çåâà, ðîçîâûå, âëàæíûå, áëåñòÿùèå, ãëàäêèå áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Ãóáû ðîçîâûå, óìåðåííîé âëàæíîñòè. Ñêëåðû ñóáèêòåðè÷íûå, êîíúþíêòèâû ðîçîâûå. Îòåêîâ íåò.
Êîæà ïðè ïàëüïàöèè óìåðåííî âëàæíîñòè. Òàêæå îòìå÷àåòñÿ øåëóøåíèå íàä ïîâåðõíîñòüþ êîæè, ãäå ðàíåå èìåëè ìåñòî óêóñû íàñåêîìûõ.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà:
Êîñòíàÿ ñèñòåìà
Ïðè âèçóàëüíîì îñìîòðå êîñòíîé ñèñòåìû ïàòîëîãèé âûÿâëåíî íå áûëî.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà
Îòìå÷àåòñÿ ñïàñòè÷åñêàÿ êðèâîøåÿ. Ïàòîëîãèè ìûøö äðóãèõ ãðóïï íå îáíàðóæåíî.
Ïðè îñìîòðå ñóñòàâîâ ïàòîëîãèè òàêæå âûÿâëåíî íå áûëî.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Îáùèé îñìîòð
Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Íàëè÷èå òîòàëüíîãî è ëîêàëüíîãî öèàíîçà íå îòìå÷àåòñÿ. Ñèìïòîìîâ «áàðàáàííûõ ïàëî÷åê» è «÷àñîâûõ ñòåêîë» íåò. Êàøëÿ íåò. Ìîêðîòà íå îòõîäèò. Äûõàíèå óìåðåííîé ÷àñòîòû, ðåãóëÿðíîå, óìåðåííîé ãëóáèíû, áðþøíîé òèï äûõàíèÿ.. ×àñòîòà ïóëüñà 66 óä â ìèí.
Ëîêàëüíûé îñìîòð îðãàíîâ äûõàíèÿ
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîòîâîé ïîëîñòè, çåâà âëàæíûå, áëåñòÿùèå, ãëàäêèå áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ. ßçûê áëåñòÿùèé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Çàïàäåíèÿ ÿðåìíîé ÿìêè, âòÿæåíèÿ ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íåò. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè êîíè÷åñêàÿ. Äâèæåíèå îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ, êðåïèòàöèè, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò. Äûõàíèå óìåðåííîé çâó÷íîñòè.
Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Îáùèé îñìîòð
Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, îòåêîâ íåò, öèàíîçà íåò, îäûøêè íåò, ôîðìà íîãòåâûõ ôàëàíã è íîãòåé íå èçìåíåíà.
Ýïèçîäû ïîâûøåíèÿ èëè ñíèæåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ îòðèöàåò.
Àóñêóëüòàöèÿ
Ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðàâèëüíûé, ó÷àùåííûé. ×ÑÑ 120 óä â ìèí. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ïðàâèëüíûå.
1 òî÷êà (òî÷êà âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà) òîí íå óñèëåí, ðàñùåïëåíèÿ èëè ðàçäâîåíèÿ íåò.
2-àÿ òî÷êà (âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ó ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû) òîí ÿñíûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ðàñùåïëåíèÿ èëè ðàçäâîåíèÿ íåò.
3-ÿ òî÷êà (âòîðîå ìåæðåáåðüå ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû) òîí ÿñíûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ðàñùåïëåíèÿ èëè ðàçäâîåíèÿ íåò.
4-ÿ òî÷êà (íèæíÿÿ òðåòü ãðóäèíû) òîí íå óñèëåí, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ðàñùåïëåíèÿ èëè ðàçäâîåíèÿ íåò.
5-àÿ òî÷êà (íà óðîâíå 3 ìåæðåáåðüÿ ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû) 1 è 2 òîíû íå óñèëåíû, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ðàñùåïëåíèÿ èëè ðàçäâîåíèÿ íåò.
Äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ íåò.
Øóìû ñåðäöà: îòñóòñòâóþò.
Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà: îòñóòñòâóåò
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Àïïåòèò áîëüíîãî íà ìîìåíò îñìîòðà óäîâëåòâîðèòåëüíûé.
Îáùèé îñìîòð
-ïîëîæåíèå àêòèâíîå
-Äåôèöèòà ìàññû íå íàáëþäàåòñÿ
-ñîñòîÿíèå êîæè: öâåò: ðîçîâûé â îáëàñòè êèñòåé, ïðèñóòñòâóåò ãèïåðïèãìåíòàöèÿ ââèäó íàëè÷èÿ çàãàðà, ñóõîñòü, øåëóøåíèå êîæè îòñóòñòâóþò, ñîñòîÿíèå ïðèäàòêîâ êîæè: âîëîñ è íîãòåé áåç ïàòîëîãèé.
-öâåò ñêëåð: îòìå÷àåòñÿ ñóáèêòåðè÷íîñòü (?)
-ñèìïòîìû îáåçâîæèâàíèÿ îòñóòñòâóþò
-îòåêîâ íåò, àñöèòà íåò
Îñìîòð ðîòîâîé ïîëîñòè:
-ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà: öâåò: ðîçîâûé; ÷èñòûå, âëàæíûå, áëåñòÿùèå, ãëàäêèå, ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ îòñóòñòâóþò.
-ÿçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, ïîäâèæíûé, îò¸÷íîñòü îòñóòñòâóåò, îòìå÷àåòñÿ áåëûé íàëåò, òðåùèíû îòñóòñòâóþò; îñìîòð ñîñî÷êîâîãî ñëîÿ çàòðóäíåí âñëåäñòâèå íàëè÷èÿ íàëåòà, îòïå÷àòêè çóáîâ îòñóòñòâóþò.
-ñîñòîÿíèå çóáîâ óäîâëåòâîðèòåëüíîå
-çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò
-ñëþííûé æåëåçû áåç âèäèìûõ ïàòîëîãèé
Îñìîòð æèâîòà
-Æèâîò íå óâåëè÷åí
-Ôîðìà ïëîñêàÿ
-Ïàòîëîãè÷åñêèé òîíóñ áðþøíûõ ìûøö íå îáíàðóæåí
-Íàáëþäàþòñÿ äâèæåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè â ïðîöåññå àêòà äûõàíèÿ
-Ìåòåîðèçì îòñóòñòâóåò
-Ïðèçíàêîâ àñöèòà íåò
-Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà íå îòìå÷àåòñÿ
-Ïóïîê âòÿíóò
-Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ îòñóòñòâóþò
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà
Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ
-Æèâîò ìÿãêèé, íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îòñóòñòâóåò
-Áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò
-Çîíû êîæíîé ãèïåðåñòåçèè è áîëåâûå òî÷êè îòñóòñòâóþò
-Óð÷àíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ
-Ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íå âûÿâëåíî
-Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûå îïóõîëè îòñóòñòâóþò, âíóòðåííèå îðãàíû íå óâåëè÷åíû
-Ñèìïòîì Ùåòêèíà Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Â.Ï. Îáðàçöîâó è Í.Ä. Ñòðàæåñêî
 ïðîöåññå ïàëüïàöèè óäàëîñü ïðîïàëüïèðîâàòü ñèãìîâèäíóþ êèøêó; îáðàçîâàíèå öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìà, äèàìåòðîì 3 ñì, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíóþ, áåçáîëåçíåííóþ, ïðèñóòñòâóåò íåçíà÷èòåëüíîå óð÷àíèå, ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ.
Ïðè ïðîâåäåíèè ìåòîäà àóñêóëüòàòèâíîé àôðèêöèè èçìåíåíèÿ ïîëîæåíèÿ íèæíåé ãðàíèöû æåëóäêà âûÿâëåíî íå áûëî
Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà ìÿãêîé, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííàÿ, ëåãêî è çíà÷èòåëüíî ñìåùàåòñÿ, íå óð÷èò, Äèàìåòð ïðèáëèçèòåëüíî 5 ñì.
Íàëè÷èå èíôèëüòðàòîâ, îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íå îòìå÷àåòñÿ.
Ãëóáîêàÿ ëîêàëüíàÿ ïàëüïàöèÿ
-ýïèãàñòðàëüíàÿ îáëàñòü áåçáîëåçíåííà
-ïèëîðîäóîäåíàëüíàÿ îáëàñòü áåçáîëåçíåííà
-ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò
Æåëóäîê ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü.
Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî. Èñïîëüçîâàí ìåòîä ôëóêòóàöèè.
Ïåðêóññèÿ æèâîòà
Æèâîò áåçáîëåçíåííûé, õàðàêòåð ïåðêóòîðíîãî çâóêà: êèøå÷íûé òèìïàíèò, ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûé, ïðèçíàêè àñöèòà îòñóòñòâóþò
Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà
Êèøå÷íûé øóìû è øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò.
Ïå÷åíü
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Ïðè ïðîâåäåíèè ïåðêóññèè ïå÷åíè ïî ìåòîäó Êóðëîâà ïàòîëîãèé íå âûÿâëåíî
Ïðè ïðîâåäåíèè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè îáíàðóæèòü íå óäàëîñü.
Íèæíèå ãðàíèöû ïå÷åíè ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòíîé íîðìå.
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè Ðàçìåðû ïå÷åíè
Âåðõíèå Íèæíèå
Ïðàâàÿ ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ 1 òî÷êà 2 òî÷êà 9 ñì. (ðàññòîÿíèå îò 1 äî 2 òî÷êè)
Ïåðåäíÿÿ ñðåäèííàÿ 3 òî÷êà 4 òî÷êà 7 ñì. (ðàññòîÿíèå îò 3 äî 4 òî÷êè)
Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 3 òî÷êà 5 òî÷êà 8 ñì. (ðàññòîÿíèå îò 3 äî 5 òî÷êè)
Æåë÷íûé ïóçûðü
Áîëåçíåííîñòü â òî÷êå ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóåò, ñèìïîòû Îðòíåðà, Êåðà, Ìåðôè, Ìþññè îòðèöàòåëüíûå.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà
Ïàëüïàöèÿ â áîëåâûõ òî÷êàõ Äåæàðäåíà, Ìåéî-Ðîáñîíà è çîíå Øîôàððà îòñóòñòâóåò.
Ñòóë ðåãóëÿðíûé, 1 ðàç â ñóòêè, èçìåíåíèé íå îòìå÷àåò.
Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè
Ñåëåçåíêà â ïîëîæåíèè íà ñïèíå è íà ëåâîì áîêó íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ ñåëåçåíêè:
Ïàðàìåòðû Ïîïåðå÷íèê Òîïîãðàôè÷åñêèå ãðàíèöû Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ Ðàçìåð, 6ñì
Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð
Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ íà òûëüíûõ ïîâåðõíîñòÿõ êèñòåé ðîçîâûé, îòìå÷àåòñÿ ãèïåðïèãìåíòàöèÿ êîæè ââèäó íàëè÷èÿ çàãàðà, îäóòëîâàòîñòè ëèöà, ïàñòîçíîñòè è îòå÷íîñòè âåê íåò, îòåêîâ íà ãîëåíÿõ ñòîïàõ íåò, ïðèçíàêîâ àñöèòà íåò. Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü, íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà. Ãèïåðåìèè ñëèçèñòûõ, ïàòîëîãè÷åñêèõ âûäåëåíèé íåò (ñî ñëîâà ïàöèåíòà). Ôèçèîëîãè÷åñêèå îïðàâëåíèÿ — â íîðìå, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Âèçóàëüíîå èçìåíåíèå öâåòà íà ìîìåíò îñìîòðà, çàïàõà, íàëè÷èå îñàäêà, ïðèìåñåé â ìî÷å — íåò. Æàëîá íà èçìåíåíèå ÀÄ íåò.
Ïàëüïàöèÿ
Îòåêîâ â îáëàñòè êðåñòöà, íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íåò. Ïî÷êè â ïîëîæåíèè íà ñïèíå è ñòîÿ íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïåðêóññèÿ
Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ñèíäðîìîì ïîðàæåíèÿ æåëåç âíóòðåííåé ñåêðåöèè íå âûÿâëåíî
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ñíèæåíèÿ èíòåëëåêòà íå óñòàíîâëåíî. Íàñòðîåíèå õîðîøåå. Ìåíèíãåàëüíûé, ñóäîðîæíûé ñèíäðîìû îòñóòñòâóþò. Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà èçìåíåíà âñëåäñòâèå íàëè÷èÿ ñïàñòè÷åñêîé êðèâîøåè, îáóñëîâëåííîé íàëè÷èåì ó ïàöèåíòà ïðîãðåññèðóþùåé òîðñèîííîé äèñòðîôèè. Ïîõîäêà íå èçìåíåíà. Òðåìîðà ÿçûêà, êèñòåé è ðóê âûÿâëåíî íå áûëî. Íàðóøåíèå ãëîòàíèÿ íå îòìå÷àåòñÿ. Ïðèñóòñòâóåò íàðóøåíèå ðå÷è: îòìå÷àåòñÿ äèñëåêñèÿ.
Îðãàíû çðåíèÿ áåç ïàòîëîãèé.
Îðãàíû ñëóõà êàê? Îí æå ïëîõî ãîâîðèò
8. Ëàáîðàòîðíûå äàííûå
Òàáëèöà 1 Îáùèé àíàëèç êðîâè
Äàòà | Ãåìîãë. | Ýð. | Ëåéê | Òðîìá | Ïàë | Ñåã | Ëèìô | Ìîí | ÑÎÝ |
13.09. | 152 | 4,82 | 9,3 | 204 | 1 | 84 | 8 | 4 | 9 |
Òàáëèöà 2 Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Äàòà | Óä. âåñ | pH | áåëîê | Ãëþêîçà | Ìèêðîñêîïèÿ îñàäêà |
14.09 | 1024 | 6,0 | 0,3 | abs | Áèë+1áàê+ñëèçü+ |
Òàáëèöà 3 Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Äàòà | ÀÑÒ, ÀËÒ | ÃÃÒ | ÙÔ | Àìèë | Õîë | Áèëèð (ïðÿì. íåïð) | Ãëþê | Ìî÷ | Êðåàò | Áåëîê | Àëüá |
14.09. | 74,124 | 224 | 291 | 34 | 4,7 | 62(33/30) | 5,5 | 2,8 | 97 | — | 45 |
Íîðìà | 30-40 | äî 40 | Äî 100 | Äî 110 | 3,1-6,2 | 17-20 | 3,3-5,5 | 2,5-8,3 | 60-115 | 64-83 | 35-55 |
Ìàðêåðû âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ: HBsAg — îòðèö, antiHCV — îòðèö, antiHAV IgM — îòðèö.
Èññëåäîâàíèå êðîâè íà ÂÈ× — îòðèöàòåëüíî.
Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ:
Óçè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè îò 16.09.2015: Íåçíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ ñòðóêòóðû ïå÷åíè ñ ÿâëåíèÿìè õîëàíãèîïàòèè íà ôîíå óìåðåííîé ãåïàòîìåãàëèè.
ÝÊà îò 14.09.2015: Ñèíóñîâûé ðèòì. ×ÑÑ- 70 â ìèí. Âåðòèêàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ. Íåçíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäå íèæíåé ñòåíêè.
Êîíñóëüòàöèÿ õèðóðãà (16.09.15): Äàííûõ çà îñòðóþ õèðóðãè÷åñêóþ ïàòîëîãèþ íåò.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
Äëÿ äèàãíîñòèêè äàííîãî çàáîëåâàíèÿ íàì íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ñëåäóþùèå ëàáîðàòîðíûé èññëåäîâàíèÿ: îáùèé àíàëèç êðîâè, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è.
Äëÿ äèàãíîñòèêè äàííîãî çàáîëåâàíèÿ íàì íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ñëåäóþùèå èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ: ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ÝÊÃ
Òàêæå íåîáõîäèìà êîíñóëüòàöèÿ õèðóðãà
9. Ïëàí ëå÷åíèÿ
1. Ïîëóïîñòåëüíûé ðåæèì.
2. Ùàäÿùàÿ äèåòà — ñòîë ¹5 (èñêëþ÷èòü æèðíîå, æàðåíîå, ñîë¸íîå, êîï÷¸íîñòè, ìàðèíàäû, îðåõè, ãðèáû, ñäîáó, ãàçèðîâàííûå íàïèòêè, êîôå, àëêîãîëü)
3. Èíôóçèîííàÿ äåòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ: Sol Trisoli 400 ml
4. Ïàíêðåàòèí 1 òàáë 3 ðàçà â äåíü
5. Àñêîðóòèí 1 òàáë 3 ðàçà â äåíü (óëó÷øåíèå ýëàñòè÷íîñòè êàïèëëÿðíîé ñòåíêè, óëó÷øåíèå ìèêðîöèðêóëÿöèè)
6. Îìåç 20 ìã íà íî÷ü
7. Äþôàëàê 20,0 1 ðàç â äåíü (äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ íîðìîôëîðû êèøå÷íèêà).
10. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Òàê êàê çàáîëåâàíèå íàøåãî áîëüíîãî è áîëüíîãî ëåïòîñïèðîçîì (æåëòóøíîé ôîðìû) èìååò ðÿä îáùèõ ñèìïòîìîâ, íåîáõîäèìî èõ îòäèôôåðåíöèðîâàòü.
Îáùèå ñèìïòîìû:
Ñëàáîñòü, íàðóøåíèå àïïåòèòà, óìåðåííûå áîëè â æèâîòå, æåëòóøíîñòü ñêëåð, çóä êîæè, ïîòåìíåíèå ìî÷è.
Ðàçëè÷èå ñèìïòîìîâ
1. Ó íàøåãî áîëüíîãî íà÷àëî — ïîñòåïåííîå, ó áîëüíîãî ëåïòîñïèðîçîì — îñòðîå.
2. Ó íàøåãî áîëüíîãî áûëà ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà, äëÿ áîëüíîãî ëåïòîñïèðîçîì õàðàêòåðíà ïèðåòè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà.
3. Ó íàøåãî áîëüíîãî íå áûëî ãîëîâíûõ áîëåé, äëÿ áîëüíîãî ëåïòîñïèðîçîì õàðàêòåðíû ñèëüíûå ãîëîâíûå áîëè.
4. Ó íàøåãî áîëüíîãî íå áûëî ìûøå÷íûõ áîëåé, äëÿ áîëüíîãî ëåïòîñïèðîçîì õàðàêòåðíû ñèëüíûå ìûøå÷íûå áîëè ïðåèìóùåñòâåííî â ïîÿñíè÷íûõ è èêðîíîæíûõ ìûøö.
5. Ëèöî íàøåãî áîëüíîãî íîðìàëüíîãî öâåòà, ëèöî áîëüíîãî ëåïòîñïèðîçîì ãèïåðåìèðîâàíî.
6. Ó íàøåãî áîëüíîãî îòñóòñòâóåò ãåìîððàãè÷åñêèé ñèíäðîì, ó áîëüíîãî ëåïòîñïèðîçîì îí âûðàæåí.
7. Ó íàøåãî áîëüíîãî îòñóòñòâóåò ìî÷åâîé ñèíäðîì, ó áîëüíîãî ëåïòîñïèðîçîì îí âûðàæåí.
8. Ó íàøåãî áîëüíîãî îòñóòñòâóåò äèçóðè÷åñêèé ñèíäðîì, äëÿ áîëüíîãî ëåïòîñïèðîçîì õàðàêòåðíà îëèãóðèÿ.
Òàêèì îáðàçîì, ó íàøåãî áîëüíîãî ìîæíî èñêëþ÷èòü äèàãíîç — Æåëòóøíàÿ ôîðìà ëåïòîñïèðîçà.
Òîêñè÷åñêèé ãåïàòèò è èåðñèíèîç èìåþò ðÿä îáùèõ ÷åðò, íåîáõîäèìî èõ îòäèôôåðåíöèðîâàòü.
Îáùèå ñèìïòîìû:
 æàëîáàõ: áîëè â æèâîòå, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, æèäêèé ñòóë, ðâîòà
 îáúåêòèâíûõ äàííûõ íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: áîëåâîé ñèíäðîì, îòìå÷àåòñÿ ïîäàâëåííîå ñîñòîÿíèå
Ðàçëè÷èå:
1. Íà÷àëî ïîñòåïåííîå; Áîëüíîé ñ èåðñèíèîçîì — îñòðîå
2. Áîëè â æèâîòå òóïîãî õàðàêòåðà; Áîëüíîé ñ èåðñèíèîçîì — ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè
3. Âûñîêîé òåìïåðàòóðû íå îòìå÷àëîñü. Ñóáôåáðèëèòåò íà 2 äåíü; Áîëüíîé ñ èåðñèíèîçîì — ëèõîðàäêà ìîæåò äîñòèãàòü 39 — 40 ãðàäóñîâ
4. Ãîëîâíàÿ áîëü, ëîìîòà â ìûøöàõ, êîñòÿõ íå îòìå÷àëàñü. Ïðè èåñèíèîçå äàííûå ñèìïòîìû èìåþò ìåñòî.
5. Æèäêèé ñòóë íå÷àñòûé. Ó áîëüíîãî ñ èåðñèíîçîì — 4-5 — 15-20 ðàç â ñóòêè.
6. Äèàðåÿ íåïðîäîëæèòåëüíà. Áîëüíîé ñ èåðñèíèîçîì — 4 — 5 äíåé.
7. Îòñóòñòâèå êàòàðàëüíûõ ÿâëåíèé, áîëè â ñóñòàâàõ, ýêçàíòåìû. Ïðè èåðñèíèîçå íå îòìå÷àåòñÿ.
8. Îòìå÷àåòñÿ íàëåò íà ÿçûêå. Ïðè èåðñèíèîçå — «ìàëèíîâûé» ÿçûê
9. Ðàçëèòûå áîëè â æèâîòå. Áîëüíîé ñ èåðñèíèîçîì — ëîêàëèçîâàííàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè.
Òàêèì îáðàçîì, ó íàøåãî áîëüíîãî ìîæíî èñêëþ÷èòü äèàãíîç — ãàñòðîèíòåñòèíàëüíàÿ ôîðìà èåðñèíèîçà.
11. Ïðîãíîç, ðåêîìåíäàöèè, äèñïàíçåðèçàöèÿ
Ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé. Ïðè ñîáëþäåíèè âñåõ ðåêîìåíäàöèè âîçìîæíî ïîëíîå âûçäîðîâëåíèå. Ðåêîìåíäîâàíî:
1. Íàáëþäåíèå ãàñòðîýíòåðîëîãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
2. Êîíòðîëü áèîõèìè÷åñêîãî àíàëèçà êðîâè, îáùèé àíàëèç ìî÷è ÷åðåç 7-10 äíåé â ïîëèêëèíèêå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
3. Ñîáëþäàòü ùàäÿùóþ äèåòó — ñòîë ¹5.
4. Ôîñôîãëèâ 2ê x 3ð/ä â òå÷åíèå 2 ìåñÿöåâ.
5. Öèïðîôëîêñàöèí 500 ìã*2 ðàçà â äåíü.
6. Îãðàíè÷åíèå òÿæ¸ëîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Посмотреть видео по теме Истории болезни
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра
инфекционных болезней
Зав.
кафедрой:
проф.
Сологуб Т.В.
Преподаватель:
асс.
Кивисеп Н.Ю.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О.:
Бельский Виктор Александрович
Диагноз: “Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”.
Куратор:
студент 531 гр. ЛФ
Нечипор И.М.
Время
курации:
28.04.-30.04.97
г.
Санкт-Петербург, 1997
Паспортная
часть:
Ф.И.О.: Бельский Виктор Александрович.
Возраст:
22 года.
Место
жительства: г.Пушкин.
Место
работы, должность: студент.
Дата
поступления: 26.04.97 г.
Диагноз,
с которым больной был направлен в стационар:
“Вирусный
гепатит”.
Клинический
диагноз: “Вирусный гепатит А , HAV + Ig M”.
Жалобы:
на ноющую боль и тяжесть в правом подреберье.
Анамнез болезни.
Считает
себя больным с 16.04.97г., когда появилась слабость, головная боль, пропал
аппетит, повысилась температура тела до 390 С.
В течение
4 дней температура тела не снижалась, несмотря на жаропонижающую терапию.
23.04.97г.
потемнела моча, появилась боль и тяжесть в правом подреберье.
25.04.97г.
больной заметил желтушность склер и кожных покровов.
26.04.97г.
обратился к врачу в поликлинику по месту жительства, где на основании жалоб и
осмотра был поставлен диагноз: вирусный гепатит. После обращения больной сразу
направлен в инфекционную больницу им.Боткина.
За время
пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния.
Эпидемиологический
анамнез.
При
опросе больной отрицает контакт с инфекционными больными. В окружении больного
нет больных с вирусным гепатитом.
Бытовые
условия больного удовлетворительные, проживает в общежитии
квартирного типа от института ( ЛИТИ). Наличие грызунов в жилье отрицает.
Питание хорошее,
полноценное.
Летом
выезжал в Архангельскую область.
За
последние 6 месяцев трансфузий крови не было, оперативные вмешательства не
проводились. Введение наркотических и других лекарственных препаратов
внутривенно отрицает.
Иммунологический
анамнез:
Туберкулез,
вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.
Анамнез жизни.
Родился в
1974 году в Архангельской области. Физическое и интеллектуальное развитие с
раннего детства проходило нормально. В школу пошел с 7 лет. Окончил 10 классов,
поступил в Санкт-Петербурге в железнодорожный институт, учится на 4 курсе.
Материально-бытовые
условия удовлетворительные, проживает в общежитии квартирного
типа. Питание регулярное и полноценное.
Вредные
привычки: курит, (пачка сигарет в день), наркотические препараты не
употребляет. Алкоголь употребляет только по праздникам.
Перенесенные
заболевания:
В 1980г.
была сделана операция по поводу пупочной грыжи.
В 1992г.
аппендэктомия.
Семейный
анамнез:
женат,
имеет дочь.
Аллергологический
анамнез:
Аллергических
реакций на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает. Аллергических
заболеваний у родителей, сестры и детей также отрицает.
Данные физикального
обследования:
День
болезни: 15.
День
пребывания в стационаре: 5
Температура
тела: 36,90С
Общее
состояние — средняя тяжесть. Сознание ясное, положение активное. Кожа умеренно
желтушная, тургор тканей сохранен. Зуд, расчесы, телеангиоэктазии, сыпь,
герпес- не наблюдается. Подкожная жировая клетчатка на уровне пупка 2 см.
Перефирические
лимфатические узлы безболезненны, не увеличены. Мышцы безболезненны, тонус
хороший. Кости не деформированы. Суставы обычной формы, движение в суставах в
полном объеме, безболезненное.
Система
органов кровообращения.
При
осмотре область сердца без изменений. Форма грудной клетки в области сердца не
изменена. Пульса 74 удара в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного
наполнения, не напряжен.
При
пальпации области сердца верхушечный
толчок определяется в пятом межреберье 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии: протяженность 2 см
удовлетворительной силы.
Границы
относительной сердечной тупости: правая на 1,5 см кнутри от правого края
грудины в четвертом межреберье, верхняя — находится на уровне третьего ребра
между грудиной и окологрудинной линиями; левая — в пятом межреберье на 1,5 см
кнутри от левой среднеключичной линии.
Граница
сосудистого пучка во втором межреберье не выходит за пределы грудины.
Аускультация:
тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.
Артериальное
давление — 120/80 мм рт.ст.
Система
органов дыхания.
Грудная
клетка правильной формы, симметрична. Дыхание ритмичное, неглубокое, частота
дыхания — 20 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична.
Дыхание
носовое, выделений из носа нет. Зев не гиперемирован, миндалины не воспалены,
розового цвета.
Фонация
не нарушена.
Топографическая
перкуссия:
Нижняя
граница легких:
справа | слева | |
lin. parasternalis | верхний | — |
lin. medioclavicularis | нижний | — |
lin. axillaris anterir | VII | VII |
lin. axillaris media | VIII | IX |
lin. axillaris posterior | IX | IX |
lin. scapularis | X ребро | X ребро |
lin. paravertebralis | остистый | |
Верхняя
граница: спереди:
справа и
слева на 4 см выше ключицы;
сзади: на
уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная
подвижность легочных краев справа и слева по 7 см
Сравнительная
перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный
звук.
Аускультация:
над всей поверхностью легких
выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Система
органов пищеварения.
Аппетит
хороший, глотание не затруднено, сухости во рту нет. Слизистая полости рта
бледно-розового цвета, без воспалительных явлений.
Состояние
зубов и десен хорошее. Язык влажный, не обложен, розового цвета. Глотание
свободное.
Живот
правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. При пальпации
живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
При
глубокой пальпации:
· в левой
подвздошной области определяется безболезненное, ровное, плотное эластической
консистенции сигмовидная кишка;
· слепая
кишка пальпируется в правой подвздошной области безболезненна, подвижна, слегка
урчит;
· поперечно-ободочная
кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка.
Стул
регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Печень:
размеры по Курлову — 11,5 х 10 х 8 см. Нижний край печени уплотненный,
безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 1,5см.. Симптом Курвуазье —
отрицательный. Величина дыхательной подвижности печени — 5 см.
Селезенка
не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX
и XI ребрами. Симптом Рагозы — отрицательный.
Мочеполовая
система.
При
осмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено. почки не
пальпируются, пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Поколачивание по
поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез адекватен.
Нервная
система.
Сознание
ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы
отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.
Предварительный диагноз.
На
основании жалоб больного ( слабость, боли и тяжесть в правом подреберье,
потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное
развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного
периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями
интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие
больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная
желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5 см) можно поставить
предварительный диагноз:
Вирусный
гепатит с фекально-оральным механизмом передач ( А ).
Лабораторные
данные.
Анализ
мочи от 26.04.97г.
Цвет —
насыщенно желтый
Удельный
вес — 1020
Реакция —
кислая
Билирубин
— 1
Уробилин
— 1
Клинический
анализ крови от 26. 04. 97г
Эритроциты
— 5 х 1012 л
Гемоглобин
— 159 г л
Цветной
показатель — 0,95
Лейкоциты
— 5 х 109 л
Нейтрофилы:
—
палочкоядерные — 7%
-сегментноядерные
— 41%
Лимфоциты
— 49%
Моноциты
— 3%
СОЭ — 5
мм ч
Биохимический
анализ крови от 27.04.97г.
Билирубин
общий — 71
АЛТ —
3982 нмоль л
тимоловая
проба — 12,4
сулемовая
проба — 1,4
ИФА (+)
Гепатит А — HAV IgM
Реакция
Вассермана — отрицательная.
Ф — 50 —
отрицательная.
Анализ
кала на яйца глист: отрицательный.
Дневник.
28.04.97г.
Жалобы на
боли в правом подреберье, слабость.
Состояние
средней тяжести, сознание ясное, аппетит сохранен, умеренная желтушность склер
и кожных покровов.
Живот
мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1,5 см.
Температура
тела 36,8 С
Лечение:
— режим
постельный;
— диета №
5
—
обильное питье минеральной воды
—
внутривенно капельно:
Sol. Natrii chloridi 0,9% — 500,0
Sol. Papaverini 2% — 2,0
-при
болях в правом подреберье:
Tab. Papaverini 0,04 x 2 раза в день.
—
витамины “Ревит”
29.04.97г.
Жалоб
нет.
Состояние
средней тяжести, желтуха не угасает ( умеренная желтушность склер и кожных
покровов. Сон спокойный).
Живот
мягкий, безболезненный. Печень +1,5см. Температура тела
36,8 0С.
Лечение:
— режим
постельный;
— диета №
5
—
обильное питье минеральной воды
—
внутривенно капельно:
Sol. Hemodesi 200,0
—
витамины “Ревит” по 2 драже 2 раза в сутки
Дифференциальный диагноз
1. с
лептоспирозом.
2.с псевдотуберкулезом.
Диф.диагностика | ||
Критерии | Вирусный | Лептоспироз |
И.П | 40-50 | от 4 до |
Начало | в | заболевание |
Жалобы. | головная | резкая |
Кожные | умеренная | легкая |
Органы | Печень | умеренное |
Биохимические | билирубин | Билирубин |
Диф.диагностика | ||
Критерии. | Вирусный | Псевдотуберкулез. |
И.П. | 40-50 | от 3 до |
Начало | в | температура |
Жалобы | головная | слабость, |
Кожные покровы | умеренная | отечность |
Органы | Печень | увеличение |
Биохимические | билирубин | билирубин |
Окончательный диагноз.
На
основании жалоб больного (слабость, боли и тяжесть в правом подреберье,
потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное
развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного
периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями
интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие
больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная
желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5см) и данных лабораторного
обследования (биохимический анализ крови: билирубин повышен до 71; АЛТ — 3982
нмольл; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4;
анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1)
ставим окончательный диагноз:
“Вирусный
гепатит А, HAV + Ig M”, средней степени тяжести.
Осложнения:
нет
Сопутствующие
заболевания: нет.
Прогноз и
его обоснование.
В данном случае
благоприятный, т.к. больной молодого возраста, не имеющий сопутствующих
заболеваний, проживающий в нормальных условиях.
После
выписки желательно соблюдать личную гигиену и диету.
Необходимо
наблюдение в поликлинике по месту жительства в течение 3 месяцев.
Эпикриз:
Больной
Бельский Виктор Александрович, 22 года. поступил на 10 день болезни, второй
день желтухи с диагнозом: вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.
Клинический
диагноз: вирусный гепатит А, HAV + Ig M
подтвержден эпидемиологически, лабораторно (билирубин повышен до 71; АЛТ
— 3982 нмольл; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до
1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин
1).
Заболевание протекало циклически в форме средней тяжести,
без осложнений. Была отчетлива интоксикация в преджелтушном периоде, с 10 дня
болезни появилась умеренная желтуха склер и кожных покровов, печень увеличена
на 1,5 см, уплотнена. С 15 дня заболевания улучшение общего состояния, исчезли
симптомы интоксикации.
Помимо
базисной терапии больной получал внутривенные капельные вливания:
*
Sol. Natrii
chloridi 0,9% — 500,0
*
Sol.
Papaverini 2% — 2,0
*
Sol. Hemodesi
200,0
Больной
нуждается в стационарном лечении.
Литература:
1.
“Справочник терапевтического врача”. Т.1 Виноградов
2.
“Инфекционные болезни “ Е.П.Шувалов.
3.
Конспекты лекций и практических занятий.
Источник
