История болезни терапия токсический гепатит
МИНИСТЕРСТВО
ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
«Национальный
исследовательский ядерный университет
«МИФИ»
Обнинский
институт атомной энергетики
филиал
федерального государственного автономного
образовательного учреждения высшего
профессионального образования
««Национальный исследовательский
ядерный институт «МИФИ»»
(ИАТЭ
НИЯУ МИФИ)
Медицинский
факультет
Кафедра
терапии
ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ
Диагноз:
Основной
диагноз:
Токсический
холестатический лекарственный гепатит.
Фаза обострения.
Ведущий
синдром:
Печёночно-клеточной недостаточности.
Синдромы:
внутрипечёночного холестаза, цитолиза,
мезенхимально-воспалительный,
клинико-анамнестический.
Выполнила:
студентка гр. ЛД2А-С14
Кулагина
Е.А.
Проверила:
Ассистент
кафедры терапии:
Еронина
Г.А.
Обнинск
2017
Паспортная
часть
ФИО:
Крушинникова Светлана Кузьминична
Возраст:
37 лет
Национальность:
русская
Место
работы, должность: ООО «Светлячок»,
инженер
Место
жительства: г.Обнинск, Курчатова 10-55
Дата
поступления: 28.03.2017
Образование:
высшее
Жалобы
при поступлении
Боли
в правом подреберье, ноющего характера,
не иррадиируют. Кожный зуд в течение 3
дней. Посветление кала, потемнение мочи.
Горечь во рту. Быструю утомляемость,
потерю аппетита, слабость.
Anamnesismorbi
Считает
себя больной около 8 дней. Проходила
лечение в хирургическом отделении по
поводу гнойной раны ступни, получала
массивную терапию антибиотиками:
ванкомицин, цефтриаксон. После выписки,
через 3 дня появились вышеуказанные
жалобы
Anamnesis
vitae
Родилась
в городе Петрозаводске в 1980 году. Росла
и развивалась нормально. Образование
— законченное высшее техническое.
Замужем.
Бытовой
анамнез:
проживает с мужем и дочерью в двухкомнатной
квартире.
Питание:
удовлетворительное, 2-3 раз в день.
Вредные
привычки:
нет.
Перенесённые
заболевания:
Простудные в детстве, ветряная оспа,
краснуха. Желтуху, венерические
заболевания, туберкулёз и инфекционные
болезни отрицает.
Гемотрансфузионный
анамнез:
Группа крови О(I),
Rh+.
Кровь и кровезаменители не переливались.
Аллергический
анамнез:
аллергия на шерсть кошек.
Наследственный
анамнез:у
отца был псориаз.
Status
praesens
Состояние
удовлетворительное.
Сознание
ясное, положение активное.
Конституция
– нормостеник. Правильного телосложения.
Рост 169 см вес 60 кг.
Температура
тела 37, 3.
Цвет
кожных покровов желтушный, эластичность
сохранена, тургор в норме. Видны следы
расчёсов.
Слизистые:
мягкое нёбо и склеры имеют желтушную
окраску. Малиновый язык.
Подкожно
жировая клетчатка развита умеренно,
болезненности при надавливании нет.
Отёков нет
Из
лимфатических узлов пальпируются
одиночные лимфатические узлы подчелюстной,
локтевой, подмышечной и надключичной
групп с двух сторон – округлые
безболезненные, размером до 0,5 см,
эластичные, не спаянные с окружающими
тканями. Остальные группы лимфатических
узлов не пальпируются.
Костно-мышечная
система развита в норме. Сила и тонус
мышц в норме. Болезненности при пальпации
отсутствует.
Суставы
обычной конфигурации, правильной формы,
гиперемии кожи в области суставов
отсутствует. Движения в полном объёме.
Система
органов дыхания
Жалоб
нет. Верхние дыхательные пути: форма
носа не изменена, дыхание через нос
свободное, слизистых выделений нет.
Гортань не деформирована.
Грудная
клетка симметрична, обе половины
одинаково участвуют в акте дыхания.
При
пальпации безболезненна, эластична.
Тип дыхания преимущественно грудной.
Ритм дыхания правильный, ЧДД 19 в минуту.
Перкуторно
ясный легочной звук.
Дыхание
нормальное, везикулярное, проводится
во все отделы лёгких , хрипов нет. Шум
трения плевры не определяется. Голосовое
дрожание не изменено. Бронхофония без
патологических изменений.
Система
органов кровообращения
Жалоб
нет.
Сосуды
шеи не изменены. Осмотр сердечной области
без патологии. Верхушечный толчок не
усилен, разлитой. Границы сердца не
расширены.
Тоны
сердца ритмичные, звонкие, шумов нет.
АД
128/85. Ритм правильный 85 уд. в минуту,
хорошего наполнения, напряжения.
Система
органов пищеварения
Осмотр
полости рта: язык малинового цвета,
сосочковый слой выражен, зубы и дёсны
без патологий, слизистая мягкого и
твёрдого неба желтушного цвета, миндалины
за пределы нёбных дужек не выходят.
Осмотр
живота: обычной конфигурации, участвует
в акте дыхания, пупок втянут.
Пальпация
живота:
Поверхностная:
брюшная стенка не напряжена, болезненность
в правом подреберье, симптом
Щёткина-Блюмберга отрицательный, грыж
белой линии живота нет.
Глубокая:
болезненность в правом подреберье.
Перкуссия:
размеры печени 16-15-9, выступает на 5 см
из под края рёберной дуги.
Имеющиеся
синдромы
Ведущий
синдром — печёночно-клеточной
недостаточности
—
Нарушение белково-образующей функции
печени – альбумины 47 г/л, глобулины 52
г/л
—
Нарушение липидной функции печени –
холестерин 8,3 ммоль/л
—
Нарушение липидной функции печени-
иктеричность, кожа с серовато-желтушным
оттенком; билирубин 68 мкмоль/л, непрямой
21 мкмоль/л, прямой 48 мкмоль/л, Алт 1,2
мкмоль/л, АЛАТ 1,5 мкмоль/л
1.
Синдром внутрипечёночного холестаза:
—
Боли и давление в правом подреберье
—
Тошнота
—
Кожный зуд
—
Гиперхолестеринемия 8,3 ммоль/л
—
Желтушность кожи и слизистых
2.
Синдром цитолиза:
—
АСТ 1,2 мкмоль/л
—
АЛАТ 1,5 мкмоль/л
3.
Мезенхимально-воспалительный:
—
Повышение температуры тела
—
Повышение СОЭ
4.
Клинико-анамнестический:
—
Массивная антибиотикотерапия
Предварительный
диагноз
На
основании жалоб — боли в правом подреберье,
ноющего характера, не иррадиируют,
кожный зуд в течение 3 дней, посветление
кала, потемнение мочи, горечь во рту,
быструю утомляемость, потерю аппетита,
слабость, а таже данных анамнеза –
массивная антибиотикотерапия, можно
предположить наличие воспалительно-деструктивных
процессов в печени.
Ds:
Токсический холестатический лекарственный
гепатит. Фаза обострения.
План
обследования
Общий
клинический анализ крови: лейкоцитоз,
увеличение СОЭ.Общий
анализ мочи: желчные пигменты в моче.Биохимическое
исследование крови: повышение АСТ,АЛАТ;
щелочная фосфотаза, повышение уровня
непрямого биллирубина, прямого
билирубина; повышение содержания
желчных кислот; альбумин, холестерин.Серологический
анализ крови: отсутствие маркёров
вирусных гепатитов.Коагулограмма:
снижение скорости свёртывания крови.УЗИ
печени: увеличение размеров, усиление
плотности, уплотнение и неоднородность
структурыСКТ
РХПГ
Лечение
Режим
постельныйОтмена
антибиотиковИнфузионная
терапия (NaCl
0,9%)Гепатопротекторы
(лив 52, гептрал)Витамины
(гр. В, С)Желчегонные
(Холосас, Холензим)Соблюдение
диеты: отмена острых, пряных, жирных,
солёных продуктов. Питание частое,
малыми порциями.
Прогноз
При
соблюдении диеты жизненный прогноз
благоприятный.
Источник
Подробности
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Вариантная форма аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза с синдромом портальной гипертензии (ВРВП I ст.).
I. Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество: пациентка Т
Пол: женский
Дата рождения: 19.01.1975 г.р.(35 лет)
Постоянное место жительства: г. Баку
Профессия: менеджер по продажам
Дата поступления: 11.01.10
Дата курации: 08.02.10
II. Жалобы на:
· Общую слабость,
· Боли в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиирующие в правую поясничную область
· Запоры.
III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больной с конца 2007г., когда отметила ухудшение аппетита, приступы тошноты, эпизоды потемнения мочи. В январе 2008г. появилась иктеричность склер и кожи, госпитализирована в инфекционную больницу г. Баку, маркеры вирусов гепатита отрицательные. Диагноз: хронический активный гепатит, начата терапия преднизолоном 30мг/сут с эффектом, затем препарат отменен. Летом 2008г. – рецидив желтухи, отметила отеки нижних конечностей, субфебрильную температуру. На МРТ – исследовании (Ин-т Вишневского) картина, соответствующая циррозу печени, выявлено умеренное расширение общего желчного протока. В конце августа 2008 г. госпитализирована для обследования и лечения в клинику Е.М. Тареева. При обследовании отмечена желтуха, увеличение печени и селезенки, повышение уровня АСТ (9,5N), АЛТ (4,5N), ГГТ (10N), ЩФ (7N), LE – клетки +, АМА +. Диагноз: цирроз печени в исходе вариантной формы аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза высокой степени активности с синдромами портальной гипертензии (ВРВП I ст., асцит анамнестически), печеночно-клеточной недостаточности (гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипохолинэстераземия). Назначен преднизолон 40 мг/сут., урсофальк 1500мг/сут., маалокс, верошпирон 50 мг/сут. В результате проведенного лечения состояние улучшилось, уменьшилась желтуха, нормализовалась температура тела, исчезли отеки нижних конечностей. После выписки наблюдалась по месту жительства, доза преднизолона была постепенно снижена до 7,5 мг/сут, урсофальк 1500мг/сут. В течение последнего месяца самочувствие ухудшилось: появилась субиктеричность склер, боли в правом подреберье, общая слабость. Настоящая госпитализация для обследования и коррекции терапии.
IV. История жизни (namnesis vitae)
Краткие биографические данные. Родилась в 1975г. В г. Баку. В развитии от сверстников не отставала. Образование высшее.
Трудовой анамнез. Начала работать с 23 лет менеджером в г.Баку.
Семейный анамнез. Родители живы, от хронических заболеваний не страдают. Наследственность не отягощена.
Гинекологический анамнез: Месячные с 14 лет, установились сразу, по 4 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные, с 2007г. нерегулярные, вплоть до аменореи.. Не замужем, беременностей не было
Бытовой анамнез и характер питания удовлетворительные.
Вредные привычки. Курение, злоупотребление алкоголем и прием наркотиков отрицает.
Перенесенные заболевания. Детские инфекции: ветрянка.
Эпидемиологический анамнез без особенностей. Контактов с больными вирусным гепатитом и туберкулезом не было. Кровь и ее компоненты не переливались.
Аллергологический анамнез. Без особенностей.
Страховой анамнез: Страховой полис имеется.
V. Настоящее состояние (Status praesens)
Общий осмотр
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Телосложение гиперстеническое. Рост — 170см. Масса тела – 84кг. ИМТ – 29 (повышен). Осанка прямая, походка быстрая. Температура тела 36.5 ОС
Выражение лица спокойное.
Кожные покровы бледно-розового цвета, сухие. Тургор сохранен. Оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы (симптома «часовых стекол» и «барабанных палочек» нет), бледно-розового цвета, ломкость и исчерченность отсутствует. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, высыпаний на слизистых (энантем) нет. Склеры субиктеричны.
Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена равномерно. Отеков нет. Болезненность подкожно-жировой клетчатки не выявлена, крепитации нет. Подчелюстные, затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена, болезненности при пальпации нет.
Зев не гиперемирован, миндалины не выступают из-за передних дужек. Отёчности и налёта нет.
Мышцы развиты удовлетворительно. Тонус и сила сохранены. Болезненности и уплотнения при пальпации не выявляется.
Форма костей не изменена. Деформации отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании нет.
Суставы нормальной конфигурации, болезненности, гиперемии кожи, отечности над суставами нет. Активные, пассивные движения в суставах в пределах физиологической нормы, хруста при движениях нет.
Система органов дыхания
Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное, не затруднено. Гиперемии слизистых, отделяемого из носа нет. Гортань не деформирована, не смещена, не отечна. Голос громкий, чистый, охриплости и афонии нет.
Грудная клетка гиперстеническая. Над- и подключичные ямки сглажены. Косонисходящий ход реберных дуг, межреберные промежутки расширены. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы не выступают. Переднезадний размер грудной клетки относится 2:3 к боковому. Грудная клетка симметрична. Искривлений позвоночника нет. Окружность грудной клетки 90 см. дыхательная экскурсия 8 см.
Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий – 14 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, глубокое, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха.
Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено.
Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.
Верхняя граница легких: | Справа | Слева |
высота стояния верхушек спереди | на 1см выше ключицы | на 1см выше ключицы |
высота стояния верхушек сзади | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Нижняя граница легких: | ||
по окологрудинной линии | VI межреберье | не определяется |
по среднеключичной линии | VI ребро | не определяется |
по передней подмышечной линии | VII ребро | VII ребро |
по средней подмышечной линии | VIII ребро | VIII ребро |
по задней подмышечной линии | IX ребро | IX ребро |
по лопаточной линии | X ребро | X ребро |
по околопозвоночной линии | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
Экскурсия нижнего края легких по лопаточной линии | 4+4=8 см | 4+4=8 см |
Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Шума трения плевры, плевроперикардиального шума и крепитации нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.
Система органов кровообращения
Вены шеи не набухают. Симптомы положительного венного пульса и «пляски каротид» не выявляются.
Сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, пульсация во II межреберье справа, слева, в яремной ямке визуально не определяются. Атипичной пульсации: парадоксальной, отрицательной пульсации нет.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии,не ослабленный. Площадь около 2 см2.
Сердечный толчок, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются.
Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется.
Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяются. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.
Границы относительной тупости сердца: слева – на 1см кнутри от срединно-ключичной линии( в V межреберье), сверху — на уровне III ребра, справа — на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Поперечник относительной тупости сердца — 11 см, ширина сосудистого пучка — 5 см. Конфигурация сердца нормальная.
Ритм правильный, число сердечных сокращений – 70 в 1 минуту. I и II тоны приглушены, расщепления, раздвоения нет. Акцент второго тона над легочной артерией. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается.
Шумы сердца и шум трения перикарда не выслушиваются.
Пульсация периферических артерий сохранена, ритмичная. Артерии эластичны, не извиты, артериальные стенки гладкие. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется, шумы на сонных, бедренных артериях не выслушиваются.
Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.
Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 70/мин. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление на плечевых артериях — 120/80 мм рт.ст.
Варикозного расширения вен нет. Болезненности, уплотнений по ходу вен не выявляется. «Шум волчка» на ярёмных венах не выслушивается, их набухания, положительного венного пульса нет.
Желудочно-кишечный тракт
Аппетит хороший, отвращения к каким-либо продуктам нет. Стул регулярный, 3 раз в сутки (дюфалак 3р в сутки), умеренного количества, полуоформленный, коричневый. Признаков кровотечения нет.
При осмотре: язык влажный, с белым налетом по краям, сосочковый слой сохранен, трещин, язв нет. Зубы санированы. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.
Живот округлой формы, симметричный, увеличен в объеме за счет подкожной жировой клетчатки, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Грыж белой линии и пупочного кольца, стрий на передней брюшной стенке нет. Окружность живота на уровне пупка – 90 см.
Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.
При поверхностной пальпации живот мягкий, чувствительный при пальпации справа от пупка Вправимая пупочная грыжа. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 2,5 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 4 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.
Поперечная ободочная кишка мягкая, эластичная, легко смещается, не урчит.
Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.
На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.
Печень
Изменения окраски кала, мочи, кожного зуда нет.
Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии — на уровне VII ребра. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии – на 2 см ниже края реберной дуги, по срединной линии — на границе верхней и средней третей расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге — по левой парастернальной линии. Размеры печени по Курлову: 11(2)-10-9 Нижний край печени закруглен, поверхность гладкая, уплотнен, безболезненный.
Желчный пузырь
Не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Мерфи, Мюсси, Василенко, Лепене, Курвуазье, симптом Шофара, Грота, Ортнера — отрицательны.
Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
Селезенка
Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.
При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра — 8 см, поперечный размер селезенки — 5 см. Селезенка не пальпируется.
Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
Поджелудочная железа
Область проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку болезненна.
Система органов мочеотделения
Количество мочи за сутки 1 литр — мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет. Моча соломенно-желтого цвета.
Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ограниченных выбуханий в надлобковой области нет. Симтом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон
Почки в положении стоя и лежа почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточника не определяется.
Эндокринная система
Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, акромегалии нет. Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог, повышения температуры тела нет.
При пальпации щитовидной железы перешеек щитовидной железы определяется в виде безболезненного подвижного эластичного тяжа шириной 0,5 см. Правая и левая доли не пальпируются.
Нервная система и органы чувств
Сознание ясное, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранён. Больная уравновешена, общительна, спокойна. Отмечает снижение работоспособности. Походка быстрая. Нарушений речи нет. Нарушения сна, нарушений двигательных функций, дрожи, судорог нет. Признаков вегетативной лабильности: потливости, дерматографизма нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена.
Грубой неврологической симптоматики: диплопии, птоза, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка, дисфонии не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и асимметрии мышц нет.
VI. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования
Общий анализ крови
Показатель | 24.11.09 | 25.11.09 | 08.02.10 | Норма | Единицы |
Гемоглобин | 96 | 92 | 97.5 | 120-140 | г/л |
Эритроциты | 4,36 | 4,26 | 4,14 | 4-5,6 | 1012/л |
Гематокрит | 28,1 | 27,6 | 30,05 | 40-48 | 0/0 |
Тромбоциты | 460 | 421 | 274,4 | 180,0-320,0 | 109/л |
СОЭ | 15 | 13 | 10 | 6-20 | мм/ч |
Лейкоциты | 12,2 | 8,6 | 14,43 | 4-8,8 | 109/л |
Общий анализ мочи: реакция-кислая(pH=6), уд. вес = 1025, белка, сахара нет, лейкоциты- 10-15 в п/зр, эритроциты – 1-2-3., уробилиноген 135 мкмоль/л, билирубин — 17мкмоль/л, слизь — очень много, кл. эпителия-умеренно.
Биохимический анализ крови:
Дата | 24.11.09 | 25.11.09 | 08.02.10 | норма | Единицы |
Общий белок | 82,2 | 75,5 | 74,9 | 57-82 | г/л |
Альбумин | 35,6 | 35,0 | 34,6 | 32-48 | г/л |
Креатинин | 0,75 | 0,66 | 0,75 | 0,5-1,2 | мг/л |
Глюкоза | 5,8 | 5,9 | 5,7 | 2,9-5,5 | ммоль/л |
Азот мочевины | 7,3 | 6,0 | 6,5 | 3,2-8,2 | ммоль/л |
Общий билируб | 45,1 | 26,5 | 21,8 | 5,0-21,0 | мкмоль/л |
Прямой билируб | 27,1 | 15,7 | 11,9 | 0-5 | мкмоль/л |
Натрий | 148 | 132-146 | мэкв/л | ||
Калий | 4,7 | 3,5-5 | мэкв/л | ||
ГГТ | 193 | 163 | 171 | 2-60 | ед/л |
АСТ | 249 | 84 | 59 | 0-40 | ед/л |
АЛТ | 231 | 150 | 111 | 0-40 | ед/л |
ЩФ | 641 | 575 | 469 | 0-270 | ед/л |
Холинэстераза | 5498 | 6678 | 3650-12920 | ед/л | |
Железо | 27 | 40-160 | мкг/дл | ||
Амилаза | 81,5 | 28-100 | ед/л | ||
Триглицериды | 1,40 | 0,57-2,28 | моль/л | ||
Общ. холестерин | 8,79 | 3,88-6,47 | моль/л | ||
ЛПОНП-хс | 0,6 | 0,114-0,342 | моль/л |
Иммунологический анализ крови:
Параметр | Значение | Ед.измерения | Норма |
Ig A | 250 | мг/дл | 50-300 |
Ig M | 188 | мг/дл | 40-200 |
Ig G | 3000 | мг/дл | 600-2000 |
СРБ | 1,02 | мг/дл | 0-0,8 |
РФ(кач) | Отр | МЕ/мл | Отр |
ANA | Отр | Отр | |
AMA | 1:40 | Отр | |
ASMA | Отр | Отр | |
Комплимент | 32,2 | Гемм.ед | 20-40 |
АТ к нативной ДНК | 6,21 | МЕ/мл | 0-20 |
LE клетки | Пол | Отр | |
Криоглобулины | Отр | Отр | |
АФП | 2,89 | нг/мл | 0-14,4 |
Электрофоретическое исследование белком сыворотки крови:
Дата | Единица | Норма | ||
Белк. фрак. альбум. | 46,1 | 46,7 | % | 55,8-69,6 |
Альфа-1 | 3,9 | 3,8 | % | 2,9-4,9 |
Альфа-2 | 8,2 | 8,8 | % | 7,1-11,8 |
Бета | 10,8 | 11,1 | % | 7,9-13,7 |
Гамма | 31,0(2,5г/дл) | 29,6(2,4г/дл) | % | 11-18,8 |
Маркеры вирусов гепатита: HBs Ag,- отр.HCV Ab- отр
КСР на сифилис: РПР отр., ИФА отр
ЭГДС: Стенка пищевода имеет синеватый оттенок с извитостью, постепенным уменьшением калибра складок в продольном направлении. Вены пищевода синеватые, линейно направленные, диаметром до 3 мм.
Заключение: ВРВП I ст.
УЗИ органов брюшной полости и почек(24.11.09): Печень не увеличена: левая доля 54х70мм, правая доля 136х116мм, хвостатая доля 30х23мм, эхоструктура однородная, повышенной эхогенности. Печеночные вены диаметром до 8,5 мм, направление кровотока правильное. Внутри и внепеченочные желчные протоки не расширенны. Желчный пузырь увеличен, поперечник 31 мм, стенки утолщены до 4 мм, с наличием перетяжки в дне, в просвете пузыря определяется застойная желчь, камней не выявлено. Поджелудочная железа не увеличена, контуры четкие, ровные, эхоструктура неоднородная, умеренно гиперэхогенная. Главный панкреатический проток не расширен. Селезенка не увеличена, размерами 107х49 мм, структура однородная. Селезеночная вена до 4 мм, направление кровотока по не правильное. Почки расположены обычно, контуры четкие, неровные, нормальных размеров: левая 107х75 мм, толщина паренхимы 19 мм, правая 109х71 мм, толщина паренхимы 21 мм, кортикально-медуллярная дифференциация сохранена. ЧЛС не расширена. Камней, кист не выявлено. Подвижность почек при дыхании обычная. Справа в проекции верхних отделов определяются вздутые петли кишечника.
Заключение: диффузные изменения печени, признаки хронического бескаменного холецистита, умеренные диффузные изменения поджелудочной железы.
VIII. Клинический диагноз и его обоснование
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Вариантная форма аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза с синдромом портальной гипертензии (ВРВП I ст.).
Обоснование диагноза:
Аутоиммунный гепатит поставлен на основании:
— жалоб на боли в правом подреберье и эпигастральной области, с иррадиацией в правую поясничную область;
— данных общего осмотра (субиктеричность склер, увеличение размеров печени)
— биохимического анализа крови (повышение АЛТ, АСТ, Ig G);
— данных электрофореза белков (повышение фракции гаммаглобулинов);
— иммунологический анализ крови (LE клетки +);
— данных УЗИ (диффузные изменения печени)
Первичный билиарный цирроз поставлен на основании:
— признаков холестаза (желтушность кожи, повышение уровня прямого и непрямого билирубина, ГГТ, ЩФ, AMA +)
Заключение:
Учитывая, что имеет место клинико-лабораторная характеристика как аутоиммунного гепатита, так и первичного билиарного цирроза, в связи с этим диагносцируется вариантная форма аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза.
IX. План лечения и его обоснование.
Для угнетения воспалительного процесса в печени рекомендуется назначение преднизолона 30 мг/сут с постепенным снижением дозы до минимальной поддерживающей. Рекомендуется назначение желчегонного средства – урсофальк 1000мг/сут., для профилактики симптомов печеночно-клеточной недостаточности – дюфалак 45 мл/сут, до достижения послабления.
Прогноз: Неблагоприятный, учитывая выраженный синдром холестаза. Рекомендации:
— продолжить прием преднизолона, урсофалька и дюфалака
— контроль клинического и биохимического анализа крови
— наблюдение у гепатолога по месту жительства.
Учитывая наличие ВРВП, молодой возраст больной, целесообразно обсудить возможность пересадки печени.
Source: fundamed.ru
Читайте также
Вид:
Источник