Эпиднадзор за вирусным гепатитом в
1. РАЗРАБОТАНЫ
Научно-исследовательским институтом вирусологии им. И.Д. вановского
РАМН (Клименко С.М., Шахгильдян И.В., Хухлович П.А.);
Научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии
им. Н.Ф.Гамалеи (Михайлов М.И.); Санкт-Петербургским НИИ
эпидемиологии и микробиологии им. Пастера (Мукомолов С.Л.,
Шляхтенко Л.И.), ГИСК им. Л.А.Тарасевича (Горбунов М.А.);
Гематологическим научным центром РАМН (Голосова Т.В); НИИ
дезинфектологии Минздрава России (Пантелеева Л.Г., Абрамова И.М.);
Минздравом России (Наркевич М.И., Дементьева Л.А., Тымчаковская
И.М.); Хабаровским НИИ эпидемиологии и микробиологии (Богач В.В.);
Федеральным центром госсанэпиднадзора Минздрава России (Коршунова
Г.С., Ясинский А.А.); ЦГСЭН в г.Москве (Лыткина И.Н., Храпунова
И.А., Чистякова Г.Г.); ЦГСЭН в Московской обл. (Каира А.Н.); ЦГСЭН
в г.Липецке (Сидорова З.В.); ЦГСЭН в Нижегородской обл. (Погодина
Л.В.), ЦГСЭН в г.Санкт-Петербурге (Крыга Л.Н.); ЦГСЭН в Самарской
обл. (Трошкина Н.П.); ЦГСЭН в Тульской области (Бажанина Н.А.).
2. УТВЕРЖДЕНЫ Главным
государственным санитарным врачом Российской Федерации 1 февраля
2000 г.
3. Введены впервые.
4. Регистрации не
подлежат, т.к. носят организационно-технический характер (письмо
Минюста России от 16.03.00 N 1796-ЭР).
1.
Область применения
1.1. Настоящие
санитарно-эпидемиологические правила (далее — санитарные правила)
разработаны в соответствии с федеральным
законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»
(30.03.99 N 52-ФЗ), федеральным
законом «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний» (17.09.98
N 157-ФЗ), «Основами
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
(22.07.93 N 5487-1) и Положением
о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании,
утвержденном постановлением
Правительства Российской Федерации от 05.06.94 N 625, и
изменениями и дополнениями, внесенными постановлением
Правительства Российской Федерации от 30.06.98 N 680.
1.2. Санитарные правила
устанавливают основные требования к комплексу организационных,
лечебно-профилактических, гигиенических и противоэпидемических
мероприятий, проведение которых обеспечивает предупреждение и
распространение заболеваний вирусными гепатитами.
1.3. Соблюдение
санитарных правил является обязательным для граждан, индивидуальных
предпринимателей и юридических лиц.
1.4. Контроль за
выполнением настоящих санитарных правил осуществляют органы и
учреждения госсанэпидслужбы России.
2.
Нормативные ссылки
2.1. Федеральный
закон от 30 марта 1999 г. N 52-Ф3 «О санитарно-эпидемиологическом
благополучии населения».
2.2. «Основы
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»,
принятые Верховным Советом Российской Федерации и подписанные
Президентом Российской Федерации 22.07.93 N 5487-1.
2.3. Федеральный
закон от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике
инфекционных болезней».
2.4. Положение
о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании,
утвержденное постановлением
Правительства Российской Федерации от 5 июня 1994 г. N 625 и
изменения и дополнения, внесенные постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N
680.
3.
Общие положения
3.1. Вирусные гепатиты
(ВГ) — особая группа антропонозных инфекций, вызываемых
возбудителями с выраженными гепатотропными свойствами.
По этиологической
структуре, патогенезу, эпидемиологии, клинике и исходам эти
заболевания крайне неоднородны. Различают 6 самостоятельных
нозологических форм с известными возбудителями, обозначаемыми как
вирусы гепатитов А, В, С, D, Е, G, а также другие гепатиты,
этиология которых слабо изучена или не установлена.
3.2. В целях
предупреждения возникновения и распространения вирусных гепатитов
необходимо своевременно и в полном объеме проводить комплексные
организационные, лечебно-профилактические, гигиенические и
противоэпидемические мероприятия.
3.3. Для профилактики
внутрибольничного заражения парентеральными вирусными гепатитами
первостепенное значение имеют меры, направленные на предупреждение
заражения вирусами гепатитов В, D, С и G при использовании изделий
медицинского назначения: в т.ч. инструментов, загрязненных кровью и
другими биологическими жидкостями, а также при переливании крови
и/или ее компонентов.
После использования все
изделия медицинского назначения подлежат дезинфекции с последующей
предстерилизационной очисткой и стерилизацией.
Проведение таких
мероприятий регламентируется соответствующими нормативными
правовыми документами, а также организационно-распорядительными
документами Минздрава России.
4.
Первичные мероприятия, проводимые в очагах вирусных гепатитов
(ВГ)
4.1. Первичные
мероприятия, направленные на локализацию и ликвидацию очага,
осуществляет врач лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) или
другой медицинский работник, выявивший больного.
4.2. Выявление больных
вирусными гепатитами осуществляют медицинские работники учреждений
здравоохранения независимо от форм собственности и ведомственной
принадлежности при амбулаторном приеме, посещении больного на дому,
устройстве на работу и периодических медицинских осмотрах
определенных групп населения, наблюдении за детьми в коллективах,
при обследовании контактных в очагах инфекции, а также лабораторном
обследовании лиц из групп высокого риска заражения вирусом
гепатитов А, В, С, Д, G (медицинские работники, пациенты отделений
гемодиализа, доноры, персонал учреждений службы крови и др.).
4.3. Этиологическая
расшифровка случаев гепатита в инфекционных стационарах и других
лечебно-профилактических учреждениях, как правило, осуществляется в
течение 5 дней. Более поздние сроки установления окончательного
диагноза допускаются при наличии микст-инфекции, хронических форм
гепатита В (ГВ) и гепатита С (ГС), сочетании ВГ с другими
заболеваниями.
4.4. Больные острой и
впервые выявленной хронической формами вирусных гепатитов подлежат
обязательной регистрации в центрах государственного
санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН) и, как правило,
госпитализации в инфекционные стационары.
4.5. При установлении
диагноза гепатита А (лабораторно подтвержденного обнаружением в
крови анти-ВГА ) допускается лечение на дому при
обеспечении динамического клинического врачебного наблюдения и
лабораторного обследования, проживании больного в отдельной
благоустроенной квартире, отсутствии контактов с работниками
лечебных, детских, пищевых и приравниваемых к ним учреждений, а
также детей, посещающих коллективы, обеспечении ухода за больным и
выполнении всех мер противоэпидемического режима.
4.6. При выявлении
больного вирусным гепатитом медицинский работник
лечебно-профилактического учреждения (семейный врач, врач участка,
детского учреждения, госпитальный эпидемиолог, др.) организует и
осуществляет комплекс первичных противоэпидемических мероприятий,
направленных на предупреждение заражения окружающих. Выявляются
лица, имевшие контакт с больными в период его заразительности.
Контактные подлежат учету, обследованию и наблюдению. Сведения о
них фиксируются в листе медицинского наблюдения.
4.7. В очагах ВГ
необходимо выявить детей, посещающих организованные коллективы,
лиц, участвующих в приготовлении пищи и реализации пищевых
продуктов, персонал интернатных учреждений, доноров крови и других
биологических материалов, беременных, подростков, работников
детских учреждений, персонал службы крови и других медицинских
работников. С контактными проводят беседы о мерах профилактики
вирусных гепатитов, о симптомах этих заболеваний, осуществляют
клиническое и лабораторное обследование для выявления больных и
носителей вирусов.
4.8. Медицинский работник
лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), независимо от формы
собственности и ведомственной принадлежности, выявивший больного
ВГ, подает экстренное извещение установленной формы в
территориальный ЦГСЭН. Каждый случай ВГ вносится в журнал
регистрации инфекционных заболеваний.
4.9. Врач-эпидемиолог
ЦГСЭН проводит эпидемиологическое обследование каждого случая
острого и хронического вирусного гепатита в детском учреждении,
стационаре, санатории, в производственных условиях. Необходимость
проведения эпидемиологического обследования очага по месту
жительства определяется эпидемиологом.
По результатам
эпидемиологического обследования заполняется карта обследования или
составляется акт. В зависимости от результатов обследования
эпидемиолог конкретизирует, дополняет или расширяет объем и
характер санитарно-противоэпидемических (профилактических)
мероприятий и назначает дополнительные обследования контактных:
определение антител к вирусам гепатита А, В, С
(анти-ВГА, анти-НВсог , анти-ВГС), антигена вируса ГА в фекалиях и
HBsA в крови.
4.10. После
госпитализации больного в очаге организуют заключительную
дезинфекцию, объем и содержание которой зависят от характеристики
очага. Дезинфекционные мероприятия осуществляют в границах очага,
определяемых эпидемиологом.
4.11. Расследование
групповых заболеваний ВГ, связанных с общим водопользованием,
питанием, медицинскими и немедицинскими манипуляциями, проводят
комплексно, под руководством врача-эпидемиолога с участием
специалистов санитарно-гигиенических и лабораторных подразделений
ЦГСЭН, а также заинтересованных служб и ведомств.
5.
Противоэпидемические и профилактические мероприятия при вирусных
гепатитах с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей
5.1.1. При проведении
мероприятий в очагах (прежде всего в детских коллективах)
необходимо обеспечить раннее выявление среди контактных больных
этой инфекцией (особенно со стертой и безжелтушной формами),
организовать их регулярное клиническое обследование (наблюдение за
цветом склер, окраской мочи, размером печени и селезенки).
5.1.2. Эпидемиологический
надзор за гепатитом А обеспечивает целенаправленность, содержание,
объем и время проведения мер по профилактике ГА. Надзор включает в
себя 3 части: информационную, диагностическую и управленческую.
5.1.3. Сбор всей
первичной информации, ее оценку, обработку, анализ
(эпидемиологическую диагностику) осуществляют эпидемиологи и другие
специалисты ЦГСЭН в оперативном порядке или в процессе проведения
ретроспективного эпидемиологического анализа. Результаты
оперативного анализа являются основой для принятия экстренных
управленческих решений. Выводы ретроспективного анализа
используются для определения прогноза заболеваемости и разработки
перспективных целевых программ по снижению заболеваемости.
При проведении
оперативного анализа должна приниматься во внимание следующая
информация: ежедневные сведения по поступившим «экстренным
извещениям» о всех больных вирусными гепатитами, и особо о больных
сотрудниках эпидемически значимых объектов, о каждом значимом для
ГА отклонении от нормы результатов исследования воды, пищевых
продуктов, аварийных ситуациях, ремонтных работах, случаях
нарушения технологии и санитарно-противоэпидемического режима на
объектах надзора, вводе в действие новых таких объектов;
поступление сведений о качестве проводимых профилактических
мероприятий и результатов проводимых с определенной периодичностью
санитарно-бактерологических, санитарно-вирусологических
исследований (определение колифагов, энтеровирусов, антигена вируса
ГА и др.).
Интенсивность и динамику
заболеваемости следует оценивать с периодичностью не более 3-7
дней, сопоставляя с «контрольными» уровнями, характерными для своей
территории в соответствующий период и в условиях благополучной по
ГА ситуации. Оперативно оценивается уровень и динамика
заболеваемости отдельных возрастных и социальных групп населения, а
также очаговость в детских и при необходимости в других
учреждениях.
Ретроспективный
эпидемиологический анализ ГА осуществляется на основе информации,
поступающей в течение каждого года, сведений устойчивого характера,
отражающих санитарно-гигиенические, демографические особенности
территории, ее отдельных частей и конкретных эпидемиологически
значимых объектов. Этот анализ направлен на выявление основных
закономерностей проявления ГА на конкретных территориях и на
основании многолетних данных, характеризующих эти особенности,
разработку комплексных программ, направленных на снижение
заболеваемости ГА.
В
процессе анализа оценивается качество специфической диагностики ГА,
интенсивность эпидемического процесса в целом на обслуживаемой
территории и особо на отдельных ее участках с определением
территорий риска. Многолетнюю динамику заболеваемости оценивают в
течение 15-20 лет и определяют ее тенденции.
Оценивается помесячная
динамика заболеваемости, в основу которой берутся даты заболевания.
Оценивается заболеваемость отдельных возрастных, социальных,
профессиональных групп населения и отдельных коллективов,
выявляются группы и коллективы риска.
Анализируется качество и
эффективность профилактических (качество питьевой воды,
санитарно-противоэпидемический режим на объектах надзора,
специфическая профилактика и др.) и противоэпидемических
мероприятий (полнота и своевременность выявления больных, качество
специфической диагностики, доля зарегистрированных безжелтушных
форм ГА, полнота госпитализации, очаговость ГА в семьях и
коллективах и др).
Источник
Вирусные гепатиты остаются одной из значимых проблем здравоохранения республики. Данный факт определяет новые подходы и принятие мер по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами, особенно вирусным гепатитом «В», в связи с введением с 1998г. в национальный календарь профилактических прививок вакцинации детей против вирусного гепатита «В».
Основной проблемой в эпиднадзоре за вирусными гепатитами в Алматинской области является низкая этиологическая расшифровка с использованием маркерной диагностики. В области диагностируются 3 вида вирусных гепатитов — А, В, С. Так, за 7 месяцев 2009 года в Алматинской области зарегистрирован 291 случай вирусного гепатита, показатель заболеваемости на 100 тысяч населения составил 16,4. В этиологической структуре вирусных гепатитов основная часть приходится на вирусный гепатит «А» – 92,7%, удельный вес вирусного гепатита «В» составил 4,5%, вирусного гепатита «С» — 2,7%, против республиканского ВГ «А» – 82%, ВГ «В» – 12,8%, ВГ «С» – 3,2%. Отсутствие серологических исследований на специфические маркеры приводит к тому, что больным с подозрением на заболевание диагноз гепатит «А» или «В» выставляется лишь на основании клинических данных и соответствующего эпидемиологического анамнеза.
С июля 2003 года на территории Алматинской области РСЭС совместно с ВОЗ запущен пилотный проект по внедрению системы эпиднадзора за вирусным гепатитом «В», позволяющий анализировать состояние маркерной диагностики случаев. В основу реализации системы эпидемиологического надзора за гепатитом «В» положено обязательное лабораторное подтверждение диагноза у больных с подозрением на вирусные гепатиты и классификация случаев по результатам проведенных исследований с детальным повозрастным распределением детей. В рамках проекта предложено стандартное определение случая острого гепатита «В», стандартного алгоритма лабораторного подтверждения случая острого гепатита «В» и стандартной отчетной формы о случаях острого гепатита «В». Стандартное определение случая острого гепатита «В» рекомендовано Всемирной организацией Здравоохранения и включает следующую классификацию: подозрительный случай, подтвержденный случай, случай совместимый с острым гепатитом «В» и отвергнутый случай. Детальное повозрастное распределение детей позволяет оценить эффективность проводимой вакцинопрофилактики гепатита «В».
Ретроспективно классифицировано 909 случаев острого гепатита зарегистрированных в 2003году. Лабораторно подтверждено как острый гепатит «В» 26 случаев, т.е. 2,9%. На основании маркерной диагностики проведенной 157 больному с подозрением на острый гепатит (17,3%), отвергнут диагноз острый гепатит «В» у 131 больного, т.е. у 83,4% из охваченных исследованием и у 14,4% зарегистрированных с первичным диагнозом острый гепатит. Из лабораторно подтвержденного острого гепатита «В» в 100% больные не вакцинированы против данной инфекции. Среди 54 больных с острым вирусным гепатитом «В» и учтенных в статистических формах Ф.Ф.№1 и №2 «Отчет об отдельных инфекционных и паразитарных заболеваниях» независимо от требований пилотного проекта лабораторно подтвержденный острый гепатит «В» составил 48,1% (26 случаев). Классифицировано как совместимый с острым гепатитом «В» 752 случая, что составил 82,7% из числа зарегистрированных случаев, подозрительных на острый гепатит «В».
За 7 месяцев 2008 года в области по первичным диагнозам было зарегистрировано 340 случаев вирусного гепатита, подтверждаемость диагноза составила 85,8%. Из числа больных с подозрением на вирусные гепатиты 100 (29,4%) охвачены маркерной диагностикой. При этом диагноз острого гепатита «В» в 10-ти (2,9%) случаях подтвержден лабораторно, в 90 (26,5%) случаях — отвергнут на основании отрицательных результатов серологических исследований на HbsAg и положительных результатов серологических исследований на маркер вирусного гепатита «А» (anti- HAV IgM) у HbsAg-позитивных больных. Не исключается диагноз острый гепатит «В» у 240 больных (701,6%), в связи с отсутствием серологических исследований. Вместе с тем, из их числа удельный вес детей до 14 лет, которые на сегодня вакцинированы против вирусного гепатита «В» составил 71,3%. Взрослые старше 25 лет являющиеся контингентом наиболее подверженными риску заболевания гепатитом «В» составляют 13,3%. Из года в год увеличивается удельный вес лиц, охваченных специфической иммунизацией по возрасту и соответственно уменьшается удельный вес непривитых взрослых.
Анализ качества проводимой работы и состояния системы эпидемиологического надзора за острым вирусным гепатитом «В» проводится на основании оценки предложенных индикаторов:
— полнота (% районов, представляющих данные ежемесячно) — 100%, при рекомендуемом показателе более 80%;
— своевременность (% районов, представляющих отчеты не позже установленного срока ежемесячно) — 100%, при рекомендуемом показателе более 80%;
— % больных, отвечающих стандартному определению подозрительного на острый вирусный гепатит случая, обследованных лабораторно на маркеры вирусного гепатита «В» (HBsAg или anti -HBc IgM) и маркер гепатита «А» (anti- HAV IgM) у HbsAg-позитивных больных – в динамике с 2003г. увеличился с 17,3% до 29,4% в 2009г., при рекомендуемом показателе более 80%;
— % лабораторно подтвержденных случаев острого гепатита «В» в сумме всех зарегистрированных случаев острого гепатита «В» — в динамике с 2003г. увеличился с 48,1% до 76,9% в 2009г., при рекомендуемом показателе более 80%;
— % больных, отвечающих стандартному определению подозрительного на острый вирусный гепатит, классифицированных в течение 14 дней после выявления — 90% и 95,7%, при рекомендуемом показателе более 80%.
Выводы: Реализуемый пилотный проект по внедрению системы эпиднадзора за вирусным гепатитом «В» в Алматинской области еще раз подтвердил имеющую проблему по диагностике острого вирусного гепатита «В». При снижении удельного веса острого вирусного гепатита «В» с 7% до 4,5%, улучшение всех показателей индикаторной оценки состояния эпиднадзора за острыми гепатитами «В» указывает на положительное решение проблемы. Вместе с тем, вызывает тревогу и доказывает необходимость принятие радикальных мер по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за гепатитом «В», что:
— не достигнуты рекомендуемые уровни в 2 из 5 показателей;
— доля случаев классифицированных как совместимые с острым гепатитом «В» превышает 70%;
— из числа не исключающих острый гепатит «В» (совместимые) удельный вес детей до 14 лет, которые на сегодня вакцинированы против вирусного гепатита «В» составил 71%3, взрослые более подверженные риску заболевания гепатитом «В» – 13,3%.
Резюме:Статья посвящена эпидемиологическому надзору за острым вирусным гепатитом «В» в рамках пилотного проекта ВОЗ и РСЭС.
Источник
