История болезни по хроническому гепатит

Посмотреть видео по теме Истории болезни

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра
инфекционных болезней

Зав.
кафедрой:

проф.
Сологуб Т.В.

Преподаватель:

асс.
Кивисеп Н.Ю.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.:
Бельский Виктор Александрович

Диагноз: “Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”.

Куратор:

студент 531 гр. ЛФ

Нечипор И.М.

Время
курации:

28.04.-30.04.97
г.

Санкт-Петербург, 1997

Паспортная
часть:

Ф.И.О.:  Бельский Виктор Александрович.

Возраст:
22 года.

Место
жительства: г.Пушкин.

Место
работы, должность: студент.

Дата
поступления: 26.04.97 г.

Диагноз,
с которым больной был направлен в стационар:

“Вирусный
гепатит”.

Клинический
диагноз: “Вирусный гепатит А , HAV + Ig M”.

Жалобы:
на ноющую боль и тяжесть в правом подреберье.

Анамнез болезни.

Считает
себя больным с 16.04.97г., когда появилась слабость, головная боль, пропал
аппетит, повысилась температура тела до 390 С.

В течение
4 дней температура тела не снижалась, несмотря на жаропонижающую терапию.

23.04.97г.
потемнела моча, появилась боль и тяжесть в правом подреберье.

25.04.97г.
больной заметил желтушность склер и кожных покровов.

26.04.97г.
обратился к врачу в поликлинику по месту жительства, где на основании жалоб и
осмотра был поставлен диагноз: вирусный гепатит. После обращения больной сразу
направлен в инфекционную больницу им.Боткина.

За время
пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния.

Эпидемиологический
анамнез.

При
опросе больной отрицает контакт с инфекционными больными. В окружении больного
нет больных с вирусным гепатитом.

Бытовые
условия больного удовлетворительные, проживает в общежитии
квартирного типа от института ( ЛИТИ). Наличие грызунов в жилье отрицает.

Питание хорошее,
полноценное.

Летом
выезжал в Архангельскую область.

За
последние 6 месяцев трансфузий крови не было, оперативные вмешательства не
проводились. Введение наркотических и других лекарственных препаратов
внутривенно отрицает.

Иммунологический
анамнез:

Туберкулез,
вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Анамнез жизни.

Родился в
1974 году в Архангельской области. Физическое и интеллектуальное развитие с
раннего детства проходило нормально. В школу пошел с 7 лет. Окончил 10 классов,
поступил в Санкт-Петербурге в железнодорожный институт, учится на 4 курсе.

Материально-бытовые
условия удовлетворительные, проживает в общежитии квартирного
типа. Питание регулярное и полноценное.

Вредные
привычки: курит, (пачка сигарет в день), наркотические препараты не
употребляет. Алкоголь употребляет только по праздникам.

Перенесенные
заболевания:

В 1980г.
была сделана операция по поводу пупочной грыжи.

В 1992г.
аппендэктомия.

Семейный
анамнез:

женат,
имеет дочь.

Аллергологический
анамнез:

Аллергических
реакций на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает. Аллергических
заболеваний у родителей, сестры и детей также отрицает.

Данные физикального
обследования:

День
болезни: 15.

День
пребывания в стационаре: 5

Температура
тела: 36,90С

Общее
состояние — средняя тяжесть. Сознание ясное, положение активное. Кожа умеренно
желтушная, тургор тканей сохранен. Зуд, расчесы, телеангиоэктазии, сыпь,
герпес- не наблюдается. Подкожная жировая клетчатка на уровне пупка 2 см.

Перефирические
лимфатические узлы безболезненны, не увеличены. Мышцы безболезненны, тонус
хороший. Кости не деформированы. Суставы обычной формы, движение в суставах в
полном объеме, безболезненное.

Система
органов кровообращения.

При
осмотре область сердца без изменений. Форма грудной клетки в области сердца не
изменена. Пульса 74 удара в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного
наполнения, не напряжен.

При
пальпации области  сердца верхушечный
толчок определяется в пятом межреберье 0,5 см кнутри от левой  среднеключичной линии: протяженность 2 см
удовлетворительной силы.

Границы
относительной сердечной тупости: правая на 1,5 см кнутри от правого края
грудины в четвертом межреберье, верхняя — находится на уровне третьего ребра
между грудиной и окологрудинной линиями; левая — в пятом межреберье на 1,5 см
кнутри от левой среднеключичной линии.

Граница
сосудистого пучка во втором межреберье не выходит за пределы грудины.

Аускультация:
тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.

Артериальное
давление — 120/80 мм рт.ст.

Система
органов дыхания.

Грудная
клетка правильной формы, симметрична. Дыхание ритмичное, неглубокое, частота
дыхания — 20 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична.

Дыхание
носовое, выделений из носа нет. Зев не гиперемирован, миндалины не воспалены,
розового цвета.

Фонация
не нарушена.

Топографическая
перкуссия:

Нижняя
граница легких:

Верхняя
граница: спереди:

справа и
слева на 4 см выше ключицы;

сзади: на
уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная
подвижность легочных краев справа и слева по 7 см

Сравнительная
перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный
звук.

Аускультация:

над всей поверхностью легких
выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система
органов пищеварения.

Аппетит
хороший, глотание не затруднено, сухости во рту нет. Слизистая полости рта
бледно-розового цвета, без воспалительных явлений.

Состояние
зубов и десен хорошее. Язык влажный, не обложен, розового цвета. Глотание
свободное.

Живот
правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. При пальпации
живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

При
глубокой пальпации:

·     в левой
подвздошной области определяется безболезненное, ровное, плотное эластической
консистенции  сигмовидная кишка;

·     слепая
кишка пальпируется в правой подвздошной области безболезненна, подвижна, слегка
урчит;

·     поперечно-ободочная
кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка.

Стул
регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Печень:
размеры по Курлову — 11,5 х  10 х  8 см. Нижний край печени уплотненный,
безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 1,5см.. Симптом Курвуазье —
отрицательный. Величина дыхательной подвижности печени  — 5 см.

Селезенка
не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX
и XI ребрами. Симптом Рагозы — отрицательный.

Мочеполовая
система.

При
осмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено. почки не
пальпируются, пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Поколачивание по
поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез адекватен.

Нервная
система.

Сознание
ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы
отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.

Предварительный диагноз.

На
основании жалоб больного ( слабость, боли и тяжесть в правом подреберье,
потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное
развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного
периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями
интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие
больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов  физикального обследования (умеренная
желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5 см) можно поставить
предварительный диагноз:

Вирусный
гепатит с фекально-оральным механизмом передач ( А ).

Лабораторные
данные.

Анализ
мочи от 26.04.97г.

Цвет —
насыщенно желтый

Удельный
вес — 1020

Реакция —
кислая

Билирубин
— 1

Уробилин
— 1

Клинический
анализ крови от 26. 04. 97г

Эритроциты
— 5 х 1012  л

Гемоглобин
— 159 г л

Цветной
показатель — 0,95

Лейкоциты
— 5 х 109 л

Нейтрофилы:

—
палочкоядерные — 7%

-сегментноядерные
— 41%

Лимфоциты
— 49%

Моноциты
— 3%

СОЭ — 5
мм ч

Биохимический
анализ крови от 27.04.97г.

Билирубин
общий — 71

АЛТ —
3982 нмоль л

тимоловая
проба — 12,4

сулемовая
проба — 1,4

ИФА (+)
Гепатит А — HAV IgM

Реакция
Вассермана — отрицательная.

Ф — 50 —
отрицательная.

Анализ
кала на яйца глист: отрицательный.

Дневник.

28.04.97г.

Жалобы на
боли в правом подреберье, слабость.

Состояние
средней тяжести, сознание ясное, аппетит сохранен, умеренная желтушность склер
и кожных покровов.

Живот
мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1,5 см.

Температура
тела 36,8 С

Лечение:

— режим
постельный;

— диета №
5

—
обильное питье минеральной воды

—
внутривенно капельно:

  Sol. Natrii chloridi 0,9% — 500,0

  Sol. Papaverini 2% — 2,0

-при
болях в правом подреберье:

 Tab. Papaverini 0,04 x 2 раза в день.

—
витамины “Ревит”

29.04.97г.

Жалоб
нет.

Состояние
средней тяжести, желтуха не угасает ( умеренная желтушность склер и кожных
покровов. Сон спокойный).

Живот
мягкий, безболезненный. Печень +1,5см. Температура тела                                                                                  
                             36,8 0С.

Лечение:

— режим
постельный;

— диета №
5

—
обильное питье минеральной воды

—
внутривенно капельно:

  Sol. Hemodesi 200,0

—
витамины “Ревит” по 2 драже 2 раза в сутки

Дифференциальный диагноз

1. с
лептоспирозом.

2.с псевдотуберкулезом.

Окончательный диагноз.

На
основании жалоб больного (слабость, боли и тяжесть в правом подреберье,
потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное
развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного
периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями
интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие
больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов  физикального обследования (умеренная
желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5см) и данных лабораторного
обследования (биохимический анализ крови: билирубин повышен до 71; АЛТ — 3982
нмольл; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4;
анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1)
ставим окончательный диагноз:

“Вирусный
гепатит А, HAV + Ig M”, средней степени тяжести.

Осложнения:
нет

Сопутствующие
заболевания: нет.

Прогноз и
его обоснование.

В данном случае
благоприятный, т.к. больной молодого возраста, не имеющий сопутствующих
заболеваний, проживающий в нормальных условиях.

После
выписки желательно соблюдать личную гигиену и диету.

Необходимо
наблюдение в поликлинике по месту жительства в течение 3 месяцев.

Эпикриз:

Больной
Бельский Виктор Александрович, 22 года. поступил на 10 день болезни, второй
день желтухи с диагнозом: вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.

Клинический
диагноз: вирусный гепатит А, HAV + Ig M 
подтвержден эпидемиологически, лабораторно (билирубин повышен до 71; АЛТ
— 3982 нмольл; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до
1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин
1).

Заболевание  протекало циклически в форме средней тяжести,
без осложнений. Была отчетлива интоксикация в преджелтушном периоде, с 10 дня
болезни появилась умеренная желтуха склер и кожных покровов, печень увеличена
на 1,5 см, уплотнена. С 15 дня заболевания улучшение общего состояния, исчезли
симптомы интоксикации.

Помимо
базисной терапии больной получал внутривенные капельные вливания:

*                  
 Sol. Natrii
chloridi 0,9% — 500,0

*                  
 Sol.
Papaverini 2% — 2,0

*                  
 Sol. Hemodesi
200,0

Больной
нуждается в стационарном лечении.

Литература:

1.
“Справочник терапевтического врача”. Т.1 Виноградов

2.
“Инфекционные болезни “ Е.П.Шувалов.

3.
Конспекты лекций и практических занятий.