История болезни хронический гепатит с исходом в цирроз

Источник

Дата поступления в стационар: 5.10.2003

Клинический диагноз Хронический гепатит с исходом цирроз печени.

Осложнения. Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия.

STATUSPRAESЕNSSUBJECTIVUS

Жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль часто возникающую ночью, в покое, боль как правило не чем не купируется, боль длится несколько часов. Повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности, вялость. Уменьшение массы тела. Тошнота, горечь во рту, сухость, непереносимость жирной пищи, свежеиспеченной сдобы, отрыжка.

ANAMNESIS MORBI

Начало и развитие настоящего заболевания

Считает себя больной с 1999 года, когда стала отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. В связи с чем обращалась к участковому врачу.Неоднократно лечилась стационарно и амбулаторно.После проведённого лечения больной стало лучше.В результате обследования были выявлены: Синдром портальной гипертензии (голова медузы, спленомегалия, варикоз вен пищевода с повторяющимися кровотечениями, гиперспленизм).4 октября 2003 утром приняла таблетку аспирина после чего возникли сильные боли в подреберье .

ANAMNESIS VITAE

Родилась первым ребёнком в семье от первой беременности. Жила в г.Томске. До 8 лет жила в деревянном доме, затем благоустроенной квартире. Питание регулярное, разнообразное. После окончание школы получила среднее-специальное образование. Сразу после учебы, стала работать,на кирпичном заводе. Замужем, имеет двух здоровых детей. Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные. Мать умерла от перитонита в возрасте 76 лет, отец от инфаркта миокарда в 80 лет. Вредные привычки. со слов больной, нет.Аллергические реакции не отмечала. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась. за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.

Общее состояние: средней степени тяжести

Пульс: 86 ударов в минуту

Кожа: бледно-жёлтая, сухая, тургор снижен

Слизистые: Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Наблюдается небольшая субэктеричность склер.

Подкожная клетчатка: Черезмерно выражена, распределена равномерно, видимых отёков нет.

• Подчелюстные — пальпируются единичные, мягкие, эластические, подвижные, безболезненные.
• Шейные – не пальпируются
• Подключичные – не пальпируются
• Подмышечные – не пальпируются
• Локтевые – не пальпируются
• Паховые – не пальпируются

Мышечная система: Мышечный слой хорошо развит, тонус мышц удовл. при пальпации безболезненны.

Костная система: Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет.

Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над лицевым, пальпаторно безболезненна.

Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены.

Шея: Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.

Тип дыхания: грудной

Частота дыхательных движений: 18

Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются

Соотношение вдохавыдоха: одинаковое

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не учавствуют

Осмотр кистей рук: Полиартрита, часовых стекол и барабанных пальцев нет.

Пальпация

Болевые точки: болевых точек нет

Эластичность грудной клетки: Эластичность сохранена

Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинакого.

Перкуссия

1. Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной.

Гамма звучности: сохранена над всеми отделами легких.

Топографическая. Высота стояния верхушек:

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребра
по l. axillaris anterior- 6 ребро
по l. axillaris media- 7 ребро
по l. axillaris Нижние границы правого легкого:
posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 2 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь .

Читайте также:

Источник

Гепатит С является опасным вирусным заболеванием печени, имеющим как острую, так и хроническую форму. Заражение происходит при контакте с кровью, реже – с другими биологическими жидкостями и выделениями человеческого организма.

Чрезвычайно распространено носительство – состояние, когда у инфицированного нет признаков патологии, но он способен передать вирус здоровому человеку.

Чтобы лучше понять, что собой представляет хронический гепатит С, стоит рассмотреть клинический случай в гипотетическом примере истории болезни.

Общие данные

Больной С., 34 года. Поступил в стационар 20.02.12 с диагнозом «Хронический вирусный гепатит С, умеренной активности, стадия 2 (умеренный фиброз). Смешанный цирроз печени вирусной этиологии, класс В, портальная гипертензия, асцит».

Вероятность инфицирования гепатитом С не зависит от возраста и пола, заражение может произойти и вертикальным путём – внутриутробно от больной матери.

Повышенный риск заболевания есть у медработников, людей, контактировавших с кровью (парентеральный механизм) либо имеющих полового партнёра, который болен или является носителем вируса.

Умеренный фиброз значит наличие фиброзных волокон в ткани печени. Образование ими в участках некроза гепатоцитов соединений, или септ между дольками нарушает архитектонику и кровоснабжение. Фиброз и цирроз – взаимосвязанные понятия.

Избыточный синтез соединительной ткани как реакция на повреждение лежит в основе формирования плотных фиброзных узлов.

Если наблюдаются мелкие и крупные узлы, цирротический процесс называется смешанным.

Под портальной гипертензией подразумевают увеличенное давление в воротной вене, что влечёт за собой такие признаки, как дилатированная (расширенная) венозная сеть на животе, в желудке и пищеводе, а также появление серозного выпота в брюшной полости (асцита). Класс цирроза рассчитывается по классификации Чайлд-Пью.

Анамнез

Считает себя больным с августа 2005 года, когда впервые повысилась температура тела до 38 градусов Цельсия, что сопровождалось слабостью, тошнотой, однократной рвотой и жёлтой окраской кожи и склер глаз.

На протяжении месяца до появления указанных симптомов отмечал повышенную утомляемость, раздражительность, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье. Госпитализирован в инфекционный стационар, установлен диагноз гепатита С. От предложенного лечения отказался.

Какие жалобы сопровождают заболевание?

Пациента беспокоит:

• утомляемость, слабость;
• повышение температуры тела до 38, 5 градусов Цельсия;
• тошнота, отсутствие аппетита;
• боль и тяжесть в правом подреберье;
• желтушность кожи, склер;
• кожный зуд, усиливающийся в ночное время;
• потемнение мочи, серый кал.

Подобные симптомы характеризуют классическую картину обострения течения хронического гепатита С.

Боль и тяжесть в животе означают увеличение печени, которое происходит в ответ на повреждение ткани, интоксикацию и повышение нагрузки на гепатоциты.

Настоящий статус

Общее состояние средней степени тяжести, температура тела 37,3 градуса Цельсия. Телосложение нормостеническое, кожные покровы и склеры желтушного оттенка.

Живот симметричный, увеличен в объёме, видна сеть расширенных вен на передней брюшной стенке, при пальпации умеренно болезненный в правой подвздошной области, при перкуссии тупой звук, определяется свободная жидкость в брюшной полости. Печень +2 см, нижний край уплотнён, безболезненный.

Представленное описание очень краткое, поскольку в настоящей истории болезни указываются подробные характеристики состояния всех систем организма.

Печень в норме у взрослого человека не выходит за край правой рёберной дуги, пальпируемый участок гладкий, безболезненный.

Методы диагностики

Перечень исследований:

1. Общий и биохимический анализ крови.
2. Иммуноферментный анализ (антитела к вирусу гепатита С).
3. УЗИ органов брюшной полости.
4. Биопсия печени.

По мере необходимости и в соответствии со стандартами список дополняется такими методами, как общий анализ мочи, кала, ПЦР (полимеразная цепная реакция), эластография печени, электрокардиография, компьютерная томография и др.

Лечение и прогноз

Рекомендовано:

1. Диета (стол №5 по Певзнеру).
2. Пегасис 180 мкг/нед, Рибавирин 1000 мг/сут – 24 недели.
3. Эссенциале 1 капсула 3 раза в сутки во время приёма пищи – 3 месяца.

Для лечения используют пегилированные интерфероны (пегасис) и ингибиторы РНК-полимеразы (рибавирин, софосбувир), комбинация и длительность курса зависит от генотипа вируса. Эссенциале как гепатопротектор является поддерживающим средством.

Для выздоровления прогноз неблагоприятный, для жизни – относительно благоприятный, поскольку при сформированном циррозе можно лишь сдерживать дальнейшее прогрессирование болезни.

Описанный случай иллюстрирует необходимость ранней диагностики и достаточного объёма лечения как единственного варианта сохранения качества жизни пациента. 

Источник