Эпидемиология гепатита с в россии

Гепатит С (ГС) остается одной из важнейших проблем здравоохранения во многих странах мира, в том числе и в Российской Федерации. Особенности эпидемиологии этой инфекции мало отражены в современной научной литературе.
Цель исследования. Оценить современные тенденции развития эпидемического процесса ГС на основе сравнительного анализа современных материалов и данных 90-х годов прошлого столетия.
Материалы и методы. Оценена заболеваемость острыми (ОГС) и хроническими (ХГС) формами инфекции в период с 1994 по 2011 гг. на основе регистрационных данных о 198 196 случаях ОГС и 638 154 случаях ХГС. Анти-ВГС определяли в ИФА у 605 пациентов отделений гемодиализа 5 стационаров Санкт-Петербурга. В 158 образцах от больных ХГС определяли генотипы вируса ГС методом полимеразной цепной реакции.
Результаты. Установлено, что основные эпидемиологические закономерности ГС, выявленные на начальном этапе изучения заболевания (более низкая интенсивность ОГС по сравнению с острыми формами гепатита В, очень низкая вовлеченность в эпидемический процесс детей до 14 лет, существенное значение искусственных путей передачи вируса ГС, высокая хрониогенность), сохраняются и в настоящее время.

После открытия вируса гепатита С (ГС) в 1989 г. [1], началось интенсивное изучение различных аспектов этой инфекции. Базовые эпидемиологические особенности ГС в России были сформулированы уже в начале 90-х годов [2]. По сравнению с гепатитом В (ГВ) ГС присущи существенно более низкая интенсивность эпидемического процесса среди населения в целом; иная структура путей передачи возбудителя (значительно бoльшая доля искусственных путей передачи); редкое вовлечение в эпидемический процесс детей в возрасте до 14 лет и взрослых старше 30 лет; интенсивное вовлечение лиц, получавших кровь и ее препараты, а также имевших в анамнезе массивные медицинские и немедицинские (инъекции психотропных препаратов) манипуляции; более частое формирование хронических вариантов инфекции. Позднее, с внедрением методов молекулярной эпидемиологии, удалось уточнить превалирующие генетические варианты вируса ГС, циркулирующие в России. Ими оказались субтипы вируса 1b и 3a, значительно реже выявляли субтипы вируса, относящиеся к генотипам 2 и 4 [3]. Были получены четкие доказательства нарастающей экспансии субтипа 3a, связанной с увеличением заражений при инъекционном употреблении психотропных препаратов [4–6]. В то же время доминирующим генетическим вариантом вируса при заражении в медицинских учреждениях был субтип 1b [7, 8].

Целью настоящего исследования явилась оценка современных тенденций развития эпидемического процесса ГС на основе сравнительного анализа эпидемиологических и лабораторных данных, полученных в 90-е годы прошлого столетия и в настоящее время.

Материалы и методы

Проанализировано 198 196 случаев острого ГС (ОГС), 638 154 случая хронического ГС (ХГС), 535 917 случаев острого ГВ (ОГВ) и 311 953 случая хронического ГВ (ХГВ), зарегистрированные в стране с 1994 по 2011 гг. Оценивали заболеваемость ОГС и ХГС, при этом под заболеваемостью ХГС понимали регистрацию впервые выявленных случаев в текущем году на 100 тыс. населения. Для выявления тенденций вовлеченности в эпидемический процесс населения разного возраста сравнивали показатели заболеваемости ОГС и ХГС у детей до 14 лет и взрослых в 1999–2010 гг., принимая во внимание, что 1999 г. явился первым годом официальной регистрации в нашей стране хронических вирусных гепатитов. В указанный период сравнивали структуру вероятных путей заражения ОГС, установленную при эпидемиологическом расследовании случаев в субъектах РФ. Особое внимание уделяли взаимосвязи между долей пациентов, заразившихся при инъекционном употреблении психотропных средств, и заболеваемостью острыми манифестными формами инфекции. Проведен корреляционный анализ соответствующих данных за период 1997–2010 гг. В разные годы показатели рассчитывали для 52–83 субъектов РФ в зависимости от доступности соответствующей информации.

Для представления пространственной характеристики эпидемического процесса ГС, проявляющегося ХГС, и тенденций ее изменений построены картограммы заболеваемости ХГС в 2000 и 2010 гг. с использованием компьютерной программы EpiMap (CDC, Атланта).

В качестве модельной группы риска по ГС привлечены пациенты отделений гемодиализа. В 1998–1999 и 2009–2010 гг. на антитела к вирусу ГС (анти-ВГС) было обследовано 605 пациентов, получавших лечение диализом в клиниках Санкт-Петербурга. Анти-ВГС определяли методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест-систем производства «Вектор-Бест» (Кольцово, Новосибирская область) согласно инструкции производителя. Показатели пациентов отделений гемодиализа сравнивали с показателями доноров крови, представленными Санкт-Петербургским городским Управлением Роспотребнадзора. Из анти-ВГС-позитивных проб, полученных в 2010 г., выделяли РНК ВГС и проводили генотипирование методом ПЦР с использованием наборов тест-систем «АмплиСенс» (Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва). Всего генотипы вируса определены в 67 образцах, полученных от пациентов отделений гемодиализа и 91 пациента с ХГС, не имевших в анамнезе процедуры диализа. Статистическую обработку данных осуществляли с использованием пакета прикладных программ EpiInfo 6.0.

Результаты и обсуждение

Официальная регистрация ОГС началась в России в 1994 г., а ХГС, как и всех других хронических гепатитов – в 1999 г. Тем не менее, в научно-методическом центре по эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера рассчитаны показатели заболеваемости ХГС на избранных территориях РФ, начиная с 1994 г. В табл. 1 суммированы данные о заболеваемости ГВ и ГС. Практически ежегодно показатели заболеваемости манифестными формами ОГВ по сравнению с ОГС были выше. Даже в самый неблагополучный по заболеваемости острыми гепатитами период 1999–2001 гг. среднемноголетний показатель ОГВ составил 40,5‰оо, а ОГС – 19,9‰оо. Только в 2010 и 2011 гг. они уравнялись: для ОГВ и ОГС в 2010 г. соответственно 2,2 и 2,1 ‰оо, в 2011 г. – 1,7 и 1,8‰оо.

Таблица 1.

* Показатели заболеваемости для 1994–1998 гг. рассчитывали на основании данных 35–70 субъектов РФ с общим населением от 45 до 117 млн человек.

Иная картина соотношения показателей заболеваемости наблюдается для ХГВ и ХГС. Только до 1999 г. число впервые выявленных случаев ХГВ превосходило соответствующий показатель для ХГС, после чего наблюдался устойчивый рост заболеваемости ХГС и платообразная кривая заболеваемости ХГВ. В то же время показатели ХГС в 2008–2011 гг. достигли 40‰оо, почти в 3 раза превышая частоту случаев ХГВ.

Четкая тенденция увеличения заболеваемости ХГС наблюдается на большинстве территорий РФ. В 2000 г. на 33 из 86 (38,4%) территорий заболеваемость ХГС была выше 20‰оо (верхняя граница среднего уровня), а в 2010 г. таких субъектов стало уже 68 (79,1%). Одновременно число территорий с показателями ниже 10‰оо (нижняя граница среднего уровня) за этот период сократилось в 10 раз (34 субъекта в 2000 г. и только 3 – в 2010 г.). В 1999 г. заболеваемость ОГС у детей до 14 лет в РФ не превышала 3‰оо, а к 2010 г. составляла лишь 0,4‰оо. Это 6–9 раз ниже, чем у взрослых: 25,2‰оо в 2000 г. и 2,5‰оо в 2010 г. (рис. 1). Начиная с 2002 г. частота впервые выявленных случаев ХГС у детей до 14 лет превосходит показатель острых форм инфекции. В динамике показатели ХГС в этой группе не имеют тенденций к росту и постоянно находятся на уровне 2–2,5‰оо. У взрослых частота выявления случаев ХГС более чем в 20 раз выше, чем у детей, и имеет ярко выраженную тенденцию к росту (см. рис. 1).

Рисунок 1.

Для проверки гипотезы о влиянии фактора риска инъекционного употребления психотропных препаратов на заболеваемость ОГС проведен корреляционный анализ двух рядов переменных – доли заболевших, оказавшихся потребителями инъекционных наркотиков (ПИН), и показателей заболеваемости ОГС (рис. 2). Индекс корреляции (r) составил 0,97, что свидетельствует о сильной связи между этими показателями.

Рисунок 2.

В 1998–1999 гг. 151 пациент, получавший лечение гемодиализом, был обследован на наличие анти-ВГС. Этот маркер выявлен у 63 (41,7 ± 4,0%) из них, что почти в 60 раз выше, чем у доноров крови. В 2009–2010 гг. анти-ВГС обнаружен у 108 (23,8 ± 2,0%) из 454 обследованных, что в 34 раза превышает частоту выявления этого маркера у доноров крови (0,7 ± 0,04%).

В табл. 2 представлена структура установленных в 2010 г. генетических вариантов ВГС у больных ХГС, не имевших в анамнезе процедуры диализа, и у пациентов отделений гемодиализа. В обеих группах чаще обнаруживали субгенотип 1b (соответственно 57,1 и 83,6%). Второе место принадлежало субгенотипу 3a (соответственно 29,7 и 16,4%). У пациентов с ХГС обнаружены также субгенотипы 1a и 2, но их доля была незначительной (4,4 и 8,8%). Необходимо отметить, что доля субтипа 1b у пациентов отделений гемодиализа была достоверно выше, чем у пациентов с ХГС и, наоборот, удельный вес субтипа 3a был больше у пациентов с ХГС.

Таблица 2.

Примечание. n – число исследованных образцов. В скобках указан 95% доверительный интервал.

* p<0,001; ** p>0,05.

Проведенные исследования продемонстрировали, что основные эпидемиологические закономерности ГС, выявленные на начальном этапе изучения инфекции, сохраняются и в настоящее время. Интенсивность эпидемического процесса ГС, проявляющегося острыми манифестными формами, на протяжении почти всего периода исследования оказалась ниже, чем при ГВ. Общим фактором, обеспечившим параллельное снижение заболеваемости ОГС и ОГВ, является уменьшение числа заразившихся при использовании психотропных препаратов инъекционно. В случае ГВ усиление влияния этого фактора было обеспечено массовой вакцинопрофилактикой инфекции в стране [9]. Изучение вероятных путей передачи вируса и факторов риска заражения ГС установило существенное значение медицинских и немедицинских (ПИН) манипуляций [10]. В последние годы достигнуты значительные успехи в профилактике внутрибольничных заражений ВГС. Доля заражений в медицинских учреждениях в 2010 г. составила всего 2,8% [11]. Тем не менее, в группах риска показатели поражения ВГС достаточно высоки. Одной из таких групп являются пациенты отделений гемодиализа. Наши исследования показали, что распространенность анти-ВГС среди них достигает 23%, что значительно превышает показатели у доноров крови. Среди пациентов отделений гемодиализа в основном циркулирует субтип вируса 1b (83,6%), который доминирует и в общей популяции, но в меньшей степени (57,1%). На долю субтипа вируса 3a, ассоциирующегося с заражениями при инъекционном введении наркотиков, приходится до 30% случаев заболевания ХГС. Превалирование субтипа 1b и нарастание доли субтипа 3a установлено и в других регионах РФ [12].

У детей до 14 лет показатели заболеваемости ОГС и ХГС в 10–20 раз ниже, чем у взрослых. Это является одним из доказательств очень слабой реализации естественных путей передачи ВГС.

И, наконец, более частое формирование хронических форм ГС по сравнению с ГВ подтвердили значительно более высокие показатели заболеваемости ХГС, несмотря на то что заболеваемость острыми формами этих инфекций находилась в прямо противоположном соотношении. На это указывают и другие публикации в России [13, 14]. Похожие эпидемиологические закономерности были отмечены и в США [15].