Эпидемиологический анамнез при гепатите а в истории болезни
Èçó÷åíèå àíàìíåçà áîëåçíè áîëüíîãî âèðóñíûì ãåïàòèòîì À, îïèñàíèå ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ. Äàííûå ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ è ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ. Ïîñòàíîâêà ïðåäâàðèòåëüíîãî è äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà. Íàçíà÷åíèå îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÑÀÍÊÒ-ÏÅÒÅÐÁÓÐÃÑÊÀß ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÀß
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÀÊÀÄÅÌÈß
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
Çàâ. êàôåäðîé: ïðîô. Ñîëîãóá Ò.Â.
Ïðåïîäàâàòåëü: àññ. Êèâèñåï Í.Þ.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Ô.È.Î.: _________________________________
Äèàãíîç: Âèðóñíûé ãåïàòèò À, HAV + Ig M.
Êóðàòîð:
ñòóäåíò 531 ãð. ËÔ
Íå÷èïîð È.Ì.
Âðåìÿ êóðàöèè:
28.04.-30.04.97 ã.
Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 1997
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:
Ô.È.Î.:____________________________________.
Âîçðàñò: 22 ãîäà.
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã.Ïóøêèí.
Ìåñòî ðàáîòû, äîëæíîñòü: ñòóäåíò.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 26.04.97 ã.
Äèàãíîç, ñ êîòîðûì áîëüíîé áûë íàïðàâëåí â ñòàöèîíàð:
Âèðóñíûé ãåïàòèò.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âèðóñíûé ãåïàòèò À , HAV + Ig M.
Æàëîáû: íà íîþùóþ áîëü è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå.
Àíàìíåç áîëåçíè
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 16.04.97ã., êîãäà ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, ïðîïàë àïïåòèò, ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 390 Ñ.
 òå÷åíèå 4 äíåé òåìïåðàòóðà òåëà íå ñíèæàëàñü, íåñìîòðÿ íà æàðîïîíèæàþùóþ òåðàïèþ.
23.04.97ã. ïîòåìíåëà ìî÷à, ïîÿâèëàñü áîëü è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå.
25.04.97ã. áîëüíîé çàìåòèë æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ.
26.04.97ã. îáðàòèëñÿ ê âðà÷ó â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå íà îñíîâàíèè æàëîá è îñìîòðà áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: âèðóñíûé ãåïàòèò. Ïîñëå îáðàùåíèÿ áîëüíîé ñðàçó íàïðàâëåí â èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó èì.Áîòêèíà.
Çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå îòìå÷àåò óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.
Ïðè îïðîñå áîëüíîé îòðèöàåò êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè. Â îêðóæåíèè áîëüíîãî íåò áîëüíûõ ñ âèðóñíûì ãåïàòèòîì.
Áûòîâûå óñëîâèÿ áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïðîæèâàåò â îáùåæèòèè êâàðòèðíîãî òèïà îò èíñòèòóòà ( ËÈÒÈ). Íàëè÷èå ãðûçóíîâ â æèëüå îòðèöàåò.
Ïèòàíèå õîðîøåå, ïîëíîöåííîå.
Ëåòîì âûåçæàë â Àðõàíãåëüñêóþ îáëàñòü.
Çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ òðàíñôóçèé êðîâè íå áûëî, îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà íå ïðîâîäèëèñü. Ââåäåíèå íàðêîòè÷åñêèõ è äðóãèõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ âíóòðèâåííî îòðèöàåò.
Èììóíîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëñÿ â 1974 ãîäó â Àðõàíãåëüñêîé îáëàñòè. Ôèçè÷åñêîå è èíòåëëåêòóàëüíîå ðàçâèòèå ñ ðàííåãî äåòñòâà ïðîõîäèëî íîðìàëüíî.  øêîëó ïîøåë ñ 7 ëåò. Îêîí÷èë 10 êëàññîâ, ïîñòóïèë â Ñàíêò-Ïåòåðáóðãå â æåëåçíîäîðîæíûé èíñòèòóò, ó÷èòñÿ íà 4 êóðñå.
Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïðîæèâàåò â îáùåæèòèè êâàðòèðíîãî òèïà. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå è ïîëíîöåííîå.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò, (ïà÷êà ñèãàðåò â äåíü), íàðêîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû íå óïîòðåáëÿåò. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò òîëüêî ïî ïðàçäíèêàì.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:
 1980ã. áûëà ñäåëàíà îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó ïóïî÷íîé ãðûæè.
 1992ã. àïïåíäýêòîìèÿ.
Ñåìåéíûé àíàìíåç:
æåíàò, èìååò äî÷ü.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ëåêàðñòâåííûå âåùåñòâà è ïèùåâûå ïðîäóêòû íå îòìå÷àåò. Àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ó ðîäèòåëåé, ñåñòðû è äåòåé òàêæå îòðèöàåò.
Äàííûå ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ:
Äåíü áîëåçíè: 15.
Äåíü ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå: 5
Òåìïåðàòóðà òåëà: 36,90Ñ
Îáùåå ñîñòîÿíèå — ñðåäíÿÿ òÿæåñòü. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæà óìåðåííî æåëòóøíàÿ, òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí. Çóä, ðàñ÷åñû, òåëåàíãèîýêòàçèè, ñûïü, ãåðïåñ- íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà íà óðîâíå ïóïêà 2 ñì.
Ïåðåôèðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû áåçáîëåçíåííû, íå óâåëè÷åíû. Ìûøöû áåçáîëåçíåííû, òîíóñ õîðîøèé. Êîñòè íå äåôîðìèðîâàíû. Ñóñòàâû îáû÷íîé ôîðìû, äâèæåíèå â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííîå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà áåç èçìåíåíèé. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà. Ïóëüñà 74 óäàðà â ìèíóòó, ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íå íàïðÿæåí.
Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ñåðäöà âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â ïÿòîì ìåæðåáåðüå 0,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè: ïðîòÿæåííîñòü 2 ñì óäîâëåòâîðèòåëüíîé ñèëû.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ïðàâàÿ íà 1,5 ñì êíóòðè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â ÷åòâåðòîì ìåæðåáåðüå, âåðõíÿÿ — íàõîäèòñÿ íà óðîâíå òðåòüåãî ðåáðà ìåæäó ãðóäèíîé è îêîëîãðóäèííîé ëèíèÿìè; ëåâàÿ — â ïÿòîì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ãðàíèöà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî âòîðîì ìåæðåáåðüå íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû.
Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñîîòíîøåíèå òîíîâ ñîõðàíåíî.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 120/80 ìì ðò.ñò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íà. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, íåãëóáîêîå, ÷àñòîòà äûõàíèÿ — 20 ìèí. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà.
Äûõàíèå íîñîâîå, âûäåëåíèé èç íîñà íåò. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå âîñïàëåíû, ðîçîâîãî öâåòà.
Ôîíàöèÿ íå íàðóøåíà.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:
ñïðàâà | ñëåâà | |
lin. parasternalis | âåðõíèé êðàé VI ðåáðà | — |
lin. medioclavicularis | íèæíèé êðàé VI ðåáðà | — |
lin. axillaris anterir | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
lin. axillaris media | VIII ðåáðî | IX ðåáðî |
lin. axillaris posterior | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
lin. scapularis | X ðåáðî | X ðåáðî |
lin. paravertebralis | îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà: ñïåðåäè:
ñïðàâà è ñëåâà íà 4 ñì âûøå êëþ÷èöû;
ñçàäè: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ ñïðàâà è ñëåâà ïî 7 ñì
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Àóñêóëüòàöèÿ:
íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.
Àïïåòèò õîðîøèé, ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî, ñóõîñòè âî ðòó íåò. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé.
Ñîñòîÿíèå çóáîâ è äåñåí õîðîøåå. ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí, ðîçîâîãî öâåòà. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå.
Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â äûõàíèè. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè:
â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííîå, ðîâíîå, ïëîòíîå ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà;
ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííà, ïîäâèæíà, ñëåãêà óð÷èò;
ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà îáû÷íîé êîíñèñòåíöèè îïðåäåëÿåòñÿ íà óðîâíå ïóïêà.
Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé.
Ïå÷åíü: ðàçìåðû ïî Êóðëîâó — 11,5 õ 10 õ 8 ñì. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè óïëîòíåííûé, áåçáîëåçíåííûé, âûñòóïàåò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè íà 1,5ñì.. Ñèìïòîì Êóðâóàçüå — îòðèöàòåëüíûé. Âåëè÷èíà äûõàòåëüíîé ïîäâèæíîñòè ïå÷åíè — 5 ñì.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ìåæäó IX è XI ðåáðàìè. Ñèìïòîì Ðàãîçû — îòðèöàòåëüíûé.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà.
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïàëüïàöèÿ ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî ñ îáåèõ ñòîðîí. Äèóðåç àäåêâàòåí.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîí ãëóáîêèé. Ãîëîâíûå áîëè íå áåñïîêîÿò. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Ôóíêöèè ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ íå íàðóøåíû.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî ( ñëàáîñòü, áîëè è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïîòåìíåíèå ìî÷è, ïîòåðÿ àïïåòèòà), äàííûõ àíàìíåçà, êîòîðûå îòðàæàþò òèïè÷íîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ ñ öèêëè÷íîñòüþ: ïîñòåïåííîå íà÷àëî, íàëè÷èå ïðåäæåëòóøíîãî ïåðèîäà, ïðîòåêàþùåãî ïî ãðèïïîïîäîáíîìó òèïó íà ïðîòÿæåíèè 7 äíåé ñ ÿâëåíèÿìè èíòîêñèêàöèè, ïîñëåäóþùåãî æåëòóøíîãî ïåðèîäà (ñ ïîÿâëåíèåì æåëòóõè ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîãî íå óëó÷øèëîñü), ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà è ðåçóëüòàòîâ ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ (óìåðåííàÿ æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè íà 1,5 ñì) ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Âèðóñíûé ãåïàòèò ñ ôåêàëüíî-îðàëüíûì ìåõàíèçìîì ïåðåäà÷ ( À ).
Ëàáîðàòîðíûå äàííûå.
Àíàëèç ìî÷è îò 26.04.97ã.
Öâåò — íàñûùåííî æåëòûé
Óäåëüíûé âåñ — 1020
Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ
Áèëèðóáèí — 1
Óðîáèëèí — 1
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 26. 04. 97ã
Ýðèòðîöèòû — 5 õ 1012 ë
Ãåìîãëîáèí — 159 ã ë
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü — 0,95
Ëåéêîöèòû — 5 õ 109 ë
Íåéòðîôèëû:
— ïàëî÷êîÿäåðíûå — 7%
-ñåãìåíòíîÿäåðíûå — 41%
Ëèìôîöèòû — 49%
Ìîíîöèòû — 3%
ÑÎÝ — 5 ìì ÷
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 27.04.97ã.
Áèëèðóáèí îáùèé — 71
ÀËÒ — 3982 íìîëü ë
òèìîëîâàÿ ïðîáà — 12,4
ñóëåìîâàÿ ïðîáà — 1,4
ÈÔÀ (+) Ãåïàòèò À — HAV IgM
Ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà — îòðèöàòåëüíàÿ.
Ô — 50 — îòðèöàòåëüíàÿ.
Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò: îòðèöàòåëüíûé.
Äíåâíèê.
28.04.97ã.
Æàëîáû íà áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñëàáîñòü.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, àïïåòèò ñîõðàíåí, óìåðåííàÿ æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ.
Æèâîò ìÿãêèé, ÷óâñòâèòåëüíûé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïå÷åíü + 1,5 ñì.
Òåìïåðàòóðà òåëà 36,8 Ñ
Ëå÷åíèå:
— ðåæèì ïîñòåëüíûé;
— äèåòà ¹ 5
— îáèëüíîå ïèòüå ìèíåðàëüíîé âîäû
— âíóòðèâåííî êàïåëüíî:
Sol. Natrii chloridi 0,9% — 500,0
Sol. Papaverini 2% — 2,0
-ïðè áîëÿõ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå:
Tab. Papaverini 0,04 x 2 ðàçà â äåíü.
— âèòàìèíû Ðåâèò
29.04.97ã.
Æàëîá íåò.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, æåëòóõà íå óãàñàåò ( óìåðåííàÿ æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ. Ñîí ñïîêîéíûé).
Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü +1,5ñì. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,8 0Ñ.
Ëå÷åíèå:
— ðåæèì ïîñòåëüíûé;
— äèåòà ¹ 5
— îáèëüíîå ïèòüå ìèíåðàëüíîé âîäû
— âíóòðèâåííî êàïåëüíî:
Sol. Hemodesi 200,0
— âèòàìèíû Ðåâèò ïî 2 äðàæå 2 ðàçà â ñóòêè
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
1. ñ ëåïòîñïèðîçîì.
2.ñ ïñåâäîòóáåðêóëåçîì.
âèðóñíûé ãåïàòèò áîëåçíü ëå÷åíèå
Äèô.äèàãíîñòèêà âèðóñíîãî ãåïàòèòà ñ ïñåâäîòóáåðêóëåçîì.. | ||
Êðèòåðèè | Âèðóñíûé ãåïàòèò À | Ëåïòîñïèðîç |
È.Ï | 40-50 äíåé | îò 4 äî 14 äíåé |
Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ, ðàçâèòèå åãî, õàðàêòåðèñòèêà ëèõîðàäêè. | â ïðåäæåëòóøíîì ïåðèîäå òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ äî 39 Ñ è â òå÷åíèå 4 äíåé íå ñíèæàëàñü | çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ âíåçàïíî, ñèëüíûé îçíîá, òåìïåðàòóðà ïîâûøàåòñÿ äî 40 Ñ è äåðæèòñÿ äî 10 äíåé, ìîãóò áûòü ïîâòîðíûå âîëíû |
Æàëîáû. | ãîëîâíàÿ áîëü, áîëü è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, äèñïåïñè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò | ðåçêàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ìûøå÷íàÿ áîëü, â îñîáåííîñòè â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ |
Êîæíûå ïîêðîâû. | óìåðåííàÿ æåëòóõà ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ | ëåãêàÿ îäóòëîâàòîñòü ëèöà, ãèïåðåìèÿ ñêëåð è êîíúþêòèâû, èíîãäà ãåìîððàãè÷åñêèå âûñûïàíèÿ |
Îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè. | Ïå÷åíü óâåëè÷åíà íà 1,5 ñì | óìåðåííîå óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè |
Áèîõèìè÷åñêèå äàííûå. | áèëèðóáèí ïîâûøàåòñÿ äî 100, ÀËÒ ïîâûøàåòñÿ â 15-20 ðàç, òèìîëîâàÿ ïðîáà ïîâûøàåòñÿ äî 15-20 ÅÄ, ñóëåìîâàÿ ïðîáà ñíèæàåòñÿ äî 2 ÅÄ. | Áèëèðóáèí ïîâûøàåòñÿ íåçíà÷èòåëüíî, ÀËÒ ïîâûøàåòñÿ èëè ìîæåò áûòü â íîðìå, ïîâûøàåòñÿ ìî÷åâèíà è êðåàòèíèí |
Äèô.äèàãíîñòèêà âèðóñíîãî ãåïàòèòà ñ ïñåâäîòóáåðêóëåçîì.. | ||
Êðèòåðèè. | Âèðóñíûé ãåïàòèò À. | Ïñåâäîòóáåðêóëåç. |
È.Ï. | 40-50 äíåé | îò 3 äî 21 äíÿ |
Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ, ðàçâèòèå åãî, õàðàêòåðèñòèêà ëèõîðàäêè. | â ïðåäæåëòóøíîì ïåðèîäå òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ äî 39 Ñ è â òå÷åíèå 4 äíåé íå ñíèæàëàñü | òåìïåðàòóðà òåëà ðåäêî ïîâûøàåòñÿ äî 38 Ñ, íîðìàëèçóåòñÿ â òå÷åíèå 5 äíåé |
Æàëîáû | ãîëîâíàÿ áîëü, áîëü è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, äèñïåïñè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò | ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, áîëè â ìûøöàõ è ñóñòàâàõ, áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå æèâîòà. äèàðåÿ, òîøíîòà, ðâîòà, ìîãóò áûòü ñèìïòîìû êàòàðà âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé |
Êîæíûå ïîêðîâû | óìåðåííàÿ æåëòóõà ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ | îòå÷íîñòü è ãèïåðåìèÿ êîæè ëèöà, øåè, ëàäîíåé è ïîäîøâåííîé ïîâåðõíîñòè ñòîï; ñûïü òî÷å÷íàÿ, ñêàðëàòèíîçíàÿ, öâåò îò áëåäíî-ðîçîâîãî äî ÿðêî êðàñíîãî, ñûïü äåðæèòñÿ äî 7 äíåé è èñ÷åçàåò áåññëåäíî. |
Îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè | Ïå÷åíü óâåëè÷åíà íà 1,5 ñì | óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè |
Áèîõèìè÷åñêèå äàííûå | áèëèðóáèí ïîâûøàåòñÿ äî 100, ÀËÒ ïîâûøàåòñÿ â 15-20 ðàç, òèìîëîâàÿ ïðîáà ïîâûøàåòñÿ äî 15-20 ÅÄ, ñóëåìîâàÿ ïðîáà ñíèæàåòñÿ äî 2 ÅÄ. | áèëèðóáèí â íîðìå èëè ïîâûøåí â 2-3 ðàçà, ÀËÒ ïîâûøàåòñÿ â 2-3 ðàçà, òèìîëîâàÿ, ñóëåìîâàÿ ïðîáû â íîðìå |
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (ñëàáîñòü, áîëè è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïîòåìíåíèå ìî÷è, ïîòåðÿ àïïåòèòà), äàííûõ àíàìíåçà, êîòîðûå îòðàæàþò òèïè÷íîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ ñ öèêëè÷íîñòüþ: ïîñòåïåííîå íà÷àëî, íàëè÷èå ïðåäæåëòóøíîãî ïåðèîäà, ïðîòåêàþùåãî ïî ãðèïïîïîäîáíîìó òèïó íà ïðîòÿæåíèè 7 äíåé ñ ÿâëåíèÿìè èíòîêñèêàöèè, ïîñëåäóþùåãî æåëòóøíîãî ïåðèîäà (ñ ïîÿâëåíèåì æåëòóõè ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîãî íå óëó÷øèëîñü), ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà è ðåçóëüòàòîâ ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ (óìåðåííàÿ æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè íà 1,5ñì) è äàííûõ ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ (áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: áèëèðóáèí ïîâûøåí äî 71; ÀËÒ — 3982 íìîëüë; òèìîëîâàÿ ïðîáà ïîâûøåíà äî 12,4; ñóëåìîâàÿ ïðîáà ñíèæåíà äî 1,4; àíàëèç ìî÷è: öâåò íàñûùåííî æåëòûé, â ìî÷å îáíàðóæåí áèëèðóáèí 1, óðîáèëèí 1) ñòàâèì îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:
Âèðóñíûé ãåïàòèò À, HAV + Ig M, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Îñëîæíåíèÿ: íåò
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: íåò.
Ïðîãíîç è åãî îáîñíîâàíèå.
 äàííîì ñëó÷àå áëàãîïðèÿòíûé, ò.ê. áîëüíîé ìîëîäîãî âîçðàñòà, íå èìåþùèé ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, ïðîæèâàþùèé â íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ.
Ïîñëå âûïèñêè æåëàòåëüíî ñîáëþäàòü ëè÷íóþ ãèãèåíó è äèåòó.
Íåîáõîäèìî íàáëþäåíèå â ïîëèêëèíèêå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â òå÷åíèå 3 ìåñÿöåâ.
Ýïèêðèç
Áîëüíîé Áåëüñêèé Âèêòîð Àëåêñàíäðîâè÷, 22 ãîäà. ïîñòóïèë íà 10 äåíü áîëåçíè, âòîðîé äåíü æåëòóõè ñ äèàãíîçîì: âèðóñíûé ãåïàòèò â ñîñòîÿíèè ñðåäíåé òÿæåñòè.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: âèðóñíûé ãåïàòèò À, HAV + Ig M ïîäòâåðæäåí ýïèäåìèîëîãè÷åñêè, ëàáîðàòîðíî (áèëèðóáèí ïîâûøåí äî 71; ÀËÒ — 3982 íìîëüë; òèìîëîâàÿ ïðîáà ïîâûøåíà äî 12,4; ñóëåìîâàÿ ïðîáà ñíèæåíà äî 1,4; àíàëèç ìî÷è: öâåò íàñûùåííî æåëòûé, â ìî÷å îáíàðóæåí áèëèðóáèí 1, óðîáèëèí 1).
Çàáîëåâàíèå ïðîòåêàëî öèêëè÷åñêè â ôîðìå ñðåäíåé òÿæåñòè, áåç îñëîæíåíèé. Áûëà îò÷åòëèâà èíòîêñèêàöèÿ â ïðåäæåëòóøíîì ïåðèîäå, ñ 10 äíÿ áîëåçíè ïîÿâèëàñü óìåðåííàÿ æåëòóõà ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ, ïå÷åíü óâåëè÷åíà íà 1,5 ñì, óïëîòíåíà. Ñ 15 äíÿ çàáîëåâàíèÿ óëó÷øåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ, èñ÷åçëè ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè.
Ïîìèìî áàçèñíîé òåðàïèè áîëüíîé ïîëó÷àë âíóòðèâåííûå êàïåëüíûå âëèâàíèÿ:
Sol. Natrii chloridi 0,9% — 500,0
Sol. Papaverini 2% — 2,0
Sol. Hemodesi 200,0
Áîëüíîé íóæäàåòñÿ â ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè.
Ëèòåðàòóðà
1. Ñïðàâî÷íèê òåðàïåâòè÷åñêîãî âðà÷à. Ò.1 Âèíîãðàäîâ
2. Èíôåêöèîííûå áîëåçíè Å.Ï.Øóâàëîâ.
3. Êîíñïåêòû ëåêöèé è ïðàêòè÷åñêèõ çàíÿòèé.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Государственное учереждение
«Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины»
Кафедра инфекционных болезней
Зав. кафедрою, профессор, д.м.н. Шостакович-Корецкая Л.Р.
Преподаватель……………………………
СХЕМА
ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО
Больной Ф.И.О., возраст:
Диагноз заключительный клинический
Основной:
Осложнения основного:
Сопутствующий:
Куратор:
Начало курации:
Окончание курации:
Днепропетровск 2012.
Паспортная часть.
Содержит следующие сведения о больном: фамилия, имя, отчество. Возраст. Дата поступления. Дата выписки. Диагнозы: направившего лечебного учреждения; при поступлении; клинический; окончательный: основной, сопутствующие, осложнения. Дата заполнения истории болезни.
В паспортной, полностью указываются фамилия, имя, отчество.
В истории болезни необходимо указывать место работы ,домашний и служебный телефоны. Эти сведения необходимы для своевременного извещения о состоянии больного, дополнительного выяснения данных анамнеза заболевания и жизни, уточнения эпидемиологической ситуации.
Жалобы больного.
Следует подробно и точно перечислить субъективные жалобы больного и выяснить самочувствие при поступлении в стационар.
При выявлении жалоб важны не только констатация, но и детализация их: например, характер, интенсивность и локализация головной боли; особенности нарушения сна (бессонница, сонливость, нарушение ритма сна); не только повышение температуры, но и высота ее, наличие ознобов, потливости и др.
При уточнении жалоб нельзя ограничиваться только сообщением больного, необходимо дополнительно выявить жалобы по органам и системам, которые могут быть вовлечены в патологический процесс при том или ином заболевании.
Анамнез заболевания.
Выясняются дата заболевания и начало его (постепенное, острое, внезапное), начальные симптомы болезни, особенности их проявления, наличие продромального периода, изменение температуры тела, ее высота, характер температурной кривой; проявление обшей интоксикации (слабость, нарушение работоспособности, головная боль, мышечные боли, нарушение сна и др.).
Обращается внимание на наличие сыпи на коже и слизистых: время ее появления, этапность высыпания, характер элементов сыпи и локализация.
Далее выясняются симптомы поражения отдельных органов и систем. Обращается внимание на динамику выявленных симптомов, т. е. до какого времени болезнь усиливалась в своем развитии, были ли периоды улучшения и ухудшения в течении заболевания.
Уточняются время первичного обращения к врачу, предполагаемый диагноз, результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов обследования, характер догоспитальной терапии (прием антибиотиков, химиопрепаратов, бактериофага, специфических сывороток и углобулинов) и ее влияние на динамику болезни.
При переводе больного из другого лечебного учреждения необходимо указать, в сопровождении какого лица (медработника) доставлен больной, уточнить характер возможных реанимационных мероприятий во время транспортировки. Следует уточнить фамилию консультанта-инфекциониста, давшего санкцию на перевод, и воспользоваться его сведениями о состоянии ребенка, предварительном диагнозе и проведенном лечении. Особое внимание надо уделить переводному эпикризу (выписке из истории болезни), который должен содержать в краткой форме полный и последовательный анализ клинико-лабораторных данных больного и объем проведенной терапии. Такие же требования предъявляются и к оформлению направления (талона) на госпитализацию после амбулаторного (поликлинического) наблюдения. При отсутствии необходимых сведений врач приемного отделения должен через сопровождающее больного лицо или по телефону срочно уточнить их.
Эпидемиологический анамнез.
Преследует цель выявить возможный источник инфекции, пути заражения, иммунный статус макроорганизма.
Правильно собранный эпиданамнез дает возможность своевременно и правильно поставить диагноз, препятствует возникновению внутрибольничных инфекций.
Данные эпидзнамнеза в ряде случаев позволяют установить вероятные сроки инкубационного периода, определить характер противоэпидемических мероприятий.
При эвакуации санитарным транспортом одновременно нескольких больных (даже с одинаковым диагнозом) врач приемного отделения должен зафиксировать нарушение правил транспортировки, сообщив об этом в региональную СЭС, и принять меры по профилактике возможного развития внутрибольничной инфекции, осуществив раздельную госпитализацию доставленных лиц.
Выявляются наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе); пребывание в дороге и в разъездах, контакт с приезжими лицами; проживание в эпидемически неблагоприятной местности в последнее время; уход за животными, случаи заболевания среди животных, участие в охоте; пребывание за границей.
Обращается внимание на санитарное состояние квартиры, наличие мух и эктопаразитов. Выясняются условия водоснабжения: центральный водопровод, колодец шахтный, с крышкой или без нее; водоснабжение на работе. Дается характеристика санузла, состояния мусоропровода, выгребных ям (ящик, контейнер), санитарного состояния окружающей территории.
Большое внимание уделяется вопросам питания: употребление в пишу сырой воды, некипяченого молока, немытых овощей и фруктов, недоброкачественных продуктов; место питания (дома, в столовой), какими продуктами пользуется семья (из магазина, рынка).
Обращается внимание на соблюдение больным личной гигиены: частота посещения бани, смены нательного и постельного белья, мытье рук перед едой, состояние ногтей; наличие на коже повреждений, ранений, ссадин, царапин.
Учитываются характер работы больного и производственные вредности (парикмахер, продавец, животновод, работа в кожевенной промышленности, контакт с ядохимикатами).
При вирусном гепатите уточняется, переливалась ли кровь или плазма, проводились ли оперативные вмешательства, а также другие манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожи или слизистых, в течение последних 6 месяцев до заболевания.
Выясняются иммунологические данные, характеризующие восприимчивость организма к инфекции: сделанные профилактические прививки (какие, когда, сколько раз, время последней прививки); введение лечебных сывороток и специфических у-глобулинов; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания (сроки, тяжесть, лечение).
Анамнез жизни.
Обращается внимание на состояние здоровья больного, перенесенные им и ближайшими родственниками заболевания (туберкулез, сифилис, алкоголизм, нервно-психические заболевания, злокачественные опухоли, болезни обмена).
У детей и взрослых выясняются перенесенные в прошлом заболевания (когда, какие, течение, осложнения).
У женщин уточняется гинекологический анамнез: время появления, характер и продолжительность менструального цикла; беременность, роды, их количество, мертворождения, врожденные уродства, преждевременные роды, послеродовые заболевания; аборты, их количество (самопроизвольные, искусственные, осложнения).
Обращается внимание на вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотиков (с какого времени и в каком количестве).
Дата добавления: 2020-01-14; просмотров: 118; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 9178 — | 7388 — или читать все…
Источник
