История болезни хронического гепатита с
| Фамилия: x |
| Имя: x |
| Отчество: x |
| Возраст: 40 лет |
| Дом. Адрес: |
| Профессия: водитель, место работы — морской порт |
| Датапоступления: 25.12.96 |
| Диагноз, с которым больной направлен в стационар: Хронический вирусный гепатит. |
| Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит, активно текущий, HBsAg(—), период обострения. |
| Жалобы на момент осмотра: легкий кожный зуд. |
| Анамнез заболевания. |
| Считает себя больным с 15 декабря 1996 года, когда появилась слабость, недомогание, сухой кашель, насморк, разлитая головная боль, поднялась температура до 38о С. Температура сопровождалась ознобом. С 17.12.96 (3й день болезни) неоднократно было носовое кровотечение, появились боли в икроножных мышцах, тяжесть в правом подреберье. Принимал аспирин, но без эффекта, температура и катаральные явления не уменьшились. |
| На 6ой день болезни (20.12.96) появилась желтушность склер, пропал аппетит, появилась сухость во рту. На 7ой день болезни (21.12.96) появилась желтушность кожи, потемнела моча. 25 декабря (11ый день болезни) был вызван врач поликлиники и больной был доставлен сантранспортом в больницу им. Боткина. |
| Эпидемиологический анамнез: |
| Прямые контакты с инфекционными больными отрицает. Контакты с животными отрицает. Случаев заболевания гепатитом среди окружающих больного дома и на работе на было. Социально-бытовые условия удовлетворительные, живет в отдельной квартире. Санитарное состояние жилья удовлетворительное. Во второй половине октября выезжал в Калининскую область на две недели, где пил воду из децентрализованных источников (колодца). Соблюдает правила личной гигиены. В августе 1996 года был привит от дифтерии. Других парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств, а также посещений стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, кишечные заболевания , тифо-паратифозные заболевания отрицает. Последняя ФЛГ от 4.06.96 (патологии не выявлено). |
| История жизни больного. |
| Родился в 1956 году в городе Ленинграде. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Образование среднее. Работает водителем с 1976 года. Семейный анамнез: женат с 1978 года, имеет двоих детей (дочь 18 лет, сын 13 лет).Члены семьи здоровы. |
| Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома. |
| Условия труда: трудовую деятельность начал в 20 лет, работает водителем. Контакта с вредными веществами нет. |
| Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет, прием наркотиков отрицает. |
| Перенесенные соматические заболевания и операции: перенес детские инфекции, в 8-летнем возрасте (в 1964 году) перенес вирусный гепатит. Редко болеет простудными заболеваниями (раз в год ОРЗ). Контузий , операций, ранений не было. |
| Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда, мать жива. Родственники, со слов больного, психические, онкологические, венерические заболевания, туберкулез не переносили. |
| Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и бытовых веществ не отмечал. Аллергические заболевания у родителей, детей отрицает. |
| Объективное исследование состояния больного. |
| День болезни: 32ой. |
| День пребывания в стационаре: 22ой. |
| Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, гиперстеническое. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, эластичность не изменена. Толщина кожно-жировой складки над пупком 8 см. Отеков нет. Видимые слизистые розового цвета. |
| Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы соответствует полу и возрасту, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная. |
| Лимфатические узлы не пальпируются. |
| Сердечно-сосудистая система. |
| Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. АД 140/90 мм рт ст. |
| Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется. |
| Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости |
| Граница местонахождение |
| правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя на 3 ребре у левого края грудины |
| левая на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье. |
| Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости |
| правая левого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя у левого края грудины на 4 ребре |
| левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье |
| Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. |
| Система органов дыхания. |
| Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, свободное, через нос. Частота дыхания 20 в минуту. |
| Слизистая зева чистая, розовая. Миндалины розовые, не увеличены. |
| Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких. |
| Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. |
| Топографическая перкуссия легких: |
| линия справа слева |
| l.parasternalis 5 ребро — |
| l.medioclavicularis 6 ребро — |
| l.axillaris anterior 7 ребро 7 |
| l.axillaris media 8 ребро 9 ребро |
| l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро |
| l. scapularis 10 межреберье 10 межреберье |
| l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного по звонка |
| Высота стояния верхушек легких: |
| слева справа |
| спереди 5 см 5 см |
| сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
| Подвижность легочных краев |
| справа 8 см |
| слева 8 см |
| Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и шумов нет. |
| Система органов пищеварения. |
| Осмотр ротовой полости: язык влажный, розовый, чистый. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Кариозных зубов нет. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Аппетит хороший, глотание без затруднений. |
| ЖИВОТ. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный ,брюшная стенка в акте дыхания участвует симметрично с обеих сторон. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. При перкуссии живота притупления в отлогих местах не выявлено. |
| ЖЕЛУДОК. Границы не определяются, видимой перистальтики не отмечается. |
| КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, не урчащая, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишки не пальпируются, урчания при пальпации кишечника нет. |
| ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Границы печени по Курлову 20 х 15 х 12 см. Нижний край печени из под реберной дуги выступает на 12 см. При пальпации печень безболезненна, плотная, край ее тупой. Желчный пузырь не прощупывается, его пальпация безболезненна. |
| Дыхательная подвижность нижнего края печени равна 6 см. |
| ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается. |
| СЕЛЕЗЕНКА. При пальпации селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, область левого подреберья при пальпации безболезненна. Перкуторные границы селезенки: верхняя в 8 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. |
| Мочеполовая система. |
| Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. |
| Нервная система. |
| Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены, сон глубокий. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки нормальные, прямая и содружественная реакция на свет живая. Патологии со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено. |
| Предварительный диагноз. |
| На основании жалоб больного (слабость, недомогание, повышение температуры до 38о С, озноб, сухой кашель, насморк, боли в икроножных мышцах, носовое кровотечение, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, отсутствие аппетита, темная моча), данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекавшего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза: ( за 2 месяца до настоящего заболевания больной выезжал за пределы Санкт-Петербурга в Калининскую область, где пил воду из децентрализованных источников (колодца) и результатов физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), при пальпации плотная, край ее закруглен) можно поставить диагноз: Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом инфицирования. Учитывая физикальные данные: увеличенная, плотная печень и увеличенная селезенка необходимо провести дифференциальный диагноз с хроническим вирусным гепатитом. |
| План лабораторного обследования. |
| 1.Клинический анализ крови. |
| 2.Общий анализ мочи. |
| 3.Биохимический анализ крови. |
| 4. Кровь на RW, СПИД. |
| 5. Кровь на вирусологическое исследование. |
| 6.Коагулограмма. |
| 7.ЭКГ. |
| 8. УЗИ органов брюшной полости. |
| 9.Флюорография. |
| Лабораторные данные. |
| Клинический анализ крови. От 26.12.96 |
| Er 4,6х1012 /л |
| Hb 139г/л |
| Цветной показатель 0,9 |
| L 11 х109 /л |
| п 23 |
| с 51 |
| Моноциты 5 |
| Лимфоциты17 |
| СОЭ 64 мм/час |
| Общий анализ мочи от 26.12.96 |
| Цвет насыщенно-желтый |
| Удельный вес 1015 |
| pH щелочная |
| Белок 0 |
| Глюкоза — |
| билирубин 1 |
| уробилиноиды 1 |
| Биохимический анализ крови от 26.12.96 |
| Общий белок 91 г/л |
| Мочевина 1.81 ммоль/л |
| Креатинин 0,046 ммоль/л |
| Билирубин общ. 88 мкмоль/л |
| АлАТ 42 нмоль/л |
| АсАТ 40 нмоль/л |
| Щелочная фосфотаза 208 |
| ХЭ сывороточная 55 |
| Тимоловая проба 13,1 |
| Сулемовая проба 1,5 |
| Альбумины 39,4% |
| 1 4,0 10,8 |
| 2 7,0 39,0 |
| Коагулограмма от 27.12.96 |
| Протромбиновый индекс 65% |
| Кровь на RW. Отрицательный. (От 27.12.96) |
| Кровь на Ф-50. Отриц. (От 27.12.96) |
| Вирусологическое исследование. (От 27.12.96) |
| гепатит С — диаплюс (—) |
| гепатит А — HAV IgM (—) |
| гепатит В — HBsAg с подт тест (—) |
| гепатит В — HBеAВ (—) |
| гепатит В — HBсоrAВ общ. (—) |
| гепатит В — HBsAg (—) от 14.01.96 |
| гепатит С anti-HCV (—) от 14.01.96 |
| Биохимический анализ крови от 2.01.97 |
| общий билирубин 66 мкмоль/л |
| щелочная фосфотаза 131 г/л |
| Биохимический анализ крови от 13.01.97 |
| общий билирубин 49 мкмоль/л |
| билирубин связанный 40 мкмоль/л |
| билирубин свободный 9 мкмоль/л |
| АлАТ 32 нмоль/л |
| АсАТ 91 нмоль/л |
| Тимоловая проба 5,9 |
| Сулемовая проба 1,4 |
| Клинический анализ крови от 4.01.97 |
| Лейкоциты 5,7 х 109 г/л |
| базофилы 1 |
| п 20 |
| с 52 |
| лимфоциты 15 |
| моноциты 12 |
| СОЭ 70 мм/час |
| Общий анализ мочи от 13.01.97 |
| Цвет светло-желтый |
| Удельный вес 1008 |
| pH нейтральная |
| Белок 0 |
| Глюкоза — |
| Эпителий 1-2 в поле зрения |
| Лейкоциты 0-1 в поле зрения |
| Слизь ++ |
| Соли оксалаты |
| ЭКГ. Ритм синусовый. AV проведение на верхней границе нормы, |
| признаки гипертрофии левого желудочка. P=0,1; |
| PQ=0,2; QRS=0,12; QRST=0,32; ЧСС=62. |
| Флюорография. В легких без патологических изменений. |
| УЗИ органов брюшной полости. |
| ПЕЧЕНЬ. Правая более 150 мм, левая 100 х 110 мм, увеличена, контур мелковолнистый, эхогенность повышена, нарушена ангиоархитектоника. Воротная вена 10 мм, холедох 4 мм. |
| СЕЛЕЗЕНКА. Немного увеличена, определяются лимфоузлы в воротах. |
| ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. 83 х38 мм, стенка 3 мм. Густая желчь, конкрементов нет. |
| ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Тело фрагментировано. Гиперэхогенная исчерченность и мелкие гипоэхогенные включения. |
| ПОЧКИ и область надпочечников без патологических изменений. |
| Асцит не определяется. |
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ. УЗ признаки хронического гепатита. УЗ признаки хронического панкреатита. УЗ признаки дискинезии желчного пузыря. |
| Дифференциальный диагноз. |
| Гепатит необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: лептоспироз, инфекционный мононуклеоз. Течение хронического гепатита у данного больного необходимо дифференцировать с вирусным гепатитом А. |
| Сходство гепатита у данного больного с гепатитом А заключается в наличии гриппоподобного продромального периода с интоксикацией и катаральными явлениями; наличием желтухи, снижение аппетита, потемнения мочи, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени и селезенки. |
Источник
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.
Возраст: 46 года
Пол: женский
Место работы: не работет
Место проживания:
Дата поступления в стационар: 5.10.2003
Клинический диагноз Хронический гепатит с исходом цирроз печени.
Осложнения: Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия.
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Жалобы
Жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль часто возникающую ночью, в покое, боль как правило не чем не купируется, боль длится несколько часов. Повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности, вялость. Уменьшение массы тела. Тошнота, горечь во рту, сухость, непереносимость жирной пищи, свежеиспеченной сдобы, отрыжка. .
ANAMNESIS MORBI
Начало и развитие настоящего заболевания
Считает себя больной с 1999 года, когда стала отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. В связи с чем обращалась к участковому врачу.Неоднократно лечилась стационарно и амбулаторно.После проведённого лечения больной стало лучше.В результате обследования были выявлены: Синдром портальной гипертензии (голова медузы, спленомегалия, варикоз вен пищевода с повторяющимися кровотечениями, гиперспленизм).4 октября 2003 утром приняла таблетку аспирина после чего возникли сильные боли в подреберье .
ANAMNESIS VITAE
Родилась первым ребёнком в семье от первой беременности. Жила в г.Томске . До 8 лет жила в деревянном доме, затем благоустроенной квартире. Питание регулярное, разнообразное. После окончание школы получила среднее-специальное образование. Сразу после учебы, стала работать,на кирпичном заводе. Замужем, имеет двух здоровых детей. Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные. Мать умерла от перитонита в возрасте 76 лет, отец от инфаркта миокарда в 80 лет. Вредные привычки , со слов больной, нет.Аллергические реакции не отмечала. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, , за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Положение: активное
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Температура: 36,6
Пульс: 86 ударов в минуту
АД: 14090
ЧДД: 18
Рост:
Вес: 69 кг.
Телосложение: гиперстеническое
Кожа: бледно-жёлтая, сухая, тургор снижен
Слизистые: Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Наблюдается небольшая субэктеричность склер.
Подкожная клетчатка: Черезмерно выражена, распределена равномерно, видимых отёков нет.
Лимфатическая система:
- Подчелюстные — пальпируются единичные, мягкие, эластические, подвижные, безболезненные.
- Шейные – не пальпируются
- Подключичные – не пальпируются
- Подмышечные – не пальпируются
- Локтевые – не пальпируются
- Паховые – не пальпируются
Мышечная система: Мышечный слой хорошо развит, тонус мышц удовл., при пальпации безболезненны.
Костная система: Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет.
Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над лицевым, пальпаторно безболезненна.
Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены.
Шея: Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.
Тип дыхания: грудной
Частота дыхательных движений: 18
Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются
Окружность: 105см
Соотношение вдохавыдоха: одинаковое
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не учавствуют
Осмотр кистей рук: Полиартрита, часовых стекол и барабанных пальцев нет.
Пальпация
Болевые точки: болевых точек нет
Эластичность грудной клетки: Эластичность сохранена
Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинакого.
Перкуссия
- Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной.
Гамма звучности: сохранена над всеми отделами легких.
Топографическая. Высота стояния верхушек:
Справа | Слева | |
| Спереди | 4см | 4см |
| Сзади | На уровне VII шейного позвонка | |
| Поля Крёнинга | 5см | 5см |
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребра
по l. axillaris anterior- 6 ребро
по l. axillaris media- 7 ребро
по l. axillaris Нижние границы правого легкого:
posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 2 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.
Источник
