История болезни с диагнозом хронический гепатит
| Фамилия: x |
| Имя: x |
| Отчество: x |
| Возраст: 40 лет |
| Дом. Адрес: |
| Профессия: водитель, место работы — морской порт |
| Датапоступления: 25.12.96 |
| Диагноз, с которым больной направлен в стационар: Хронический вирусный гепатит. |
| Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит, активно текущий, HBsAg(—), период обострения. |
| Жалобы на момент осмотра: легкий кожный зуд. |
| Анамнез заболевания. |
| Считает себя больным с 15 декабря 1996 года, когда появилась слабость, недомогание, сухой кашель, насморк, разлитая головная боль, поднялась температура до 38о С. Температура сопровождалась ознобом. С 17.12.96 (3й день болезни) неоднократно было носовое кровотечение, появились боли в икроножных мышцах, тяжесть в правом подреберье. Принимал аспирин, но без эффекта, температура и катаральные явления не уменьшились. |
| На 6ой день болезни (20.12.96) появилась желтушность склер, пропал аппетит, появилась сухость во рту. На 7ой день болезни (21.12.96) появилась желтушность кожи, потемнела моча. 25 декабря (11ый день болезни) был вызван врач поликлиники и больной был доставлен сантранспортом в больницу им. Боткина. |
| Эпидемиологический анамнез: |
| Прямые контакты с инфекционными больными отрицает. Контакты с животными отрицает. Случаев заболевания гепатитом среди окружающих больного дома и на работе на было. Социально-бытовые условия удовлетворительные, живет в отдельной квартире. Санитарное состояние жилья удовлетворительное. Во второй половине октября выезжал в Калининскую область на две недели, где пил воду из децентрализованных источников (колодца). Соблюдает правила личной гигиены. В августе 1996 года был привит от дифтерии. Других парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств, а также посещений стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, кишечные заболевания , тифо-паратифозные заболевания отрицает. Последняя ФЛГ от 4.06.96 (патологии не выявлено). |
| История жизни больного. |
| Родился в 1956 году в городе Ленинграде. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Образование среднее. Работает водителем с 1976 года. Семейный анамнез: женат с 1978 года, имеет двоих детей (дочь 18 лет, сын 13 лет).Члены семьи здоровы. |
| Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома. |
| Условия труда: трудовую деятельность начал в 20 лет, работает водителем. Контакта с вредными веществами нет. |
| Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет, прием наркотиков отрицает. |
| Перенесенные соматические заболевания и операции: перенес детские инфекции, в 8-летнем возрасте (в 1964 году) перенес вирусный гепатит. Редко болеет простудными заболеваниями (раз в год ОРЗ). Контузий , операций, ранений не было. |
| Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда, мать жива. Родственники, со слов больного, психические, онкологические, венерические заболевания, туберкулез не переносили. |
| Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и бытовых веществ не отмечал. Аллергические заболевания у родителей, детей отрицает. |
| Объективное исследование состояния больного. |
| День болезни: 32ой. |
| День пребывания в стационаре: 22ой. |
| Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, гиперстеническое. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, эластичность не изменена. Толщина кожно-жировой складки над пупком 8 см. Отеков нет. Видимые слизистые розового цвета. |
| Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы соответствует полу и возрасту, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная. |
| Лимфатические узлы не пальпируются. |
| Сердечно-сосудистая система. |
| Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. АД 140/90 мм рт ст. |
| Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется. |
| Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости |
| Граница местонахождение |
| правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя на 3 ребре у левого края грудины |
| левая на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье. |
| Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости |
| правая левого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя у левого края грудины на 4 ребре |
| левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье |
| Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. |
| Система органов дыхания. |
| Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, свободное, через нос. Частота дыхания 20 в минуту. |
| Слизистая зева чистая, розовая. Миндалины розовые, не увеличены. |
| Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких. |
| Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. |
| Топографическая перкуссия легких: |
| линия справа слева |
| l.parasternalis 5 ребро — |
| l.medioclavicularis 6 ребро — |
| l.axillaris anterior 7 ребро 7 |
| l.axillaris media 8 ребро 9 ребро |
| l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро |
| l. scapularis 10 межреберье 10 межреберье |
| l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного по звонка |
| Высота стояния верхушек легких: |
| слева справа |
| спереди 5 см 5 см |
| сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
| Подвижность легочных краев |
| справа 8 см |
| слева 8 см |
| Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и шумов нет. |
| Система органов пищеварения. |
| Осмотр ротовой полости: язык влажный, розовый, чистый. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Кариозных зубов нет. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Аппетит хороший, глотание без затруднений. |
| ЖИВОТ. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный ,брюшная стенка в акте дыхания участвует симметрично с обеих сторон. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. При перкуссии живота притупления в отлогих местах не выявлено. |
| ЖЕЛУДОК. Границы не определяются, видимой перистальтики не отмечается. |
| КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, не урчащая, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишки не пальпируются, урчания при пальпации кишечника нет. |
| ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Границы печени по Курлову 20 х 15 х 12 см. Нижний край печени из под реберной дуги выступает на 12 см. При пальпации печень безболезненна, плотная, край ее тупой. Желчный пузырь не прощупывается, его пальпация безболезненна. |
| Дыхательная подвижность нижнего края печени равна 6 см. |
| ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается. |
| СЕЛЕЗЕНКА. При пальпации селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, область левого подреберья при пальпации безболезненна. Перкуторные границы селезенки: верхняя в 8 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. |
| Мочеполовая система. |
| Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. |
| Нервная система. |
| Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены, сон глубокий. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки нормальные, прямая и содружественная реакция на свет живая. Патологии со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено. |
| Предварительный диагноз. |
| На основании жалоб больного (слабость, недомогание, повышение температуры до 38о С, озноб, сухой кашель, насморк, боли в икроножных мышцах, носовое кровотечение, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, отсутствие аппетита, темная моча), данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекавшего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза: ( за 2 месяца до настоящего заболевания больной выезжал за пределы Санкт-Петербурга в Калининскую область, где пил воду из децентрализованных источников (колодца) и результатов физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), при пальпации плотная, край ее закруглен) можно поставить диагноз: Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом инфицирования. Учитывая физикальные данные: увеличенная, плотная печень и увеличенная селезенка необходимо провести дифференциальный диагноз с хроническим вирусным гепатитом. |
| План лабораторного обследования. |
| 1.Клинический анализ крови. |
| 2.Общий анализ мочи. |
| 3.Биохимический анализ крови. |
| 4. Кровь на RW, СПИД. |
| 5. Кровь на вирусологическое исследование. |
| 6.Коагулограмма. |
| 7.ЭКГ. |
| 8. УЗИ органов брюшной полости. |
| 9.Флюорография. |
| Лабораторные данные. |
| Клинический анализ крови. От 26.12.96 |
| Er 4,6х1012 /л |
| Hb 139г/л |
| Цветной показатель 0,9 |
| L 11 х109 /л |
| п 23 |
| с 51 |
| Моноциты 5 |
| Лимфоциты17 |
| СОЭ 64 мм/час |
| Общий анализ мочи от 26.12.96 |
| Цвет насыщенно-желтый |
| Удельный вес 1015 |
| pH щелочная |
| Белок 0 |
| Глюкоза — |
| билирубин 1 |
| уробилиноиды 1 |
| Биохимический анализ крови от 26.12.96 |
| Общий белок 91 г/л |
| Мочевина 1.81 ммоль/л |
| Креатинин 0,046 ммоль/л |
| Билирубин общ. 88 мкмоль/л |
| АлАТ 42 нмоль/л |
| АсАТ 40 нмоль/л |
| Щелочная фосфотаза 208 |
| ХЭ сывороточная 55 |
| Тимоловая проба 13,1 |
| Сулемовая проба 1,5 |
| Альбумины 39,4% |
| 1 4,0 10,8 |
| 2 7,0 39,0 |
| Коагулограмма от 27.12.96 |
| Протромбиновый индекс 65% |
| Кровь на RW. Отрицательный. (От 27.12.96) |
| Кровь на Ф-50. Отриц. (От 27.12.96) |
| Вирусологическое исследование. (От 27.12.96) |
| гепатит С — диаплюс (—) |
| гепатит А — HAV IgM (—) |
| гепатит В — HBsAg с подт тест (—) |
| гепатит В — HBеAВ (—) |
| гепатит В — HBсоrAВ общ. (—) |
| гепатит В — HBsAg (—) от 14.01.96 |
| гепатит С anti-HCV (—) от 14.01.96 |
| Биохимический анализ крови от 2.01.97 |
| общий билирубин 66 мкмоль/л |
| щелочная фосфотаза 131 г/л |
| Биохимический анализ крови от 13.01.97 |
| общий билирубин 49 мкмоль/л |
| билирубин связанный 40 мкмоль/л |
| билирубин свободный 9 мкмоль/л |
| АлАТ 32 нмоль/л |
| АсАТ 91 нмоль/л |
| Тимоловая проба 5,9 |
| Сулемовая проба 1,4 |
| Клинический анализ крови от 4.01.97 |
| Лейкоциты 5,7 х 109 г/л |
| базофилы 1 |
| п 20 |
| с 52 |
| лимфоциты 15 |
| моноциты 12 |
| СОЭ 70 мм/час |
| Общий анализ мочи от 13.01.97 |
| Цвет светло-желтый |
| Удельный вес 1008 |
| pH нейтральная |
| Белок 0 |
| Глюкоза — |
| Эпителий 1-2 в поле зрения |
| Лейкоциты 0-1 в поле зрения |
| Слизь ++ |
| Соли оксалаты |
| ЭКГ. Ритм синусовый. AV проведение на верхней границе нормы, |
| признаки гипертрофии левого желудочка. P=0,1; |
| PQ=0,2; QRS=0,12; QRST=0,32; ЧСС=62. |
| Флюорография. В легких без патологических изменений. |
| УЗИ органов брюшной полости. |
| ПЕЧЕНЬ. Правая более 150 мм, левая 100 х 110 мм, увеличена, контур мелковолнистый, эхогенность повышена, нарушена ангиоархитектоника. Воротная вена 10 мм, холедох 4 мм. |
| СЕЛЕЗЕНКА. Немного увеличена, определяются лимфоузлы в воротах. |
| ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. 83 х38 мм, стенка 3 мм. Густая желчь, конкрементов нет. |
| ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Тело фрагментировано. Гиперэхогенная исчерченность и мелкие гипоэхогенные включения. |
| ПОЧКИ и область надпочечников без патологических изменений. |
| Асцит не определяется. |
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ. УЗ признаки хронического гепатита. УЗ признаки хронического панкреатита. УЗ признаки дискинезии желчного пузыря. |
| Дифференциальный диагноз. |
| Гепатит необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: лептоспироз, инфекционный мононуклеоз. Течение хронического гепатита у данного больного необходимо дифференцировать с вирусным гепатитом А. |
| Сходство гепатита у данного больного с гепатитом А заключается в наличии гриппоподобного продромального периода с интоксикацией и катаральными явлениями; наличием желтухи, снижение аппетита, потемнения мочи, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени и селезенки. |
Источник
Посмотреть видео по теме Истории болезни
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра
инфекционных болезней
Зав.
кафедрой:
проф.
Сологуб Т.В.
Преподаватель:
асс.
Кивисеп Н.Ю.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О.:
Бельский Виктор Александрович
Диагноз: “Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”.
Куратор:
студент 531 гр. ЛФ
Нечипор И.М.
Время
курации:
28.04.-30.04.97
г.
Санкт-Петербург, 1997
Паспортная
часть:
Ф.И.О.: Бельский Виктор Александрович.
Возраст:
22 года.
Место
жительства: г.Пушкин.
Место
работы, должность: студент.
Дата
поступления: 26.04.97 г.
Диагноз,
с которым больной был направлен в стационар:
“Вирусный
гепатит”.
Клинический
диагноз: “Вирусный гепатит А , HAV + Ig M”.
Жалобы:
на ноющую боль и тяжесть в правом подреберье.
Анамнез болезни.
Считает
себя больным с 16.04.97г., когда появилась слабость, головная боль, пропал
аппетит, повысилась температура тела до 390 С.
В течение
4 дней температура тела не снижалась, несмотря на жаропонижающую терапию.
23.04.97г.
потемнела моча, появилась боль и тяжесть в правом подреберье.
25.04.97г.
больной заметил желтушность склер и кожных покровов.
26.04.97г.
обратился к врачу в поликлинику по месту жительства, где на основании жалоб и
осмотра был поставлен диагноз: вирусный гепатит. После обращения больной сразу
направлен в инфекционную больницу им.Боткина.
За время
пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния.
Эпидемиологический
анамнез.
При
опросе больной отрицает контакт с инфекционными больными. В окружении больного
нет больных с вирусным гепатитом.
Бытовые
условия больного удовлетворительные, проживает в общежитии
квартирного типа от института ( ЛИТИ). Наличие грызунов в жилье отрицает.
Питание хорошее,
полноценное.
Летом
выезжал в Архангельскую область.
За
последние 6 месяцев трансфузий крови не было, оперативные вмешательства не
проводились. Введение наркотических и других лекарственных препаратов
внутривенно отрицает.
Иммунологический
анамнез:
Туберкулез,
вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.
Анамнез жизни.
Родился в
1974 году в Архангельской области. Физическое и интеллектуальное развитие с
раннего детства проходило нормально. В школу пошел с 7 лет. Окончил 10 классов,
поступил в Санкт-Петербурге в железнодорожный институт, учится на 4 курсе.
Материально-бытовые
условия удовлетворительные, проживает в общежитии квартирного
типа. Питание регулярное и полноценное.
Вредные
привычки: курит, (пачка сигарет в день), наркотические препараты не
употребляет. Алкоголь употребляет только по праздникам.
Перенесенные
заболевания:
В 1980г.
была сделана операция по поводу пупочной грыжи.
В 1992г.
аппендэктомия.
Семейный
анамнез:
женат,
имеет дочь.
Аллергологический
анамнез:
Аллергических
реакций на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает. Аллергических
заболеваний у родителей, сестры и детей также отрицает.
Данные физикального
обследования:
День
болезни: 15.
День
пребывания в стационаре: 5
Температура
тела: 36,90С
Общее
состояние — средняя тяжесть. Сознание ясное, положение активное. Кожа умеренно
желтушная, тургор тканей сохранен. Зуд, расчесы, телеангиоэктазии, сыпь,
герпес- не наблюдается. Подкожная жировая клетчатка на уровне пупка 2 см.
Перефирические
лимфатические узлы безболезненны, не увеличены. Мышцы безболезненны, тонус
хороший. Кости не деформированы. Суставы обычной формы, движение в суставах в
полном объеме, безболезненное.
Система
органов кровообращения.
При
осмотре область сердца без изменений. Форма грудной клетки в области сердца не
изменена. Пульса 74 удара в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного
наполнения, не напряжен.
При
пальпации области сердца верхушечный
толчок определяется в пятом межреберье 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии: протяженность 2 см
удовлетворительной силы.
Границы
относительной сердечной тупости: правая на 1,5 см кнутри от правого края
грудины в четвертом межреберье, верхняя — находится на уровне третьего ребра
между грудиной и окологрудинной линиями; левая — в пятом межреберье на 1,5 см
кнутри от левой среднеключичной линии.
Граница
сосудистого пучка во втором межреберье не выходит за пределы грудины.
Аускультация:
тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.
Артериальное
давление — 120/80 мм рт.ст.
Система
органов дыхания.
Грудная
клетка правильной формы, симметрична. Дыхание ритмичное, неглубокое, частота
дыхания — 20 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична.
Дыхание
носовое, выделений из носа нет. Зев не гиперемирован, миндалины не воспалены,
розового цвета.
Фонация
не нарушена.
Топографическая
перкуссия:
Нижняя
граница легких:
справа | слева | |
lin. parasternalis | верхний | — |
lin. medioclavicularis | нижний | — |
lin. axillaris anterir | VII | VII |
lin. axillaris media | VIII | IX |
lin. axillaris posterior | IX | IX |
lin. scapularis | X ребро | X ребро |
lin. paravertebralis | остистый | |
Верхняя
граница: спереди:
справа и
слева на 4 см выше ключицы;
сзади: на
уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная
подвижность легочных краев справа и слева по 7 см
Сравнительная
перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный
звук.
Аускультация:
над всей поверхностью легких
выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Система
органов пищеварения.
Аппетит
хороший, глотание не затруднено, сухости во рту нет. Слизистая полости рта
бледно-розового цвета, без воспалительных явлений.
Состояние
зубов и десен хорошее. Язык влажный, не обложен, розового цвета. Глотание
свободное.
Живот
правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. При пальпации
живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
При
глубокой пальпации:
· в левой
подвздошной области определяется безболезненное, ровное, плотное эластической
консистенции сигмовидная кишка;
· слепая
кишка пальпируется в правой подвздошной области безболезненна, подвижна, слегка
урчит;
· поперечно-ободочная
кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка.
Стул
регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Печень:
размеры по Курлову — 11,5 х 10 х 8 см. Нижний край печени уплотненный,
безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 1,5см.. Симптом Курвуазье —
отрицательный. Величина дыхательной подвижности печени — 5 см.
Селезенка
не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX
и XI ребрами. Симптом Рагозы — отрицательный.
Мочеполовая
система.
При
осмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено. почки не
пальпируются, пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Поколачивание по
поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез адекватен.
Нервная
система.
Сознание
ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы
отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.
Предварительный диагноз.
На
основании жалоб больного ( слабость, боли и тяжесть в правом подреберье,
потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное
развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного
периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями
интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие
больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная
желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5 см) можно поставить
предварительный диагноз:
Вирусный
гепатит с фекально-оральным механизмом передач ( А ).
Лабораторные
данные.
Анализ
мочи от 26.04.97г.
Цвет —
насыщенно желтый
Удельный
вес — 1020
Реакция —
кислая
Билирубин
— 1
Уробилин
— 1
Клинический
анализ крови от 26. 04. 97г
Эритроциты
— 5 х 1012 л
Гемоглобин
— 159 г л
Цветной
показатель — 0,95
Лейкоциты
— 5 х 109 л
Нейтрофилы:
—
палочкоядерные — 7%
-сегментноядерные
— 41%
Лимфоциты
— 49%
Моноциты
— 3%
СОЭ — 5
мм ч
Биохимический
анализ крови от 27.04.97г.
Билирубин
общий — 71
АЛТ —
3982 нмоль л
тимоловая
проба — 12,4
сулемовая
проба — 1,4
ИФА (+)
Гепатит А — HAV IgM
Реакция
Вассермана — отрицательная.
Ф — 50 —
отрицательная.
Анализ
кала на яйца глист: отрицательный.
Дневник.
28.04.97г.
Жалобы на
боли в правом подреберье, слабость.
Состояние
средней тяжести, сознание ясное, аппетит сохранен, умеренная желтушность склер
и кожных покровов.
Живот
мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1,5 см.
Температура
тела 36,8 С
Лечение:
— режим
постельный;
— диета №
5
—
обильное питье минеральной воды
—
внутривенно капельно:
Sol. Natrii chloridi 0,9% — 500,0
Sol. Papaverini 2% — 2,0
-при
болях в правом подреберье:
Tab. Papaverini 0,04 x 2 раза в день.
—
витамины “Ревит”
29.04.97г.
Жалоб
нет.
Состояние
средней тяжести, желтуха не угасает ( умеренная желтушность склер и кожных
покровов. Сон спокойный).
Живот
мягкий, безболезненный. Печень +1,5см. Температура тела
36,8 0С.
Лечение:
— режим
постельный;
— диета №
5
—
обильное питье минеральной воды
—
внутривенно капельно:
Sol. Hemodesi 200,0
—
витамины “Ревит” по 2 драже 2 раза в сутки
Дифференциальный диагноз
1. с
лептоспирозом.
2.с псевдотуберкулезом.
Диф.диагностика | ||
Критерии | Вирусный | Лептоспироз |
И.П | 40-50 | от 4 до |
Начало | в | заболевание |
Жалобы. | головная | резкая |
Кожные | умеренная | легкая |
Органы | Печень | умеренное |
Биохимические | билирубин | Билирубин |
Диф.диагностика | ||
Критерии. | Вирусный | Псевдотуберкулез. |
И.П. | 40-50 | от 3 до |
Начало | в | температура |
Жалобы | головная | слабость, |
Кожные покровы | умеренная | отечность |
Органы | Печень | увеличение |
Биохимические | билирубин | билирубин |
Окончательный диагноз.
На
основании жалоб больного (слабость, боли и тяжесть в правом подреберье,
потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное
развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного
периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями
интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие
больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная
желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5см) и данных лабораторного
обследования (биохимический анализ крови: билирубин повышен до 71; АЛТ — 3982
нмольл; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4;
анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1)
ставим окончательный диагноз:
“Вирусный
гепатит А, HAV + Ig M”, средней степени тяжести.
Осложнения:
нет
Сопутствующие
заболевания: нет.
Прогноз и
его обоснование.
В данном случае
благоприятный, т.к. больной молодого возраста, не имеющий сопутствующих
заболеваний, проживающий в нормальных условиях.
После
выписки желательно соблюдать личную гигиену и диету.
Необходимо
наблюдение в поликлинике по месту жительства в течение 3 месяцев.
Эпикриз:
Больной
Бельский Виктор Александрович, 22 года. поступил на 10 день болезни, второй
день желтухи с диагнозом: вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.
Клинический
диагноз: вирусный гепатит А, HAV + Ig M
подтвержден эпидемиологически, лабораторно (билирубин повышен до 71; АЛТ
— 3982 нмольл; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до
1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин
1).
Заболевание протекало циклически в форме средней тяжести,
без осложнений. Была отчетлива интоксикация в преджелтушном периоде, с 10 дня
болезни появилась умеренная желтуха склер и кожных покровов, печень увеличена
на 1,5 см, уплотнена. С 15 дня заболевания улучшение общего состояния, исчезли
симптомы интоксикации.
Помимо
базисной терапии больной получал внутривенные капельные вливания:
*
Sol. Natrii
chloridi 0,9% — 500,0
*
Sol.
Papaverini 2% — 2,0
*
Sol. Hemodesi
200,0
Больной
нуждается в стационарном лечении.
Литература:
1.
“Справочник терапевтического врача”. Т.1 Виноградов
2.
“Инфекционные болезни “ Е.П.Шувалов.
3.
Конспекты лекций и практических занятий.
Источник
