История болезни вирусный гепатит средней степени тяжести

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÁÎÓ ÂÏÎ «Ïåðìñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. àê. Å.À. Âàãíåðà Ðîñçäðàâà»

Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé

Çàâ. êàôåäðîé: ïðîôåññîð Í.Í. Âîðîáüåâà

Âåäóùèé ïðåïîäàâàòåëü: Â.Þ. Òåòåðèí

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Çûçàðîâà Èðàèäà Àíàòîëüåâíà, 47 ëåò

Îñíîâíîé äèàãíîç: Îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò Â, æåëòóøíàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè

Ïåðìü, 2013 ã.

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

çàáîëåâàíèå àíàìíåç äèàãíîç îáñëåäîâàíèå

Çûçàðîâà Èðàèäà Àíàòîëüåâíà

47 ëåò (03.01.1966 ã.)

Ìåñòî ðàáîòû:

Àäðåñ ïðîæèâàíèÿ:

Ïîñòóïèëà: 27.04.2013 ã.

Íàïðàâëåíà: ÃÁÓÇ ÏÊ ÏÊÊÁ, ÃÑÑÏ ñ äèàãíîçîì âèðóñíûé ãåïàòèò

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò Â

Îñíîâíûå æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè

Ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà ñëàáîñòü, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, ñíèæåíèå àïïåòèòà, æåëòóøíûé öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ, çóä êîæè, êîæíûå âûñûïàíèÿ â âèäå ìåëêèõ êðîâîèçëèÿíèé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ äî 37Ñ, òåìíûé öâåò ìî÷è.

Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ êîíöà ôåâðàëÿ 2013 ã., êîãäà ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, ñíèçèëàñü ðàáîòîñïîñîáíîñòü. 2 àïðåëÿ ïîÿâèëàñü æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð, îáùåå ñîñòîÿíèå ñòàëî óõóäøàòüñÿ. Îáðàòèëàñü ê òåðàïåâòó, áûëî ñäåëàíî ÓÇÈ ïå÷åíè è á/õ àíàëèç êðîâè, ãäå îáíàðóæåíî ïîâûøåíèå áèëèðóáèíà äî 70 ììîëü/ë. Ïîñëå ÷åãî â òå÷åíèå 5 äíåé ïðîøëà êóðñ âíóòðèâåííûõ èíôóçèé (ãëþêîçà, àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà, íî-øïà, ôîñôîãëèâ). Îáùåå ñîñòîÿíèå ïîñëå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ íå èçìåíèëîñü, á/õ ïîêàçàòåëè íà òîì æå óðîâíå. Áûëà íàïðàâëåíà â ×óñîâñêóþ áîëüíèöó, ãäå ïðîõîäèëà ëå÷åíèå äî 25 àïðåëÿ, ñ ïîäîçðåíèåì íà íîâîîáðàçîâàíèå ïå÷åíè ïåðåâåäåíà â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå, íî áîëüíàÿ îò îïåðàöèè îòêàçàëàñü. õèðóðãèè áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè — ïîâûøåíèå òðàíñàìèíàç äî 700 ììîëü/ë, áèëèðóáèí äî 200 ììîëü/ë. Ïå÷åíü + 5. Íà ñàí.àâèàöèè áûëà äîñòàâëåíà â ã.Ïåðìü â îòäåëåíèå ýêñòðåííîé õèðóðãèè. Ïðè äîîáñëåäîâàíèè íà ÊÒ ïàòîëîãè÷åñêèõ íîâîîáðàçîâàíèé áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî.  á/õ àíàëèçå íàðàñòàåò áèëèðóáèí äî 440 ììîëü/ë. 27 àïðåëÿ ïåðåâåäåíà â èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó, îòäåëåíèå ãåïàòèòîâ.

Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîé

Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Ó÷èëàñü õîðîøî, ïðîáëåì â øêîëå íå áûëî. Çàêîí÷èëà 10 êëàññîâ. Çàêîí÷èëà ×óñîâñêîå ìåä. ó÷èëèùå ïî ñïåöèàëüíîñòè ôåëüäøåð. Çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, àíãèíà, ×ÌÒ, õð.ïèåëîíåôðèò, íåïîëíîå óäâîåíèå ïðàâîé ïî÷êè, ñèíäðîì ÀÃ, àðòðàëãèè íåóòî÷íåííîãî ãåíåçà, ñïèíîìîçãîâàÿ ãðûæà L5-S1. Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå, ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ñàõàðíûé äèàáåò îòðèöàåò. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Ðîäèòåëè çäîðîâû. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò. Óïîòðåáëåíèå ïàðåíòåðàëüíûõ íàðêîòèêîâ îòðèöàåò. Çàìóæåì. Äâå äî÷åðè, áåðåìåííîñòè ïðîòåêàëè áåç îñëîæíåíèé, ðîäû ôèçèîëîãè÷åñêèå.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûì áîëüíûì íå óñòàíîâëåí. Ìóæ â àðìèè ïåðåí¸ñ âèðóñíûé ãåïàòèò À. Ïðîæèâàåò â ÷àñòíîì äîìå ñ ìóæåì. Äëÿ áûòîâûõ íóæä èñïîëüçóþò âîäó èç êîëîäöà, ìîãóò óïîòðåáëÿòü íå êèïÿ÷åíóþ âîäó. Êàíàëèçàöèÿ îòñóòñòâóåò — òóàëåò íà óëèöå  äîìå òðè êîøêè è ñîáàêà. Îòìå÷àåò íàëè÷èå ìûøåé.

 ïîñëåäíèå 2 ìåñÿöà â îòúåçäå íå áûëà. Ââåäåíèå ÷óæåðîäíûõ ñûâîðîòîê, ãàììà-ãëîáóëèíîâ, ïåðåëèâàíèÿ êîìïîíåíòîâ êðîâè áîëüíîé íå ïðîâîäèëîñü. Îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâàì íå ïîäâåðãàëàñü. 26 ìàðòà ïîñåùàëà ñòîìàòîëîãà, ïëîìáèðîâàëà çóá. Îòíîñèòñÿ ê ðåæèìíîé ãðóïïå — ìåä ðàáîòíèê, ðàáîòàåò ëàáîðàíòîì, ðàáîòà ñâÿçàíà ñ èññëåäîâàíèåì êðîâè.  ìàðòå ïðèâèòà îò ãåïàòèòà  ïîâòîðíî.

Èììóíîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Ïðèâèòà ïî âîçðàñòó. Ðåàêöèé íà ïðèâèâêè íå áûëî. Ïîñëåäíÿÿ âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ ÂÃÂ â ìàðòå 2013 ã.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Àëëåðãèÿ íà ïûëüöó, öâåòåíèå òðàâ, äåðåâüåâ íåò.

Statuspràesens

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå, ïèòàíèå äîñòàòî÷íîå. Ëèöî ñèììåòðè÷íîå, âûðàæåíèå ñïîêîéíîå, îòåêîâ íåò, îïðåäåëÿåòñÿ èêòåðè÷íîñòü ñêëåð.

Êîæíûå ïîêðîâû èêòåðè÷íûå, ýëàñòè÷íûå.  ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè åäèíè÷íûå ïåòåõèàëüíûå âûñûïàíèÿ. Ðàñ÷åñîâ íåò. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà, çåâà âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, ÿçûê îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Ñîñòîÿíèå çóáîâ óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàñïðåäåëåíà ïðàâèëüíî, îòåêîâ íåò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Êîñòíàÿ è ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç îñîáåííîñòåé.

Ñóñòàâû: Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííûå, öâåò êîæè íàä íèìè íå èçìåíåí, îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé ñîõðàíåí.

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ: Ïóëüñ 140 óä/ìèí., ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Ïðàâàÿ: â IV ÌÐ íà 2 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû

Âåðõíÿÿ: â III ÌÐ ïî ÏÑË

Ëåâàÿ: âV ÌÐ íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ÑÊË

Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, øóìîâ íåò.

ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò. íà ïðàâîé ðóêå, 140/80 ìì.ðò.ñò. íà ëåâîé ðóêå.

Îðãàíû äûõàíèÿ: ×ÄÄ 19/ìèí, òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé.

Ïåðêóòîðíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.

Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ

Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ: Àïïåòèò ñíèæåí. Äèñïåïñè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò. Ñòóë ñâåòëî-êîðè÷íåâûé, îôîðìëåííûé, 1 ðàç â 3 äíÿ. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà 1 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè, ïîâåðõíîñòü åå ãëàäêàÿ, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.

Îðäèíàòû Êóðëîâà: 10,9,8.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíûå ðàçìåðû: 5*7 ñì.

Ïàëüïàöèÿ êèøå÷íèêà áåçáîëåçíåííàÿ.

Íåðâíî-ïñèõè÷åñêàÿ ñèñòåìà:

Ñîçíàíèå ÿñíîå.

Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.

Çðåíèå, ñëóõ, îáîíÿíèå íå èçìåíåíû. Áîëåçíåííîñòü òî÷åê âûõîäà êîæíûõ âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Àñèììåòðèè ìèìè÷åñêèõ ìûøö, ñãëàæåííîñòü ñêëàäîê (ëîáíûõ, íîñîãóáíûõ) íå âûÿâëåíî. Íàðóøåíèÿ àêòà ôîíàöèè è àêòà ãëîòàíèÿ íå âûÿâëåíî.Ïîëîæåíèå ìÿãêîãî í¸áà è ÿçû÷êà â ïîêîå è ïðè ôîíàöèè ñðåäèííîå. Äåâèàöèÿ ÿçûêà íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ðåôëåêòîðíàÿ ñôåðà:

Çðà÷êîâûé, ãëîòî÷íûé, áðþøíûå ðåôëåêñû âûçûâàþòñÿ, æèâûå ñèììåòðè÷íûå.

Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé, íåñòîéêèé.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà: Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, ìî÷à ò¸ìíî-æ¸ëòîãî öâåòà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Îðãàíû ÷óâñòâ: Çðåíèå õîðîøåå. Ýêçîôòàëüìà, íèñòàãìà, ñòðàáèçìà, äèïëîïèè, ïòîçà íåò. Çðà÷êè ïðàâèëüíîé îêðóãëîé ôîðìû, îäèíàêîâîé âåëè÷èíû.

Âûäåëåíèé èç óõà íåò, íàäàâëèâàíèå íà êîçåëîê, ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê áåçáîëåçíåííîå.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé

íà ñëàáîñòü, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, ñíèæåíèå àïïåòèòà, æåëòóøíûé öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ, çóä êîæè, êîæíûå âûñûïàíèÿ â âèäå ìåëêèõ êðîâîèçëèÿíèé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ äî 37Ñ, òåìíûé öâåò ìî÷è.

àíàìíåçà áîëåçíè, êîòîðûå îòðàæàþò õàðàêòåðíîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ ñ öèêëè÷íîñòüþ: ïîñòåïåííîå íà÷àëî, íàëè÷èå ïðåäæåëòóøíîãî ïåðèîäà, ïðîòåêàþùåãî ïî àñòåíî-âåãåòàòèâíîìó òèïó ñ ñèìïòîìàìè èíòîêñèêàöèè, ïîñëåäóþùåãî æåëòóøíîãî ïåðèîäà

ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà

ïîñåùåíèå â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 6 ìåñÿöåâ ñòîìàòîëîãà, ðàáîòà ëàáîðàíòîì

îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ

êîæíûå ïîêðîâû è ñêëåðû èêòåðè÷íûå, ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà 1 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííàÿ, ïîâåðõíîñòü åå ãëàäêàÿ, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ, îðäèíàòû Êóðëîâà: 10,9,8, õîëèóðèÿ

Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ñëåäóþùèé äèàãíîç: Îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò. íàðàñòàíèå òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ ïîñëå ïîÿâëåíèå æåëòóõè, ïðåäøåñòâóþùåå ëå÷åíèå ó ñòîìàòîëîãà, ðàáîòà ëàáîðàíòîì ïîçâîëÿþò äóìàòü î âèðóñíîì ãåïàòèòå ñ ïàðýíòåðàëüíûì ìåõàíèçìîì ïåðåäà÷è (Â, Ñ); òàêæå ïðèñóòñòâóþò äàííûå çà ðàçâèòåå ýíòåðàëüíûõ ãåïàòèòîâ, ÷òî íå äàåò âîçâîìîæíîñòè èõ îòðèöàòü.

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ

ÎÀÊ îò 29.04.13 ã.:

Ýðèòðîöèòû 4,8*1012/ë

Ãåìîãëîáèí 118 ã/ë

Ëåéêîöèòû 11*109/ë

Ýîçèíîôèëû 1%

Ï/ÿ íåéòðîôèëû 2%

Ñ/ÿ íåéòðîôèëû 32%

Ëèìôîöèòû 51%

Ìîíîöèòû 9%

ÑÎÝ 20 ìì/÷

Çàêëþ÷åíèå: àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè, ëåéêîöèòîç, ëèìôîöèòîç, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.

ÎÀÌ îò 27.04.13 ã.:

Öâåò íàñûùåííî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1,043 ã/ìë

Áåëîê 0,095 ã/ë

Ãëþêîçà îòñóòñòâóåò

Ëåéêîöèòû 3-5 â ï/çð

Ýðèòðîöèòû 0-1 â ï/çð

Ýïèòåëèé ïëîñêèé 4-7 â ï/çð

Ýïèòåëèé ïî÷å÷íûé îòñóòñòâóåò

Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå îòñóòñòâóþò

Öèëèíäðû çåðíèñòûå îòñóòñòâóþò

Çàêëþ÷åíèå: ãèïåðñòåíóðèÿ, ïðîòåèíóðèÿ

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 27.04.13 ã.:

Áèëèðóáèí îáùèé 348 ìêìîëü/ë (8,5-20,5)

Áèëèðóáèí ñâÿçàííûé 170 ìêìîëü/ë (0-5,1)

Òèìîëîâàÿ ïðîáà 13 Åä (0-4)

Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà 836 Å/ë (äî 306)

ÀÑÒ 720 Å/ë (äî 37)

ÀËÒ 750 Å/ë (äî 42)

ÏÒÈ 79%

Çàêëþ÷åíèå: ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ, ñèíäðîì öèòîëèçà

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 29.04.13 ã.:

Áèëèðóáèí îáùèé 306 ìêìîëü/ë (8,5-20,5)

Áèëèðóáèí ñâÿçàííûé 147 ìêìîëü/ë (0-5,1)

Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà 923 Å/ë (äî 306)

ÀÑÒ 700 Å/ë (äî 37)

ÀËÒ 670 Å/ë (äî 42)

ÏÒÈ 62%

Çàêëþ÷åíèå: ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ, ïîâûøåíèå ÀËÒ, ÀÑÒ, ÙÔ

Ñåðîëîãè÷åñêèå ìàðêåðû îò 27.04.13 ã.:

Ãåï. À — HAV IgM (-) îòðèöàòåëüíûé 

Ãåï. Ñ — ÍCV äèàïëþñ (-) îòðèöàòåëüíûé 

Ãåï. Â — HBsAg (+) ïîëîæèòåëüíûé

Çàêëþ÷åíèå:Íàõîæäåíèå HBsAg ïîäòâåðæäàåò äèàãíîç âèðóñíîãî ãåïàòèòà Â

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç

Äèàãíîç: Îñòðûé ãåïàòèò B, ñòàâèòñÿ íà îñíîâàíèè:

Æàëîá áîëüíîé: íà ñëàáîñòü, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, ñíèæåíèå àïïåòèòà, æåëòóøíûé öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ, çóä êîæè, êîæíûå âûñûïàíèÿ â âèäå ìåëêèõ êðîâîèçëèÿíèé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ äî 37Ñ, òåìíûé öâåò ìî÷è

àíàìíåçà áîëåçíè, êîòîðûå îòðàæàþò õàðàêòåðíîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ ñ öèêëè÷íîñòüþ: ïîñòåïåííîå íà÷àëî, íàëè÷èå ïðåäæåëòóøíîãî ïåðèîäà, ïðîòåêàþùåãî ïî àñòåíî-âåãåòàòèâíîìó òèïó ñ ñèìïòîìàìè èíòîêñèêàöèè, ïîñëåäóþùåãî æåëòóøíîãî ïåðèîäà

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà: ïîñåùåíèå ñòîìàòîëîãà, ðàáîòàëàáîðàíòîì

Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: êîæíûå ïîêðîâû è ñêëåðû èêòåðè÷íûå, ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà 1 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííàÿ, ïîâåðõíîñòü åå ãëàäêàÿ, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ, îðäèíàòû Êóðëîâà: 10,9,8.

Äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé:

ÎÀÊ: Çàêëþ÷åíèå: àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè, ëåéêîöèòîç, ëèìôîöèòîç, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ, ñèíäðîì öèòîëèçà

Ñåðîëîãè÷åñêèå ìàðêåðû îò 27.04.13 ã.: HBsAg (+)

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Ïðîâåäåì äèôôåðåíöèàöèþ ìåæäó âèðóñíûì ãåïàòèòîì è æåëòóøíîé ôîðìîé ëåïòîñïèðîçà, òàê êàê ïðè ýòèõ çàáîëåâàíèÿõ âûÿâëÿåòñÿ æåëòóõà, áîëåçíåííàÿ óâåëè÷åííàÿ ïå÷åíü, âûñîêàÿ áèëèðóáèíýìèÿ. Íî äëÿ ëåïòîñïèðîçà âàæíû äàííûå ýïèäèìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà: êóïàíèå â çàãðÿçíåííûõ âîäîåìàõ, êîíòàêò ñ æèâîòíûìè ãäå-òî çà 30 äíåé äî çàáîëåâàíèÿ, ÷òî áîëüíàÿ îòðèöàåò. Ó íå¸ â ýïèäèìèîëîãè÷åñêîì àíàìíåçå îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå ëå÷åíèå ó ñòîìàòîëîãà, ðàáîòàëàáîðàíòîì. Ðàçëè÷íû è ïðåäæåëòóøíûå ïåðèîäû. Ïðè ëåïòîñïèðîçå òîêñè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ âûðàæåíû ÿð÷å è èìåþò îñîáåííîñòè: áîëüíûå æàëóþòñÿ íà âûñîêóþ òåìïåðàòóðó òåëà, ñèëüíóþ ãîëîâíóþ áîëü, áîëüøóþ ñëàáîñòü; î÷åíü õàðàêòåðíî — ìèàëãèè, îñîáåííî èêðîíîæíûõ ìûøö; òåìïåðàòóðà äåðæèòñÿ âåñü ïðåäæåëòóøíûé ïåðèîä, ïðè ýòîì ìîãóò âûÿâëÿåòñÿ ãåðïåòè÷åñêèå âûñûïàíèÿ, ïîëèìîðôíàÿ ñûïü, óâåëè÷åíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Ïðè ãåïàòèòå  èëè Ñ (è ó áîëüíîé), âûðàæåííîé ëèõîðàäêè ìîæåò íå áûòü, âûÿâëÿþòñÿ áîëåå àñòåíè÷åñêèå ñèìïòîìû ( óõóäøåíèå àïïåòèòà, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, îáùàÿ ñëàáîñòü). Ñ âîçíèêíîâåíèåì æåëòóõè ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè ïðè ëåïòîñïèðîçå óìåíüøàþòñÿ. Ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå  èëè Ñ, íàîáîðîò — óñèëèâàþòñÿ, ÷òî ìû è âèäèì ó áîëüíîé. Íî ïðè ëåïòîñïèðîçå â æåëòóøíîì ïåðèîäå ìû ìîæåì âûÿâëÿòü ãåìîððàãèè è ïîðàæåíèå ïî÷åê (àíóðèþ, áîëåçíåííîñòü â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ïðîòåèíóðèþ, àçîòýìèþ), ÷åãî ìû íå âèäèì ó áîëüíîé.  êëèíè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè ïðè ãåïàòèòå âèðóñíîé ýòèîëîãèè âûÿâëÿåì ëåéêîïåíèþ, çàìåäëåíèå ÑÎÝ. Ïðè ëåïòîñïèðîçå â êðîâè îïðåäåëÿåòñÿ íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç è óñêîðåííàÿ ÑÎÝ. Î÷åíü âàæíû áèîõèìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè: ïðè âûñîêîì óðîâíå áèëèðóáèíà ïðè ëåïòîñïèðîçå óìåðåííî ïîâûøåíà àêòèâíîñòü ÀëÀÒ è ÀñÀÒ, â îòëè÷èå îò ãåïàòèòà,ãäå ïîâûøåíèå áîëåå ðåçêîå. Ïðè ëåïòîñïèðîçå íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ùåëî÷íîé ôîñôîòàçû. Ó áîëüíîé âûñîêàÿ àêòèâíîñòü ÀëÀÒ ïðè âûñîêîì óðîâíå áèëèðóáèíà, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà ïîâûøåíà, ÷òî íå äàåò âîçìîæíîñòè îòëè÷èòü ëåïòîñïèðîç îò ãåïàòèòà. È, íàêîíåö, ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ, íàïðàâëåííûå íà âûÿâëåíèå âîçáóäèòåëÿ (áàêòåðèîëîãè÷åñêèé, ñåðîëîãè÷åñêèé) äàþò âûÿâëåíèå ó áîëüíîãî HBsAg, ÷òî ïîçâîëÿåò îêîí÷àòåëüíî ïîñòàâèòü äèàãíîç âèðóñíîãî ãåïàòèòà  è èñêëþ÷èòü ëåïòîñïèðîç.

Î÷åíü òðóäíà äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ó äàííîé áîëüíîé âèðóñíîãî ãåïàòèòà è ìåõàíè÷åñêèõ æåëòóõ, òàê êàê íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ïîñòåïåííîå, áåç âûðàæåííûõ ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè, ïðèñóòñòâóåò æåëòóõà, ïîòåìíåíèå ìî÷è, âûñîêèé óðîâåíü îáùåãî áèëèðóáèíà, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ îáîèõ çàáîëåâàíèé. Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà ðàçâèâàåòñÿ â ðåçóëüòàòå ÷àñòè÷íîé èëè ïîëíîé íåïðîõîäèìîñòè æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé ñ íàðóøåíèåì ïàññàæà æåë÷è â êèøå÷íèê. Îíà ÷àùå îáóñëîâëåíà õîëåäîõîëèòèàçîì, ñòðèêòóðîé áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà, îïóõîëüþ ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé.  îòëè÷èè îò ãåïàòèòà äëÿ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè íå õàðàêòåðåí îñîáåííûé ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Çàáîëåâàíèÿ ðàçâèâàþòñÿ ïîñòåïåííî, íî äëÿ ãåïàòèòà õàðàêòåðíà öèêëè÷íîñòü (ïðåäæåëòóøíûé ïåðèîä, æåëòóõà, ïåðèîä ðåêîíâàëåñöåíöèè, ÷òî è âèäèì ó áîëüíîãî), äëÿ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè — ìåäëåííîå, ïðîãðåññèðóþùåå íàðàñòàíèå ñèìïòîìîâ. Òàê ïðè ïîäïå÷åíî÷íîé æåëòóõå êîæíûé ïîêðîâ ïðèîáðåòàåò æåëòîâàòî-çåëåíóþ îêðàñêó, à ïðè îáòóðèðóþùèõ æåë÷åâûâîäÿùèå ïóòè îïóõîëÿõ — õàðàêòåðíûé çåìëèñòûé îòòåíîê. Ïðè î÷åíü äëèòåëüíîé ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå êîæíûé ïîêðîâ ïðèîáðåòàåò ÷åðíîâàòî-áðîíçîâóþ îêðàñêó. Ïðè âèðóñíûõ ãåïàòèòàõ öâåò êîæè æåëòûé ñ øàôðàíîâûì îòòåíêîì, ìåíÿåòñÿ òîëüêî åãî èíòåíñèâíîñòü. Ïðè íàäïå÷åíî÷íîé æåëòóõå, îáóñëîâëåííîé æåë÷åêàìåííîé áîëåçíüþ, â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ, õàðàêòåðíûå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè ïî òèïó ïå÷åíî÷íîé êîëèêè, èíîãäà æåëòóõà ïîÿâëÿåòñÿ íà ôîíå îñòðîãî õîëåöèñòèòà. Áîëè æå ïðè ãåïàòèòå, åñëè âîçíèêàþò, íîñÿò ïîñòîÿííûé, òÿíóùèé õàðàêòåð, èëè áîëüíîé ÷óâñòâóåò òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. À âîò ïðè îïóõîëÿõ ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé çîíû æåëòóõà ïîÿâëÿåòñÿ áåç ïðåäøåñòâóþùèõ áîëåâûõ îùóùåíèé, ÷òî çàòðóäíÿåò äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó. Êîæíûé çóä ïðè ìåõàíè÷åñêèõ æåëòóõàõ âûðàæåí, ïðè ãåïàòèòàõ îí ìîæåò áûòü òîëüêî ïðè ÿâëåíèÿõ õîëåñòàçà, è íå âûðàæåí íàáëþäàåòñÿ ó áîëüíîé. Ïå÷åíü ïðè îáòóðàöèîííûõ æåëòóõàõ ÷àùå íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííàÿ è ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè. Ó áîëüíîé îíà óâåëè÷èíà, áåçáîëåçíåííà, ïëîòíîýëàñòè÷åñêàÿ — ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ ãåïàòèòà. Òðàíñàìèíàçû ïîâûøåíû î÷åíü íåçíà÷èòåëüíî ïðè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè, à âîò àêòèâíîñòü ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû óâåëè÷åíà â íåñêîëüêî ðàç, áåëêîâî-îñàäî÷íûå ïðîáû íå èçìåíåíû. Ïðè ãåïàòèòàõ è ó áîëüíîãî íàîáîðîò. Ðåøàþùèìè â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ýòèõ çàáîëåâàíèé áóäóò èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû (äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè) è ñåðîëîãè÷åñêèå (äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ âèðóñíîãî ãåïàòèòà è åãî èäåíòèôèêàöèè). Äàííûå çà ïîðàæåíèå ïàðåíõèìû ïå÷åíè è íàõîæäåíèå HBsAg ïîçâîëÿåò îòâåðãíóòü ìåõàíè÷åñêóþ æåëòóõó ó äàííîãî áîëüíîãî.

Ó÷èòûâàÿ äàííûå ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà, æàëîáû áîëüíîé, îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ó áîëüíîé äèàãíîç îñòðûé ãåïàòèò Â, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ äàííûìè ñåðîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.

Èåðñåíèîç. Çà ýòî çàáîëåâàíèå ìîæåò ãîâîðèòü ýïèä.àíàìíåç — íàëè÷èå äîìàøíèõ æèâîòíûõ, ìûøåé. À òàêæå íàëè÷èå ìåëêîòî÷å÷íîé ñûïè, õîòÿ ó áîëüíîé îíà íå âûðàæåíà. Îòñóòñòâóþò õàðàêòåðíûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ èåðñåíèîçà: îñòðîãî íà÷àëî, ëèõîðàäêà, áîëè â æèâîòå, äèñïåïòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, ðàññòðîéñòâ ñòóëà, óâåëè÷åíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Æåëòóõà ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè íåïðîäîëæèòåëüíàÿ.

Äíåâíèê

Ýïèêðèç çàêëþ÷èòåëüíûé

Çûçàðîâà Èðàèäà Àíàòîëüåâíà, 47 ëåò

Ïîñòóïèëà 27.04.13 ã.

Äèàãíîç: îñòðûé ãåïàòèò Â, ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè

Äèàãíîç: Îñòðûé ãåïàòèò B, ñòàâèòñÿ íà îñíîâàíèè:

Æàëîá áîëüíîé: íà ñëàáîñòü, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, ñíèæåíèå àïïåòèòà, æåëòóøíûé öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ, çóä êîæè, êîæíûå âûñûïàíèÿ â âèäå ìåëêèõ êðîâîèçëèÿíèé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ äî 37Ñ, òåìíûé öâåò ìî÷è

àíàìíåçà áîëåçíè, êîòîðûå îòðàæàþò õàðàêòåðíîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ ñ öèêëè÷íîñòüþ: ïîñòåïåííîå íà÷àëî, íàëè÷èå ïðåäæåëòóøíîãî ïåðèîäà, ïðîòåêàþùåãî ïî àñòåíî-âåãåòàòèâíîìó òèïó ñ ñèìïòîìàìè èíòîêñèêàöèè, ïîñëåäóþùåãî æåëòóøíîãî ïåðèîäà

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà: ïîñåùåíèå ñòîìàòîëîãà, ðàáîòàëàáîðàíòîì

Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: êîæíûå ïîêðîâû è ñêëåðû èêòåðè÷íûå, ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà 1 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííàÿ, ïîâåðõíîñòü åå ãëàäêàÿ, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ, îðäèíàòû Êóðëîâà: 10,9,8.

Äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé:

ÎÀÊ: Çàêëþ÷åíèå: àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè, ëåéêîöèòîç, ëèìôîöèòîç, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ, ñèíäðîì öèòîëèçà

Ñåðîëîãè÷åñêèå ìàðêåðû îò 27.04.13 ã.: HBsAg (+)

Ïðîâîäèëàñü òåðàïèÿ:

Ðåæèì ïîñòåëüíûé

Äèåòà 5 ïî Ïåâçíåðó

Îáèëüíîå ïèòüå -ðåãèäðîí

Sol. Glucosae 5%-500,0 ml â/â êàïåëüíî â/â êàïåëüíî

Sol. Ac. Ascorbinici 5%-7,0 ml

#

Sol. Na chloridi 0,9%-500,0 ml â/â êàïåëüíî

Sol. Papaverini 2%-2ml â/â êàïåëüíî

 õîäå ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîé óëó÷øèëîñü. Îòìå÷àåò ïîâûøåíèå àïïåòèòà, ñíèæåíèå æåëòóøíîñòè. Áîëüíàÿ áóäåò âèïèñàíà ïî äîñòèæåíèè êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîé ðåìèññèè.

Ïðîãíîç ïî çàáîëåâàíèþ áëàãîïðèÿòíûé (ïîëíîå âûçäîðîâëåíèå).

Ïðîãíîç â îòíîøåíèè ðàáîòîñïîñîáíîñòè áëàãîïðèÿòíûé (ïîñëå ïîëíîãî êëèíè÷åñêîãî è ìîðôîëîãè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ âîçìîæíî ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè). Îñâîáîæäåíèå îò ðàáîòû íà 2 íåäåëè.

Ðåêîìåíäàöèè:

Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, ñîáëþäåíèå äèåòû, èñêëþ÷åíèå àëêîãîëüñîäåðæàùèõ íàïèòêîâ, ãåïàòîòîêñè÷íûõ ïðåïàðàòîâ â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ ïîñëå âûïèñêè.

Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ïðîòèâîïîêàçàíû â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ (êðîìå ïðîòèâîñòîëáíÿ÷íîãî àíàòîêñèíà è àíòèðàáè÷åñêîé âàêöèíû).

Äèñïàíñåðíîå êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîå íàáëþäåíèå â òå÷åíèå 6 ìåñÿöà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

Ëîáçèí Þ.Â. Ó÷åáíîå ïîñîáèå ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì. — ÑÏÁ, 1993.

Ïîêðîâñêèé Â.È. Ðóêîâîäñòâî ïî ýïèäåìèîëîãèè èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé. Ì.: «Ìåäèöèíà», 2000.

Ìåòîäè÷åñêèå ïîñîáèÿ êàôåäðû.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru