История по острой кишечной инфекции детская

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ

Поиск учебного материала на сайте

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.


Наименование:	история болезни Острая кишечная инфекция ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения
Информация:	Тип работы: история болезни. Добавлен: 13.10.2012. Год: 2010. Страниц: 5. Уникальность по antiplagiat.ru:
Описание (план):
	ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО Кафедра детских ифекционных болезней Зав. кафедрой – проф. Кокарева С. А. Преподаватель – асс. Подшибякина О.В. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. Больного Перелыгин Денис Алексеевич. Клинический диагноз: Острая кишечная инфекция ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения. ОРВИ. Острый простой бронхит, легкое течение. Дата курации: 06.10.2010 Куратор: студент Л-501 группы ф.и.о. Зимин Максим Викторович 2010-2011 учебный год Паспортная часть Перелыгин Денис Алексеевич, 2 года 4 месяца Ребенок неорганизованный, дошкольных учреждений не посещает Дата поступления в стационар: 3.10.10 Диагноз при поступлении: ОКИ по типу острого энтерита. Клинический диагноз: Острая кишечная инфекция ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения. ОРВИ. Острый простой бронхит, легкое течение. Анамнез жизни. Родился в срок 41 недель. Первым ребенком в семье .Родоразрешение через естественные родовые пути. Роды индуцированные ,быстрые. Масса тела при рождении 3 килограмма 800 грамм. Приложен к груди на первые сутки ,грудь взяла охотно. Явлений гнойного амфолита не было. При проведении посева из ротоглотки обнаружен золотистый стафилококк группы В проведено специфическое лечение. Вскармливание – грудное, позже переведен на смешанное. Развитие физическое и психическое было в пределах возрастной нормы. Аллергологический анамнез: переносимость пищевых продуктов хорошая, переносимость получаемых ранее медикаментозных препаратов хорошая. Жилищные условия в семье хорошие, семья – мать, отец. Проживают в двухкомнатной квартире. Родители ребенка, родственники туберкулезом, венерическими заболеваниями не болели. Наследственный анамнез — у бабушки (по матери) сахарный диабет 2 типа. Анамнез болезни. До года каждые 3 месяца переносил кишечную ротавирусную инфекцию. Проходил лечение в Лискинской ЦРБ. В среднем 1 раз в 2 месяца болеет ОРВИ. 7.08.09 – участник ДТП. ЧМТ. Ушиб мозга средней степени тяжести. Перелом затылочной кости. Выздоровление без неврологических последствий. Наблюдается у невролога. Эпидемиологический анамнез. За 10 дней до госпитализации отец ребенка был в гостях у бабушки, которая по словам матери, «отравилась», после чего через три дня перенес кратковременный эпизод ОРВИ (2 дня стертых проявлений – необильные выделения из носа без признаков недомогания). Стул не размягчался. Еще через три дня (30.09.10) ОРВИ заболел ребенок. У матери никаких проявлений инфекции не наблюдается. Настоящее заболевание 30.09.10 – появился кашель, слизистые выделения из носа, затруднение носового дыхания. Температура тела повысилась до 37,5оС. Испортился аппетит, ребенок стал менее активным. В качестве лечения матерью применялся мариспан, ирс 19. К 3.10.10 температура тела снизилась, слизистые выделения из носа уменьшились, носовое дыхание стало свободным. Субфебрилитет спал, улучшился аппетит, вернулась активность. 3.10.10. с 9:00 утра появился частый жидкий водянистый стул желтого цвета с частотой 1 раз в 10 минут. Всего за день стул был около 20ти раз. Синдрома интоксикации, тошноты, рвоты не отмечалось. В качестве самолечения применялся гентамицин, интерферрин, фуразолидон. К 15:00 родители обратились за медпомощью в ОКБ№2 Воронежской области в связи с непрекращающейся диареей. Произведена госпитализация в отделение кишечных инфекций. Объективное исследование. На момент курации общее состояние удовлетворительное Конституция ребенка нормостеническая, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Рост- 87 см., масса -12 килограммов 700 граммов. Костная система без деформаций, развита соответственно возрасту. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Кожные покровы чистые, обычной окраски, тургор кожи сохранен. Слизистые без патологии, бледно-розового цвета. Язык обложен белесоватым налетом. Гиперемия зева. Небные миндалины не увеличены Дыхание пуэрильное с жестким оттенком, отмечаются редкие сухие хрипы на выдохе. ЧДД- 28 в минуту. Пульс удовлетворительных характеристик, 118 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, звучные. Патологические шумы не выслушиваются. Живот мягкий, эластичный, умеренно вздут, неприятные ощущения при пальпации в околопупочной области. Стул неоформленный, обычного цвета, слизистый, 2-3 раза вдень. Перитонеальные симптомы отрицательные. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Печень и селезёнка перкуторно не увеличены. Нижний край печени ниже реберной дуги на 2 см что соответствует возрастной и физиологической норме. Сон, спокойный, крепкий .Аппетит хороший. Температура тела 36.8-36.9 Менингиальные симптомы отрицательные. Диурез в норме. Дневник *7.10.10.* Положение ребенка активное, общее состояние удовлетворительное. Температура – 36.8. Кожные покровы чистые. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации, безболезненный, умеренно вздут. Печень и селезенка не увеличены. Стул неоформленный, обычного цвета, слизистый. 3 раза в день. Дыхание пуэрильное с жестким оттенком, выслушиваются редкие влажные хрипы, исчезающие после покашливания. ЧДД- 28 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС — 114 в минуту. Диурез в норме. *8.10.10* Состояние средней тяжести. Положение ребенка активное. Температура – 36,7. Кожные покровы чистые. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации, безболезненный. При аускультации выслушиваются умеренные перистальтические шумы. Печень и селезенка не увеличены. Стул неоформленный, без патологических примесей 2 раз в день. малого объема. Дыхание пуэрильное, выслушиваются редкие влажные хрипы, исчезающие после покашливания. ЧДД- 26 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС — 110 в минуту. Диурез в норме. Данные лабораторных исследований Общий анализ крови. Эритроциты 4,9х1012/л Гемоглобин 140 г/л Цветовой показатель 0,90 Лейкоциты 6,2х109/л СОЭ 4 мм/ч Эозинофилы 2% Нейтрофилы палочкоядерные 2% Нейтрофилы сегментоядерные 55% Лимфоциты 37% Моноциты 4% Общий анализ мочи Прозрачная, Цвет соломенно-желтый. Относительная плотность – 1.025 Белок – 0,19. Эпителий – отсутствует Лейкоциты — ед в поле зрения Кетоновые тела — отсутствуют Соли – оксалат — немного Биохимический анализ крови Билирубин общий — 7.5 связанный — 0 свободный — 7.5 Тимоловая проба – 2,7 Ед АлАТ — 17 Ед/л АсАТ- 37 Ед/л Глюкоза-4,9 ммоль/л Амилаза- 5,4 мг. Копрологическое исследование кала Цвет желтовато-коричневый Плотность не оформленный. pH 7,0 Слизь умеренно Лейкоциты 3-5 в п/зр. Эритроциты 0-1 в п/зр. Эпителий — Крахмал — Кишечные волокна — Непереваренная клетчатка — Нейтральный жир — жирные кислоты + Дрожжевые грибы — Простейшие не обнаружены. Паразиты не обнаружены. Микробиологическое исследование кала Патогенной кишечной микрофлоры не выявлено. Анализ кала на яйца глист Результат: не выявлено. Обоснование диагноза На основании клинических проявлений (острое начало заболевания, многократный жидкий стул с примесью слизи, отсутствие интоксикации и рвоты), данных лабораторных методов исследований (копрологическое исследование – недостаточность дисахаридаз, микробиологическое исследование кала на патогенную микрофлору – не выявлена) , данных анамнеза настоящего заболевания (начало заболевания как респираторной инфекции, болезнь у бабушки по типу гастроэнтерита) можно поставить клинический диагноз: Острая кишечная инфекция, ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения. А так же с учетом наличия патологических процессов в респираторной системе: ОРВИ. Острый простой бронхит, легкое течение. Дифференциальный диагноз Дифференциальную диагностику проводят с сальмонеллезом, иерсини- озом, шигеллезом. Развитие указанных заболеваний возможно у детей данной возрастной группы, при наличии определенных эпидемиологических условий. Дифференцировать данное заболевание больного необходимо с сальмонеллезом. Общим, кроме острого начала, интоксикационного синдрома, болей в животе, рвоты будут возможные изменения в общем анализе крови- лейкоцитоз, изменения в общем копрологическом анализе . При сальмонеллезе характерны, однако, фебрильная температура, часто волнообразного характера, характерен жидкий, повторный стул грязно-зеленоватого,«болотного» цвета. Следующим заболеванием , при дифференциальном диагнозе, является шигеллез. Для шигеллеза характерно также чаще острое начало, рвота, интоксикационный синдром, головные боли. Болевой синдром в животе однако локализуется в левой подвздошной области, носит схваткообразный характер, усиливающийся перед очередной дефекацией. Стул учащен, со временем теряет каловый характер, появляется примесь крови, слизи, возможно выпадение ануса в результате повторных ложных позывов на дефекацию. При осмотре характерна резко болезненная, уплотненная при пальпации сигмовидная кишка, выявляется шум плеска и урчание при обследовании. Имеется постепенное повышение температуры. Рвота немногократная при легких формах, чаще однократная. Имеет значение , как правило ,ослабленное ранее общее состояние ребенка. Для кишечного иерсиниоза характерно острое начало, многократная рвота. Болевой синдром в животе. Характерно для иерсиниоза локализация болей в околопупочной области или в правой подвздошной области, могут быть положительны синдромы раздражения брюшины, учащение стулазеленоватого цвета, зловонного запаха, с примесью слизи. В копрологическом анализе признаки нарушения переваривания, могут быть в избытоточном количестве лейкоциты, эритроциты. Основным моментом при проведении дифференциального диагноза является выделение специфического возбудителя при бактериологическом исследовании или нарастание титра специфических антител при серологических реакциях по типу РА ,РНГА, ИФА метод спарными сыворотками. и т.д……………..
* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Источник

Àíàëèç ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ ðåáåíêà ñ äèàãíîçîì «Êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåâûÿñíåííîé ýòèîëîãèè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ýêñèêîç I ñòåïåíè». Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç, ðåçóëüòàòû àíàëèçîâ è íàáëþäåíèé. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà, ïëàí îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ

ÊÀÔÅÄÐÀ ÄÅÒÑÊÈÕ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ

Çàâ. êàôåäðîé: ä.ì.í., ïðîôåññîð Ãîðäååö À, Â.

Ïðåïîäàâàòåëü: ê.ì.í., Ñåäóëèíà Î.Ô.

___________________________

Âîçðàñò: 3 ãîäà 10 ìåñÿöåâ

Äèàãíîç:

Îñíîâíîé:

Êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåâûÿñíåííîé ýòèîëîãèè,

ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Îñëîæíåíèå: ýêñèêîç I ñòåïåíè.

Ñîïóòñòâóþùèé: íåò.

Êóðàòîð: ñòóäåíò 513 ãðóïïû

ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

Åøóêîâ Àëåêñàíäð Åâãåíüåâè÷

Âëàäèâîñòîê 2004

I. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:

Ô.È.Î.: _______________________

Âîçðàñò:3 ãîäà 10 ìåñÿöåâ

Äàòà ðîæäåíèÿ: 17.05. 2000 ã.

Äîìàøíèé àäðåñ: _____________________________

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 22.03.2004

Äàòà êóðàöèè: 25.03.2004

II. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó (ñî ñëîâ ìàòåðè):

Íà ðâîòó ïîñëå êîðìëåíèÿ (5 ðàç çà ñóòêè); æèäêèé ñòóë (3 ðàçà çà ñóòêè) — îäíîðîäíûé, ñ çåëåíîâàòûì îòòåíêîì è ðåçêî íåïðèÿòíûì çàïàõîì; ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 390 Ñ.

Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè

Íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,20Ñ; æèäêèé, êàøèöåîáðàçíûé íåîáèëüíûé ñòóë, ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé; áîëåçíåííîñòü æèâîòà.

III. ANAMNESIS MORBI:

Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àåò â 1600 21.03, êîãäà ïîñëå êîðìëåíèÿ ó ðåáåíêà ïîÿâèëàñü ðâîòà è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37.5. Ðâîòà ïðîäîëæàëàñü ïåðèîäè÷åñêè â òå÷åíèè íî÷è. Óòðîì âûçâàëè ñêîðóþ. Áûëî ïðîâåäåíî ïðîìûâàíèå æåëóäêà. Ê âå÷åðó ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà äî 39.6. Ìàøèíîé ñêîðîé ïîìîùè äîñòàâëåí â äåòñêîå èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ÃÊÁ ¹2 â 2100. Â ïðèåìíîì ïîêîå ïðîèçâåäåíî ïðîìûâàíèå æåëóäêà, â/ì ñäåëàëè àíòèïèðåòè÷åñêóþ ñìåñü (àíàëüãèí 0,2 ìë + äèìåäðîë 0,1 ìë + äåêñîí 2 ìã), — òåìïåðàòóðà ñíèçèëàñü äî 37,80 Ñ.

Ãîñïèòàëèçèðîâàí. Â îòäåëåíèè — èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ. Íî÷üþ ñ 22.03 íà 23.03 ÷åòûðåõêðàòíûé âîäÿíèñòûé íåîáèëüíûé ñòóë, îäíîêðàòíàÿ ðâîòà. Òåìïåðàòóðà òåëà — 37,90 Ñ.

23.03 óòðîì òåìïåðàòóðà òåëà — 37,50 Ñ, ê îáåäó íîðìàëèçîâàëàñü. Çà ñóòêè æèäêèé ñòóë 2 ðàçà, ðâîòû íå áûëî, íî÷üþ ñ 23.03 íà 24.03 ïëîõî ñïàë.

25.03 (íà ìîìåíò êóðàöèè) — ðåáåíîê âÿëûé, ðâîòû íåò, óòðîì îäíîêðàòíûé íåîáèëüíûé ñòóë, òåìïåðàòóðû òåëà — 37,20Ñ

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Íàêàíóíå çàáîëåâàíèÿ áûë êîíòàêò ñ ðåáåíêîì 3,5 ëåò — ó êîòîðîãî íà 25.03. êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ îòñóòñòâóþò. Çà ïðåäåëû ãîðîäà â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 1,5-2 ìåñÿöåâ íå âûåçæàëà.

Ïèùåâîé äíåâíèê

Ïåðåä çàáîëåâàíèåì â ðàöèîí ðåáåíêà âõîäèëè ìàííàÿ êàøà, îâîùíîé ñàëàò, ÿáëîêè, Âîäà êèïÿ÷åíàÿ èç ïîä êðàíà.

Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Æèâåò ñ ðîäèòåëÿìè â äâóõêîìíàòíîé êâàðòèðå ñ êîììóíàëüíûìè óäîáñòâàìè. Â ñåìüå 3 ÷åëîâåêà. Ïðàâèëà ãèãèåíû ñîáëþäàþòñÿ.

Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè. — ïðèâèò ïî âîçðàñòó;

ÁÖÆ — â ðîääîìå; ðóá÷èê 6 ìì;

Ðåàêöèÿ Ìàíòó — îòð.

IV. ANAMNESIS VITAE

Ðåáåíîê îò I áåðåìåííîñòè. Áåðåìåííîñòü îñëîæíåííàÿ: òîêñèêîç, ãèñòîç. Ðîäû â ñðîê, ñ ïîìîùüþ îïåðàöèè êåñàðåâî ñå÷åíèå, áåç îñëîæíåíèé. Ìàññà òåëà ïðè ðîæäåíèè 3400 ã, ðîñò — 48ñì. Çàêðè÷àëà ñðàçó. Ïóïîâèíà îòïàëà íà 3 ñóòêè.

Âûïèñàíà èç ðîääîìà íà 4 ñóòêè.

Ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè ïðîòåêàë áåç îñîáåííîñòåé. Íàõîäèëàñü íà åñòåñòâåííîì âñêàðìëèâàíèè äî 8 ìåñÿöåâ, çàòåì ïåðåøëè íà ñìåøàííîå âñêàðìëèâàíèå.

Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîãëàñíî âîçðàñòó. Â ïñèõîìîòîðíîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:

ÎÐÂÈ, ÎÒÈÒ.

Òðàâì, îïåðàöèé íå áûëî.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí: àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ó áîëüíîé è ó áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ íåò; ðåàêöèè íà ïðèåì êàêèõ-ëèáî ìåäèêàìåíòîâ â âèäå êîæíîãî çóäà, ñûïè, îòåêà Êâèíêå, àíàôèëàêòè÷åñêîãî øîêà íå îòìå÷àåò. Ðàçëè÷íûå ïèùåâûå ïðîäóêòû, íàïèòêè, çàïàõè, êîñìåòè÷åñêèå ñðåäñòâà ïåðåíîñèò õîðîøî. Ðåàêöèÿ íà êîíòàêò ñ æèâîòíûìè, îäåæäîé, øåðñòüþ, äîìàøíåé ïûëüþ áåç àëëåðãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé.

V.ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ

(STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.

Ñîñòîÿíèå êîæè è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê:

Êîæíûå ïîêðîâû — áëåäíûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Îòìå÷åí öèàíîç íîñîãóáíîãî òðåóãîëüíèêà è ïàðàîðáèòàëüíûé öèàíîç. Ñëèçèñòûå ðîòîâîé ïîëîñòè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.

Êîæà ýëàñòè÷íà, òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè â îáëàñòè êèñòè îêîëî 5 ìì. Äåðìîãðàôèçì -êðàñíûé, âîçíèêàåò ÷åðåç 30 ñåêóíä ïîñëå ðàçäðàæåíèÿ êîæè, èñ÷åçàåò â òå÷åíèè 1 ìèíóòû. Ïðèäàòêè êîæè ðàçâèòû íîðìàëüíî, ñîãëàñíî âîçðàñòó.

Ïîäêîæíûé æèðîâîé ñëîé:ðàçâèò óìåðåííî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî.

Óïëîòíåíèé è îòåêîâ íå âûÿâëåíî.

Òóðãîð (íà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè áåäðà) ñîõðàíåí.

Ñîñòîÿíèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû:

Òîíóñ è ñèëà ìûøö âûðàæåíû óìåðåííî. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ — â ïîëíîì îáúåìå.

Ñîñòîÿíèå êîñòíîé ñèñòåìû: ÷åðåï — íîðìîöåôàëè÷åñêîé ôîðìû: ëèöåâîé è ìîçãîâîé îòäåëû ðàçâèòû ïðîïîðöèîíàëüíî. Áîëüøîé ðîäíè÷îê îáëèòåðèðîâàí, øâû ÷åðåïà ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Îêðóæíîñòü ãîëîâû — 47 ñì. Ãðóäíàÿ êëåòêà — öèëèíäðè÷åñêàÿ, îêðóæíîñòü — 48 ñì. Ðàõèòè÷åñêèõ èçìåíåíèé êîñòåé íå îòìå÷åíî. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà è äåôîðìàöèé êîñòåé êîíå÷íîñòåé íå îòìå÷åíî. Ñóñòàâû îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ, îáúåì ïàññèâíûõ äâèæåíèé ïîëíûé.

Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ãàðìîíè÷íîå, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

Äëèíà òåëà — 110 ñì, ìàññà òåëà — 12300 ãð (äî ïîñòóïëåíèÿ 12800ãð).

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Îðãàíû äûõàíèÿ:

Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà, äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî.

Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. ×Ä — 20 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó.

Ïàëüïàöèÿ:

Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî.

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ ë¸ãêèõ ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà:

Íàä âñåìè òîïîãðàôè÷åñêèìè îáëàñòÿìè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíûì íîðìàì.

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ:

Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåìè òîïîãðàôè÷åñêèìè ëèíèÿìè è îáëàñòÿìè ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ ïóýðèëüíîå äûõàíèå.

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ:

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà:

Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò, ñåðäå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèäåí â âèäå ñëàáîé ïóëüñàöèè â IV ìåæðåáåðüå ñëåâà. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé íåò.

Ïàëüïàöèÿ:

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â IV ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäüþ 1 ñì 2, óìåðåííîé ñèëû è âûñîòû, íå ðåçèñòåíòíûé.

Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè âåðõóøêè è îñíîâàíèÿ ñåðäöà íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòíûì íîðìàì.

Àóñêóëüòàöèÿ

Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ äâà òîíà è äâå ïàóçû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå.

Â 1-îé è 4-îé òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè I òîí — áîëåå ãðîìêèé, áîëåå íèçêèé, áîëåå ïðîäîëæèòåëüíûé ïî ñðàâíåíèþ ñî II òîíîì, âûñëóøèâàåòñÿ ïîñëå äëèííîé ïàóçû.

Âî 2-îé, 3-åé è 5-îé òî÷êàõ II òîí áîëåå íèçêèé, ãðîìêèé, ìåíåå ïðîäîëæèòåëüíûé ïî ñðàâíåíèþ ñ I òîíîì, âûñëóøèâàåòñÿ ïîñëå êîðîòêîé ïàóçû.

Èññëåäîâàíèå ïóëüñà:

Âèçóàëüíî îïðåäåëÿåòñÿ ñëàáàÿ ïóëüñàöèÿ íà ñîííûõ àðòåðèÿõ.

Ïðè èññëåäîâàíèè ïóëüñà íà ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ pulsus differens íå âûÿâëåí. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ è âûñîòû, íå íàïðÿæåííûé. ×àñòîòà ïóëüñà — 130 óäàðîâ â ìèíóòó. Äåôèöèò ïóëüñà íå âûÿâëåí.

Êàïèëëÿðíûé ïóëüñ îòðèöàòåëüíûé.

ÀÄ 90/45 ìì ðò ñò. íà îáåèõ ðóêàõ.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ è áðþøíîé ïîëîñòè:

Îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå àïïåòèòà.

Îñìîòð ïîëîñòè ðòà

Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ñëèçèñòàÿ ùåê, òâåðäîãî è ìÿãêîãî íåáà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè. Ñóõîñòè ãóá, çàåäîâ â óãëàõ ðòà íå îòìå÷åíî. Ïóçûðüêîâèäíûõ âûñûïàíèé íà ãóáàõ (herpes labialis) íåò. Äåñíû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, êðîâîòî÷èâîñòè, èçúÿçâëåíèé íåò. ßçûê óìåðåííîé âëàæíîñòè, îáëîæåí ó êîðíÿ áåëûì íàëåòîì, îòïå÷àòêîâ çóáîâ íà ÿçûêå íåò.

Çóáû ìîëî÷íûå, êîëè÷åñòâî çóáîâ — 14 2122

Ôîðìóëà ìîëî÷íîãî ïðèêóñà: 2122

Îñìîòð æèâîòà

Ñòàòè÷åñêèé: æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí. Îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííîå âòÿæåíèå æèâîòà. Íàëè÷èÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ âûïÿ÷èâàíèé, ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íå îòìå÷åíî.

Äèíàìè÷åñêèé: îòìå÷åíî ó÷àñòèå æèâîòà â àêòå äûõàíèÿ.

Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà: âî âñåõ òîïîãðàôè÷åñêèõ îáëàñòÿõ æèâîò ìÿãêèé, óð÷èò, îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü.

Ïðè èññëåäîâàíèè «ñëàáûõ ìåñò» ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (ïóïî÷íîå êîëüöî, áåëàÿ ëèíèÿ æèâîòà, ïàõîâûå êîëüöà) ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå âûÿâëåíî.

Ïåðêóññèÿ æèâîòà: íàëè÷èÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè — íå îïðåäåëÿåòñÿ, ñèìïòîì ôëþêòóàöèè îòðèöàòåëüíûé.

Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà: íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè âûñëóøèâàþòñÿ ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû.

Ñòóë æèäêèé, îäíîðîäíûé, ñ çåëåíîâàòûì îòòåíêîì è ðåçêî íåïðèÿòíûì çàïàõîì — äî 3 ðàç â ñóòêè

Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè:

Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ïðîåêöèè ïå÷åíè íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó íå èçìåíåíà. Íàëè÷èÿ îãðàíè÷åííîãî èëè äèôôóçíîãî âûáóõàíèÿ, ðàñøèðåíèÿ êîæíûõ âåí è àíàñòîìîçîâ, êðîâîèçëèÿíèÿ, ñîñóäèñòûõ «çâåçäî÷åê» íå îòìå÷åíî.

Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà 2 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè — áåçáîëåçíåííûé, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ðîâíûé, çàêðóãëåí.

Èññëåäîâàíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ

Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íà ïðàâîå ïîäðåáåðüå íå èçìåíåíà, âûïÿ÷èâàíèÿ äàííîé îáëàñòè â ôàçå âäîõà íåò.

Òî÷êà ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, íå îòìå÷åíî ëîêàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ ìûøö äàííîé îáëàñòè. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Ìåðôè, Êåðà îòðèöàòåëüíûå.

Ïàëüïàöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïî Ãðîòó

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïðîåêöèè ñåëåçåíêè íà ïåðåäíå-áîêîâóþ ïîâåðõíîñòü áðþøíîé ñòåíêè ñëåâà (ëåâîå ïîäðåáåðüå) âûáóõàíèÿ íå âûÿâëåíî.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ:

Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè: ëåâàÿ ïî÷êà íå ïàëüïèðóåòñÿ, îïðåäåëÿåòñÿ íèæíèé ïîëþñ ïðàâîé ïî÷êè — ðîâíûé, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè.

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ìî÷à ïðîçðà÷íàÿ.

Äíåâíîé äèóðåç ïðåîáëàäàåò íàä íî÷íûì. ×àñòîòà ìî÷åèñïóñêàíèÿ: 12-13 ðàç äíåì, 3 ðàçà íî÷üþ. Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, áåç ïðèìåñåé.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, íå ïàëüïèðóåòñÿ. Íàëè÷èÿ ãëàçíûõ ñèìïòîìîâ íå âûÿâëåíî.

Âûðàæåííîñòü ïîëîâûõ îðãàíîâ è âòîðè÷íûõ ïîëîâûõ ïðèçíàêîâ ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó.

Íàëè÷èå ïèãìåíòàöèè êîæíûõ ïîêðîâîâ, ñòðèè íå âûÿâëåíû.

Ðîñò âîëîñ íå íàðóøåí. Íîãòè íå èçìåíåíû.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà:

Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Çðà÷êè D = S. Î÷àãîâîé è ìåíèíãåàëüíîé ñèìïòîìàòèêè íå âûÿâëåíî. Ëîáíûé ðîäíè÷îê îáëèòåðèðîâàí.

Ïñèõîìîòîðíîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

Îðãàíû ÷óâñòâ

Ãëàçà. Êîíúþêòèâû ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Çðà÷êè îäèíàêîâîé ôîðìû, îêîëî 3 ìì â äèàìåòðå, ðåàêöèÿ èõ íà ñâåò æèâàÿ, ñîäðóæåñòâåííàÿ. Ñëåçîòå÷åíèÿ íå îòìå÷åíî.

Óøè ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî. Âûäåëåíèé èç íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñíèæåíèÿ ñëóõà íå îòìå÷åíî.

VI. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Ó÷èòûâàÿ:

— îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñ ïîÿâëåíèÿ ðâîòû ïîñëå êîðìëåíèÿ (äî 5 ðàç â ñóòêè); æèäêîãî ñòóëà (äî 3 ðàç â ñóòêè) — îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, ñ çåëåíîâàòûì îòòåíêîì è ðåçêî íåïðèÿòíûì çàïàõîì; ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 390 Ñ;

— ïðåîáëàäàíèå â êëèíèêå:

èíòîêñèêàöèîííîãî ñèíäðîìà (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà îò 37,40 Ñ äî 39,60 Ñ, ðåáåíîê áåñïîêîåí, ïëà÷åò);

äèñïåïñè÷åñêîãî ñèíäðîìà (ðâîòà, îòðûæêà âîçäóõîì,);

äèàðåéíîãî ñèíäðîìà (æèäêèé ñòóë);

ñèíäðîìà âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé (æàæäà, ñíèæåíèå ìàññû òåëà íà 500 ãð (5% îò èñõîäíîé ìàññû òåëà), çàïàäåíèå æèâîòà.

ìîæíî ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ó áîëüíîãî

Êèøå÷íîé èíôåêöèè íåÿñíîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ýêñèêîçà I ñòåïåíè.

VII. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîìûâíûõ âîä æåëóäêà

Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà òðåõêðàòíî,

ñ îïðåäåëåíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì

Àíàëèç êàëà íà ðîòàâèðóñíóþ èíôåêöèþ

Êîïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå + ÿéöà ãëèñòîâ

Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç.

ÝÄÑ

VIII. Ïëàí ëå÷åíèÿ

1. Ïðîìûâàíèå æåëóäêà

2. Äèåòîòåðàïèÿ: ñìåøàííîå âñêàðìëèâàíèå — îáúåì ïèùè óìåíüøèòü íà 30 %, â 2-3 ðàçà óâåëè÷èòü êðàòíîñòü ïðèåìà ïèùè. Ðåêîìåíäóåòñÿ îáèëüíîå ïèòü¸: ìèíåðàëüíóþ âîäó, ñîê, ìîðñ;

Ðàñ÷åò íåîáõîäèìîãî ñóòî÷íîãî îáúåìà æèäêîñòè

(âêëþ÷àÿ ïèòàíèå ðåáåíêà)

Îáúåì ôèçèîëîãè÷åñêîé ïîòðåáíîñòè	120 ìë	õ 12êã
Æèäêîñòü òåêóùèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïîòåðü	t — 39,00 Ñ	30 ìë
æèäêèé ñòóë	30 ìë
ðâîòà	10 ìë
Æèäêîñòü âîçìåùåíèÿ îáúåìà	Ýêñèêîç I ñòåï	50 ìë
Ñóòî÷íûé îáúåì æèäêîñòè ðàâåí 3000 ìë (2880 ìë), èç êîòîðûõ íà Èíôóçèîííóþ òåðàïèþ — 600 ìë (50 ìë/êã) äðîáíîå ïèòüå — 1600 ìë ïèòàíèå — 800 ìë

3. Ðåãèäðàòàöèîííàÿ òåðàïèÿ: ïðè ýêñèêîçå I ñòåïåíè ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâîäèòü îðàëüíóþ ðåãèäðàòàöèþ, íî ó÷èòûâàÿ íàëè÷èå âûðàæåííîãî èíòîêñèêàöèîííîãî ñèíäðîìà öåëåñîîáðàçíî ïðîâåñòè èíôóçèîííóþ òåðàïèþ â îáúåìå 50 ìë/êã.

4. Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ — îñóùåñòâëÿåòñÿ ìåòîäîì ýíòåðîñîðáöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñîðáåíòîâ (ïðèðîäíûå ýíòåðîñîðáåíòû (ñìåêòà, ýíòåðîñãåëü), óãîëüíûå (àêòèâèðîâàííûé óãîëü, êàðáîëåí, êàðáîëîíã), ðàñòèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ (ìóêîôàëüê, ïîëèñîðáîâèò), íèçêîìîëåêóëÿðíûå ïîëèâèíèëïèðàëèäîíû (ýíòåðîäåç, ýíòåðîñîðá), ïîëèâàëåíòíûå ïðåïàðàòû (ëèãíèí-ïîëèôåïàí, áèëèãíèí). Êóðñ ëå÷åíèÿ ýíòåðîñîðáåíòàìè ñîñòàâëÿåò â ñðåäíåì 5-7 äíåé. Ýíòåðîñîðáåíòû ââîäÿò ÷åðåç 1,5-2 ÷àñà ïîñëå ïðèåìà äðóãèõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, äðîáíî íà âîäå.

Ïðè âûðàæåííîì ñèíäðîìå èíòîêñèêàöèè ïðîâîäèòñÿ òàêæå èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ (ãëþêîçî-ñîëåâûå ð-ðû â ñîîòíîøåíèè 2:1 — 30-50 ìë/êã, àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà).

5. Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ — ïðè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ÎÊÈ â ñëó÷àå, åñëè ëèõîðàäî÷íàÿ ðåàêöèÿ íàáëþäàåòñÿ â òå÷åíèå 1-2 ñóò è áîëåå, ïîêàçàíî íàçíà÷åíèå àíòèáàêòåðèàëüíîãî ïðåïàðàòà (íåãðàì).

6. Êîððåêöèÿ äèñáèîòè÷åñêèõ íàðóøåíèé â êèøå÷íèêå

Ñ ýòîé öåëüþ ïîêàçàíî íàçíà÷åíèå áèîïðåïàðàòîâ. Ïðèìåíÿþò ïðåïàðàòû-ïðîáèîòèêè: ìíîãîêîìïîíåíòíûå (áèôèäóìáàêòåðèí, ëàêòîáàêòåðèí, êîëèáàêòåðèí), ïîëèêîìïîíåíòíûå (áèôèëîíã, àöèëàêò, ëèíåêñ), êîìáèíèðîâàííûå (êèïàöèä, áèôèëèç), ðåêîìáèíàíòíûå (ñóáàëèí).

7. Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ âêëþ÷àåò ïðîâåäåíèå àíòèïèðåòè÷åñêèõ, ïðîòèâîðâîòíûõ ìåðîïðèÿòèé, êóïèðîâàíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà, ÿâëåíèé ìåòåîðèçìà è ò.ä.

IX. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî

êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ ðåáåíîê ëå÷åíèå

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Hb — 139 ã/ë

Ýðèòðîöèòû — 4,45 õ 10 12

Ëåéêîöèòû — 8,9 õ 10 9 â 1 ë

Íåéòðîôèëû: ï/ÿ — 3%; ñ/ÿ — 47%

Ýîçèíîôèëû — 1%

Áàçîôèëû — 0%

Ëèìôîöèòû — 41%

Ìîíîöèòû — 8%

ÑÎÝ — 13 ìì/÷àñ

Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëíàÿ

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü — 1,023

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Áåëîê: îòð.

Ñàõàð: îòð.

Ëåéêîöèòû: 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Ýðèòðîöèòû: îòð.

Ïëîñêèé ýïèòåëèé: 2-3 â ïîëå çðåíèÿ

Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîìûâíûõ âîä æåëóäêà

— ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé

Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà òðåõêðàòíî

ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé

Êîïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå

o Çàêëþ÷åíèå: â êîïðîãðàììå — ìûøå÷íûå âîëîêíà ïåðåâ +, íåïåðåâ +(êðåàòîðåÿ)

êðàõìàë ++; íåéòð æèð + (ñòåàòîðåÿ).

ßéöà ãåëüìèíòîâ íå îáíàðóæåíû

Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç — îòðèöàòåëüíûé.

ÝÄÑ (-) îòð.

Ëèñòîê âðà÷åáíûõ íàçíà÷åíèé

ÃÊÁ¹2 ÄÈÎ¹1

ã. Âëàäèâîñòîê Äàòà ïîñòóïëåíèÿ 03.04.2004 ã.

ÔÈÎ:________________________. Âîçðàñò: 1 ãîä.

Äàòà íàçíà÷åíèÿ	Èíúåêöèè	Äàòà îòìåíû	Äàòà íàçíà÷åíèÿ	Âíóòðåííåå	Äàòà îòìåíû	Äàòà íàçíà÷åíèÿ	Ïðî÷èå
22.03.04.	Sol. Glucosi 7,5% — 400 ml â/â, êàïåëüíî + vit C 5% -1,0	22.03.04.	1) Ðîlyphepani — 1 äåñ.ë. õ 3 ð â äåíü	22.03	Ðåæèì ïîñòåëüíûé
Sol. Natrii chloridi 0,9% — 60 ml â/â, êàïåëüíî + Contricali 10 000	22.03.04.	2) Negrami-0,14 õ 4 ðàçà â äåíü	30.04.04	Ñìåøàííîå âñêàðìë — îáúåì ïèùè óìåíüøèòü íà 30 %, â 2-3 ðàçà óâåë êðàòí ïðèåìà ïèùè
Sol Íàåmodesi — 140 ml â/â, êàïåëüíî	22.03.04.	3) «Bifilisi» — ïî 5 äîç íà 2 ðàçà	30.04.04
4) Sol. Ac. Aminocapronici 5% — 1 ml õ 3 ðàçà/ä
Êëèçìà ÝÀÊÊ 10,0 + Negrami-0,14 ¹ 2 ÷/ç 8 ÷àñîâ

X. ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ

Íà îñíîâàíèè:

æàëîá íà ðâîòó ïîñëå êîðìëåíèÿ (5 ðàç çà ñóòêè); æèäêèé ñòóë (3 ðàçà çà ñóòêè) — îäíîðîäíûé, ñ çåëåíîâàòûì îòòåíêîì è ðåçêî íåïðèÿòíûì çàïàõîì; ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 390 Ñ; ñíèæåíèå ìàññû òåëà íà 500 ãð. À òàêæå áåñïîêîéíîå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà.

äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ:

îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñ ïîÿâëåíèÿ ðâîòû ïîñëå êîðìëåíèÿ (äî 6 ðàç â ñóòêè); æèäêîãî ñòóëà (äî 3 ðàç â ñóòêè) — îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, ñ çåëåíîâàòûì îòòåíêîì è ðåçêî íåïðèÿòíûì çàïàõîì; ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,60 Ñ;

äàííûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà:

Íàêàíóíå çàáîëåâàíèÿ áûë êîíòàêò ñ ðåáåíêîì 3 ëåò (â ãîñòÿõ).

Ïðèíèìàëà â ïèùó ñâåæèå îâîùè è ôðóêòû.

äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ:

ïðè îñìîòðå ðåáåíîê âîçáóæäåí, ïëà÷åò;

ÿçûê îáëîæåí ó êîðíÿ áåëûì íàëåòîì; æèâîò óìåðåííî âòÿíóò; ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûé, óð÷èò;

ìîæíî âûäåëèòü â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå çàáîëåâàíèÿ ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:

èíòîêñèêàöèîííûé ñèíäðîì (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà îò 37,40 Ñ äî 39,60 Ñ, ðåáåíîê áåñïîêîåí, ïëà÷åò);

äèñïåïñè÷åñêèé ñèíäðîì (ðâîòà, îòðûæêà âîçäóõîì);

äèàðåéíûé ñèíäðîì (æèäêèé ñòóë);

ñèíäðîì âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé (æàæäà, ñíèæåíèå ìàññû òåëà íà 500 ãð (5% îò èñõîäíîé ìàññû òåëà), çàïàäåíèå æèâîòà.

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:

o Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîìûâíûõ âîä æåëóäêà

— ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé

o Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà òðåõêðàòíî

— ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé

o â êîïðîãðàììå — ìûøå÷íûå âîëîêíà ïåðåâ +, íåïåðåâ +(êðåàòîðåÿ)

êðàõìàë ++; íåéòð æèð + (ñòåàòîðåÿ), — ÷òî óêàçûâàåò íà íàëè÷èå ñèíäðîìà óñêîðåííîé ýâàêóàöèè èç òîíêîé êèøêè.

Òàêèì îáðàçîì, íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííîãî ìîæíî ñôîðìóëèðîâàòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

1. Îñíîâíîé:

Êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåâûÿñíåííîé ýòèîëîãèè,

ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

2. Îñëîæíåíèÿ: Ýêñèêîç I ñòåïåíè.

3. Ñîïóòñòâóþùèé: íåò.

XI. ÄÍÅÂÍÈÊÈ ÊÓÐÀÖÈÈ

25.03.2004

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Íî÷üþ ñïàë õîðîøî.

Æàëîáû (ñî ñëîâ ìàòåðè): ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,1 0 , ñíèæåíèå àïïåòèòà, æàæäó. Ðâîòû è æèäêîãî ñòóëà íå áûëî.

Êîæíûå ïîêðîâû — áëåäíûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Ïàðàîðáèòàëüíûé öèàíîç. Ñëèçèñòûå ðîòîâîé ïîëîñòè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.

×Ä -26 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó. Ïåðêóòîðíî — ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè — ïóýðèëüíîå äûõàíèå, à òàêæå ñóõèå ñâèñòÿùèå è ðàçíîêàëèáåðíûå âëàæíûå õðèïû ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ äâà òîíà è äâå ïàóçû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå. ×àñòîòà ïóëüñà — 140 óä/ìèí.

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, íå óð÷èò. Îäíîêðàòíûé êàøèöåîáðàçíûé ñòóë, îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè.

Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, êîëè÷åñòâî ìî÷è ñîîòâåòñòâóåò ïîòðåáëÿåìîé æèäêîñòè.

Ëå÷åíèå ïåðåíîñèò õîðîøî, êóðñ òåðàïèè ïðîäîëæàòü ïî ïëàíó.

27.03.2004

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Íàñòðîåíèå ðîâíîå.

Ïîÿâèëñÿ àïïåòèò, óìåíüøèëàñü æàæäà. Íî÷üþ ñïèò õîðîøî.

Òåìïåðàòóðà — 37,0 0 .

Êîæíûå ïîêðîâû — áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå.

×Ä — 25 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò.

Ïåðêóòîðíî — ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè — ïóýðèëüíîå äûõàíèå.

Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà âûñëóøèâàåòñÿ äâà òîíà è äâå ïàóçû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå. ×àñòîòà ïóëüñà — 130 óä/ìèí.

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë 2 ðàçà â ñóòêè, íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè.

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå.

Íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè ñîñòîÿíèå áîëüíîãî çíà÷èòåëüíî óëó÷øèëîñü. Ëå÷åíèå ïåðåíîñèò õîðîøî. Êóðñ òåðàïèè ïðîäîëæàòü ïî ïëàíó.

ÑÏÈÑÎÊ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÍÎÉ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ

Ó÷àéêèí Â. Ô. Ðóêîâîäñòâî ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì ó äåòåé. Â 2-õ òîìàõ. — Ì, «Àëîë», 1997;

Øàáàëîâ Í.Ï. Äåòñêèå áîëåçíè. — Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, «ÑÎÒÈÑ», 1993;

Ìàçóðèí À.Â., Âîðîíöîâ È.Ì. Ïðîïåäåâòèêà äåòñêèõ áîëåçíåé. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1985;

Êóðñ ëåêöèé ïî äåòñêèì èíôåêöèÿì;

Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, ò. 1, 2. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1993.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

История по острой кишечной инфекции детская

ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ

ÊÀÔÅÄÐÀ ÄÅÒÑÊÈÕ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ

Çàâ. êàôåäðîé: ä.ì.í., ïðîôåññîð Ãîðäååö À, Â.

Ïðåïîäàâàòåëü: ê.ì.í., Ñåäóëèíà Î.Ô.

III. ANAMNESIS MORBI:

Ãîñïèòàëèçèðîâàí. Â îòäåëåíèè — èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ. Íî÷üþ ñ 22.03 íà 23.03 ÷åòûðåõêðàòíûé âîäÿíèñòûé íåîáèëüíûé ñòóë, îäíîêðàòíàÿ ðâîòà. Òåìïåðàòóðà òåëà — 37,90 Ñ.

23.03 óòðîì òåìïåðàòóðà òåëà — 37,50 Ñ, ê îáåäó íîðìàëèçîâàëàñü. Çà ñóòêè æèäêèé ñòóë 2 ðàçà, ðâîòû íå áûëî, íî÷üþ ñ 23.03 íà 24.03 ïëîõî ñïàë.

25.03 (íà ìîìåíò êóðàöèè) — ðåáåíîê âÿëûé, ðâîòû íåò, óòðîì îäíîêðàòíûé íåîáèëüíûé ñòóë, òåìïåðàòóðû òåëà — 37,20Ñ

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Ïèùåâîé äíåâíèê

Ïåðåä çàáîëåâàíèåì â ðàöèîí ðåáåíêà âõîäèëè ìàííàÿ êàøà, îâîùíîé ñàëàò, ÿáëîêè, Âîäà êèïÿ÷åíàÿ èç ïîä êðàíà.

Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè. — ïðèâèò ïî âîçðàñòó;

ÁÖÆ — â ðîääîìå; ðóá÷èê 6 ìì;

Ðåàêöèÿ Ìàíòó — îòð.

IV. ANAMNESIS VITAE

Âûïèñàíà èç ðîääîìà íà 4 ñóòêè.

Ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè ïðîòåêàë áåç îñîáåííîñòåé. Íàõîäèëàñü íà åñòåñòâåííîì âñêàðìëèâàíèè äî 8 ìåñÿöåâ, çàòåì ïåðåøëè íà ñìåøàííîå âñêàðìëèâàíèå.

Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîãëàñíî âîçðàñòó. Â ïñèõîìîòîðíîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:

ÎÐÂÈ, ÎÒÈÒ.

Òðàâì, îïåðàöèé íå áûëî.

V.ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ

(STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)

Ñîñòîÿíèå êîæè è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê:

Êîæíûå ïîêðîâû — áëåäíûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Îòìå÷åí öèàíîç íîñîãóáíîãî òðåóãîëüíèêà è ïàðàîðáèòàëüíûé öèàíîç. Ñëèçèñòûå ðîòîâîé ïîëîñòè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ:

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà:

Ïàëüïàöèÿ:

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â IV ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäüþ 1 ñì 2, óìåðåííîé ñèëû è âûñîòû, íå ðåçèñòåíòíûé.

Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè âåðõóøêè è îñíîâàíèÿ ñåðäöà íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòíûì íîðìàì.

Àóñêóëüòàöèÿ

Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ äâà òîíà è äâå ïàóçû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå.

Â 1-îé è 4-îé òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè I òîí — áîëåå ãðîìêèé, áîëåå íèçêèé, áîëåå ïðîäîëæèòåëüíûé ïî ñðàâíåíèþ ñî II òîíîì, âûñëóøèâàåòñÿ ïîñëå äëèííîé ïàóçû.

Âî 2-îé, 3-åé è 5-îé òî÷êàõ II òîí áîëåå íèçêèé, ãðîìêèé, ìåíåå ïðîäîëæèòåëüíûé ïî ñðàâíåíèþ ñ I òîíîì, âûñëóøèâàåòñÿ ïîñëå êîðîòêîé ïàóçû.

Èññëåäîâàíèå ïóëüñà:

Âèçóàëüíî îïðåäåëÿåòñÿ ñëàáàÿ ïóëüñàöèÿ íà ñîííûõ àðòåðèÿõ.

Êàïèëëÿðíûé ïóëüñ îòðèöàòåëüíûé.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ è áðþøíîé ïîëîñòè:

Îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå àïïåòèòà.

Îñìîòð ïîëîñòè ðòà

Çóáû ìîëî÷íûå, êîëè÷åñòâî çóáîâ — 14 2122

Ôîðìóëà ìîëî÷íîãî ïðèêóñà: 2122

Îñìîòð æèâîòà

Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ:

Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè: ëåâàÿ ïî÷êà íå ïàëüïèðóåòñÿ, îïðåäåëÿåòñÿ íèæíèé ïîëþñ ïðàâîé ïî÷êè — ðîâíûé, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè.

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ìî÷à ïðîçðà÷íàÿ.

Äíåâíîé äèóðåç ïðåîáëàäàåò íàä íî÷íûì. ×àñòîòà ìî÷åèñïóñêàíèÿ: 12-13 ðàç äíåì, 3 ðàçà íî÷üþ. Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, áåç ïðèìåñåé.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, íå ïàëüïèðóåòñÿ. Íàëè÷èÿ ãëàçíûõ ñèìïòîìîâ íå âûÿâëåíî.

Âûðàæåííîñòü ïîëîâûõ îðãàíîâ è âòîðè÷íûõ ïîëîâûõ ïðèçíàêîâ ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó.

Íàëè÷èå ïèãìåíòàöèè êîæíûõ ïîêðîâîâ, ñòðèè íå âûÿâëåíû.

Ðîñò âîëîñ íå íàðóøåí. Íîãòè íå èçìåíåíû.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà:

Ïñèõîìîòîðíîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

Îðãàíû ÷óâñòâ

Ãëàçà. Êîíúþêòèâû ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Çðà÷êè îäèíàêîâîé ôîðìû, îêîëî 3 ìì â äèàìåòðå, ðåàêöèÿ èõ íà ñâåò æèâàÿ, ñîäðóæåñòâåííàÿ. Ñëåçîòå÷åíèÿ íå îòìå÷åíî.

Óøè ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî. Âûäåëåíèé èç íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñíèæåíèÿ ñëóõà íå îòìå÷åíî.

VI. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Ó÷èòûâàÿ:

— ïðåîáëàäàíèå â êëèíèêå:

ÑÎÝ — 13 ìì/÷àñ

Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëíàÿ

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü — 1,023

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Áåëîê: îòð.

Ñàõàð: îòð.

Ëåéêîöèòû: 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Ýðèòðîöèòû: îòð.

Ïëîñêèé ýïèòåëèé: 2-3 â ïîëå çðåíèÿ

Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîìûâíûõ âîä æåëóäêà

— ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé

Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà òðåõêðàòíî

ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé

Êîïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå

Íàëè÷èå ïèãìåíòàöèè êîæíûõ ïîêðîâîâ, ñòðèè íå âûÿâëåíû.