История болезни по гастроэнтерологии гепатит
I Паспортная часть
1. Кузнецова Нина Алексеевна
2. 70 лет (2 апреля 1935г.)
3. Пол женский
4. Пенсионер
5. г. Челябинск, ул. Дзержинского 99А-88
6. Поступила по экстренным показаниям
7. Дата поступления 15 марта 2005 г.
II После сбора анамнеза, я выделил следующие синдромы:
- гепато- и спленомегалии
1.1 Размеры печени по Курлову больше нормы 13х12х10 (9х8х7±2см)
1.2 Размеры селезёнки: длинник 20 см, поперечный размер измерить не удалось
- «малых печёночных признаков»
2.1 На коже спины имеются телеангиоэктазии
2.2 Пальмарная эритема
- холестаз
3.1 Цвет кожных покровов, склер глаз темно-желтый
3.2 Кожный зуд, более интенсивный ночью
Ведущим синдромом у пациента считаю синдром холестаза.
Этот синдром встречается наиболее часто при следующих заболеваниях:
1. Гемолитическая анемия
2. Мегалобластная анемия
3. Хронический гепатит
4. Цирроз печени
5. Холангит
6. Холелитиаз с симптомом обтурации
7. Обтурация опухолью желчевыводящих путей
Симптомокомплекс гепато- и спленомегалии при:
1. Хроническом гепатите
2. Цирроз
3. Опухоль
4. Киста
5. Абсцесс
6. Туберкулёма
7. Эмфизема лёгких
8. Спланхоптоз
Симптомокомплекс «малых печёночных признаков» при:
1. Хронический гепатит
2. Цирроз печени
III Я попытался построить алгоритм клинического поиска:
Цвет кожных покровов – светло-желтый
цвет мочи — тёмный
цвет кала – тёмный
ДА НЕТ
надпочечная желтуха печёночная и подпечёночная желтухи
Круг заболеваний сузился до:
1. Хронический гепатит
2. Цирроз печени
3. Холангит
4. Холелитиаз с симптомом обтурации
5. Обтурация опухолью желчевыводящих путей
Положительны ли симптомы Керра, Грекова-Ортнера, есть ли болезненность при пальпации кожи в области желчно-пузырной точки, в области правого акромиального отростка лопатки, между ножками кивательной мышцы справа?
ДА НЕТ
1. Холангит 1. Хронический гепатит
2. Холелитиаз с симптомом обтурации 2. Цирроз печени
3. Обтурация опухолью желчевыводящих путей
Есть ли признаки выраженной портальной гипертензии
(«голова медузы», асцит, метеоризм)
ДА НЕТ
Цирроз печени Хронический гепатит
Вывод: Скорее всего у пациента хронический гепатит
Гепатит:
— вирусный
— аутоиммунный
— лекарственно-индуцированный
— алкогольный гепатит
Злоупотребляла ли алкогольными напитками?
НЕТ ДА
Принимала ли продолжительное алкогольный
время лекарство? гепатит
НЕТ ДА
лекарственно-индуцированный гепатит
Аутоиммунная этиология, скорее всего, исключается в связи с продолжительным приёмом гормональных препаратов по поводу ревматоидного артрита. А вот вирусный гепатит исключить нельзя до проведения параклинических исследований.
IV Предварительный диагноз:
Хронический гепатит смешанной этиологии (вирусный и лекарственный)
V План обследования
ОАК 25.03 29.03
Тромбоциты 412*109 405*109
ОАМ 29.03
Белок 0,066
Лейкоциты 13-20
Эритроциты 2-4
Плотность 1006
Б/Х 21.03 1.04
ГГТФ 102,8
Общий бил-ин 205 225
— прямой 100 130
— непрям 105 95
Тимол. пр. 6 ед. 2 ед.
АлАТ 148
АсАТ 156,9
Щ.Ф. 48,5
Хронический гепатит слабой степени активности, т.к. уровень аминотрансфераз более чем в три раза, но менее десяти, выше нормальных показателей.
Коагулограмма 25.03
АПТВ 48%
ПТИ 75%
Тромбин. вр. 30
Иммунологическое исследование
Анти HCV — (+)
Скорее всего, этиологическим фактором болезни является вирус гепатита С.
УЗИ 11.03
Диффузное изменение печени (эхогенность повышена, контур ровный)
Сцинтиграфия печени
Очаговое поражение печени. Гепатоспленомегалия.
Очаговое поражение печение может свидетельствовать о возможном опухолевом процессе в паренхиме печени. Для этого считаю целесообразным назначить исследование для определения α-фетопротеина, а также КТГ.
VI Окончательный диагноз.
Хронический гепатит смешанной этиологии (вирусный и лекарственный) слабой степени активности. Опухолевое поражение печени?
Для постановки окончательного диагноза нужно провести дополнительные методы исследования (α-фетопротеин, КТГ), а также динамическое наблюдение за пациентом.
VII Лечение:
1. Режим
— избегать переутомления и сильные раздражители
2. Диета
— стол №5 по Певзнору
— режим питания дробный 5-6 раз в день
3. Мембраностабилизирующая и коферментная терапия:
— гептрал 5-10 мл в/в 2-3 нед., затем перорально до 1600 мг/день
— урсосан 8-10 мг/кг/сут
— цитоМак 0,015 в/в 10-12 дн.
4. Дезинтоксикационная терапия
— гемодез
— р-р глюкозы 5%
VIII Этиопатогенез.
Среди причинных агентов следует назвать в первую очередь вирусы. В 75-90% случаев хронический гепатит следствие вирусного гепатита.
В настоящее время известно несколько вирусов — возбудителей гепатита: А, В, С, D, E, F, G, TTV и др. В формировании хронического гепатита основную роль играют вирусы В (HBV), С (HCV), D (HDV). Роль вирусов гепатитов F,G,TTV уточняется, по течению они приближаются к вирусному гепатиту С. В структуре хронических вирусных поражений печени на долю гепатита В приходится 40% больных; гепатита В в сочетании с D — 5%; гепатита С — 33%; G — 6%, неопределенного генеза — 16%.
Кроме вирусов причиной развития хронического гепатита могут быть также:
• экспозиция ксенобиотиков, в частности медикаментов;
Source: www.newreferat.com
Источник
Устранение острой или хронической инфекции HCV проводится в условиях амбулатории или стационара. Необходимость госпитализации определяется индивидуально, поскольку история болезни гепатита Су каждого пациента своя. Домашняя противовирусная терапия назначается в легких случаях. При наличии осложнений и тяжелых форм инфекции показано пребывание в стационаре.
Комбинированное лечение с применением интерферона и рибавирина часто начинают в больничных стенах. Это помогает оценить вирусологический ответ и реакцию организма на введение тяжелых препаратов. Новые средства прямого действия – софосбувир и даклатасвир – переносятся намного легче, поэтому зачастую применяются дома.
Ознакомление с историей болезни пациента, инфицированного вирусом HCV
В стационарное инфекционное отделение направлен больной, обратившийся к терапевту районной амбулатории с жалобами на плохое самочувствие. После первичной консультации врач предположил наличие вирусной инфекции – гепатита А, В, С или других патологий гепатобилиарной системы, и порекомендовал госпитализироваться, чтобы узнать причину недомогания.
После поступления в больницу мужчина предоставил личную информацию, которую сразу внесли в официальный документ. Остальные разделы, которые включены в историю болезни пациента с вирусным гепатитом С, заполнялись по ходу обследования и проведения других манипуляций.
Анамнез заболевания
Первые жалобы на снижение работоспособности, кожный зуд и дискомфорт справа появились в 2006 году. С этого момента считает, что не здоров. Предположительное место инфицирования – стоматология.
Эпидемиологический анамнез
Последние полгода город не покидал, контактов с домашними или дикими животными не имел. К услугам парикмахерских, тату и маникюрных салонов не прибегал.
Переливаний крови, уколов и хирургических манипуляций незадолго до ухудшения самочувствия не проводилось.
История жизни
Родился в 1961 году. Был первым ребенком в семье. Мать и отец – рабочие. В школу пошел вовремя. В физическом и психологическом плане не отставал от других ребят. Живет в нормальных бытовых условиях. Питание полноценное. Курит.
Серьезных заболеваний в амбулаторной карте не зафиксировано. В детстве часто сталкивался с респираторными инфекциями. Перенес ветрянку и язву двенадцатиперстной кишки. В 1982 году экстренно прооперирован по причине разрыва кишечника.
Сведения о членах семьи:
- мать страдает повышенным АД;
- отец предположительно здоров;
- о состоянии здоровья других родственников ничего не знает.
Индивидуальной непереносимости продуктов питания, препаратов и других веществ ранее не отмечалось. Вакцинацию по возрасту переносил хорошо.
Общие данные осмотра
Пациент мужчина средних лет. Рост 168 см, вес 65 кг. Информация, полученная после первичного осмотра:
- телосложение нормостеническое;
- кожа бледная, тургор тканей и влажность кожи в норме, покровы упругие, внешность соответствует возрастным особенностям;
- ногтевые пластины розовые, без дефектов;
- подкожно-жировая клетчатка без отклонений;
- волосы распределены равномерно.
Слизистые оболочки влажные и чистые, с легкой желтизной.
Состояние опорно-двигательного аппарата без особенностей, осанка и походка правильные, суставные сочленения подвижные и безболезненные. Мышечный тонус в норме, волокна расположены симметрично, развиты нормально.
Органы брюшной полости
Живот мягкий, пупок не выпячен. При надавливании на область ниже ребер справа отмечается болезненность. Особенности печени:
-
структура гладкая; - новообразования, бугристость не обнаружены;
- расположение верхней границы – 6 межреберье по срединно-ключичной линии;
- нижняя часть выходит из-под края реберной дуги на 3 см, причиняет дискомфорт при физическом воздействии;
- селезенка и желчный не прощупываются.
Неприятные ощущения в области кишечника и желудка при надавливании отсутствуют.
Результаты осмотра других органов:
- Почки. Поколачивание по области поясницы безболезненное, визуальные отклонения отсутствуют. Цвет мочи соломенно-желтый. Мочеиспускание произвольное, не вызывает дискомфорта.
- Сердце и сосуды. Давление 110/80. Пульс 76. Напряжение и наполнение соответствует норме.
- ЦНС. Рефлексы сохранены, зрачки не расширены. Нарушений чувствительности не отмечено. При осмотре ведет себя адекватно, признаков депрессии и других психоневрологических отклонений нет.
- Легкие. В акте дыхания принимают участие обе половины грудной клетки. Последняя развита правильно и симметрично. Лопатки и ключицы расположены равномерно.
Предварительный диагноз
Собранная информация помогает заподозрить вирусный гепатит типа В или С. Диагноз подтверждают:
- Данные анамнеза, зафиксировавшие медленное течение болезни.
- Характерные симптомы – сильная утомляемость, болезненность в области правого подреберья.
- Изменения со стороны внутренних органов – пальпируется увеличенный размер печени и селезенки, присутствует дискомфорт при надавливании.
Обратите внимание! Диагноз, установленный на основании общего осмотра и данных анамнеза, – предположительный. Для его подтверждения или опровержения проводят ряд лабораторных и инструментальных исследований, при необходимости дифференцируют с другими заболеваниями, которые схожи по симптоматике и течению.
План проведения исследований, отклонения от нормы
Лабораторные анализы проводят, чтобы обнаружить возбудителей инфекции, выявить признаки вирусного поражения, а также оценить состояние здоровья больного. В список планируемых диагностических мероприятий входит:
- развернутый анализ крови и мочи;
- биохимия;
- RW для обнаружения ВИЧ-инфекции;
- исследование кала на предмет глистных инвазий;
- коулограмма.
Для оценки морфологии внутренних органов планируется сделать ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ). С целью выявления фиброза и его степени будет проведен фиброскан.
Следующий этап – это иммуноферментные тесты, такие как антитела к HCV, HBV,HAV, HEV, HDV. Эти анализы крови помогают выявить контакт с одним или несколькими возбудителями заболевания.
По результатам исследований, проведенных 13 и 14 ноября 2008 года, выявлены следующие отклонения:
- Развернутый анализ крови. Лейкоциты снижены (3,8*109/л), остальные показатели в пределах нормы. Повторный забор биоматериала показал похожий результат.
- Биохимический анализ крови. Незначительно повышены показатели АсАТ – 47 Ед/л,АлАТ – 41 Ед/л, BIL – 39,5 мкмоль/л, что характерно для вялотекущих поражений печени. Показатели повторного забора идентичны предыдущим.
- Коулограмма. Уровень фибриногена и протромбиновый индекс в норме. Повторная диагностика не проводилась.
- Анализ мочи и кал на глистов. Норма. Яйца гельминтов не обнаружены.
- Серологические исследования. Anti-HCV положительный. Остальные отрицательные.
- Анализ на ВИЧ. Отрицательный. Повторное RW подтвердило результат.
Проведенное УЗИ показало умеренные диффузные изменения в печени и поджелудочной железе, увеличение селезенки.
Результаты дополнительного обследования методом ПЦР:
- РНК HCV качественный анализ – «обнаружено»;
- РНК HCV количественный 500 МЕ/мл;
- генотипирование ВГС – генотипы 1а,1в, 2, 3ане определяются.
Фиброскан отклонений не выявил. Результат F0 – 5,8 кПа.
Обратите внимание! Если рассматривается история болезни «Острый вирусный гепатит С», то результаты обследования будут сильно отличаться. Зачастую у таких больных сильно повышается уровень печеночных трансаминаз, СОЭ, лейкоцитов. Часто присутствуют гриппоподобные жалобы.
Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями
Несмотря на результаты общего осмотра и обследования, требуется провести дополнительную диагностику, исключающую другие патологии, проявляющиеся сходной симптоматикой. К таковым относят:
- Малярию. Для желтушной формы этого заболевания характерны лихорадочные состояния, снижение уровня гемоглобина, повышение СОЭ и ряд других признаков, отсутствующих в конкретном случае. Кроме того, больной утверждает, что незадолго до ухудшения самочувствия не посещал жаркие страны. Решающий аргумент – выявление в крови возбудителя ВГС.
- Псевдотуберкулез. Клинические проявления – слабость, потеря аппетита, желтизна кожи и склер – характерны для многих заболеваний, однако при этой патологии температура зачастую превышает отметку 39°С. При ХВГС такое происходит редко. Также принимаются во внимание, слова больного, утверждающего, что правила личной гигиены он соблюдал, а самочувствие ухудшилось после недавнего визита к стоматологу.
- Механическая желтуха. Для этих патологий характерно повышение билирубина, лейкоцитов и СОЭ в крови, при гепатите С отмечается лейкопения, а также нормальная или сниженная скорость оседания эритроцитов. Клиническая картина схожа с ВГС, однако кожный зуд и желтуха при закупорке желчевыводящих путей более выражены. Решающие дифференциальное исследование – УЗИ брюшной полости, не выявившее камней, опухолей, спаек и других причин механической желтухи.
Обратите внимание! Эта история болезни «Вирусный гепатит С» содержит информацию об умеренных диффузных изменениях паренхимы печени в сочетании с обнаружением ВГС, а также снижением лейкоцитов. Такие результаты опровергают наличие других заболеваний со схожей клинической картиной.
Информация, подтверждающая диагноз
Окончательные выводы сделаны на основании собранных сведений. К таковым относится:
- Клиника, присущая ВГС: ноющая боль в правом подреберье, легкая желтуха, недомогание;
- Данные осмотра врачей узкого профиля: дискомфорт справа, увеличение размеров печени и селезенки, желтушность склер;
- Результаты обследования: сниженное количество лейкоцитов, повышение печеночных трансаминаз, билирубина, морфологические изменения печеночной ткани, а также выявление возбудителя ВГС;
- Исключение других заболеваний после проведения дифференциальной диагностики.
Окончательный диагноз – хронический вирусный гепатит С легкой степени тяжести.
Планируемые лечебные мероприятия
Пациенту рекомендовано дальнейшее стационарное лечение с палатным режимом. Список препаратов для перорального применения:
- Рибоксин 0,2 мг;
- Папаверин 0,04 мг;
- Аскорутин.
Применять по 1 таблетке 3 раза в сутки. Дополнительно рекомендована 5% капельница с глюкозой 1 раз в сутки и диета №5 по Певзнеру.
Противовирусная терапия не назначается из-за низкой вирусной нагрузки и отсутствия возможности определить генотип.
Дневники
На протяжении курса лечения в стационаре состояние больного было удовлетворительным. Самочувствие, зафиксированное лечащим врачом после осмотра:
- 16.11.2008. Основные симптомы: сильная слабость, головная боль, дискомфорт справа под ребрами. Живот мягкий. Пульс 80, давление 110/80, тоны сердца ритмичные, ясные. Состояние печени: увеличена на 1–2 см, болезненна при надавливании. Шумов в легких нет.
- 20.11.2008. Осталось легкое недомогание и дискомфорт в районе печени. Пульс – 76 ударов в мин. Давление 120/90. Шумы в легких и сердце не выслушиваются. Живот мягкий и безболезненный при надавливании.
Больной проходил лечение с 10.11.2008 по 24.11.2008.
Эпикриз
У людей с диагнозом «Гепатит С» история болезни по инфекционным болезням заканчивается подведением итогов. В медицинской терминологии это называется эпикриз. Из этого раздела впоследствии берут информацию для заполнения выписки.
Пациент поступил в стационарное отделение с жалобами на недомогание, тяжесть в правом подреберье и кожный зуд. Диагноз установлен на основании клинической картины, данных анамнеза, результатов обследования:
-
антитела к HCV суммарные – «+»; - BIL 39,5 мкмоль/л – прямой 7,4 мкмоль/л; непрямой 32,1 мкмоль/л;
- АлАТ – 41 Ед/л, АсАТ – 47 Ед/л;
- РНК HCV качественный – «обнаружено»;
- РНК HCV количественный – 500 МЕ/мл;
- генотипирование ВГС, генотипы 1а,1в, 2, 3ане определяются;
- УЗИ брюшной полости: умеренные диффузные изменения в печени и поджелудочной, увеличение селезенки.
Проведенное лечение: Рибоксин 0,2 мг (1х3), Аскорутин (1х3), Папаверин 0,04 (1х3), капельница с 5% раствором глюкозы.
За время, проведенное в стационаре, состояние больного улучшилось.
После выписки рекомендовано наблюдение за ВГС в динамике, чтобы в случае его активации начать противовирусную терапию.
Важно! Если человек госпитализирован с диагнозом «Хронический гепатит С», история болезни ему на руки не выдается. При выписке или после смерти документ остается в лечебном заведении в течение установленного действующим законодательством срока. Затем его передают в архив.
Прогноз
В дальнейшем больному стоит следить за здоровьем печени и общим состоянием. Для этого рекомендуется продолжать диету №5, отказаться от алкоголя и других вредных привычек.
Раз в полгода нужно сдавать лабораторные анализы методом ПЦР, чтобы не пропустить рост вирусной нагрузки. При повышении показателей рекомендована консультация врача.
Важно! При соблюдении здорового образа прогноз для жизни благоприятный.
Реактивация вируса: возможные причины и последствия
Под этим термином понимают новую вспышку заболевания после выздоровления. Реактивацию вируса вызывает:
-
прием некачественных препаратов, например последняя купленная упаковка оказалась контрафактной или испорченной; - преждевременное прекращение терапии;
- ухудшение состояния печени;
- снижение иммунитета;
- нарушение рекомендаций доктора;
- инфекционные и онкологические заболевания.
Обратите внимание! Период восстановление жизнеспособности вируса отличается. У одних это происходит через месяц, у других через 14 лет. Это объясняется способностью вируса мутировать и маскироваться от иммунитета. Из-за высокого риска рецидива крайне важно регулярно сдавать анализы после выздоровления. Если результаты исследований показывают отсутствие РНК возбудителя, а через 2–3 года инфекция возвращается – это указывает на реактивацию вируса или повторное заражение, поскольку иммунитет к этой инфекции не вырабатывается.
На страницах медицинских интернет-сайтов выложено много историй пациентов с ВГС легкой, средней и тяжелой степени тяжести и похожие работы, например сведения из протоколов больных с острым или хроническим гепатитом В. Эта информация подходит для написания рефератов, курсовых и дипломов, полезна в ознакомительных целях для студентов-медиков и врачей. Люди без соответствующего образования не до конца понимают, что такое хронический вирусный гепатит С, история болезни и ее подпункты им непонятны, поэтому документ с подробным описанием медицинских манипуляций остается в больнице. На руки человеку выдают выписку.
Полезное видео про гепатит С
Источник
