Эпиданамнез при кишечных инфекциях

Инфекции дыхательных путей. Сбор эпиданамнеза предполагает учет воздушно – капельного механизма заражения путем выявления контакта с кашляющими, чихающими, задыхающимися больными, у которых часто наблюдается катаральный синдром. Это, прежде всего группа наиболее широко распространенных инфекционных болезней – гриппа и других ОРЗ, доля которых достигает 85-90% от всей инфекционной патологии. Воздушно – капельный путь передачи является основным и при многих других инфекционных болезнях – менингококковой инфекции, дифтерии, инфекционном мононуклеозе, натуральной оспе, легочной форме чумы и др. При инфекциях дыхательных путей заражения реализуется при разговоре, чихании, кашле, громком крике, нахождение в душном, тесном помещении вместе с больными. При некоторых зоонозах ведущим является не воздушно – капельный, а воздушно – пылевой путь передачи (орнитоз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), бруцеллез, туляремия, Ку- лихорадка). Своеобразные пути заражения легионеллезом, связанные с вдыханием водного аэрозоля (в системе кондиционеров, головках душевых установок и др.), могут привести к развитию тяжелой пневмонии.

Кровяные трансмиссивные инфекции. Кровяным трансмиссивным инфекциям в своем большинстве характерна очаговость распространения, поэтому при сборе эпиданамнеза важно уточнить факт пребывания больного в неблагополучных регионах. Это особенно важно для трансмиссивных зоонозов, которым присуща природная очаговость (чума, туляремия, геморрагические лихорадки, системный боррелиоз и др.). Лишь при небольшой части трансмиссивных инфекций (малярия, сыпной тиф, флеботомная лихорадка) источником инфекции является человек. Некоторые трансмиссивные инфекции стали для России сугубо завозными, например, малярия. При всех инфекциях этой группы важно подтверждение трансмиссивного пути передачи с помощью выявления возможного передатчика инфекции. Для этого необходимо  уточнить сведения об укусах вшей (втирание в кожу при расчесах) и других кровососущих насекомых (комары, блохи, москиты, клещи). При этом приходится учитывать сезонность трансмиссивных инфекций. Так, например, для диагностики весенне-летнего энцефалита указания о снятии клеща особенно тревожны в мае — июне и диагностически менее информативны в начале весны  и конце лета. Важен учет распространенности животных, являющихся источниками инфекции. В этом отношении полезны указания об увеличении численности мышевидных грызунов, представляющих потенциальную опасность заражения ГЛПС, псевдотуберкулезом, туляремией.

Для многих инфекций данной группы трансмиссивный механизм заражения является не единственно возможным. В частности, при чуме, наряду с укусами инфицированных блох, заражение человека возможно контактным (при разделке шкурок или мяса инфицированных животных), алиментарным (употребление в пищу обсемененных микробами продуктов) и аэрогенным путем (от больных легочной формой болезни). Множественные пути передачи: трансмиссивный, контактный, алиментарный, воздушно-пылевой возможны при туляремии, крысином сыпном тифе, Ку-лихорадке, ГЛПС, Омской геморрагической лихорадке. Алиментарный путь заражения подтвержден и при клещевом весенне-летнем энцефалите (при употреблении сырого козьего молока).

Кровяные нетрансмиссивные инфекции. При сборе эпиданамнеза следует учитывать группу кровяных инфекций, заражение которыми не связано с кровососущими насекомыми. Эта группа сравнительно немногочисленна. В ее состав входят вирусные гепатиты В, С, Д и ВИЧ-инфекция. Пути их передачи могут быть естественными и искусственными. К естественным относятся перинатальный путь (трансплацентарный и в родах от инфицированной матери), половой (в результате нарушения целостности слизистой и кожи), перкутанный (чрезкожные контакты) путь передачи инфекции. К искусственным, или артифициальным, путям относятся различные медицинские парентеральные манипуляции (инъекции, внутривенные вливания, оперативные вмешательства, гинекологические, урологические, стоматологические, косметические процедуры с использованием инфицированного инструментария, переливания зараженной крови, пересадка органов и др.).

Инфекции наружных покровов. В группе инфекций наружных покровов заражение происходит контактным путем в результате проникновения возбудителей через поврежденную кожу или слизистые. Большая часть инфекций данной группы относится к зоонозам. Этим определяется информативность выяснения возможных контактов с сельскохозяйственными животными (крупный рогатый скот при сибирской язве, ящуре; свиньи при эризипелоиде; лошади при сапе). Соответственно, важное значение имеет уточнение профессионального анамнеза. Всегда ответственен сбор эпиданамнеза при подозрении на бешенство. Важно учитывать не только укусы, но и факт ослюнения, а также стараться получить, возможно, полную информацию о поведении и судьбе животного. Заражение столбняком связано с травмами и загрязнением ссадин землей, содержащей споровые формы возбудителя («болезнь босых ног»). Близкий механизм заражения имеет место при мелиоидозе. Единственный антропоноз среди инфекций наружных покровов – рожа. Источником заражения являются больные рожей, а равно и другими видами стрептококковых инфекций (ангина, скарлатина, стрептококковая пневмония, стрептодермия), а также носители гноеродного B-гемолитического стрептококка. Внедрение возбудителя через поврежденную кожу и слизистые имеет место и при ВИЧ- инфекции, что позволяет ее так же отнести к группе инфекций наружных покровов (Е.П. Шувалова, 1990). Однако, как уже было отмечено, с большим основанием ВИЧ-инфекцию следует рассматривать как кровяную нетрансмиссивную инфекцию и ЗПП. При некоторых инфекциях наружных покровов — ящуре, сибирской язве, сапе — приходиться считаться с возможностью заражения и другими путями — алиментарным и аэрогенным. 

Важную дополнительную информацию об источниках инфекции и путях передачи, наряду со сбором эпиданамнеза, дают результаты эпидемиологического расследования. В соответствии с инструктивными материалами на каждого больного с предполагаемым диагнозом инфекционного заболевания сразу же оформляется карта экстренного извещения (ф.058), направляемая в территориальные центры санэпиднадзора. Получение такой карты служит основанием для проведения эпидемиологического расследования, результаты которого существенно дополняют данные эпиданамнеза, позволяют сразу же наметить и провести необходимые противоэпидемические мероприятия, а также служат для решения задачи нозологического диагноза.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

При инфекционных заболеваниях так же, как и соматических, важно оценить преморбидное состояние боль­ного. Учитываются возраст больного, место его прожива­ния в настоящем и прошлом, жилищно-бытовые условия, профессия, условия питания, перенесенные заболе­вания, вредные привычки, состояние здоровья ближай­ших родственников и др. Характеристика жилищно-бытовых условий, источников водоснабжения, системы ка­нализации, условий питания, гигиенических навыков особенно существенны в диагностике кишечных инфек­ций. Такая медицинская «биография» больного важна для учета возможных особенностей течения болезни. На современном этапе с учетом частой неполноценности иммунного ответа, наклонности к аллергическим реакциям, неблагоприятного влияния экологических факторов (на­пример, повышенного радиационного фона) важно не только решить, чем заболел, больной, в частности, какой инфекцией заразился; но и оценить, кто заболел, и по возможности прогнозировать особенности течения болезни.

Возраст больных. Многие инфекционные бо­лезни преимущественно регистрируются у детей раннего и дошкольного возраста. К ним относятся детские капельные инфекции (корь, скарлатина, красну­ха, эпидемический паротит, дифтерия, коклюди, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз), некоторые нейроинфекции (менингококковая инфекция, полиомиелит), ост­рые респираторные вирусные инфекции (респираторно-синцитиальная, аденовирусная и др.), энтеровирусная инфекция, эшерихозы, вирусный гепатит А. Вместе с тем важно отметить, что эти инфекции наблюдаются и среди взрослого населения, в основном у лиц молодого возра­ста в возрасте до 25—30 лет. Так, например, постоянно регистриру­ется высокая заболеваемость гепатитом А среди моло­дых людей призывного возраста. Последние годы отмечен рост заболеваемости диф­терией и корью среди взрослых. Следовательно, возраст больного, сам по себе, не предопределяет правомерность или неправомерность постановки диагноза того или иного инфекционного заболевания, однако в совокупности с другими данными диагностики информативен.

Аллергологический анамнез. Особенно важен в диффренциальной диагностике разных высыпаний, гельминозов, некоторых других инфекционных болезней, протекающих с выраженным токсико-аллергическим компонентом (например, скарлатина, бруцеллез), а также в прогнозировании потенциальной угрозы развития анафилактического шока и других тяжелых аллергических реакций. При этом учитываются наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, сенная лихорадка, крапивница, вазомоторный ринит, отек Квинке),  микробных очагов (тонзиллит, гайморит, холецистит, микробная экзема), поддерживающих аллергизацню ор­ганизма, указания о лекарственной непе­реносимости, пищевой, холодовой аллергии, эозинофилии.

Перенесенные болезни. При оценке сведений в отношении перенесенных инфекционных болезней важно учитывать прочность или, наоборот, отсутствие постинфекционного иммунитета при разных инфекциях. Так, в частности, указания о перенесенной кори, крас­нухе, эпидемическом паротите, ветряной оспе, скарлатине, брюшном тифе в известной мере ставят под сомне­ние возможность повторного заболевания. С другой сто­роны, перенесенная, особенно в недавнем прошлом  стреп­тококковая инфекция – рожа или ангина, — наоборот, делает весьма вероятным повторение заболевания. Прав­да, это не может иметь абсолютного значения. На при­мере брюшного тифа показано, что в эпидемически неблагополучных регионах при особенно высокой инфици­рующей дозе постинфекционный иммунитет становит­ся, недостаточным, регистрируется повторная заболеваемость. Кроме то­го, приходится учитывать, чти анамнестические данные о перенесении той или иной инфекции могут оказаться не­достоверными.

При решении весьма частой в работе врача первичного звена  задачи выяснения причины длительного суб­фебрилитета  первостепенное значение имеют указания о туберкулезной инфекции как у заболевшего, так и у ближайших родственников.

При сборе анамнеза важны указания о часто повторя­ющихся так называемых интеркуррентных заболевани­ях — низких порогах простуды, рецидивирующем гер­песе, повторной мононуклеозоподобной реакции и др. Они позволяют предположить наличие  иммунодефицита и, соответственно, прогнозировать повышенную восприим­чивость к инфекциям, затяжное, а нередко и более тя­желое течение болезни. У данной категории больных важно исключить ВИЧ-инфекцию, что требует специального целенаправленного обследования.

Неблагоприятным фоном могут явиться сопутствующие наследственные болезни, что требует целенаправленного расспроса больных. Так, например, аутосомно-рецессивное наследование, сцепленное с геном пола, проявляется в основном у мужчин. Этим, в частности, объясняют преимущественное формирование хронического персистирующего гепатита В и носительства HB Ag у мужчин.

ВЕДУЩИЕ ЖАЛОБЫ

Ни при одной инфекции больные не предъявляют жа­лоб, которые, могли бы рассматриваться как патогномоничные. Близкие жалобы регистрируются как у больных инфекционными, так  неинфекционными болезнями. Вместе с тем анализ жалоб больного для подготовленного врача высокоинформати­вен. При этом непременным условием успеха является целенаправленная детализация жалоб больного, выделение ведущих жалоб, учет их сочетаний и, конечно, знание особенностей субъективной картины болезни при разных инфекциях.

Инфекции, протекающие с общетоксическим синдро­мом. Больные жалуются на головные боли, слабость, разбитость, ощущение ломоты во всем теле, боли в мыш­цах, нарушение сна, снижение аппетита. Важно по возможности оценить интенсивность этих жалоб. Так, слабо выраженная головная боль регистрируется при самых разных инфекциях. Вместе с тем резко выраженная головная боль, побуждает предположить нейроинфекцию (гнойный или серозный менингит, менингоэнцефалит) или тиф (сыпной, брюшной, возвратный). Полезно также уточнить характер головной боли. Так, для гнойного менингита, в частности менингококкового, характерна пульсирующая головная боль без определенной локали­зации, особенно интенсивная в ночные часы, усиливающаяся при перемене положения тела, внешних раздражениях (звуковых, световых). При сыпном тифе больные отмечают упорные разлитые головные боли, часто сочетающиеся с головокружением, нарушением сна, не купируемые анальгетиками.

Для данной группы инфекций характерна высокая лихорадка. Соответственно, больные предъявляют жалобы на повышение температуры или чувство жара (ес­ли измерение температуры до обращения к врачу не проводилось). Важно расспросить о результа­тах измерений температуры, ее суточных колебаниях, наличии ознобов, потов. При этом нужно выяснить, при­менялись ли жаропонижающие средства и какая была реакция на них. Таким путем удается получить ценную информацию о типе лихорадки, имеющую важное диф­ференциально-диагностическое значение.

При наличии жалоб на артралгии и миалгии уточня­ют их преимущественную локализацию.  Резкие боли в икроножных мышцах в сочетании с други­ми характерными признаками побуждают предположить лептоспироз, эпидемический возвратный тиф. Они наблюдаются также при резко выраженных нарушениях водно-электролит­ного баланса, характерных для холеры и холеронодобном течении дру­гих острых кишечных инфекций. Мышечные боли в пояс­нице особенно типичны для ГЛПС, ломящие боли в ко­нечностях — для клещевого энцефалита, интенсивные распространенные мышечные и суставные боли — для флеботомной лихорадки (лихорадка паппатачи).

Большого внимания всегда требуют жалобы больных на рвоту, особенно повторную. Она, как известно, мо­жет быть не только проявлением острого гастрита (гастритическая рвота), но и центрального токсического генеза (церебральная рвота). Во втором случае, наряду с рвотой, отмечаются признаки общей интоксикации, в частности резко выраженные головные боли, рвота ча­ще «скудная, без предшествующей тошноты, не приносит облегчения». Церебральная рвота с кровью типа «кофейной гущи» характерна для тяжелого течения чумы. В отличие от церебральной, гастритическая рвота сочета­ется с другими проявлениями желудочно-кишечных рас­стройств, возникает после предшествующей тошноты, обычно обильная, приносит временное облегчение.

Приходится учитывать, что жалобы общетоксического генеза поначалу регистрируются при самых разных ин­фекциях, в частности инфекциях дыхательных путей, кишечных и др. Причем в первые дни болезни могут явиться ведущими и даже единственными. Так,  часто начинается грипп (т. н. «сухая» фаза или акатаральный грипп), реже дизентерия. Типичные для этих инфекций жалобы, проясняющие диагноз, зачастую появляются позже. Особой интенсивности жалобы общетоксического генеза достигают при нейроинфекциях. Перечисленное выше  подтверж­дает  трудности первичного дифференциального диагноза инфекционных болезней, нередко   необходимы повторные осмотры больных на следу­ющий день, позволяющие получить существенную до­полнительную информацию.

Острые кишечные диарейные инфекции. Ведущая жалоба больных на появление частого разжиженного стула. Важно уточнить   частоту и объем дефекаций, ха­рактер позывов, степень разжижения (водянистый, жидкий, кащицеобразный стул), цвет фекалий, наличие примесей (комки слизи, прожилки крови). По данным рас­спроса  пациента или родителей удается предположить локализацию воспалитель­ного процесса, отграничить энтерит от колита, выявить дистальный колит. Такая информация имеет первостепенное значение в предварительной дифференциальной диагностике дизентерии, сальмонеллеза, кишечного амебиаза и др. Наличие  обиль­ных бескаловых белесоватых,  мутных жидких выделений, лишенных зловонного запаха,  позволяют предположить  холеру. У больных с кишечными инфекциями необходима также детализация характера и преимущественной локализации болей в животе. Это особенно важно для  первичной дифференциальной диагности­ки кишечных инфекций и острого аппендицита. Многие кишечные инфекции протекают с симптомокомплексом острого гастроэнтерита или гастроэнтероколита. Соответственно важно выяснить, сочетается ли диарея с рвотой, уточнить последовательность, их возникновения, кратность рвоты и объем рвотных масс.         

Инфекции дыхательных путей. Ведущими  жалобами  больных  является — кашель и насморк. Необходим дополнитель­ный расспрос больных для уточнения особенностей  симптомов. Кашель может быть сухим (непродуктивным) и влажным (продуктивным, с отделением мокроты), уме­ренной интенсивности и приступообразным, переходя­щим в удушье, судорожным (при коклюше). Мокрота может отделяться в разных количествах, слизистая и гнойная, без примеси и с примесью крови. Весьма вариабельна и характеристика насморка — со скудным или обильным отделяемым, серозным, слизистым или слизисто-гнойным, сукровичным.