История болезни по детской инфекции при кишечных инфекциях

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «Витебский государственный медицинский университет»

Кафедра инфекционных болезней

Курс детских инфекций

Заведующий кафедрой:

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациенка:,25.03.13г. р.

Диагноз:Ротавирусная инфекция. Средняя степень тяжести.

Куратор:

Витебск, 2013

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО:

2. Пол: женский

3. Дата рождения : 25.03.11 г.

4. Адрес :г. Витебск, ул. Загородная д.12

5. Дата и время поступления : 24.02.13 г., 0320 час

6. Кем направлена: ДОКБ

7. Куда направлена :ВОИКБ

8. Диагноз направившего учреждения: аденовирусная инфекция, острый гнойный тонзиллит, острый гастроэнтерит.

9. Клинический диагноз: Ротавирусная инфекция. Средняя степень тяжести.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Со слов матери ребёнка беспокоят боли в животе, мучает многократная рвота, жидкий стул. Температура тела повышена до 38,5.Нарушен сон и аппетит.

АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболела остро,23.02.13г вечером. Появилась многократная рвота(до 8 раз),связанная с приемом пищи, после присоединился жидкий стул(обильный, водянистый. со зловонным запахом, светлыми хлопьями),теммпература тела повысилась до 39 градусов. Мать спустя несколько часов обратилась в скорую, девочка была доставлена в ДОКБ.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Родилась в срок от первой беременности, протекавшей в течение всего срока с угрозой выкидыша. Роды срочные нормальные. Роды и послеродовой период протекали без осложнений для матери и ребёнка. Ребёнок родился доношенным, здоровым. Закричала сразу. Врождённой патологии не имеет. Масса тела при рождении 2900 г, длина тела – 49 см. Остаток пупочного канатика отпал на третьи сутки. Выписана из роддома на пятые сутки. В роддоме сделана прививка БЦЖ. Привита по возрасту.

2. РАЗВИТИЕ И ПИТАНИЕ РЕБЁНКА

К груди приложена на второй день. Находилась на естественном вскармливании до трёх месяцев. Вскармливание производилось регулярно. С трёх месяцев получала фруктовые соки, прикорм с 6 месяцев. Питание полноценное, регулярное, с соблюдением ночного перерыва

Физическое и психомоторное развитие соответствует полу и возрасту.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Контакт заболевшего ребенка с инфекционными больными мать отрицает. В семье все здоровы.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические заболевания отсутствуют. Непереносимосмть лекарственных препаратов отрицает..Аллергические заболевания у родственников не обнаружены.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ

Температура тела 37,2oС. Общее состояние средней степени тяжести.

Положение в постели свободное, естественное.

Выражение лица спокойное, осмысленное. Глаза блестящие, широко раскрытые.

Физическое развитие соответствует полу и возрасту. Рост 79 см, вес 12.5 кг, окружность головы 49 см, окружность груди – 48 см.

Телосложение правильное. Нормостеник.

Кожные покровы и видимые слизистые матового цвета, чистые, влажные. Кровоизлияния, сыпи, рубцы и пигментные пятна на коже и слизистых оболочках отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей нормальный – упругий. Уплотнений, подкожной эмфиземы, отёков нет.

Лимфатические узлы не видны. Пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они обычной формы и величины, безболезненные, нормальной консистенции, не спаянны с окружающими тканями.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА.

Мускулатура развита хорошо. Атрофии или гипертрофии мышц при осмотре не обнаружено. Тонус нормальный. Мышечная сила умеренная, активные и пассивные движения в суставах конечностей в пределах нормы. Болезненность при пальпации отсутствует.

КОСТНАЯ СИСТЕМА.

Форма черепа обычная. Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого и мозгового черепа нет. Размер головы соответствует возрасту больного ребёнка.

Форма грудной клетки коническая. Гаррисонова борозда, чётки отсутствуют. Деформаций, переломов нет.

Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Подвижность позвонковых суставов в норме, при движении безболезненные.

Деформации конечностей («браслеты», «нити жемчуга», «барабанные пальцы», о – или х – образные конечности, плоскостопие) отсутствуют.

Суставы обычной формы и величины. Отёчности и гиперемии нет. Болезненности, хруста при пальпации, а так же при совершении пассивных и активных движений, не обнаружено. Объём движений в норме.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

Сознание ясное. Ориентирована в месте, времени и собственной личности полностью. С окружающими общительна.

Сон нарушен. Сноговорения и снохождения не отмечает.

Эмоционально устойчива.

Праксис и гнозис соответствуют норме.

Менингиальные симптомы (менингиальная поза, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского — верхний, средний и нижний) отсутствуют.

Двигательная сфера

Атрофии, фасцикуляции, фибрилляционных подергиваний нет.

Тонус мышц и двигательная активность нормальные.

Рефлексы

Изменений рефлексов нет.

Глубокие (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный, коленный, ахиллов рефлексы) и кожные (верхний, средний и нижние брюшные) рефлексы в пределах нормы.

Патологические рефлексы:

а) рефлексы орального автоматизма (ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи, сосательный, хоботковый, дис-танс-оральный рефлексы; насильственный смех и плач);

б) кистевые рефлексы (рефлекс Жуковского, Россолимо-Вендеровича, Бехтерева);

в) стопные сгибательные (симптом Россолимо, Жуковского, Бехтерева-Менделя) и разгибательные (симптом Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) – не наблюдаются.

Чувствительность

Боли, парестезии, болезненность нервных стволов, вертебральный синдром (анталгический сколиоз, лордоз, кифоз) не обнаружены.

Симптомы натяжения нервных стволов (симптом посадки, симптом Дежерина, Пери, Вассермана, Мацкевича, Ласега) отрицательные.

Поверхностная (болевая, температурная, тактильная) и глубокая чувствительность (мышечно-суставная и вибрационная) сохранены, соответствуют норме.

Вегетативно-трофические функции

Трофические изменения кожных покровов (эритемы, гпперпигментации, депигментации, локальный гипертрихоз, алопеции, ломкость или утолщение ногтей, трофические язвы, лейкоплакии, пролежни) не обнаружены. Артропатий нет. Пото — и салоотделение не изменены. Дермографизм – красный.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. При дыхании крылья носа не раздуваются.

Осиплости, охриплости, носового оттенка голоса нет. Кашель отсутствует.

Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет. ЧДД 33 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Пальпация. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Пастозность, сглаженность межрёберных промежутков не обнаружены.

*Перкуторно –**ясный легочной звук.*

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание; хрипов нет; шум трения плевры не определяется, симптом оральной крепитации отсутствует.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Видимой пульсации сосудов и выпячиваний в области сердца нет. Сердечный горб отсутствует. Эпигастральной пульсации нет.

Пальпаторно. В IV межреберье на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии определяется умеренной силы, ограниченный верхушечный толчок. «Кошачье мурлыкание» не определяется.

Перкуторно. Границы относительной сердечной тупости соответствуют полу и возрасту.

Конфигурация сердца не изменена.

Аускультативно. Тоны сердца громкие, ясные, чистые. Ритм сердечной деятельности нормальный. Частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

Внесердечные шумы – шум трения перикарда, плевроперикардиальные и кардиопульмональные, шумы в области крупных сосудов, не обнаружены.

Пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Частота пульса — 120 ударов в минуту. АД — 85/50 мм. рт. ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

ЖКТ

Язык влажный, обложен белым налетом. Запах изо рта обычный.

Твёрдое небо пологой формы, покрыто неизменённой слизистой оболочкой.

Мягкое нёбо симметрично, подвижно. Язычок расположен по средней линии. Нёбные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, рыхлые, гиперемированы, без гнойных пробок, налёта и язв. Слизистая оболочка задней стенки глотки также гиперемирована, влажная. Подчелюстные, верхние шейные лимфоузлы не увеличены.

Осмотр живота. Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут, с втянутым пупком. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Грыжевых выпячиваний нет.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптомы Щёткина — Блюмберга и Менделя отрицательные.

Стул водянистый, в небольшом количестве с хлопьями 2 раза в сутки.

Печень, селезёнка

При пальпации нижний край печени выступает из под края рёберной дуги на 1,5 см: край острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненна. Симптом «плавающей льдинки» отрицательный.

Размеры печени по Курлову 5см-4см-3см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не увеличена.

МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Диурез достаточный. согласно возрасту.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании данных анамнеза(заболела остро, появилась многократная рвота, связанная с приемом пищи, после присоединился жидкий стул(обильный, водянистый. со зловонным запахом, светлыми хлопьями),теммпература тела повысилась до 39 градусов),днных объективного осмотра(гиперемия миндалин и задней стенки глотки) можно поставить предварительный диагноз: ротавирусный гастроэнтерит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови (определение уровня общего белка, белковых фракций, электролитов, мочевины, креатинина, СРБ,CI,K,Na)

4. Копрограмма

5. Исследование биологического материала методом ИФА

6. Посев из зева и носа на микрофлору

7. Кал на яйца глистов

8. ЭКГ

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови 27.02.13 г.

Эритроциты 3.88 х 10 12/л

Гемоглобин 110 г/л

Цветной показа

Тромбоциты 182х10 9/л

Лейкоциты 6,8 х10 9/л

Нейтрофилы :

Палочкоядерные 13 %

Сегментоядерные 12 %

Лимфоциты 71 %

Моноциты 4 %

СОЭ 6 мм/час

Общий анализ мочи 27.02.13 г.

· цвет светло жёлтый

· реакция кислая

· удельный вес 1020

· прозрачность полная

· белок нет

· сахар нет

Микроскопия осадка.

1. Эпителиальные клетки

Ø Плоские 0-1-2

2. Лейкоциты 5-6-7

3. Эритроциты 0

Кал на яйца глистов 24.02.13 г.

Яйца глистов, простейшие не обнаружены.

27.02.13г. БАК: Мочевина-1,29

Na-138,5ммоль/л

K-2,69ммоль/л

CI – 102,3ммоль/л

24.02.13г. Исследование биологического материала методом ИФА:

Антиген ротавируса человеческого-положит.

24.02.13г. Посев из зева, носа на дифтерию-отриц.

24.02.13г. Копрограмма:

Лейк. 1-3 в поле зр.

Мыш. волокна-ед. в поле зр.

Раст. кл.-2-4 в поле зр.

Бактерии-+

23.02.13г. ЭКГ — Ритм синусовый, ЧСС — 105 уд. мин, регулярный.

Электрическая ось сердца горизонтальная, еденичные желудочко — вые экстрасистолы.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб, данных анамнеза(заболела остро, появилась многократная рво-та, связанная с приемом пищи, после присоединился жидкий стул(обильный, водянистый. со зловонным запахом, светлыми хлопья-ми 4-5 раз в сутки),температура тела повысилась до 39 градусов),данных объективного осмот-ра(гиперемия миндалин и задней стенки глотки),данных лабораторного и инструментального исследования( исследование биологического материала методом ИФА:антиген ротавируса человеческого-положит) можно выставить клинический диагноз:Ротавирусная инфекция. Средняя степень тяжести.

ЛЕЧЕНИЕ

-Р-р глюкозы 5%-200,0 в/в

-Трисоль 400,0 в/в

-Цефепим 200мг в 1пр. в/в

-Р-р Анальгина 5%-0,2

-Димедрол 0,8

-папаверин 0,2 в/в медленно

ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ

28.02.13г.

Состояние ребёнка удовлетворительное, пульс=100 уд./мин,

t=37,4 .Жалобы на нарушение сна и аппетита. Кожый покров бледно-розовый. Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные, задняя стенка глотки слегка гиперемирована. Дыхание в легких везикулярное, ЧД-19 в мин. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул 2 раза в сутки, водянистого характера. Диурез в норме.

Продолжать назначенное лечение.

1.03.13г.

Состояние ребёнка удовлетворительное, пульс=105 уд./мин,

t=37,0.Жалоб нет. Кожый покров бледно-розовый. Слизистые рта и мяг-кого нёба розовые, чистые, влажные, задняя стенка глотки слегка гиперемирована. Дыхание в легких везикулярное, ЧД-18 в мин. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

Продолжать назначенное лечение.

Источник

Àíàëèç ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ ðåáåíêà ñ äèàãíîçîì «Êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåâûÿñíåííîé ýòèîëîãèè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ýêñèêîç I ñòåïåíè». Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç, ðåçóëüòàòû àíàëèçîâ è íàáëþäåíèé. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà, ïëàí îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ

ÊÀÔÅÄÐÀ ÄÅÒÑÊÈÕ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ

Çàâ. êàôåäðîé: ä.ì.í., ïðîôåññîð Ãîðäååö À, Â.

Ïðåïîäàâàòåëü: ê.ì.í., Ñåäóëèíà Î.Ô.

___________________________

Âîçðàñò: 3 ãîäà 10 ìåñÿöåâ

Äèàãíîç:

Îñíîâíîé:

Êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåâûÿñíåííîé ýòèîëîãèè,

ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Îñëîæíåíèå: ýêñèêîç I ñòåïåíè.

Ñîïóòñòâóþùèé: íåò.

Êóðàòîð: ñòóäåíò 513 ãðóïïû

ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

Åøóêîâ Àëåêñàíäð Åâãåíüåâè÷

Âëàäèâîñòîê 2004

I. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:

Ô.È.Î.: _______________________

Âîçðàñò:3 ãîäà 10 ìåñÿöåâ

Äàòà ðîæäåíèÿ: 17.05. 2000 ã.

Äîìàøíèé àäðåñ: _____________________________

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 22.03.2004

Äàòà êóðàöèè: 25.03.2004

II. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó (ñî ñëîâ ìàòåðè):

Íà ðâîòó ïîñëå êîðìëåíèÿ (5 ðàç çà ñóòêè); æèäêèé ñòóë (3 ðàçà çà ñóòêè) — îäíîðîäíûé, ñ çåëåíîâàòûì îòòåíêîì è ðåçêî íåïðèÿòíûì çàïàõîì; ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 390 Ñ.

Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè

Íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,20Ñ; æèäêèé, êàøèöåîáðàçíûé íåîáèëüíûé ñòóë, ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé; áîëåçíåííîñòü æèâîòà.

III. ANAMNESIS MORBI:

Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àåò â 1600 21.03, êîãäà ïîñëå êîðìëåíèÿ ó ðåáåíêà ïîÿâèëàñü ðâîòà è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37.5. Ðâîòà ïðîäîëæàëàñü ïåðèîäè÷åñêè â òå÷åíèè íî÷è. Óòðîì âûçâàëè ñêîðóþ. Áûëî ïðîâåäåíî ïðîìûâàíèå æåëóäêà. Ê âå÷åðó ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà äî 39.6. Ìàøèíîé ñêîðîé ïîìîùè äîñòàâëåí â äåòñêîå èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ÃÊÁ ¹2 â 2100. Â ïðèåìíîì ïîêîå ïðîèçâåäåíî ïðîìûâàíèå æåëóäêà, â/ì ñäåëàëè àíòèïèðåòè÷åñêóþ ñìåñü (àíàëüãèí 0,2 ìë + äèìåäðîë 0,1 ìë + äåêñîí 2 ìã), — òåìïåðàòóðà ñíèçèëàñü äî 37,80 Ñ.

Ãîñïèòàëèçèðîâàí. Â îòäåëåíèè — èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ. Íî÷üþ ñ 22.03 íà 23.03 ÷åòûðåõêðàòíûé âîäÿíèñòûé íåîáèëüíûé ñòóë, îäíîêðàòíàÿ ðâîòà. Òåìïåðàòóðà òåëà — 37,90 Ñ.

23.03 óòðîì òåìïåðàòóðà òåëà — 37,50 Ñ, ê îáåäó íîðìàëèçîâàëàñü. Çà ñóòêè æèäêèé ñòóë 2 ðàçà, ðâîòû íå áûëî, íî÷üþ ñ 23.03 íà 24.03 ïëîõî ñïàë.

25.03 (íà ìîìåíò êóðàöèè) — ðåáåíîê âÿëûé, ðâîòû íåò, óòðîì îäíîêðàòíûé íåîáèëüíûé ñòóë, òåìïåðàòóðû òåëà — 37,20Ñ

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Íàêàíóíå çàáîëåâàíèÿ áûë êîíòàêò ñ ðåáåíêîì 3,5 ëåò — ó êîòîðîãî íà 25.03. êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ îòñóòñòâóþò. Çà ïðåäåëû ãîðîäà â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 1,5-2 ìåñÿöåâ íå âûåçæàëà.

Ïèùåâîé äíåâíèê

Ïåðåä çàáîëåâàíèåì â ðàöèîí ðåáåíêà âõîäèëè ìàííàÿ êàøà, îâîùíîé ñàëàò, ÿáëîêè, Âîäà êèïÿ÷åíàÿ èç ïîä êðàíà.

Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Æèâåò ñ ðîäèòåëÿìè â äâóõêîìíàòíîé êâàðòèðå ñ êîììóíàëüíûìè óäîáñòâàìè. Â ñåìüå 3 ÷åëîâåêà. Ïðàâèëà ãèãèåíû ñîáëþäàþòñÿ.

Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè. — ïðèâèò ïî âîçðàñòó;

ÁÖÆ — â ðîääîìå; ðóá÷èê 6 ìì;

Ðåàêöèÿ Ìàíòó — îòð.

IV. ANAMNESIS VITAE

Ðåáåíîê îò I áåðåìåííîñòè. Áåðåìåííîñòü îñëîæíåííàÿ: òîêñèêîç, ãèñòîç. Ðîäû â ñðîê, ñ ïîìîùüþ îïåðàöèè êåñàðåâî ñå÷åíèå, áåç îñëîæíåíèé. Ìàññà òåëà ïðè ðîæäåíèè 3400 ã, ðîñò — 48ñì. Çàêðè÷àëà ñðàçó. Ïóïîâèíà îòïàëà íà 3 ñóòêè.

Âûïèñàíà èç ðîääîìà íà 4 ñóòêè.

Ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè ïðîòåêàë áåç îñîáåííîñòåé. Íàõîäèëàñü íà åñòåñòâåííîì âñêàðìëèâàíèè äî 8 ìåñÿöåâ, çàòåì ïåðåøëè íà ñìåøàííîå âñêàðìëèâàíèå.

Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîãëàñíî âîçðàñòó. Â ïñèõîìîòîðíîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:

ÎÐÂÈ, ÎÒÈÒ.

Òðàâì, îïåðàöèé íå áûëî.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí: àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ó áîëüíîé è ó áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ íåò; ðåàêöèè íà ïðèåì êàêèõ-ëèáî ìåäèêàìåíòîâ â âèäå êîæíîãî çóäà, ñûïè, îòåêà Êâèíêå, àíàôèëàêòè÷åñêîãî øîêà íå îòìå÷àåò. Ðàçëè÷íûå ïèùåâûå ïðîäóêòû, íàïèòêè, çàïàõè, êîñìåòè÷åñêèå ñðåäñòâà ïåðåíîñèò õîðîøî. Ðåàêöèÿ íà êîíòàêò ñ æèâîòíûìè, îäåæäîé, øåðñòüþ, äîìàøíåé ïûëüþ áåç àëëåðãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé.

V.ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ

(STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.

Ñîñòîÿíèå êîæè è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê:

Êîæíûå ïîêðîâû — áëåäíûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Îòìå÷åí öèàíîç íîñîãóáíîãî òðåóãîëüíèêà è ïàðàîðáèòàëüíûé öèàíîç. Ñëèçèñòûå ðîòîâîé ïîëîñòè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.

Êîæà ýëàñòè÷íà, òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè â îáëàñòè êèñòè îêîëî 5 ìì. Äåðìîãðàôèçì -êðàñíûé, âîçíèêàåò ÷åðåç 30 ñåêóíä ïîñëå ðàçäðàæåíèÿ êîæè, èñ÷åçàåò â òå÷åíèè 1 ìèíóòû. Ïðèäàòêè êîæè ðàçâèòû íîðìàëüíî, ñîãëàñíî âîçðàñòó.

Ïîäêîæíûé æèðîâîé ñëîé:ðàçâèò óìåðåííî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî.

Óïëîòíåíèé è îòåêîâ íå âûÿâëåíî.

Òóðãîð (íà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè áåäðà) ñîõðàíåí.

Ñîñòîÿíèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû:

Òîíóñ è ñèëà ìûøö âûðàæåíû óìåðåííî. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ — â ïîëíîì îáúåìå.

Ñîñòîÿíèå êîñòíîé ñèñòåìû: ÷åðåï — íîðìîöåôàëè÷åñêîé ôîðìû: ëèöåâîé è ìîçãîâîé îòäåëû ðàçâèòû ïðîïîðöèîíàëüíî. Áîëüøîé ðîäíè÷îê îáëèòåðèðîâàí, øâû ÷åðåïà ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Îêðóæíîñòü ãîëîâû — 47 ñì. Ãðóäíàÿ êëåòêà — öèëèíäðè÷åñêàÿ, îêðóæíîñòü — 48 ñì. Ðàõèòè÷åñêèõ èçìåíåíèé êîñòåé íå îòìå÷åíî. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà è äåôîðìàöèé êîñòåé êîíå÷íîñòåé íå îòìå÷åíî. Ñóñòàâû îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ, îáúåì ïàññèâíûõ äâèæåíèé ïîëíûé.

Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ãàðìîíè÷íîå, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

Äëèíà òåëà — 110 ñì, ìàññà òåëà — 12300 ãð (äî ïîñòóïëåíèÿ 12800ãð).

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Îðãàíû äûõàíèÿ:

Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà, äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî.

Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. ×Ä — 20 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó.

Ïàëüïàöèÿ:

Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî.

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ ë¸ãêèõ ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà:

Íàä âñåìè òîïîãðàôè÷åñêèìè îáëàñòÿìè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíûì íîðìàì.

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ:

Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåìè òîïîãðàôè÷åñêèìè ëèíèÿìè è îáëàñòÿìè ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ ïóýðèëüíîå äûõàíèå.

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ:

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà:

Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò, ñåðäå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèäåí â âèäå ñëàáîé ïóëüñàöèè â IV ìåæðåáåðüå ñëåâà. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé íåò.

Ïàëüïàöèÿ:

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â IV ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäüþ 1 ñì 2, óìåðåííîé ñèëû è âûñîòû, íå ðåçèñòåíòíûé.

Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè âåðõóøêè è îñíîâàíèÿ ñåðäöà íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòíûì íîðìàì.

Àóñêóëüòàöèÿ

Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ äâà òîíà è äâå ïàóçû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå.

Â 1-îé è 4-îé òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè I òîí — áîëåå ãðîìêèé, áîëåå íèçêèé, áîëåå ïðîäîëæèòåëüíûé ïî ñðàâíåíèþ ñî II òîíîì, âûñëóøèâàåòñÿ ïîñëå äëèííîé ïàóçû.

Âî 2-îé, 3-åé è 5-îé òî÷êàõ II òîí áîëåå íèçêèé, ãðîìêèé, ìåíåå ïðîäîëæèòåëüíûé ïî ñðàâíåíèþ ñ I òîíîì, âûñëóøèâàåòñÿ ïîñëå êîðîòêîé ïàóçû.

Èññëåäîâàíèå ïóëüñà:

Âèçóàëüíî îïðåäåëÿåòñÿ ñëàáàÿ ïóëüñàöèÿ íà ñîííûõ àðòåðèÿõ.

Ïðè èññëåäîâàíèè ïóëüñà íà ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ pulsus differens íå âûÿâëåí. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ è âûñîòû, íå íàïðÿæåííûé. ×àñòîòà ïóëüñà — 130 óäàðîâ â ìèíóòó. Äåôèöèò ïóëüñà íå âûÿâëåí.

Êàïèëëÿðíûé ïóëüñ îòðèöàòåëüíûé.

ÀÄ 90/45 ìì ðò ñò. íà îáåèõ ðóêàõ.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ è áðþøíîé ïîëîñòè:

Îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå àïïåòèòà.

Îñìîòð ïîëîñòè ðòà

Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ñëèçèñòàÿ ùåê, òâåðäîãî è ìÿãêîãî íåáà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè. Ñóõîñòè ãóá, çàåäîâ â óãëàõ ðòà íå îòìå÷åíî. Ïóçûðüêîâèäíûõ âûñûïàíèé íà ãóáàõ (herpes labialis) íåò. Äåñíû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, êðîâîòî÷èâîñòè, èçúÿçâëåíèé íåò. ßçûê óìåðåííîé âëàæíîñòè, îáëîæåí ó êîðíÿ áåëûì íàëåòîì, îòïå÷àòêîâ çóáîâ íà ÿçûêå íåò.

Çóáû ìîëî÷íûå, êîëè÷åñòâî çóáîâ — 14 2122

Ôîðìóëà ìîëî÷íîãî ïðèêóñà: 2122

Îñìîòð æèâîòà

Ñòàòè÷åñêèé: æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí. Îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííîå âòÿæåíèå æèâîòà. Íàëè÷èÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ âûïÿ÷èâàíèé, ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íå îòìå÷åíî.

Äèíàìè÷åñêèé: îòìå÷åíî ó÷àñòèå æèâîòà â àêòå äûõàíèÿ.

Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà: âî âñåõ òîïîãðàôè÷åñêèõ îáëàñòÿõ æèâîò ìÿãêèé, óð÷èò, îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü.

Ïðè èññëåäîâàíèè «ñëàáûõ ìåñò» ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (ïóïî÷íîå êîëüöî, áåëàÿ ëèíèÿ æèâîòà, ïàõîâûå êîëüöà) ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå âûÿâëåíî.

Ïåðêóññèÿ æèâîòà: íàëè÷èÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè — íå îïðåäåëÿåòñÿ, ñèìïòîì ôëþêòóàöèè îòðèöàòåëüíûé.

Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà: íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè âûñëóøèâàþòñÿ ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû.

Ñòóë æèäêèé, îäíîðîäíûé, ñ çåëåíîâàòûì îòòåíêîì è ðåçêî íåïðèÿòíûì çàïàõîì — äî 3 ðàç â ñóòêè

Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè:

Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ïðîåêöèè ïå÷åíè íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó íå èçìåíåíà. Íàëè÷èÿ îãðàíè÷åííîãî èëè äèôôóçíîãî âûáóõàíèÿ, ðàñøèðåíèÿ êîæíûõ âåí è àíàñòîìîçîâ, êðîâîèçëèÿíèÿ, ñîñóäèñòûõ «çâåçäî÷åê» íå îòìå÷åíî.

Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà 2 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè — áåçáîëåçíåííûé, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ðîâíûé, çàêðóãëåí.

Èññëåäîâàíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ

Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íà ïðàâîå ïîäðåáåðüå íå èçìåíåíà, âûïÿ÷èâàíèÿ äàííîé îáëàñòè â ôàçå âäîõà íåò.

Òî÷êà ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, íå îòìå÷åíî ëîêàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ ìûøö äàííîé îáëàñòè. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Ìåðôè, Êåðà îòðèöàòåëüíûå.

Ïàëüïàöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïî Ãðîòó

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïðîåêöèè ñåëåçåíêè íà ïåðåäíå-áîêîâóþ ïîâåðõíîñòü áðþøíîé ñòåíêè ñëåâà (ëåâîå ïîäðåáåðüå) âûáóõàíèÿ íå âûÿâëåíî.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ:

Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè: ëåâàÿ ïî÷êà íå ïàëüïèðóåòñÿ, îïðåäåëÿåòñÿ íèæíèé ïîëþñ ïðàâîé ïî÷êè — ðîâíûé, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè.

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ìî÷à ïðîçðà÷íàÿ.

Äíåâíîé äèóðåç ïðåîáëàäàåò íàä íî÷íûì. ×àñòîòà ìî÷åèñïóñêàíèÿ: 12-13 ðàç äíåì, 3 ðàçà íî÷üþ. Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, áåç ïðèìåñåé.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, íå ïàëüïèðóåòñÿ. Íàëè÷èÿ ãëàçíûõ ñèìïòîìîâ íå âûÿâëåíî.

Âûðàæåííîñòü ïîëîâûõ îðãàíîâ è âòîðè÷íûõ ïîëîâûõ ïðèçíàêîâ ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó.

Íàëè÷èå ïèãìåíòàöèè êîæíûõ ïîêðîâîâ, ñòðèè íå âûÿâëåíû.

Ðîñò âîëîñ íå íàðóøåí. Íîãòè íå èçìåíåíû.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà:

Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Çðà÷êè D = S. Î÷àãîâîé è ìåíèíãåàëüíîé ñèìïòîìàòèêè íå âûÿâëåíî. Ëîáíûé ðîäíè÷îê îáëèòåðèðîâàí.

Ïñèõîìîòîðíîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

Îðãàíû ÷óâñòâ

Ãëàçà. Êîíúþêòèâû ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Çðà÷êè îäèíàêîâîé ôîðìû, îêîëî 3 ìì â äèàìåòðå, ðåàêöèÿ èõ íà ñâåò æèâàÿ, ñîäðóæåñòâåííàÿ. Ñëåçîòå÷åíèÿ íå îòìå÷åíî.

Óøè ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî. Âûäåëåíèé èç íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñíèæåíèÿ ñëóõà íå îòìå÷åíî.

VI. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Ó÷èòûâàÿ:

— îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñ ïîÿâëåíèÿ ðâîòû ïîñëå êîðìëåíèÿ (äî 5 ðàç â ñóòêè); æèäêîãî ñòóëà (äî 3 ðàç â ñóòêè) — îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, ñ çåëåíîâàòûì îòòåíêîì è ðåçêî íåïðèÿòíûì çàïàõîì; ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 390 Ñ;

— ïðåîáëàäàíèå â êëèíèêå:

èíòîêñèêàöèîííîãî ñèíäðîìà (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà îò 37,40 Ñ äî 39,60 Ñ, ðåáåíîê áåñïîêîåí, ïëà÷åò);

äèñïåïñè÷åñêîãî ñèíäðîìà (ðâîòà, îòðûæêà âîçäóõîì,);

äèàðåéíîãî ñèíäðîìà (æèäêèé ñòóë);

ñèíäðîìà âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé (æàæäà, ñíèæåíèå ìàññû òåëà íà 500 ãð (5% îò èñõîäíîé ìàññû òåëà), çàïàäåíèå æèâîòà.

ìîæíî ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ó áîëüíîãî

Êèøå÷íîé èíôåêöèè íåÿñíîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ýêñèêîçà I ñòåïåíè.

VII. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîìûâíûõ âîä æåëóäêà

Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà òðåõêðàòíî,

ñ îïðåäåëåíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì

Àíàëèç êàëà íà ðîòàâèðóñíóþ èíôåêöèþ

Êîïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå + ÿéöà ãëèñòîâ

Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç.

ÝÄÑ

VIII. Ïëàí ëå÷åíèÿ

1. Ïðîìûâàíèå æåëóäêà

2. Äèåòîòåðàïèÿ: ñìåøàííîå âñêàðìëèâàíèå — îáúåì ïèùè óìåíüøèòü íà 30 %, â 2-3 ðàçà óâåëè÷èòü êðàòíîñòü ïðèåìà ïèùè. Ðåêîìåíäóåòñÿ îáèëüíîå ïèòü¸: ìèíåðàëüíóþ âîäó, ñîê, ìîðñ;

Ðàñ÷åò íåîáõîäèìîãî ñóòî÷íîãî îáúåìà æèäêîñòè

(âêëþ÷àÿ ïèòàíèå ðåáåíêà)

Îáúåì ôèçèîëîãè÷åñêîé ïîòðåáíîñòè	120 ìë	õ 12êã
Æèäêîñòü òåêóùèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïîòåðü	t — 39,00 Ñ	30 ìë
æèäêèé ñòóë	30 ìë
ðâîòà	10 ìë
Æèäêîñòü âîçìåùåíèÿ îáúåìà	Ýêñèêîç I ñòåï	50 ìë
Ñóòî÷íûé îáúåì æèäêîñòè ðàâåí 3000 ìë (2880 ìë), èç êîòîðûõ íà Èíôóçèîííóþ òåðàïèþ — 600 ìë (50 ìë/êã) äðîáíîå ïèòüå — 1600 ìë ïèòàíèå — 800 ìë

3. Ðåãèäðàòàöèîííàÿ òåðàïèÿ: ïðè ýêñèêîçå I ñòåïåíè ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâîäèòü îðàëüíóþ ðåãèäðàòàöèþ, íî ó÷èòûâàÿ íàëè÷èå âûðàæåííîãî èíòîêñèêàöèîííîãî ñèíäðîìà öåëåñîîáðàçíî ïðîâåñòè èíôóçèîííóþ òåðàïèþ â îáúåìå 50 ìë/êã.

4. Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ — îñóùåñòâëÿåòñÿ ìåòîäîì ýíòåðîñîðáöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñîðáåíòîâ (ïðèðîäíûå ýíòåðîñîðáåíòû (ñìåêòà, ýíòåðîñãåëü), óãîëüíûå (àêòèâèðîâàííûé óãîëü, êàðáîëåí, êàðáîëîíã), ðàñòèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ (ìóêîôàëüê, ïîëèñîðáîâèò), íèçêîìîëåêóëÿðíûå ïîëèâèíèëïèðàëèäîíû (ýíòåðîäåç, ýíòåðîñîðá), ïîëèâàëåíòíûå ïðåïàðàòû (ëèãíèí-ïîëèôåïàí, áèëèãíèí). Êóðñ ëå÷åíèÿ ýíòåðîñîðáåíòàìè ñîñòàâëÿåò â ñðåäíåì 5-7 äíåé. Ýíòåðîñîðáåíòû ââîäÿò ÷åðåç 1,5-2 ÷àñà ïîñëå ïðèåìà äðóãèõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, äðîáíî íà âîäå.

Ïðè âûðàæåííîì ñèíäðîìå èíòîêñèêàöèè ïðîâîäèòñÿ òàêæå èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ (ãëþêîçî-ñîëåâûå ð-ðû â ñîîòíîøåíèè 2:1 — 30-50 ìë/êã, àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà).

5. Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ — ïðè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ÎÊÈ â ñëó÷àå, åñëè ëèõîðàäî÷íàÿ ðåàêöèÿ íàáëþäàåòñÿ â òå÷åíèå 1-2 ñóò è áîëåå, ïîêàçàíî íàçíà÷åíèå àíòèáàêòåðèàëüíîãî ïðåïàðàòà (íåãðàì).

6. Êîððåêöèÿ äèñáèîòè÷åñêèõ íàðóøåíèé â êèøå÷íèêå

Ñ ýòîé öåëüþ ïîêàçàíî íàçíà÷åíèå áèîïðåïàðàòîâ. Ïðèìåíÿþò ïðåïàðàòû-ïðîáèîòèêè: ìíîãîêîìïîíåíòíûå (áèôèäóìáàêòåðèí, ëàêòîáàêòåðèí, êîëèáàêòåðèí), ïîëèêîìïîíåíòíûå (áèôèëîíã, àöèëàêò, ëèíåêñ), êîìáèíèðîâàííûå (êèïàöèä, áèôèëèç), ðåêîìáèíàíòíûå (ñóáàëèí).

7. Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ âêëþ÷àåò ïðîâåäåíèå àíòèïèðåòè÷åñêèõ, ïðîòèâîðâîòíûõ ìåðîïðèÿòèé, êóïèðîâàíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà, ÿâëåíèé ìåòåîðèçìà è ò.ä.

IX. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî

êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ ðåáåíîê ëå÷åíèå

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Hb — 139 ã/ë

Ýðèòðîöèòû — 4,45 õ 10 12

Ëåéêîöèòû — 8,9 õ 10 9 â 1 ë

Íåéòðîôèëû: ï/ÿ — 3%; ñ/ÿ — 47%

Ýîçèíîôèëû — 1%

Áàçîôèëû — 0%

Ëèìôîöèòû — 41%

Ìîíîöèòû — 8%

ÑÎÝ — 13 ìì/÷àñ

Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëíàÿ

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü — 1,023

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Áåëîê: îòð.

Ñàõàð: îòð.

Ëåéêîöèòû: 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Ýðèòðîöèòû: îòð.

Ïëîñêèé ýïèòåëèé: 2-3 â ïîëå çðåíèÿ

Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîìûâíûõ âîä æåëóäêà

— ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé

Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà òðåõêðàòíî

ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé

Êîïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå

o Çàêëþ÷åíèå: â êîïðîãðàììå — ìûøå÷íûå âîëîêíà ïåðåâ +, íåïåðåâ +(êðåàòîðåÿ)

êðàõìàë ++; íåéòð æèð + (ñòåàòîðåÿ).

ßéöà ãåëüìèíòîâ íå îáíàðóæåíû

Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç — îòðèöàòåëüíûé.

ÝÄÑ (-) îòð.

Ëèñòîê âðà÷åáíûõ íàçíà÷åíèé

ÃÊÁ¹2 ÄÈÎ¹1

ã. Âëàäèâîñòîê Äàòà ïîñòóïëåíèÿ 03.04.2004 ã.

ÔÈÎ:________________________. Âîçðàñò: 1 ãîä.

Äàòà íàçíà÷åíèÿ	Èíúåêöèè	Äàòà îòìåíû	Äàòà íàçíà÷åíèÿ	Âíóòðåííåå	Äàòà îòìåíû	Äàòà íàçíà÷åíèÿ	Ïðî÷èå
22.03.04.	Sol. Glucosi 7,5% — 400 ml â/â, êàïåëüíî + vit C 5% -1,0	22.03.04.	1) Ðîlyphepani — 1 äåñ.ë. õ 3 ð â äåíü	22.03	Ðåæèì ïîñòåëüíûé
Sol. Natrii chloridi 0,9% — 60 ml â/â, êàïåëüíî + Contricali 10 000	22.03.04.	2) Negrami-0,14 õ 4 ðàçà â äåíü	30.04.04	Ñìåøàííîå âñêàðìë — îáúåì ïèùè óìåíüøèòü íà 30 %, â 2-3 ðàçà óâåë êðàòí ïðèåìà ïèùè
Sol Íàåmodesi — 140 ml â/â, êàïåëüíî	22.03.04.	3) «Bifilisi» — ïî 5 äîç íà 2 ðàçà	30.04.04
4) Sol. Ac. Aminocapronici 5% — 1 ml õ 3 ðàçà/ä
Êëèçìà ÝÀÊÊ 10,0 + Negrami-0,14 ¹ 2 ÷/ç 8 ÷àñîâ

X. ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ

Íà îñíîâàíèè:

æàëîá íà ðâîòó ïîñëå êîðìëåíèÿ (5 ðàç çà ñóòêè); æèäêèé ñòóë (3 ðàçà çà ñóòêè) — îäíîðîäíûé, ñ çåëåíîâàòûì îòòåíêîì è ðåçêî íåïðèÿòíûì çàïàõîì; ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 390 Ñ; ñíèæåíèå ìàññû òåëà íà 500 ãð. À òàêæå áåñïîêîéíîå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà.

äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ:

îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñ ïîÿâëåíèÿ ðâîòû ïîñëå êîðìëåíèÿ (äî 6 ðàç â ñóòêè); æèäêîãî ñòóëà (äî 3 ðàç â ñóòêè) — îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, ñ çåëåíîâàòûì îòòåíêîì è ðåçêî íåïðèÿòíûì çàïàõîì; ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,60 Ñ;

äàííûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà:

Íàêàíóíå çàáîëåâàíèÿ áûë êîíòàêò ñ ðåáåíêîì 3 ëåò (â ãîñòÿõ).

Ïðèíèìàëà â ïèùó ñâåæèå îâîùè è ôðóêòû.

äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ:

ïðè îñìîòðå ðåáåíîê âîçáóæäåí, ïëà÷åò;

ÿçûê îáëîæåí ó êîðíÿ áåëûì íàëåòîì; æèâîò óìåðåííî âòÿíóò; ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûé, óð÷èò;

ìîæíî âûäåëèòü â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå çàáîëåâàíèÿ ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:

èíòîêñèêàöèîííûé ñèíäðîì (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà îò 37,40 Ñ äî 39,60 Ñ, ðåáåíîê áåñïîêîåí, ïëà÷åò);

äèñïåïñè÷åñêèé ñèíäðîì (ðâîòà, îòðûæêà âîçäóõîì);

äèàðåéíûé ñèíäðîì (æèäêèé ñòóë);

ñèíäðîì âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé (æàæäà, ñíèæåíèå ìàññû òåëà íà 500 ãð (5% îò èñõîäíîé ìàññû òåëà), çàïàäåíèå æèâîòà.

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:

o Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîìûâíûõ âîä æåëóäêà

— ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé

o Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà òðåõêðàòíî

— ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé

o â êîïðîãðàììå — ìûøå÷íûå âîëîêíà ïåðåâ +, íåïåðåâ +(êðåàòîðåÿ)

êðàõìàë ++; íåéòð æèð + (ñòåàòîðåÿ), — ÷òî óêàçûâàåò íà íàëè÷èå ñèíäðîìà óñêîðåííîé ýâàêóàöèè èç òîíêîé êèøêè.

Òàêèì îáðàçîì, íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííîãî ìîæíî ñôîðìóëèðîâàòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

1. Îñíîâíîé:

Êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåâûÿñíåííîé ýòèîëîãèè,

ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

2. Îñëîæíåíèÿ: Ýêñèêîç I ñòåïåíè.

3. Ñîïóòñòâóþùèé: íåò.

XI. ÄÍÅÂÍÈÊÈ ÊÓÐÀÖÈÈ

25.03.2004

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Íî÷üþ ñïàë õîðîøî.

Æàëîáû (ñî ñëîâ ìàòåðè): ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,1 0 , ñíèæåíèå àïïåòèòà, æàæäó. Ðâîòû è æèäêîãî ñòóëà íå áûëî.

Êîæíûå ïîêðîâû — áëåäíûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Ïàðàîðáèòàëüíûé öèàíîç. Ñëèçèñòûå ðîòîâîé ïîëîñòè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.

×Ä -26 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó. Ïåðêóòîðíî — ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè — ïóýðèëüíîå äûõàíèå, à òàêæå ñóõèå ñâèñòÿùèå è ðàçíîêàëèáåðíûå âëàæíûå õðèïû ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ äâà òîíà è äâå ïàóçû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå. ×àñòîòà ïóëüñà — 140 óä/ìèí.

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, íå óð÷èò. Îäíîêðàòíûé êàøèöåîáðàçíûé ñòóë, îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè.

Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, êîëè÷åñòâî ìî÷è ñîîòâåòñòâóåò ïîòðåáëÿåìîé æèäêîñòè.

Ëå÷åíèå ïåðåíîñèò õîðîøî, êóðñ òåðàïèè ïðîäîëæàòü ïî ïëàíó.

27.03.2004

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Íàñòðîåíèå ðîâíîå.

Ïîÿâèëñÿ àïïåòèò, óìåíüøèëàñü æàæäà. Íî÷üþ ñïèò õîðîøî.

Òåìïåðàòóðà — 37,0 0 .

Êîæíûå ïîêðîâû — áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå.

×Ä — 25 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò.

Ïåðêóòîðíî — ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè — ïóýðèëüíîå äûõàíèå.

Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà âûñëóøèâàåòñÿ äâà òîíà è äâå ïàóçû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå. ×àñòîòà ïóëüñà — 130 óä/ìèí.

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë 2 ðàçà â ñóòêè, íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè.

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå.

Íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè ñîñòîÿíèå áîëüíîãî çíà÷èòåëüíî óëó÷øèëîñü. Ëå÷åíèå ïåðåíîñèò õîðîøî. Êóðñ òåðàïèè ïðîäîëæàòü ïî ïëàíó.

ÑÏÈÑÎÊ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÍÎÉ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ

Ó÷àéêèí Â. Ô. Ðóêîâîäñòâî ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì ó äåòåé. Â 2-õ òîìàõ. — Ì, «Àëîë», 1997;

Øàáàëîâ Í.Ï. Äåòñêèå áîëåçíè. — Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, «ÑÎÒÈÑ», 1993;

Ìàçóðèí À.Â., Âîðîíöîâ È.Ì. Ïðîïåäåâòèêà äåòñêèõ áîëåçíåé. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1985;

Êóðñ ëåêöèé ïî äåòñêèì èíôåêöèÿì;

Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, ò. 1, 2. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1993.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

История болезни по детской инфекции при кишечных инфекциях

Менингиальные симптомы (менингиальная поза, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского — верхний, средний и нижний) отсутствуют.

Двигательная сфера

Рефлексы

Вегетативно-трофические функции

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. При дыхании крылья носа не раздуваются.

Пальпация. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Пастозность, сглаженность межрёберных промежутков не обнаружены.

Перкуторно –ясный легочной звук.

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание; хрипов нет; шум трения плевры не определяется, симптом оральной крепитации отсутствует.

ЖКТ

Печень, селезёнка

ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ

ÊÀÔÅÄÐÀ ÄÅÒÑÊÈÕ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ

Çàâ. êàôåäðîé: ä.ì.í., ïðîôåññîð Ãîðäååö À, Â.

Ïðåïîäàâàòåëü: ê.ì.í., Ñåäóëèíà Î.Ô.

III. ANAMNESIS MORBI:

Ãîñïèòàëèçèðîâàí. Â îòäåëåíèè — èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ. Íî÷üþ ñ 22.03 íà 23.03 ÷åòûðåõêðàòíûé âîäÿíèñòûé íåîáèëüíûé ñòóë, îäíîêðàòíàÿ ðâîòà. Òåìïåðàòóðà òåëà — 37,90 Ñ.

23.03 óòðîì òåìïåðàòóðà òåëà — 37,50 Ñ, ê îáåäó íîðìàëèçîâàëàñü. Çà ñóòêè æèäêèé ñòóë 2 ðàçà, ðâîòû íå áûëî, íî÷üþ ñ 23.03 íà 24.03 ïëîõî ñïàë.

25.03 (íà ìîìåíò êóðàöèè) — ðåáåíîê âÿëûé, ðâîòû íåò, óòðîì îäíîêðàòíûé íåîáèëüíûé ñòóë, òåìïåðàòóðû òåëà — 37,20Ñ

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Ïèùåâîé äíåâíèê

Ïåðåä çàáîëåâàíèåì â ðàöèîí ðåáåíêà âõîäèëè ìàííàÿ êàøà, îâîùíîé ñàëàò, ÿáëîêè, Âîäà êèïÿ÷åíàÿ èç ïîä êðàíà.

Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè. — ïðèâèò ïî âîçðàñòó;

ÁÖÆ — â ðîääîìå; ðóá÷èê 6 ìì;

Ðåàêöèÿ Ìàíòó — îòð.

IV. ANAMNESIS VITAE

Âûïèñàíà èç ðîääîìà íà 4 ñóòêè.

Ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè ïðîòåêàë áåç îñîáåííîñòåé. Íàõîäèëàñü íà åñòåñòâåííîì âñêàðìëèâàíèè äî 8 ìåñÿöåâ, çàòåì ïåðåøëè íà ñìåøàííîå âñêàðìëèâàíèå.

Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîãëàñíî âîçðàñòó. Â ïñèõîìîòîðíîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:

ÎÐÂÈ, ÎÒÈÒ.

Òðàâì, îïåðàöèé íå áûëî.

V.ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ

(STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)

Ñîñòîÿíèå êîæè è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê:

Êîæíûå ïîêðîâû — áëåäíûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Îòìå÷åí öèàíîç íîñîãóáíîãî òðåóãîëüíèêà è ïàðàîðáèòàëüíûé öèàíîç. Ñëèçèñòûå ðîòîâîé ïîëîñòè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ:

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà:

Ïàëüïàöèÿ:

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â IV ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäüþ 1 ñì 2, óìåðåííîé ñèëû è âûñîòû, íå ðåçèñòåíòíûé.

Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè âåðõóøêè è îñíîâàíèÿ ñåðäöà íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòíûì íîðìàì.

Àóñêóëüòàöèÿ

Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ äâà òîíà è äâå ïàóçû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå.

Â 1-îé è 4-îé òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè I òîí — áîëåå ãðîìêèé, áîëåå íèçêèé, áîëåå ïðîäîëæèòåëüíûé ïî ñðàâíåíèþ ñî II òîíîì, âûñëóøèâàåòñÿ ïîñëå äëèííîé ïàóçû.

Âî 2-îé, 3-åé è 5-îé òî÷êàõ II òîí áîëåå íèçêèé, ãðîìêèé, ìåíåå ïðîäîëæèòåëüíûé ïî ñðàâíåíèþ ñ I òîíîì, âûñëóøèâàåòñÿ ïîñëå êîðîòêîé ïàóçû.

Èññëåäîâàíèå ïóëüñà:

Âèçóàëüíî îïðåäåëÿåòñÿ ñëàáàÿ ïóëüñàöèÿ íà ñîííûõ àðòåðèÿõ.

Êàïèëëÿðíûé ïóëüñ îòðèöàòåëüíûé.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ è áðþøíîé ïîëîñòè:

Îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå àïïåòèòà.

Îñìîòð ïîëîñòè ðòà

Çóáû ìîëî÷íûå, êîëè÷åñòâî çóáîâ — 14 2122

Ôîðìóëà ìîëî÷íîãî ïðèêóñà: 2122

Îñìîòð æèâîòà

Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ:

Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè: ëåâàÿ ïî÷êà íå ïàëüïèðóåòñÿ, îïðåäåëÿåòñÿ íèæíèé ïîëþñ ïðàâîé ïî÷êè — ðîâíûé, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè.

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ìî÷à ïðîçðà÷íàÿ.

Äíåâíîé äèóðåç ïðåîáëàäàåò íàä íî÷íûì. ×àñòîòà ìî÷åèñïóñêàíèÿ: 12-13 ðàç äíåì, 3 ðàçà íî÷üþ. Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, áåç ïðèìåñåé.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, íå ïàëüïèðóåòñÿ. Íàëè÷èÿ ãëàçíûõ ñèìïòîìîâ íå âûÿâëåíî.

Âûðàæåííîñòü ïîëîâûõ îðãàíîâ è âòîðè÷íûõ ïîëîâûõ ïðèçíàêîâ ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó.

Íàëè÷èå ïèãìåíòàöèè êîæíûõ ïîêðîâîâ, ñòðèè íå âûÿâëåíû.

Ðîñò âîëîñ íå íàðóøåí. Íîãòè íå èçìåíåíû.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà:

Ïñèõîìîòîðíîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

Îðãàíû ÷óâñòâ

Ãëàçà. Êîíúþêòèâû ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Çðà÷êè îäèíàêîâîé ôîðìû, îêîëî 3 ìì â äèàìåòðå, ðåàêöèÿ èõ íà ñâåò æèâàÿ, ñîäðóæåñòâåííàÿ. Ñëåçîòå÷åíèÿ íå îòìå÷åíî.

Óøè ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî. Âûäåëåíèé èç íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñíèæåíèÿ ñëóõà íå îòìå÷åíî.

VI. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Ó÷èòûâàÿ:

— ïðåîáëàäàíèå â êëèíèêå:

ÑÎÝ — 13 ìì/÷àñ

Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëíàÿ

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü — 1,023

*Перкуторно –**ясный легочной звук.*

Íàëè÷èå ïèãìåíòàöèè êîæíûõ ïîêðîâîâ, ñòðèè íå âûÿâëåíû.