История болезни при циррозе печени
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. x
Возраст: 48 лет
Место жительства:
Профессия: слесарь
Место работы: завод “Вибратор”
Дата госпитализации: 31 января 1996 года
Жалобы:на тяжесть в правом подреберье,увеличивающуюся после физической нагрузке; на отеки нижних конечностей,особенно в утренние часы; на увеличение живота.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с сентября 1993 года, когда впервые на фоне повышения температуры тела появились слабость, тошнота, рвота. Через несколько дней стал отмечать желтушность кожрых покровов, появились ноющие интенсивные боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. В связи с этим обратился к участковому терапевту. После его осмотра больной был направлен в инфекционную больницу им.Боткина, где после обследования был поставлен диагноз: “Острый вирусный гепатит типа С”. Проводилось медикаментозное лечение, после которого самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли в правом подреберье, тошнота, рвота, исчезла желтушность кожи и слизистых. Ухудшения самочувствия не было до ноября 1995 года. С этого времени больной стал жаловаться на переодические ноющие боли в правом подреберье, возникающие после физической нагрузки и после приема жирной, жаренной пищи, проходящие в покое, на тяжесть в правом подреберье, на тошноту, на слабость; стал отмечать нарастающие отеки нижних конечностей и живота, увеличивающуюся желтушность кожи, нарушение стула ( стул участился, стал кашицеобразным и светлым ). В связи с этим обратился к участковому терапевту, после обследования был направлен в больницу им. Петра Великого. В больнице находился с 6 по 29 декабря 1995 года. За время прибывания были произведены обследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, ЭКГ, скенирование печени, фиброэзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости. При этом было выявлено гипертрофия левого желудочка, умеренные диффузные изменения печени, гастродуоденит, хиотальная грыжа. Был поставлен диагноз: “Макроузловой цирроз умеренноактивный субкомпенсированный с начальными явлениями портальной гипертензии. Гастродуоденит. Хиотальная грыжа.”Проводилось лечение: эссенциале, эуффилином, мезим-форте, метацином. После чего самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли и тяжесть в правом подреберье, прошли отеки, нормализовался стул. Последнее ухудшение самочувствия началось с начала января 1996 года. Больной стал жаловаться на постоянные интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки и приеме тяжелой пищи, на тяжесть в правом подреберье, на слабость, на отеки нижних конечностей, на увеличение живота. После чего обратился к лечащаму врачу, и им был направлен в больницу им. Петра Великого в плановом порядке.За время пребывания в стационаре проводились исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, исследование дневного колебания сахара, анализ мочи, анализ кала, ЭКГ, фиброэзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости. Было выявлено увеличение СОЭ, повышение уровня сахара крови, гипертрофия левого желудочка, варикозное расширение вен пищевода, диффузные изменения печени, увеличение портальной вены и селезенки. Был поставлен диагноз: узловой цирроз печени, активный, декомпенсированный с явлениями портальной гипертензии, асцит. Проводилось медикаментозное лечение: препаратами компенсирующими функцию печени и препаратами направленными на борьбу с асцитом.Самочувствие больного улучшилось:перестали беспокоить боли и тяжесть в правом подреберье, слабость, уменьшился отек конечностей и живота.
ANAMNESIS VITAE
Родился в 1948 году в городе Ленинграде в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интелектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился удовлетворительно. По окончании школы учился в техникуме. После окончания которого служил в армии. После службы работает по специаль- ности слесарь. Материально обеспечен, проживает в однокомнатной квартире с семьей из 2-х человек. Питание регулярное-4 раза в день,придерживается диеты с ограничением жиров, углеводов, солей.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Перенес все детские инфекции. В сентябре 1993 года перенес острый вирусный гепатит типа С.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Два сына и ближайшие родственники здоровы. Причина смерти отца-рак печени, матери старость.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Женат, имеет 2-х взрослых сыновей.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Курит с 18-ти лет. Алкоголь употребляет умеренно. Наркотики не употребляет.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Перенес вирусный гепатит типа С. Венерические заболевания, малярию,тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пре- делы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Стул светлый, не регулярный-несколько раз в день,не оформленный,без примесей.
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ
Последний больничный лист с 31 января 1996 года.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы субиктеричные, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Выявляются отеки на нижних конечностях, рыхлые, кожа над ними теплая; асцит. Выявляются телеангиоэктазии, расположенные на груди и лице; паль- марная эритема. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворителльно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосянной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Слизистые глаз розовая, влажная, чистые. Склеры субиктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалены не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Пальпируются подчелюстные и подбародочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.
Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезнен- ные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 70 кг.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация
Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, твердый и полный, по величине большой. Верхушечный толчок не пальпирует- ся.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на среднеключичной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, глухие, не звучные. Акцент 2-го тона над аортой.
Артериальное давление 130/80 мм рт. ст.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 20 в минуту.Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково учавствуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промеутки прослеживаются.
Пальпация
Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание сим- метричное, не изменено.
Перкуссия
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Сравнительная перкуссия:
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Аускультация
Над всеми аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание. На передней поверхности легких выслушиваются сухие хрипы.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Живот увеличен в объеме, распластан в положении лежа, симметрич-ный, не участвует в акте дыхания пупок втянут.
Пальпация
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.Выявляется симптом флюктуации. Определяется уровень жидкости.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Источник
Àìáóëàòîðíîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî. Îñìîòð êîæíûõ ïîêðîâîâ. Àíàëèçû êðîâè, ìî÷è, áèîïñèÿ ïå÷åíè. Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ. Ïàëüïàöèÿ áðþøíîé ïîëîñòè. Âûÿâëåíèå ïàòîëîãèé âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà, ëå÷åíèå öèððîçà ïå÷åíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://allbest.ru
ÃÁÎÓ ÂÏÎ ÐÍÈÌÓ èì. Í.È. ÏèðîãîâàÌèíçäðàâà Ðîññèè
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Öèððîç ïå÷åíè
Ñòóäåíòêà 4 êóðñà
Ãðà÷¸âà Àíàñòàñèÿ Âèêòîðîâíà
Ïðåïîäàâàòåëü: Ìóñòàôèí Àéäàð Õàéñÿðîâè÷
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé:
àêàäåìèê ÐÀÍ, ä.ì.í.,
ïðîôåññîð Çàòåâàõèí Èãîðü Èâàíîâè÷
Ìîñêâà 2016
1. ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
Ì. Ïîë
Âîçðàñò 63 ãîäà
Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 23.08.2016
Äàòû ðîæäåíèÿ 30.09.1952
Äî ïåíñèè 32 ðàáîòàë ñ õèìè÷åñêèìè ýëåìåíòàìè, ïîëó÷àë íîâûå âåùåñòâà.
Ïèòàíèå: Ðåãóëÿðíîå.  ðàöèîí âõîäèò ðàçíîîáðàçíàÿ åäà, âêëþ÷àÿ ìÿñî, îâîùè, ôðóêòû.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè. Àëêîãîëü- ðàç â íåäåëþ 150 ìë âîäêè.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ. Ïàõîâàÿ ãðûæà, õðîíè÷åñêèé ãàéìîðèò.
Îïåðàöèè: ïàõîâàÿ ãðûæà, TIPS, ýíäîñêîïè÷åñêîå ëèãèðîâàíèå âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà.
Àëåðãè÷åñêèé àíàìíåç è íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâ: íåò
Íàñëåäñòâåííîñòü. Íå îòÿãîùåíà.
Æàëîáû:Íà âûðàæåííîå óâåëè÷åíèå â îáúåìå æèâîòà, íåçíà÷èòåëüíûå áîëè â æèâîòå áåç îïðåäåëåííîé ëîêàëèçàöèè
2. ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
Ïðè àìáóëàòîðíîì îáñëåäîâàíèè â 2016 ãîäó âûÿâëåí öèððîç ïå÷åíè àëèìåíòàðíîãî ãåíåçà, ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíöèÿ, ÂÐÂÏ.
 òå÷åíèè ïîñëåäíèõ 7 ìåñ. Ñòàë îòìå÷àòü óâåëè÷åíèå æèâîòà â îáúåìå, ñëàáîñòü. Ïðè ÝÃÄÑ âûÿâëåíû âàðèêîçíîå-ðàñøèðåííûå âåíû 3 ñò ñ ïðèçíàêàìè óãðîçû êðîâîòå÷åíèÿ.
Íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÃÊÁ èì. Ä.Ä. Ïëåòíåâà â õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè.
Ïåðåíåñ 22.07.16. äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè 28.07.16 ãðûæåñå÷åíèå ñ ïëàñòèêîé ïàõîâîãî êàíàëà ïî Áàññèíè-Ïîñòåìïñêîìó, 02.08.16 ýíäîñêîïè÷åñêîå ëèãèðîâàíèå âàðèêîçíûõ âåí ïèùåâîäà è êàðäèè, 05.08.16 âûïèñàí, ðåêîìåíäîâàíà êîíñóëüòàöèÿ òðàíñïëàíòîëîãà. Ïî ðåçóëüòàòàì êîòîðîé òðàíñïëàíòàöèÿ íå öåëåñîîáðàçíà.
Ðåêîìåíäîâàí TIPS.  ñâÿçè ñ íàðàñòàþùèì àñöèòîì, ïîÿâëÿþùåéñÿ óìåðåííîé îòäûøêîé â ïîëîæåíèè ëåæà, íåçíà÷èòåëüíûõ áîëåé â æèâîòå áåç îïðåäåëåííîé ëîêàëèçàöèè ñàìîòåêîì îáðàòèëñÿ çà ìåä.ïîìîùüþ â ÊÄÎ ÃÊÁ èì. Ä.Ä. Ïëåòíåâà, íàïðàâëåí â ïðååìíîå îòäåëåíèå.
3. ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ (STATUS PRAESENS)
Îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà: òÿæåëîå
Ñîçíàíèå: ÿñíîå
Ïîëîæåíèå ïàöèåíòà: àêòèâíîå.
Òåëîñëîæåíèå. àñòåíèê.
Ðîñò 172 ñì; ìàññà òåëà. 78 êã
Îñàíêà: ñóòëûé
Òåìïåðàòóðà òåëà: 36,6 ° Ñ.
Âûðàæåíèå è îñîáåííîñòè ëèöà: ñïîêîéíîå
Êîæíûå ïîêðîâû: íåáîëüøàÿ æåëòóøíîñòü, ñóõîñòü.
Âûñûïàíèÿ íà êîæå: ïå÷åíî÷íûå çâåçäî÷êè.
Öèàíîçà íåò.
Ïåðèôåðè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ áåçáîëåçíåííû, îáúåì äâèæåíèé íå îãðàíè÷åí
Âîëîñû è íîãòè áåç èçìåíåíèÿ. Çåâ ÷èñòûé, ÿçûê ñ íåáîëüøèì íàëåòîì. Ñêëåðû èêòåðè÷íû.
3.1 ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß
Æàëîáû: íåò. ìîêðîòû è êàøëÿ íåò
Îñìîòð. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå. ×ÄÄ 16 â ìèíóòó. Ãîëîñ ÷èñòûé. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè àñòåíè÷åñêàÿ. Ñèììåòðè÷íîñòü îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè. Äûõàíèå ãðóäíîå.
Ïàëüïàöèÿ: Áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íåò. Íîðìàëüíàÿ ðåçèñòåíòíîñòü ãðóäíîé êëåòêè. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íîðìàëüíîå.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ. Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ: Àíàòîìè÷åñêèå îðèåíòèðû íå èçìåíåíû
Àíàòîìè÷åñêèå îðèåíòèðû Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | ||
âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè | 3 — 4 ñì | |
âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà | |
øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà | 3 — 8 ñì (÷àùå — 5 — 6 ñì) | |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | ||
ïî îêîëî:ãðóäèííîé ëèíèè | V ìåæðåáåðüå | íå îïðåäåëÿòü |
ïî ñðåäèíÿî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè | VI ðåáðî | íå îïðåäåëÿòü |
ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîå ëèíÿé | VII | |
ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | VIII | |
ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | IX ðåáðî | |
ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | X ðåáðî | |
ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè | îñòèñòûé îòðîñòîê | |
Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ | ||
ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèøíè | 6-8ñì | 6-8ñì |
ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | 4 — 6 ñì | 4 — 6 ñì |
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. õðèïîâ íåò.
Áðîíõîôîíèÿ ïðîâîäèòñÿ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.
3.2 ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß
Æàëîáû. Àñöèò. Îòåêè. Íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ è ïðàâîé ðóêå. Íà ïðîòÿæåíèè 7 ìåñ. Ïðèíèìàåò ìî÷åãîííûå ïðåïàðàòû.
Îñìîòð:Âåíû øåè íå èçìåíåíû. Âèäèìûõ èçìåíåíèé â îáëàñòè ñåðäöà íåò. Ïóëüñàöèÿ â ýïèãàñòðèè è ÿðåìíîé ÿìêå îòñóòñâóåò
Ïàëüïàöèÿ: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåé êëþ÷è÷íîé ëèíèè, îãðàíè÷åííûé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê â îáëàñòè V ìåæðåáåðèé ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò.
Àòèïè÷åñêîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà è äðîæàíèå â îáëàñòè ñåðäöà íåò.
Ïåðêóññèÿ: Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü ñåðäöà. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
ü ïðàâàÿ: ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû;
ü ëåâàÿ: íà 2 ñì. êíàðóæè îò ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè;
ü âåðõíÿÿ: íà óðîâíå 3 ìåæðåáåðüÿ.
Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: 14 ñì.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà: 5 ñì.
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà: àîðòàëüíàÿ.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà
ü ïðàâàÿ: 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
ü ëåâàÿ: íà 2 ñì. êíàðóæè îò ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè
ü âåðõíÿÿ: 4 ðåáðî ñëåâà
Àóñêóëüòàöèÿ: Ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ — 76 â ìèíóòó.
Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå.
ü â 1-é òî÷êå (íà âåðõóøêå ñåðäöà) 1-âûé òîí øóìîâ è ýêñòðàòîíîâ íåò.
ü âî 2-é òî÷êå (âî IIìåæðåáåðüå ñïðàâà îò ãðóäèíû) 2-îé òîí øóìîâ è ýêñòðàòîíîâ íåò.
ü â 3-é òî÷êå (âî IIìåæðåáåðüå ñëåâà îò ãðóäèíû) 2-îé òîí øóìîâ è ýêñòðàòîíîâ íåò.
3.3 ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÑÎÑÓÄÎÂ
Àðòåðèé. Ïðè îñìîòð è ïàëüïàöèÿ âèñî÷íûõ, ñîííûõ, ëó÷åâûõ, ïîäêîëåííûõ àðòåðèé è àðòåðèé òûëà ñòîïû, à òàêæå — îáëàñòè ïîäêëþ÷è÷íûõ àðòåðèé ïóëüñàöèÿ ïðèñóòñâóåò íà âñåõ àðòåðèÿõ.
Âûðàæåíà ïëàñòè÷íîñòü è ãëàäêîñòü ñòåíêè àðòåðèé. Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ. ÷àñòîòà 85 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòì ïîñòîÿííûé. ÀÄ- 120/80 ìì ðò. Ñò.
3.4 ÆÅËÓÄÎ×ÍÎ-ÊÈØÅ×ÍÛÉ ÒÐÀÊÒ
Æàëîáû: Áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Óâåëè÷åíèå îáúåìà æèâîòà.
Îñìîòð:ßçûê âëàæíûé, óìåðåííî îáëîæåí íàëåòîì. Æèâîò ðåçêî óâåëè÷åí â ðàçìåðàõ çà ñ÷åò íàëè÷èÿ â áðþøíîé ïîëîñòè áîëüøîãî êîëè÷åñòâà àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè.
Íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå íàáëþäàåòñÿ óñèëåííûé âåíîçíûé ðèñóíîê. Âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà, îïðåäåëÿåòñÿ ðàñøèðåííîå ïóïî÷íîå êîëüöî äî 4.0 ñì ñ íàëè÷èåì ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ëåãêî âïðàâèìîãî â áðþøíóþ ïîëîñòü äî 5X5 ñì.
Ïðè ïàëüïàöèè ïîñëåäíåãî íåçíà÷èòåëüíàÿ áîëåçíåííîñòü. Êàøëåâîé òîë÷îê ïðîâîäèòñÿ. Êîæíûå ïîêðîâû íàä îáðàçîâàíèåì íå èçìåíåíû. Äàííûõ çà óùåìëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà íåò.
Ïåðêóññèÿ: Ïåðêóòîðíî-âûñîêîãî òèìïàíèòà íåò â îòëîãèõ ìåñòàõ æèâîòà, çà ñ÷åò àñöèòà. öèððîç ïå÷åíü áèîïñèÿ ïàòîëîãèÿ
Ïàëüïàöèÿ: Æèâîò íàïðÿæåí, íåçíà÷èòåëüíî áîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ, áåç îïðåäåëåííîé ëîêàëèçàöèè.
Ïóëüñàöèÿ áðþøíîãî îòäåëà àîðòû îïðåäåëÿåòñÿ, íå ñíèæåííàÿ. Ñèìïòîì Âîñêðåñåíñêîãî, Ìàéî-Ðîáñîíà-îòðèöàòåëüíûå. Îáúåìíûå îáðàçîâàíèÿ â áðþøíîé ïîëîñòè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ: Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà âûñëóøèâàåòñÿ îò÷åòëèâî, íå óñèëåííàÿ. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû è ñîñóäèñòûå øóìû îòñóòñâóþò. Øóì ïëåñêà îòñóòñòâóåò.
3.5 ÏÅ×ÅÍÜ È ÆÅË×ÍÛÉ ÏÓÇÛÐÜ
Æàëîáû: Áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå.
Ïåðêóññèÿ: Ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü ñîõðàíåíà, íèæíèé êðàé âûõîäèò íà 1 ñì èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè.
Ïàëüïàöèÿ: Ïå÷åíü, æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííûå
Àóñêóëüòàöèÿ: Íàëè÷èå øóìà òðåíèÿ áðþøèíû â ïðàâîì ïîäðåáåðüå îòñóòñâóåò.
3.6 ÑÅËÅÇÅÍÊÀ
Æàëîáû. Áîëè â ëåâîì ïîäðåáåðüå îòñóòñòâóþò.
Ïàëüïàöèÿ. Íå ïàëüïèðóåòñÿ.
3.7 ÏÎÄÆÅËÓÄÎ×ÍÀß ÆÅËÅÇÀ
Æàëîáû: îòñóòñòâóþò.
Ïàëüïàöèÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
3.8 ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍΠÌÎ×ÅÎÒÄÅËÅÍÈß
Æàëîáû: Îòåêè íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ïîñòîÿííîå, áåç çàäåðæåê, áåçáîëåçíåííîå.
Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé. Ïðèìåñåé è çàïàõà íåò.
Îñìîòð: Ïðèçíàêè äèñìîðôîðãåíåçà íå âûÿâëåíî.
Ïåðêóññèÿ:Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé.
Ïàëüïàöèÿ: Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Íåò áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè â ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîé òî÷êå è ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ.
3.8 ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Æàëîáû: Íåò.
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ: Êîæíûå ïîêðîâû æåëòóøíûå, ñóõèå. ßçûê îáëîæåí, âëàæíûé. Àñòåíè÷åñêîå òåëîñëîæåíèå.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêàÿ, íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà.
3.9 ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ È ÎÐÃÀÍÛ ×ÓÂÑÒÂ
Æàëîáû: Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà. Çðåíèå, ñëóõ, îáîíÿíèå, âêóñ â íîðìå.
Îñìîòð: Ñîçíàíèå ÿñíîå. Èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ ðàçâèòèÿ.
Îñòðîòà çðåíèÿ â íîðìå. Çðà÷êè ðåàãèðóþò íà ñâåò, ñèììåòðè÷íû.
4. ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà öèððîçà ïå÷åíè, êëàññ  (×àéëä), ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, ÂÐÂÏ 3 ñò., ñ/ï ýíäîñêîïè÷åñêîå ëèãèðîâàíèå, íàïðÿæåííûé àñöèò.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
1. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
2. Îáùèé àíàëèç êðîâè
3. Àíàëèç ìî÷è
4.R-ãð. Îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè, îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè (îáçîðíàÿ)
5. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
6. ÝÕÎ-ÊÃ
7. Áèîïñèÿ ïå÷åíè
5. ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ, ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß È ÊÎÍÑÓËÜÒÀÖÈÈ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÎÂ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè 24.08.16. Ïîâûøåíî ñðåäíååñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà â ýðèòðîöèòàõ äî 348, è ëåéêîöèòîâ äî 12,2 (ïðèçíàê âîñïàëåíèÿ)
2. Àíàëèç ìî÷è. 24.08.16. Îáíàðóæåíû ñëåäû áåëêà, ýïèòåëèÿ, ëåéêîöèòû 5-8, ýðèò 8-10, öèëèíäðû 5-8
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. 24.08.16. Àëüáóìèí ïîíèæåí äî 22, ìî÷åâèíà 15, êðåàòèíèí 126, îáùèé áèëèðóáèí 25, ïðÿìîé 6,5; íåïðÿìîé 18,5; îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè â íîðìå.
4. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Ïî äàííûì ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ, Ýõî-ïðèçíàêè âûðàæåííûõ äèôôóçíûõ èçìåíåíèé ïå÷åíè-ñòðóêòóðà ìåëêîçåðíèñòàÿ, äèôôóçíî íå îäíîðîäíàÿ, ñîñóäèñòûé ðèñóíîê îáåäíåí. Äèàìåòð âîðîòíîé âåíû óâåëè÷åí-11 ìë. Âûðàæåíû ïðèçíàêè ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè. Ïàòîëîãèé ñî ñòîðîíû æåë÷íîãî ïóçûðÿ ,ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñåëåçåíêè è ïî÷åê íå âûÿâëåíû.
5. R-ãð. Îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè. Ïî ðåçóëüòàòàì èññëåäîâàíèÿ âûÿâëåí ïðàâîñòîðîííèé ãèäðîòîðàêñ. Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç.
6. R-ãð. îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè . Íà ôîíå àñöèòà ñâîáîäíîãî ãàçà ïîä êóïîëîì äèàôðàãìû íå âûÿâëåíî. Êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè íåò.
6. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: öèððîç ïå÷åíè êëàññ  (×àéëä)
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: îñëîæíåíèé íåò.
Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, ÂÐÂÏ 3 ñò., ñ/ï ýíäîñêîïè÷åñêîå ëèãèðîâàíèå, íàïðÿæåííûé àñöèò.
6.1 ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ
Öèððîç ïå÷åíè õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîòåðåé àäåêâàòíîé ðàáîòû îðãàíà, íà ôîíå ïîâûøåííîãî ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ èëè õèìè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ, ÷òî ïðèâîäèò ê ãèáåëè êëåòîê, çàìåùåíèåì èõ ôèáðîçíîé ñêàíüþ, à òàêæå ïåðåñòðîéêîé ñòðóêòóðû ïå÷åíè.
Íà îñíîâàíèè ñîáðàííûõ êëèíè÷åñêèõ äàííûõ áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç öèððîç ïå÷åíè êëàññ Â(9 áàëëîâ: ýíöåôàëîïàòèÿ 2, íàïðÿæåííûé àñöèò-3, áèëëèðóáèí äî 34-1 áàëë, óðîâåíü àëüáóìèíà ìåíüøå 28- 3 áàëëà, ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ- 1 áàë) . Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ïîäòâåðäèëè äàííûé äèàãíîç.
Ïî êëèíè÷åñêèì äàííûì: àñöèò, ÂÐÂÏ êàê ñëåäñòâèå ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíöèè, óñèëåííûé âåíîçíûé ðèñóíîê íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå, ÷òî òàêæå óêàçûâàåò íà ïîðòàëüíóþ ãèïåðòåíçèþ, æåëòóøíîñòü, èêòåðè÷íîñòü ñêëåð, òåëåàíãèîýêòàçèè, ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè íîã è ðóê, áîëè â ïðàâîé ïîäðåáåðíîé îáëàñòè.
Ïî äàííûì ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé: ìî÷åâèíà è êðåàòåíèí, ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ ïîâûøåíû, àëüáóìèí ïîíèæåí.
Ïî äàííûì àíàìíåçà, áîëüíîé ïðîðàáîòàë 32 ãîäà ñ õèìè÷åñêèìè âåùåñòâàìè, ÷òî ìîãëî ñòàòü ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ öèððîçà.
Õèìè÷åñêèå âåùåñòâà ïîñòóïàëè â îðãàíèçì, âñàñûâàëèñü â êðîâü è ïî ñèñòåìå âîðîòíîé âåíû ïîïàäàëè â ïå÷åíü, ãäå ïîñòåïåííî ðàçðóøàëè êëåòêè, ÷òî ïðèâåëî ïîòåðå ôóíêöèè îðãàíà è öèððîçó.
Àëüáóìèí ñèíòåçèðóþùèéñÿ â ïå÷åíè óïàë, ñòàë íèæå íîðìû, ÷òî ïðèâåëî ê «áåçáåëêîâûì» îòåêàì. Ôèáðîç ïðèâåë ê íåàäåêâàòíîìó îòòîêó êðîâè èç âåíû ïîðòå â íèæíþþ ïîëóþ, ÷òî ïðèâåëî ê ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, à êàê ñëåäñòâèþ àñöèòó, ÂÐÂÏ, è ðàñøèðåíèþ âåí ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè.
Æåëòóõà âûçâàíà íåäîñòàòî÷íûì êîë-âîì ðàáî÷èõ êëåòîê è èõ ðàçðóøåíèåì, ÷òî ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ è ïðÿìîãî è íåïðÿìîãî áèëèðóáèíà. Óâåëè÷åíèå â êðîâè ìî÷åâèíû è êðåàòèíèíà â ñëåäñòâèè ãåïàòîðåíàëüíîãî ñèíäðîìà. Òàêæå íóæíî ïðîâåñòè áèîïñèþ ïå÷åíè, ÷òî ïîçâîëèò îêîí÷àòåëüíî ïîäòâåðäèòü äèàãíîç.
6.2 ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀÖÈß ÎÒ ÄÐÓÃÈÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
1.ÕÑÍ. Ïðè õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè íàáëþäàåòñÿ êëèíèêà äàííîãî çàáîëåâàíèÿ, êîòîðàÿ ðàçëè÷íà â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè. Ïàöèåíò ìîæåò ïîæàëîâàòüñÿ íà àðèòìèþ â ðàáîòå ñåðäöà(ó÷àùåííîå ñåðäöåáèåíèå), îòäûøêó, ñåðäå÷íûå îòåêè.
Äëÿ äèôôåðåíöèàöèè íåîáõîäèìî ïðîâåñòè Ýõî-Êã èëè õîëòåðîâñêîå ìîíèòîðèðîâàíèå.
2.ÕÏÍ. Çäåñü òàêæå áóäåò õàðàêòåðíàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà â çàâèñèìîñòè îò çàáîëåâàíèÿ. Èçìåíåíèÿ îáúåìà ìî÷åèñïóñêàíèåì (àíóðèÿ/ïîëèóðèÿ), ïî÷å÷íûå îòåêè, ïîâåøåííîå ÀÄ, ñëàáîñòü, ñîíëèâîñòü, ñóõîñòü êîæè.
Äëÿ äèôôåðåíöèàöèè íåîáõîäèìî îáðàòèòüñÿ ê èññëåäîâàíèÿì. Ïðè ÕÏÍ áóäåò ïîíèæåííàÿ ïëîòíîñòü ìî÷è, èçìåíåí îáúåì äèóðåçà, àíåìèÿ, íàðóøåíèå ýëåêòðîëèòíîãî è êèñëîòíî-îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ . Íà ÓÇÈ âîçìîæíû ïðèçíàêè óìåíüøåíèÿ îáúåìà ïî÷êè.
7. ËÅ×ÅÍÈÅ
1. Äèåòà 5 ñò.
2. Ðåæèì îáùèé
3. Õîëîä ìåñòíî
4. Ôîñôîíöèàëå êàïñ; per os (2 êàïñ) 3 ð. Â äåíü ñ 23.08 ïî 31.08
5. Âåðîøïèðîí òàá. 25 ìã. per os (4 òàáë) 2 ð. â äåíü ñ 23.08 ïî 30.08
6. Ôóðîñåìèä òàá. 40 ìã. per os (1 òàáë) 1 ð. â äåíü óòðîì ñ 23.08 ïî 28.08
7. Ðåàìáåðèí ð-ð 1,5% â/â 400 ìë 1ð. Â äåíü ñ 23.08 ïî 27.08
1. Ôîñôîíöèàëå — ãåïàòîïðîòåêòîð. Ãåïàòîïðîòåêòîðíûé ýôôåêò îáóñëàâëèâàþò êîìïîíåíòû -ôîñôîëèïèäû è ôëàâîëèãíàíû ðàñòîðîïøè ïÿòíèñòîé. Ýññåíöèàëüíûå ôîñôîëèïèäû ïîïîëíÿþò íåäîñòàòîê ôîñôîëèïèäîâ â êëåòî÷íûõ ìåìáðàíàõ è ñòàáèëèçèðóþò èõ, òîðìîçÿò ðàçðóøåíèå ïîâðåæäåííûõ êëåòîê.
2. Âåðîøïèðîí- êàëèéñáåðåãàþùèé äèóðåòèê. óìåíüøàåò îòå÷íûé ñèíäðîì.
3. Ôóðîñåìèä- äèóðåòèê. óìåíüøàåò îòå÷íûé ñèíäðîì.
4. Ðåàìáåðèí — ñðåäñòâî íà îñíîâå ÿíòàðíîé êèñëîòû. îêàçûâàåò äåçèíòîêñèêàöèîííîå äåéñòâèå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
