История болезни по инфекционным болезням гепатита
Æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ñëàáîñòü è ñíèæåíèå àïïåòèòà. Æåëòóøíîñòü ñêëåð, òåìíûé öâåò ìî÷è è ñâåòëûé êàë ïðè õîðîøåì ñàìî÷óâñòâèè. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà. Ïðîòèâîèíòîêñèêàöèîííîå è îáùåóêðåïëÿþùåå ëå÷åíèå ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå À.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ßðîñëàâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé ñ ýïèäåìèîëîãèåé
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé:
ïðîôåññîð
Í.À. Áëàãîâ
Ïðåïîäàâàòåëü:
àññèñòåíò ê.ì.í.
Ì.Ä. Áàðûøåâ
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
ÔÈÎ:
25 ëåò
æåíñêèé
ïîñòóïèëà 27.08.2001
ßðîñëàâñêèé òåõíèêóì áûòîâîãî ñåðâèñà, ïðåïîäàâàòåëü
óë. Äîðîíèíà
äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: âèðóñíûé ãåïàòèò
äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: âèðóñíûé ãåïàòèò
êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñíîâíîé — âèðóñíûé ãåïàòèò À ñðåäíåé òÿæåñòè, æåëòóøíàÿ ôîðìà
îñëîæíåíèÿ — íå âûÿâëåíî
ñîïóòñòâóþùèé — íå âûÿâëåíî
êóðàöèÿ 11 ñåíòÿáðÿ 2001 ã.
Æàëîáû
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38Ñ, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà.
Anamnesis morbi
Áîëüíîé ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 17 àâãóñòà 2001 ã., êîãäà íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 38Ñ. Òåìïåðàòóðà îñòàâàëàñü ïîâûøåííîé ñ 17 ïî 22 àâãóñòà âêëþ÷èòåëüíî. Îäíîâðåìåííî ïîÿâèëîñü áîëü â ïîäëîïàòî÷íîé îáëàñòè. Íà ìî÷ó âíèìàíèå íå îáðàùàëà. 23 àâãóñòà çàìåòèëà æåëòóøíîñòü ñêëåð, òåìíûé öâåò ìî÷è è ñâåòëûé êàë ïðè õîðîøåì ñàìî÷óâñòâèè è íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðå òåëà, è îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà è áûëà íàïðàâëåíà â èíôåêöèîííóþ êëèíè÷åñêóþ áîëüíèöó ¹1 ñ äèàãíîçîì «âèðóñíûé ãåïàòèò», ãäå ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ åé áûë âûñòàâëåí êëèíè÷ñêèé äèàãíîç «âèðóñíûé ãåïàòèò À ñðåäíåé òÿæåñòè» è íàçíà÷åíî ñîîòâåòñâóþùåå ëå÷åíèå, â ðåçóëüòàòå êîòîðîãî íàáëþäàåòñÿ äèíàìèêà ê âûçäîðîâëåíèþ.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
5 ìåñÿöåâ íàçàä ðîäû, âíóòðèâåííûå ìàíèïóëÿöèè çà 6 ìåñÿöåâ îòðèöàåò, ñûðóþ âîäó íå ïüåò. Ïî ìíåíèþ áîëüíîé, èíôèöèðîâàíèå ïðîèçîøëî èç-çà íåäîáðîêà÷åñòâåííîãî ìûòüÿ îâîùåé è ôðóêòîâ, êóïëåííûõ íà ðûíêå.
Anamnesis vitae
Ðîäèëàñü â 1976 ãîäó â ßðîñëàâëå. Ìåíñòðóàöèè ñ 13 ëåò, ïî 5 äíåé, óìåðåííûå, áåçáîëåçíåííûå; ìåñÿ÷íûé öèêë óñòàíîâèëñÿ ñðàçó, íàðóøåíèé öèêëà íå áûëî. Çàìóæåì, îäèí ðåá¸íîê (5 ìåñ), áåðåìåííîñòü îäíà: çàêîí÷èëàñü íîðìàëüíûìè ðîäàìè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ ñ÷èòàåò õîðîøèìè. Óñëîâèÿ ïèòàíèÿ ñ÷èòàåò õîðîøèìè, åñò óìåðåííî. Íå êóðèò, ñïèðòíûå íàïèòêè óïîòðåáëÿåò óìåðåííî, íàðêîòèêè íå óïîòðåáëÿåò. Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: ãðèïï, îñòðûå ðåñïèðàòîðíûå âèðóñíûå èíôåêöèè, ïàðîòèò, âåòðÿíàÿ îñïà, êîðü. Íàëè÷èå â àíàìíåçå âåíåðè÷åñêèõ, ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òóáåðêóëåçà, âèðóñíîãî ãåïàòèòà Â, ÂÈ×-èíôåêöèè îòðèöàåò. Íàñëåä-ñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Îïåðàöèé íå áûëî. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïðèåì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ íå îòìå÷àåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
Status praesens
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Âåñ 55 êã, ðîñò 161 ñì, òåìïåðàòóðà òåëà â ïîäìûøå÷íîé âïàäèíå 36,60Ñ.
Ïèòàíèå óìåðåííîå: ðîñò è âåñ áîëüíîé ñîîòâåòñòâóþò. Ðàçâèòèå ïîäêîæíî-æèðîâîãî ñëîÿ óìåðåííîå, òîëùèíà ñêëàäêè íèæå óãëà ëîïàòêè 1.5 ñì.
Êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâîãî öâåòà, ãèïåðïèãìåíòàöèè íå íàáëþäàåòñÿ, ïîâûøåííîé ïîòëèâîñòè, ñûïåé, øåëóøåíèÿ, ðàñ÷¸ñîâ íåò. Ãíîéíèêîâ, ÿçâ, ïðîëåæíåé è ðóáöîâ íà êîæå íåò. Âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ, òóðãîð òêàíåé è ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîõðàíåíû. Òåìïåðàòóðà êîæè ðàâíîìåðíà íà âñåõ ó÷àñòêàõ òåëà. Íîãòè, âîëîñû áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Ñëèçèñòûå ãóá, íîñà, ðòà — áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå, âûñûïàíèé íåò, ñêëåðû íå èçìåíåíû, èêòåðè÷íîñòè íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïàëüïèðóþòñÿ îäèíî÷íûå ïîä÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ðàçìåðîì 1 ñì, îâàëüíîé ôîðìû, ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå, íå ñðàù¸ííûå ñ êîæåé, îêðóæàþùèìè òêàíÿìè è ìåæäó ñîáîé; êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà. Çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå è ïîäêîëåííûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå, âûäåëåíèé èç íîñà íåò. Ïðèäàòî÷íûå ïàçóõè íîñà ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííûå, îñèïëîñòè ãîëîñà íåò, äûõàíèå ñâîáîäíîå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, àñèììåòðèÿ îòñóòñòâóåò. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íåò. Ñìåøàííûé òèï äûõàíèÿ. ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 16 â ìèíóòó. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå, îäûøêè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ðåçèñòåíòíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè. Ïðè ïðîâåäåíèè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ïåðêóòèðóåìîé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ ïåðêóòîðíûé çâóê ÿñíûé, ë¸ãî÷íûé, îäèíàêîâûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè àóñêóëüòàöèè ë¸ãêèõ âûÿâëåíî âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå íàä âñåé èññëåäóåìîé ïîâåðõíîñòüþ. Õðèïîâ, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå îáíàðóæåíî. Áðîíõîôîíèÿ ñèììåòðè÷íàÿ, íå èçìåíåíà.
Èññëåäîâàíèå ïóëüñà
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, 79 â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, ñîîòâåòñòâóåò ÷àñòîòå ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, ïîëíûé, ìÿãêèé, ìàëûé, ìåäëåííûé. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îáåèõ ðóê, èçìåðåííîå ïî ìåòîäó Êîðîòêîâà, ñîñòàâëÿåò: ñèñòîëè÷åñêîå 100, äèàñòîëè÷åñêîå 60 ìì ðò.ñò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò. Âåðõóøå÷íûé è ñåðäå÷íûé òîë÷êè íå âèäíû. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ íà 1ñì ïðàâåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íèçêèé, íå ðåçèñòåíòíûé. Ãðàíèöû ñåðäöà íå èçìåíåíû. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ è øóìà òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå âûÿâëåíî.
Ïðè îñìîòðå ñîñóäîâ âèäèìîé ïóëüñàöèè íå íàáëþäàåòñÿ. Âåíîçíàÿ ñèñòåìà óìåðåííî ðàçâèòàÿ; ïóëüñàöèÿ âåí, âåííûé ïóëüñ, çâóêîâûå ÿâëåíèÿ íå âûÿâëÿþòñÿ.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, òðåùèí è èçúÿçâëåíèé íåò, äåñíû ðîçîâûå, ïëîòíûå, áåç ïðèçíàêîâ êðîâîòî÷èâîñòè. Ìÿãêîå è òâåðäîå í¸áî ðîçîâûå, áåç íàë¸òîâ, èçúÿçâëåíèé è ãåìîðàãèé. Çåâ è çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ðàçäðàæåíû. Çóáû: êàðèîçíûå èçìåíåíèÿ ïðèñóòñòâóþò, çóáíûõ ïðîòåçîâ íåò. ßçûê áëåäíî-ðîçîâûé, âëàæíûé, îáëîæåí ñâåòëî-áåëûì íàë¸òîì, ñîñî÷êîâûé ñëîé âûðàæåí. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ðîçîâîé îêðàñêè, ëàêóíû ÷èñòûå. Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò. Æèâîò ïðè èññëåäîâàíèè ñòîÿ è ë¸æà îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûé, â àêòå äûõàíèÿ îáå ïîëîâèíû æèâîòà ó÷àñòâóþò îäèíàêîâî. Âèäèìîé íà ãëàç ïåðèñòàëüòèêè è ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íåò. Êîæà æèâîòà íå èçìåíåíà. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè íàïðÿæåíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî, áîëåçíåííîñòè íåò. Ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû (Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà, Âîñêðåñåíñêîãî, Ìåíäåëÿ) íå âûðàæåíû. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ãðûæ áåëîé ëèíèè æèâîòà è äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö íåò. Ïðè ïåðêóññèè äîñòóïíîé ÷àñòè æèâîòà âûÿâëåí ãðîìêèé, ÿñíûé, äëèòåëüíûé, íèçêèé, òèìïàíè÷åñêèé æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê. Æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò (øóì ïëåñêà îòñóòñòâóåò, ïðèòóïëåíèÿ â îòëîãèõ ìåñòàõ æèâîòà íåò). Ïðè àóñêóëüòàöèè ïåðèñòàëüòèêà íå âûñëóøèâàåòñÿ, øóìà òðåíèÿ áðþøèíû íå âûÿâëåíî.
Ãðàíèöû ïå÷åíè:
ìåñòî ïåðêóññèè | âåðõíÿÿ (îòíîñèòåëüíàÿ) | Íèæíÿÿ |
ïðàâàÿ ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | Íà óðîâíå 4 ðåáðà | Íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè |
ñðåäèííàÿ ëèíèÿ | — | Íà ãðàíèöå ìåæäó âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòüþ ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñò-êîì è ïóïêîì |
ëåâàÿ ð¸áåðíàÿ äóãà | — | Íà óðîâíå 7 ðåáðà |
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè | 10 ñì |
ïî ñðåäèííîé ëèíèè | 9 ñì |
ïî ð¸áåðíîé äóãå | 8 ñì |
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ñèìïòîìû Êóðâóàçüå, Îðòíåðà è ôðåíèêóñ-ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûå. Ñåëåç¸íêà äëÿ ïàëüïàöèè â ïîëîæåíèè ë¸æà íà ñïèíå è íà áîêó íå äîñòóïíà.
Ïåðêóññèÿ ñåëåç¸íêè:
Ïîïåðå÷íèê | 4 ñì |
Äëèííèê | 6 ñì |
Ïåðêóññèîííî-àóñêóëüòàòèâíûì ìåòîäîì îïðåäåëÿåòñÿ íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà — íà 4 ñì âûøå ïóïêà. Ïå÷åíü âíåøíå íå óâåëè÷åíà, ïóëüñàöèè íåò. Êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåí, ñëåãêà áîëåçíåí ïðè ïàëüïàöèè.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
ãåïàòèò æåëòóøíîñòü äèàãíîç ëå÷åíèå
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ãèïåðåìèè êîæè, ñãëàæèâàíèÿ êîíòóðîâ è âûáóõàíèÿ îáëàñòè ïî÷åê íå âûÿâëåíî. Ïàëüïàòîðíî â ïîëîæåíèè ë¸æà è ñòîÿ ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ â ð¸áåðíî-ïîçâîíî÷íûõ òî÷êàõ è ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè (Ïàñòåðíàöêîãî) îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïðè ïåðêóññèè íàä èññëåäóåìîé ïîâåðõíîñòüþ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ïðèòóïëåííûé òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Ïîëîâàÿ ñèñòåìà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé.
Îïîðíî-äâèãàòåëüíûé àïïàðàò
Ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòåé àêòèâíîå. Ìûøöû ðàçâèòû ðàâíîìåðíî, òîíóñ ñëåãêà ñíèæåí, ñèëà óìåíüøåíà, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò, óïëîòíåíèé â ìûøöàõ íåò.
Ôîðìà êîñòåé íå èçìåíåíà, îñü âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòè íå íàðóøåíà, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè êîñòåé íå âûÿâëÿåòñÿ.
Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, êîæà íàä ñóñòàâàìè áëåäíàÿ, íà îùóïü òåìïåðàòóðû òåëà, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâîâ íåò. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ àêòèâíûå, â ïîëíîì îáú¸ìå.
Ïðè îñìîòðå ùèòîâèäíîé æåëåçû óâåëè÷åíèÿ ðàçìåðîâ íå âûÿâëåíî. Ïàëüïèðóåòñÿ ïåðåøååê æåëåçû ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé, ïîäâèæíûé. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè âûðàæåíû ïî æåíñêîìó òèïó ñîãëàñíî âîçðàñòó è ïîëó.
Óìñòâåííîå ðàçâèòèå íå ñòðàäàåò. Îáîíÿíèå, âêóñ âûðàæåíû. Çðåíèå, ñëóõ, ðå÷ü íå íàðóøåíû. Âûäåëåíèé èç íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà è ñëåçîòå÷åíèÿ íåò. Äâèæåíèÿ êîîðäèíèðîâàíû, ïàëüöåíîñîâàÿ ïðîáà ïîëîæèòåëüíàÿ. Äåðìîãðàôèçì áûñòðûé, ÷¸òêèé, êðàñíûé.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè:
æàëîá íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38Ñ, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà;
àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ñ 17 àâãóñòà 2001 ã. íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 38Ñ. Òåìïåðàòóðà îñòàâàëàñü ïîâûøåííîé ñ 17 ïî 22 àâãóñòà âêëþ÷èòåëüíî. Îäíîâðåìåííî ïîÿâèëîñü áîëü â ïîäëîïàòî÷íîé îáëàñòè. 23 àâãóñòà çàìåòèëà æåëòóøíîñòü ñêëåð, òåìíûé öâåò ìî÷è è ñâåòëûé êàë ïðè õîðîøåì ñàìî÷óâñòâèè è íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðå òåëà;
Ýïèäàíàìíåçà: óïîòðåáëåíèå â ïèùó ïëîõî âûìûòûõ ïðîäóêòîâ ñ ðûíêà;
Îáùåãî ñòàòóñà: Êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåí, ñëåãêà áîëåçíåí ïðè ïàëüïàöèè. Óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè ïî Êóðëîâó.
ñòàâëþ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: âèðóñíûé ãåïàòèò À, æåëòóøíàÿ ôîðìà.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ è ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè — äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ âîñïàëåíèÿ (ïðåäïîëàãàþ óâèäåòü ëåéêîöèòîç è ïîâûøåíèå ÑÎÝ)
28/08. Ëåéêîöèòû 7.7*109
Ýðèòðîöèòû — 4.27*1012
Hb — 124 ã/ë
ýîçèíîôèëû — 5, ïàëî÷êîÿä. — 2, ñåãìåíòîÿä. — 68, ëèìôîöèòû — 18, ìîíîöèòû — 3.
ÑÎÝ — 28 ìì/÷.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè — èñêëþ÷åíèå ýíäîêðèííîé ïàòîëîãèè, ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà (óâåëè÷åíèå áèëèðóáèíà çà ñ÷åò ôðàêöèè ïðÿìîãî), óâåëè÷åíèå â 10-15 ðàç ÀËÒ è ÀÑÒ, óìåíüøåíèå ñóëåìîâîé è óâåëè÷åíèå òèìîëîâîé ïðîá).
28/08. ñàõàð — 4.8 ììëîü/ë
ÏÒÈ — 80%
Îáù. áèëèðóáèí — 90,6 ìêìîëü/ë
Ïðÿìîé — 55,3 ìêìîëü/ë
Íåïðÿìîé — 31, 3 ìêìîëü/ë
ÀÑÒ — 1201,8Åä/ë
ÀËÒ — 1790,6 Åä/ë
Ñóëåìîâàÿ ïðîáà — 1,68 ìë
Òèìîëîâàÿ ïðîáà — 28,6 åä
Èññëåäîâàíèå ñûâîðîòêè êðîâè â ÈÔÀ
28/08 A-HAV IgM «+»
Îáùèé àíàëèç ìî÷è — èñêëþ÷åíèå ïàòîëîãèè ìî÷åïîëîâîé ñôåðû, â ÷àñòíîñòè, äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè è âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, à òàêæå äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ êëèíèêè âèðóñíîãî ãåïàòèòà (òåìíûé öâåò ìî÷è)
êîëè÷åñòâî — 100 ìë öâåò — òåìíî-æ¸ëòûé
ðåàêöèÿ — ñë. ùåëî÷íàÿ óäåëüíûé âåñ — 1015
áåëîê — íåò ñàõàð — íåò
ëåéêîöèòû — 1-2 â ïîëå çðåíèÿ ýðèòðîöèòû — íåò ýïèòåëèé — åäèíè÷íûé
Àíàëèç ìî÷è íà äèàñòàçó — èñêëþ÷åíèå àêòèâíî-òåêóùåãî ïðîöåññà â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå (â ñëó÷àå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà áóäåò ïîâûøåíèå äèàñòàçû âûøå 64 ÅÄ).
äèàñòàçà ìî÷è — 36 ÅÄ
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè:
ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà;
äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ: ëåéêîöèòîç ñ ïîâûøåííûì ÑÎÝ, óâåëè÷åíèå áèëèðóáèíà çà ñ÷åò ôðàêöèè ïðÿìîãî), óâåëè÷åíèå â 10-15 ðàç ÀËÒ è ÀÑÒ, óìåíüøåíèå ñóëåìîâîé è óâåëè÷åíèå òèìîëîâîé ïðîá
ñòàâëþ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
îñíîâíîé — âèðóñíûé ãåïàòèò À, æåëòóøíàÿ ôîðìà, ñðåäíåé òÿæåñòè
îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî — íå âûÿâëåíî
ñîïóòñòâóþùèé — íå âûÿâëåíî
Ëå÷åíèå ó äàííîé áîëüíîé
Ñ ó÷åòîì òîãî, ÷òî îñòðûé ïåðèîä çàêîí÷èëñÿ, íà÷àëñÿ ýòàï ðåêîíâàëåñöåíöèè áîëüíîé ñëåäóåò íàçíà÷èòü:
1) ñòîë ¹5 ïî Ïåâçíåðó (÷àñòûé ïðèåì ïèùè 5-6 ðàç/ñóò, ñîäåðæàùåé áåëêè, æèðû, óãëåâîäû, êðîìå òðóäíîïåðåâàðèâàåìûõ æèðîâ (áàðàíèíà, ñâèíèíà, ãîâÿäèíà) íà áëèæàéøèå 6 ìåñÿöåâ
2) ïîñòåëüíûé ðåæèì
3) îáèëüíîå ïèòüå è äèóðåç (âîçìîæíî ïîä äåéñòâèåì Lasix 0.4)
4) âèòàìèíû ãðóïïû Â, Ñ, æèðîðàñòâîðèìûå
5) ãåïàòîïðîòåêòîðû (ýññåíöèàëå, êàðñèë), ìåòèëóðàöèë.
Ýïèêðèç
Áîëüíàÿ ÔÈÎ 25 ëåò ïîñòóïèëà â èíôåêöèîííóþ êëèíè÷åñêóþ áîëüíèöó ¹1 27.08.2001 ñ æàëîáàìè íà íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38Ñ, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà. Èç àíàìíåçà èçâåñòíî, ÷òî áîëüíîé ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 17 àâãóñòà 2001 ã., êîãäà íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 38Ñ. Òåìïåðàòóðà îñòàâàëàñü ïîâûøåííîé ñ 17 ïî 22 àâãóñòà âêëþ÷èòåëüíî. Îäíîâðåìåííî ïîÿâèëîñü áîëü â ïîäëîïàòî÷íîé îáëàñòè. Íà ìî÷ó âíèìàíèå íå îáðàùàëà. 23 àâãóñòà çàìåòèëà æåëòóøíîñòü ñêëåð, òåìíûé öâåò ìî÷è è ñâåòëûé êàë ïðè õîðîøåì ñàìî÷óâñòâèè è íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðå òåëà. Èç ýïèäàíàìíåçà èçâåñòíî, ÷òî áûëî óïîòðåáëåíèå â ïèùó ïëîõî âûìûòûõ ïðîäóêòîâ ñ ðûíêà. Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèé áîëüíîé âûÿâëåíî êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåí, ñëåãêà áîëåçíåí ïðè ïàëüïàöèè. Óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè ïî Êóðëîâó.  áîëüíèöó ïàöèåíòêà áûëà íàïðàâëåíà ïîëèêëèíèêîé ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â ÈÊÁ ¹1 ñ äèàãíîçîì «âèðóñíûé ãåïàòèò». Òàì íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ è ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà áûë âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: âèðóñíûé ãåïàòèò À, ñðåäíÿÿ òÿæåñòü, æåëòóøíàÿ ôîðìà. Áûëî íàçíà÷åíî ïðîòèâîèíòîêñèêàöèîííîå, à çàòåì îáùåóêðåïëÿþùåå ëå÷åíèå, íà ôîíå êîòîðîãî âèäíà äèíàìèêà ê âûçäîðîâëåíèþ.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû.
Å.Ï.Øóâàëîâà, Èíôåêöèîííûå áîëåçíè, Ì, 1995
Êóðñ ëåêöèé ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì 2001 ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
| Фамилия: x |
| Имя: x |
| Отчество: x |
| Возраст: 40 лет |
| Дом. Адрес: |
| Профессия: водитель, место работы — морской порт |
| Датапоступления: 25.12.96 |
| Диагноз, с которым больной направлен в стационар: Хронический вирусный гепатит. |
| Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит, активно текущий, HBsAg(—), период обострения. |
| Жалобы на момент осмотра: легкий кожный зуд. |
| Анамнез заболевания. |
| Считает себя больным с 15 декабря 1996 года, когда появилась слабость, недомогание, сухой кашель, насморк, разлитая головная боль, поднялась температура до 38о С. Температура сопровождалась ознобом. С 17.12.96 (3й день болезни) неоднократно было носовое кровотечение, появились боли в икроножных мышцах, тяжесть в правом подреберье. Принимал аспирин, но без эффекта, температура и катаральные явления не уменьшились. |
| На 6ой день болезни (20.12.96) появилась желтушность склер, пропал аппетит, появилась сухость во рту. На 7ой день болезни (21.12.96) появилась желтушность кожи, потемнела моча. 25 декабря (11ый день болезни) был вызван врач поликлиники и больной был доставлен сантранспортом в больницу им. Боткина. |
| Эпидемиологический анамнез: |
| Прямые контакты с инфекционными больными отрицает. Контакты с животными отрицает. Случаев заболевания гепатитом среди окружающих больного дома и на работе на было. Социально-бытовые условия удовлетворительные, живет в отдельной квартире. Санитарное состояние жилья удовлетворительное. Во второй половине октября выезжал в Калининскую область на две недели, где пил воду из децентрализованных источников (колодца). Соблюдает правила личной гигиены. В августе 1996 года был привит от дифтерии. Других парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств, а также посещений стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, кишечные заболевания , тифо-паратифозные заболевания отрицает. Последняя ФЛГ от 4.06.96 (патологии не выявлено). |
| История жизни больного. |
| Родился в 1956 году в городе Ленинграде. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Образование среднее. Работает водителем с 1976 года. Семейный анамнез: женат с 1978 года, имеет двоих детей (дочь 18 лет, сын 13 лет).Члены семьи здоровы. |
| Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома. |
| Условия труда: трудовую деятельность начал в 20 лет, работает водителем. Контакта с вредными веществами нет. |
| Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет, прием наркотиков отрицает. |
| Перенесенные соматические заболевания и операции: перенес детские инфекции, в 8-летнем возрасте (в 1964 году) перенес вирусный гепатит. Редко болеет простудными заболеваниями (раз в год ОРЗ). Контузий , операций, ранений не было. |
| Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда, мать жива. Родственники, со слов больного, психические, онкологические, венерические заболевания, туберкулез не переносили. |
| Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и бытовых веществ не отмечал. Аллергические заболевания у родителей, детей отрицает. |
| Объективное исследование состояния больного. |
| День болезни: 32ой. |
| День пребывания в стационаре: 22ой. |
| Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, гиперстеническое. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, эластичность не изменена. Толщина кожно-жировой складки над пупком 8 см. Отеков нет. Видимые слизистые розового цвета. |
| Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы соответствует полу и возрасту, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная. |
| Лимфатические узлы не пальпируются. |
| Сердечно-сосудистая система. |
| Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. АД 140/90 мм рт ст. |
| Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется. |
| Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости |
| Граница местонахождение |
| правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя на 3 ребре у левого края грудины |
| левая на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье. |
| Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости |
| правая левого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя у левого края грудины на 4 ребре |
| левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье |
| Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. |
| Система органов дыхания. |
| Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, свободное, через нос. Частота дыхания 20 в минуту. |
| Слизистая зева чистая, розовая. Миндалины розовые, не увеличены. |
| Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких. |
| Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. |
| Топографическая перкуссия легких: |
| линия справа слева |
| l.parasternalis 5 ребро — |
| l.medioclavicularis 6 ребро — |
| l.axillaris anterior 7 ребро 7 |
| l.axillaris media 8 ребро 9 ребро |
| l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро |
| l. scapularis 10 межреберье 10 межреберье |
| l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного по звонка |
| Высота стояния верхушек легких: |
| слева справа |
| спереди 5 см 5 см |
| сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
| Подвижность легочных краев |
| справа 8 см |
| слева 8 см |
| Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и шумов нет. |
| Система органов пищеварения. |
| Осмотр ротовой полости: язык влажный, розовый, чистый. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Кариозных зубов нет. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Аппетит хороший, глотание без затруднений. |
| ЖИВОТ. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный ,брюшная стенка в акте дыхания участвует симметрично с обеих сторон. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. При перкуссии живота притупления в отлогих местах не выявлено. |
| ЖЕЛУДОК. Границы не определяются, видимой перистальтики не отмечается. |
| КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, не урчащая, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишки не пальпируются, урчания при пальпации кишечника нет. |
| ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Границы печени по Курлову 20 х 15 х 12 см. Нижний край печени из под реберной дуги выступает на 12 см. При пальпации печень безболезненна, плотная, край ее тупой. Желчный пузырь не прощупывается, его пальпация безболезненна. |
| Дыхательная подвижность нижнего края печени равна 6 см. |
| ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается. |
| СЕЛЕЗЕНКА. При пальпации селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, область левого подреберья при пальпации безболезненна. Перкуторные границы селезенки: верхняя в 8 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. |
| Мочеполовая система. |
| Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. |
| Нервная система. |
| Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены, сон глубокий. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки нормальные, прямая и содружественная реакция на свет живая. Патологии со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено. |
| Предварительный диагноз. |
| На основании жалоб больного (слабость, недомогание, повышение температуры до 38о С, озноб, сухой кашель, насморк, боли в икроножных мышцах, носовое кровотечение, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, отсутствие аппетита, темная моча), данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекавшего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза: ( за 2 месяца до настоящего заболевания больной выезжал за пределы Санкт-Петербурга в Калининскую область, где пил воду из децентрализованных источников (колодца) и результатов физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), при пальпации плотная, край ее закруглен) можно поставить диагноз: Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом инфицирования. Учитывая физикальные данные: увеличенная, плотная печень и увеличенная селезенка необходимо провести дифференциальный диагноз с хроническим вирусным гепатитом. |
| План лабораторного обследования. |
| 1.Клинический анализ крови. |
| 2.Общий анализ мочи. |
| 3.Биохимический анализ крови. |
| 4. Кровь на RW, СПИД. |
| 5. Кровь на вирусологическое исследование. |
| 6.Коагулограмма. |
| 7.ЭКГ. |
| 8. УЗИ органов брюшной полости. |
| 9.Флюорография. |
| Лабораторные данные. |
| Клинический анализ крови. От 26.12.96 |
| Er 4,6х1012 /л |
| Hb 139г/л |
| Цветной показатель 0,9 |
| L 11 х109 /л |
| п 23 |
| с 51 |
| Моноциты 5 |
| Лимфоциты17 |
| СОЭ 64 мм/час |
| Общий анализ мочи от 26.12.96 |
| Цвет насыщенно-желтый |
| Удельный вес 1015 |
| pH щелочная |
| Белок 0 |
| Глюкоза — |
| билирубин 1 |
| уробилиноиды 1 |
| Биохимический анализ крови от 26.12.96 |
| Общий белок 91 г/л |
| Мочевина 1.81 ммоль/л |
| Креатинин 0,046 ммоль/л |
| Билирубин общ. 88 мкмоль/л |
| АлАТ 42 нмоль/л |
| АсАТ 40 нмоль/л |
| Щелочная фосфотаза 208 |
| ХЭ сывороточная 55 |
| Тимоловая проба 13,1 |
| Сулемовая проба 1,5 |
| Альбумины 39,4% |
| 1 4,0 10,8 |
| 2 7,0 39,0 |
| Коагулограмма от 27.12.96 |
| Протромбиновый индекс 65% |
| Кровь на RW. Отрицательный. (От 27.12.96) |
| Кровь на Ф-50. Отриц. (От 27.12.96) |
| Вирусологическое исследование. (От 27.12.96) |
| гепатит С — диаплюс (—) |
| гепатит А — HAV IgM (—) |
| гепатит В — HBsAg с подт тест (—) |
| гепатит В — HBеAВ (—) |
| гепатит В — HBсоrAВ общ. (—) |
| гепатит В — HBsAg (—) от 14.01.96 |
| гепатит С anti-HCV (—) от 14.01.96 |
| Биохимический анализ крови от 2.01.97 |
| общий билирубин 66 мкмоль/л |
| щелочная фосфотаза 131 г/л |
| Биохимический анализ крови от 13.01.97 |
| общий билирубин 49 мкмоль/л |
| билирубин связанный 40 мкмоль/л |
| билирубин свободный 9 мкмоль/л |
| АлАТ 32 нмоль/л |
| АсАТ 91 нмоль/л |
| Тимоловая проба 5,9 |
| Сулемовая проба 1,4 |
| Клинический анализ крови от 4.01.97 |
| Лейкоциты 5,7 х 109 г/л |
| базофилы 1 |
| п 20 |
| с 52 |
| лимфоциты 15 |
| моноциты 12 |
| СОЭ 70 мм/час |
| Общий анализ мочи от 13.01.97 |
| Цвет светло-желтый |
| Удельный вес 1008 |
| pH нейтральная |
| Белок 0 |
| Глюкоза — |
| Эпителий 1-2 в поле зрения |
| Лейкоциты 0-1 в поле зрения |
| Слизь ++ |
| Соли оксалаты |
| ЭКГ. Ритм синусовый. AV проведение на верхней границе нормы, |
| признаки гипертрофии левого желудочка. P=0,1; |
| PQ=0,2; QRS=0,12; QRST=0,32; ЧСС=62. |
| Флюорография. В легких без патологических изменений. |
| УЗИ органов брюшной полости. |
| ПЕЧЕНЬ. Правая более 150 мм, левая 100 х 110 мм, увеличена, контур мелковолнистый, эхогенность повышена, нарушена ангиоархитектоника. Воротная вена 10 мм, холедох 4 мм. |
| СЕЛЕЗЕНКА. Немного увеличена, определяются лимфоузлы в воротах. |
| ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. 83 х38 мм, стенка 3 мм. Густая желчь, конкрементов нет. |
| ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Тело фрагментировано. Гиперэхогенная исчерченность и мелкие гипоэхогенные включения. |
| ПОЧКИ и область надпочечников без патологических изменений. |
| Асцит не определяется. |
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ. УЗ признаки хронического гепатита. УЗ признаки хронического панкреатита. УЗ признаки дискинезии желчного пузыря. |
| Дифференциальный диагноз. |
| Гепатит необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: лептоспироз, инфекционный мононуклеоз. Течение хронического гепатита у данного больного необходимо дифференцировать с вирусным гепатитом А. |
| Сходство гепатита у данного больного с гепатитом А заключается в наличии гриппоподобного продромального периода с интоксикацией и катаральными явлениями; наличием желтухи, снижение аппетита, потемнения мочи, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени и селезенки. |
Источник
