История болезни хронический гепатит смешанной этиологии
| Фамилия: x |
| Имя: x |
| Отчество: x |
| Возраст: 40 лет |
| Дом. Адрес: |
| Профессия: водитель, место работы — морской порт |
| Датапоступления: 25.12.96 |
| Диагноз, с которым больной направлен в стационар: Хронический вирусный гепатит. |
| Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит, активно текущий, HBsAg(—), период обострения. |
| Жалобы на момент осмотра: легкий кожный зуд. |
| Анамнез заболевания. |
| Считает себя больным с 15 декабря 1996 года, когда появилась слабость, недомогание, сухой кашель, насморк, разлитая головная боль, поднялась температура до 38о С. Температура сопровождалась ознобом. С 17.12.96 (3й день болезни) неоднократно было носовое кровотечение, появились боли в икроножных мышцах, тяжесть в правом подреберье. Принимал аспирин, но без эффекта, температура и катаральные явления не уменьшились. |
| На 6ой день болезни (20.12.96) появилась желтушность склер, пропал аппетит, появилась сухость во рту. На 7ой день болезни (21.12.96) появилась желтушность кожи, потемнела моча. 25 декабря (11ый день болезни) был вызван врач поликлиники и больной был доставлен сантранспортом в больницу им. Боткина. |
| Эпидемиологический анамнез: |
| Прямые контакты с инфекционными больными отрицает. Контакты с животными отрицает. Случаев заболевания гепатитом среди окружающих больного дома и на работе на было. Социально-бытовые условия удовлетворительные, живет в отдельной квартире. Санитарное состояние жилья удовлетворительное. Во второй половине октября выезжал в Калининскую область на две недели, где пил воду из децентрализованных источников (колодца). Соблюдает правила личной гигиены. В августе 1996 года был привит от дифтерии. Других парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств, а также посещений стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, кишечные заболевания , тифо-паратифозные заболевания отрицает. Последняя ФЛГ от 4.06.96 (патологии не выявлено). |
| История жизни больного. |
| Родился в 1956 году в городе Ленинграде. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Образование среднее. Работает водителем с 1976 года. Семейный анамнез: женат с 1978 года, имеет двоих детей (дочь 18 лет, сын 13 лет).Члены семьи здоровы. |
| Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома. |
| Условия труда: трудовую деятельность начал в 20 лет, работает водителем. Контакта с вредными веществами нет. |
| Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет, прием наркотиков отрицает. |
| Перенесенные соматические заболевания и операции: перенес детские инфекции, в 8-летнем возрасте (в 1964 году) перенес вирусный гепатит. Редко болеет простудными заболеваниями (раз в год ОРЗ). Контузий , операций, ранений не было. |
| Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда, мать жива. Родственники, со слов больного, психические, онкологические, венерические заболевания, туберкулез не переносили. |
| Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и бытовых веществ не отмечал. Аллергические заболевания у родителей, детей отрицает. |
| Объективное исследование состояния больного. |
| День болезни: 32ой. |
| День пребывания в стационаре: 22ой. |
| Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, гиперстеническое. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, эластичность не изменена. Толщина кожно-жировой складки над пупком 8 см. Отеков нет. Видимые слизистые розового цвета. |
| Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы соответствует полу и возрасту, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная. |
| Лимфатические узлы не пальпируются. |
| Сердечно-сосудистая система. |
| Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. АД 140/90 мм рт ст. |
| Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется. |
| Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости |
| Граница местонахождение |
| правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя на 3 ребре у левого края грудины |
| левая на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье. |
| Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости |
| правая левого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя у левого края грудины на 4 ребре |
| левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье |
| Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. |
| Система органов дыхания. |
| Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, свободное, через нос. Частота дыхания 20 в минуту. |
| Слизистая зева чистая, розовая. Миндалины розовые, не увеличены. |
| Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких. |
| Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. |
| Топографическая перкуссия легких: |
| линия справа слева |
| l.parasternalis 5 ребро — |
| l.medioclavicularis 6 ребро — |
| l.axillaris anterior 7 ребро 7 |
| l.axillaris media 8 ребро 9 ребро |
| l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро |
| l. scapularis 10 межреберье 10 межреберье |
| l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного по звонка |
| Высота стояния верхушек легких: |
| слева справа |
| спереди 5 см 5 см |
| сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
| Подвижность легочных краев |
| справа 8 см |
| слева 8 см |
| Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и шумов нет. |
| Система органов пищеварения. |
| Осмотр ротовой полости: язык влажный, розовый, чистый. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Кариозных зубов нет. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Аппетит хороший, глотание без затруднений. |
| ЖИВОТ. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный ,брюшная стенка в акте дыхания участвует симметрично с обеих сторон. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. При перкуссии живота притупления в отлогих местах не выявлено. |
| ЖЕЛУДОК. Границы не определяются, видимой перистальтики не отмечается. |
| КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, не урчащая, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишки не пальпируются, урчания при пальпации кишечника нет. |
| ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Границы печени по Курлову 20 х 15 х 12 см. Нижний край печени из под реберной дуги выступает на 12 см. При пальпации печень безболезненна, плотная, край ее тупой. Желчный пузырь не прощупывается, его пальпация безболезненна. |
| Дыхательная подвижность нижнего края печени равна 6 см. |
| ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается. |
| СЕЛЕЗЕНКА. При пальпации селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, область левого подреберья при пальпации безболезненна. Перкуторные границы селезенки: верхняя в 8 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. |
| Мочеполовая система. |
| Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. |
| Нервная система. |
| Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены, сон глубокий. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки нормальные, прямая и содружественная реакция на свет живая. Патологии со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено. |
| Предварительный диагноз. |
| На основании жалоб больного (слабость, недомогание, повышение температуры до 38о С, озноб, сухой кашель, насморк, боли в икроножных мышцах, носовое кровотечение, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, отсутствие аппетита, темная моча), данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекавшего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза: ( за 2 месяца до настоящего заболевания больной выезжал за пределы Санкт-Петербурга в Калининскую область, где пил воду из децентрализованных источников (колодца) и результатов физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), при пальпации плотная, край ее закруглен) можно поставить диагноз: Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом инфицирования. Учитывая физикальные данные: увеличенная, плотная печень и увеличенная селезенка необходимо провести дифференциальный диагноз с хроническим вирусным гепатитом. |
| План лабораторного обследования. |
| 1.Клинический анализ крови. |
| 2.Общий анализ мочи. |
| 3.Биохимический анализ крови. |
| 4. Кровь на RW, СПИД. |
| 5. Кровь на вирусологическое исследование. |
| 6.Коагулограмма. |
| 7.ЭКГ. |
| 8. УЗИ органов брюшной полости. |
| 9.Флюорография. |
| Лабораторные данные. |
| Клинический анализ крови. От 26.12.96 |
| Er 4,6х1012 /л |
| Hb 139г/л |
| Цветной показатель 0,9 |
| L 11 х109 /л |
| п 23 |
| с 51 |
| Моноциты 5 |
| Лимфоциты17 |
| СОЭ 64 мм/час |
| Общий анализ мочи от 26.12.96 |
| Цвет насыщенно-желтый |
| Удельный вес 1015 |
| pH щелочная |
| Белок 0 |
| Глюкоза — |
| билирубин 1 |
| уробилиноиды 1 |
| Биохимический анализ крови от 26.12.96 |
| Общий белок 91 г/л |
| Мочевина 1.81 ммоль/л |
| Креатинин 0,046 ммоль/л |
| Билирубин общ. 88 мкмоль/л |
| АлАТ 42 нмоль/л |
| АсАТ 40 нмоль/л |
| Щелочная фосфотаза 208 |
| ХЭ сывороточная 55 |
| Тимоловая проба 13,1 |
| Сулемовая проба 1,5 |
| Альбумины 39,4% |
| 1 4,0 10,8 |
| 2 7,0 39,0 |
| Коагулограмма от 27.12.96 |
| Протромбиновый индекс 65% |
| Кровь на RW. Отрицательный. (От 27.12.96) |
| Кровь на Ф-50. Отриц. (От 27.12.96) |
| Вирусологическое исследование. (От 27.12.96) |
| гепатит С — диаплюс (—) |
| гепатит А — HAV IgM (—) |
| гепатит В — HBsAg с подт тест (—) |
| гепатит В — HBеAВ (—) |
| гепатит В — HBсоrAВ общ. (—) |
| гепатит В — HBsAg (—) от 14.01.96 |
| гепатит С anti-HCV (—) от 14.01.96 |
| Биохимический анализ крови от 2.01.97 |
| общий билирубин 66 мкмоль/л |
| щелочная фосфотаза 131 г/л |
| Биохимический анализ крови от 13.01.97 |
| общий билирубин 49 мкмоль/л |
| билирубин связанный 40 мкмоль/л |
| билирубин свободный 9 мкмоль/л |
| АлАТ 32 нмоль/л |
| АсАТ 91 нмоль/л |
| Тимоловая проба 5,9 |
| Сулемовая проба 1,4 |
| Клинический анализ крови от 4.01.97 |
| Лейкоциты 5,7 х 109 г/л |
| базофилы 1 |
| п 20 |
| с 52 |
| лимфоциты 15 |
| моноциты 12 |
| СОЭ 70 мм/час |
| Общий анализ мочи от 13.01.97 |
| Цвет светло-желтый |
| Удельный вес 1008 |
| pH нейтральная |
| Белок 0 |
| Глюкоза — |
| Эпителий 1-2 в поле зрения |
| Лейкоциты 0-1 в поле зрения |
| Слизь ++ |
| Соли оксалаты |
| ЭКГ. Ритм синусовый. AV проведение на верхней границе нормы, |
| признаки гипертрофии левого желудочка. P=0,1; |
| PQ=0,2; QRS=0,12; QRST=0,32; ЧСС=62. |
| Флюорография. В легких без патологических изменений. |
| УЗИ органов брюшной полости. |
| ПЕЧЕНЬ. Правая более 150 мм, левая 100 х 110 мм, увеличена, контур мелковолнистый, эхогенность повышена, нарушена ангиоархитектоника. Воротная вена 10 мм, холедох 4 мм. |
| СЕЛЕЗЕНКА. Немного увеличена, определяются лимфоузлы в воротах. |
| ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. 83 х38 мм, стенка 3 мм. Густая желчь, конкрементов нет. |
| ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Тело фрагментировано. Гиперэхогенная исчерченность и мелкие гипоэхогенные включения. |
| ПОЧКИ и область надпочечников без патологических изменений. |
| Асцит не определяется. |
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ. УЗ признаки хронического гепатита. УЗ признаки хронического панкреатита. УЗ признаки дискинезии желчного пузыря. |
| Дифференциальный диагноз. |
| Гепатит необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: лептоспироз, инфекционный мононуклеоз. Течение хронического гепатита у данного больного необходимо дифференцировать с вирусным гепатитом А. |
| Сходство гепатита у данного больного с гепатитом А заключается в наличии гриппоподобного продромального периода с интоксикацией и катаральными явлениями; наличием желтухи, снижение аппетита, потемнения мочи, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени и селезенки. |
Источник
Подробности
Клинический диагноз:
Основное заболевание:
Хронический гепатит неуточненной этиологии.
Сопутствующие заболевания:
Миома матки.
I. Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество: пациентка К
Пол: женский
Дата рождения: 14.08.1973 г.р.(36 лет)
Постоянное место жительства: г. Москва
Профессия: домохозяйка
Дата поступления: 17.01.11
Дата курации: 10.02.11
II. Жалобы на:
· общую слабость;
· быструю утомляемость;
· тошноту;
· изжогу;
· подъемы температуры тела по вечерам (до 37,2˚С);
· эпизоды тупой боли в правом подреберье.
III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
В 2003 году проводилась ринопластическая операция. У больной выявили антитела к вирусу гепатита С. Определение HCV-RNA методом ПЦР дало отрицательный результат.
Считает себя больной с января 2010 года, когда отметила появление слабости, быстрой утомляемости, тошноты, дискомфорта в правом подреберье, увеличение температуры до 37,2˚С, желтуху. В поликлинике по месту жительства был поставлен диагноз острый вирусный гепатит А. Тест на HCV Ab положительный, на HBs Ag отрицательный, HCV-РНК не обнаружена. В мае 2010 года проведен биохимический анализ крови, все показатели в норме. В сентябре 2010 года уровень АЛТ 32,8 Е/л (N 0-31,0 Е/л), АСТ 26,3 Е/л (N 0-32,0 Е/л); в октябре 2010 АЛТ 48,3 Е/л, АСТ 34,1 Е/л, ГГТ, ЩФ, билирубин крови в норме; в декабре АЛТ 92,3 Е/л, АСТ 43,7 Е/л. В иммунологическом исследовании от декабря 2010 ASMA, AT к LKM-1 – отриц., IgG 23,5 г/л (N 6,0-20,0 г/л), IgM 2,1 г/л (N 0,4-2,0 г/л), IgA 3,9 г/л (N 0,5-3 г/л), SLA/LP 3,9 МЕ/мл (N <12 ME/мл), ANA-HEp2 1/320 sp (N <1/160 sp); электрофорез белков от декабря 2010 года: белковая фракция альбуминов 53,3% (N 54-66%), альфа-2 глобулинов 5,32% (N 6-12%), гамма-глобулинов 25,61% (2,05г/дл) (N 13-22%). По данным УЗИ от декабря 2010 года печень без патологических изменений, по данным ЭГДС выявлена субатрофическая гастропатия. С конца ноября 2010 года начат прием урсосана по 500 мг/день в течение 1,5 месяца, без существенного эффекта. 17 января 2011 года госпитализирована в Университетскую клиническую больницу №3 для обследования и подбора терапии.
IV. История жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные. Родилась в 1973 г. в г. Новокузнецк Кемеровской области. В развитии от сверстников не отставала. Образование высшее экономическое.
Трудовой анамнез. Начала работать с 23 лет экономистом в банке, затем в страховой компании. Сейчас не работает.
Семейный анамнез. Родители живы, отец 58 лет, страдает артериальной гипертензией, мать 59 лет, здорова. Брат 25 лет, здоров, дочь 19 лет, здорова, муж болел гепатитом С, умер в марте 2010 года от алкогольного цирроза печени.
Гинекологический анамнез: Месячные с 12 лет, установились сразу, по 4 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 03.01.11. Вдова, беременностей 4 (роды – 1, аборты – 3). Миома матки. В мае 2010 года – эндоскопическая резекция яичника по поводу кисты.
Бытовой анамнез и характер питания удовлетворительные.
Вредные привычки. Курение, злоупотребление алкоголем и прием наркотиков отрицает.
Перенесенные заболевания, операции. Детские инфекции: ветрянка. В 2003 году ринопластика. В январе 2010 года гепатит А.
Эпидемиологический анамнез без особенностей. Контактов с больными вирусным гепатитом и туберкулезом не было. Кровь и ее компоненты не переливались.
Аллергологический анамнез. Аллергия на Колдакт по типу крапивницы.
Страховой анамнез: Страховой полис имеется.
V. Настоящее состояние (Status praesens)
Общий осмотр
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Телосложение нормостеническое. Рост – 168 см. Масса тела – 60 кг. ИМТ – 21,5 (норма). Осанка прямая, походка быстрая. Температура тела 37.0˚С
Выражение лица спокойное.
Кожные покровы нормального цвета, чистые, нормальной влажности. Тургор сохранен. Оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы (симптома «часовых стекол» и «барабанных палочек» нет), бледно-розового цвета, ломкость и исчерченность отсутствует. Видимые слизистые розового цвета, влажные, высыпаний на слизистых (энантем) нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Болезненность подкожно-жировой клетчатки не выявлена, крепитации нет. Подчелюстные, затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые лимфоузлы не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена, болезненности при пальпации нет.
Зев не гиперемирован, миндалины не выступают из-за передних дужек. Отёчности и налёта нет.
Мышцы развиты удовлетворительно. Тонус и сила сохранены. Болезненности и уплотнения при пальпации не выявляется.
Форма костей не изменена. Деформации отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании нет.
Суставы нормальной конфигурации, болезненности, гиперемии кожи, отечности над суставами нет. Активные, пассивные движения в суставах в пределах физиологической нормы, хруста при движениях нет.
Система органов дыхания
Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное, не затруднено. Гиперемии слизистых, отделяемого из носа нет. Гортань не деформирована, не смещена, не отечна. Голос громкий, чистый, охриплости и афонии нет.
Грудная клетка нормостеническая. Эпигастральный угол близок к прямому. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметрична, конической формы. Искривлений позвоночника нет. Окружность грудной клетки 86 см, дыхательная экскурсия 6 см.
Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий – 17 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, глубокое, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха.
Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено.
Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.
Верхняя граница легких: | Справа | Слева |
высота стояния верхушек спереди | на 2,5см выше ключицы | на 2,5см выше ключицы |
высота стояния верхушек сзади | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Нижняя граница легких: | ||
по окологрудинной линии | VI межреберье | не определяется |
по среднеключичной линии | VI ребро | не определяется |
по передней подмышечной линии | VII ребро | VII ребро |
по средней подмышечной линии | VIII ребро | VIII ребро |
по задней подмышечной линии | IX ребро | IX ребро |
по лопаточной линии | X ребро | X ребро |
по околопозвоночной линии | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
Экскурсия нижнего края легких по лопаточной линии | 3+3=6 см | 3+3=6 см |
Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Шума трения плевры, плевроперикардиального шума и крепитации нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.
Система органов кровообращения
Вены шеи не набухают. Симптомы положительного венного пульса и “пляски каротид” не выявляются.
Сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, пульсация во II межреберье справа, слева, в яремной ямке визуально не определяются. Атипичной пульсации: парадоксальной, отрицательной пульсации нет.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, не ослаблен. Площадь около 2 см2.
Сердечный толчок, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются.
Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется.
Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяются. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.
Границы относительной тупости сердца: слева – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии( в V межреберье), сверху – на уровне III ребра, справа – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Поперечник относительной тупости сердца – 11 см, ширина сосудистого пучка – 6 см. Конфигурация сердца нормальная.
Ритм правильный, число сердечных сокращений – 72 в 1 минуту. I и II тоны не приглушены, расщепления, раздвоения нет. Акцента второго тона нет. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается.
Шумы сердца и шум трения перикарда не выслушиваются.
Пульсация периферических артерий сохранена, ритмичная. Артерии эластичны, не извиты, артериальные стенки гладкие. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется, шумы на сонных артериях не выслушиваются.
Шумы или патологические тоны над сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.
Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 72/мин. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление на плечевых артериях – 120/75 мм рт.ст.
Варикозного расширения вен нет. Болезненности, уплотнений по ходу вен не выявляется. «Шум волчка» на ярёмных венах не выслушивается, их набухания, положительного венного пульса нет.
Желудочно-кишечный тракт
Аппетит хороший, отвращения к каким-либо продуктам нет. Стул регулярный, 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневый. Признаков кровотечения нет.
При осмотре: язык влажный, не обложен, сосочковый слой сохранен, трещин, язв нет. Зубы санированы. Десны, мягкое, твердое небо розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.
Живот симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Грыж белой линии и пупочного кольца, стрий на передней брюшной стенке нет. Окружность живота на уровне пупка – 72 см.
Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.
При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области и при пальпации справа от пупка. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.
Сигмовидная, слепая, поперечная ободочная кишка не пальпируется.
Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.
На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.
Печень
Изменения окраски кала, мочи, кожного зуда нет.
Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии – на уровне VII ребра. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии – на уровне нижнего края реберной дуги, по срединной линии – на границе верхней и средней третей расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге – по левой парастернальной линии. Размеры печени по Курлову: 10/0-9-8 Нижний край печени закруглен, поверхность гладкая, эластичный, болезненные ощущения в правой подвздошной области при проведении пальпации.
Желчный пузырь
Не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Мерфи, Мюсси, Василенко, Лепене, Курвуазье, Ортнера – отрицательны.
Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
Селезенка
Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.
При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра – 8 см, поперечный размер селезенки – 4 см. Селезенка не пальпируется.
Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
Поджелудочная железа
Область проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку безболезненна.
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет. Моча янтарного цвета.
Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ограниченных выбуханий в надлобковой области нет. Симтом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон
Почки не пальпировались. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации по ходу мочеточника не определяется.
Эндокринная система
Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, акромегалии нет. Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог, повышения температуры тела нет.
При пальпации щитовидной железы перешеек щитовидной железы не определяется. Правая и левая доли не пальпируются.
Нервная система и органы чувств
Сознание ясное, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранён. Больная уравновешена, общительна, спокойна. Отмечает снижение работоспособности. Походка быстрая. Нарушений речи нет. Нарушения сна, нарушений двигательных функций, дрожи, судорог нет. Признаков вегетативной лабильности: потливости, дерматографизма нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, птоза, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка, дисфонии не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса мышц нет.
VI. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования
Общий анализ крови
Параметр | Значение | Параметр | Значение | ||||
WBC | 5,37 | 10^9/L | RBC | 4,436 | 10^12/L | ||
NE% | 56,58 | % | HGB | 122,3 | g/L | ||
LY% | 32,18 | % | HCT | L | 35,57 | % | |
MO% | 8,04 | % | MCV | 80,1 | fL | ||
EO% | 2,68 | % | MCH | 27,57 | pg | ||
BA% | 0,52 | % | MCHC | 34,39 | g/dL | ||
PLT | 226,4 | 10^9/L | |||||
Общий анализ мочи:
SG | 1.020 |
pH | 6 |
LEU | 0-1 |
NIT | neg |
PRO | neg |
Glu | norm |
KET | neg |
UBG | norm |
BIL | neg |
ERY | 1-3 |
Исследование мочи по Нечипоренко.
Лейкоциты 250
Эритроциты 3500
Цилиндров нет
pH 6,5
Биохимический анализ крови:
Дата | 19.01.11 | 03.02.11 | норма | Единицы |
Общий белок | 80,6 | 81,5 | 57-82 | г/л |
Альбумин | 43,6 | 43,9 | 32-48 | г/л |
Креатинин | 0,81 | 0,86 | 0,5-1,2 | мг/л |
Глюкоза | 6,0 | 5,2 | 4,1-5,9 | ммоль/л |
Азот мочевины | 5,1 | 5,5 | 3,2-8,2 | ммоль/л Virpas сравнение с resof-l |
Мочевая кислота | 255,9 | 235,3 | 148,75-416,5 | мкмоль/л |
Общий билируб | 8,7 | 9,0 | 5,0-21,0 | мкмоль/л |
Натрий | 143 | 142 | 132-149 | мэкв/л |
Калий | 4,2 | 4,7 | 3,5-5,5 | мэкв/л |
ГГТ | 12 | 13 | 5-61 | ед/л |
АСТ | 31 | 26 | 0-40 | ед/л |
АЛТ | 43 | 32 | 0-40 | ед/л |
ЩФ | 110 | 42 | 0-270 | ед/л |
Кальций | 2,35 | 2,42 | 2,08-2,65 | ммоль/л |
Железо | 107 | – | 50-170 | мкг/дл |
Холинэстераза | 8156 | 8608 | 3650-12920 | ед/л |
ЛДГ | 311 | 308 | 240-480 | ед/л |
КФК | – | 138,7 | 38-174 | ед/л |
Амилаза | 34 | – | 25-125 | ед/л |
Иммунологический анализ крови:
Параметр | Значение | Ед.измерения | Норма |
Ig A | 460 | мг/дл | 50-300 |
Ig M | 105 | мг/дл | 40-200 |
Ig G | 2600 | мг/дл | 600-2000 |
СРБ | отр | мг/дл | отр |
РФ(кол) | 61,9 | МЕ/мл | 0-20 |
ANA | Отр | Отр | |
Комплемент | 29 | Гем.ед | 20-40 |
АТ к нативной ДНК | 3,78 | МЕ/мл | 0-20 |
Криоглобулины | Отр | Отр | |
АФП | 4,43 | нг/мл | 0-14,4 |
Электрофоретическое исследование белков сыворотки крови:
Дата | XII.2011 | 19.01.11 | Единица | Норма |
Белк. фрак. альбум. | 53,3 | 53,0 | % | 54,8-66,8 |
Альфа-1 | 3,7 | % | 3,1-5,9 | |
Альфа-2 | 5,32 | 7,4 | % | 6,8-11,4 |
Бета | 11,6 | % | 8,5-13,1 | |
Гамма | 25,61(2,05г/дл) | 24,3(1,98г/дл) | % | 11,8-17,8 |
Триглицериды | 1,5 |
