Эпикриз история болезни цирроз
Состояние | Назначения: |
18.02.08 Состояние | Стол |
20.02.08 Состояние | Стол |
22.02.08 Состояние | Стол |
Выписной эпикриз
Клинический
диагноз:
Хронический
гастрит в фазе обострения. Состояние
после полипэктомии от марта 2006 года.
Жировая дистрофия печени. Вправляемая
пупочная грыжа. ИБС: стенокардия
напряжения. Постинфарктный кардиосклероз
с нарушением ритма и проводимости:
постоянная форма мерцательной аритмии,
полная блокада левой ножки пучка Гиса.
Атеросклероз аорты, коронарных артерий.
Гипертоническая болезнь III
степени. Сахарный диабет 2 типа средней
тяжести a
фазе субкомпенсации. Диабетическая
микро- и макроангиопатия. Ожирение 3
степени.
Жалобы
при поступлении:
на давящие
ноющие боли в боку, области эпигастрия
и левого подреберья, возникающие после
приема пищи (при нарушении режима диеты)
в любое время суток, без иррадиации,
сопровождающиеся позывами к акту
дефекации. На чувство тяжести и дискомфорта
в верхней трети живота, изжогу, отрыжку
с кислым привкусом в разное время суток.
На эпизодические подъемы артериального
давления с максимальными цифрами до
160/100 мм. рт. ст. (адаптирована к 140/80),
сопровождающиеся головной болью,
мельканием мушек перед глазами. На
частые затяжные приступы сердцебиения,
сопровождающиеся слабостью, одышкой,
головокружением, дискомфортом в левой
половине грудной клетки. На чувство
остановки сердца и перебои в области
сердца. На периодические ноющие,
давящие боли за грудиной, сопровождающиеся
чувством нехватки воздуха, возникающие
при физической нагрузке, купирующиеся
приемом нитроглицерина. На периодические
ноющие боли в тазобедренном суставе,
возникающие в покое и при физической
нагрузке в любое время суток, без
иррадиации.
Из
анамнеза известно:
В течение многих лет страдает АГ с
максимальными подъемами до 220 и 120 мм
рт. ст, адаптирована 140 и 80 мм рт. ст. С
1990 года отмечает отдышку, боли за грудиной
при физической нагрузке. В 1993 году
перенесла обширный инфаркт миокарда
(Медицинской документации не сохранилось),
также диагностирована постоянная
форма мерцательной аритмии. Последняя
госпитализация в клинике кардиологии
с диагнозом: Постинфарктный кардиосклероз
с нарушением ритма и проводимости;
постоянная форма мерцания предсердий,
ПБЛНПГ, атеросклероз аорты, коронарных
артерий. ГБ 3 ст. 3 ст. повешения АД, очень
высокого риска. Сахарный диабет II
типа, инсулинопотребный, среднетяжелого
течения в фазе субкомпенсации углеводного
обмена, миома матки. Рекомендован
постоянный прием: 1) фуросемид 40 мг 1
таблетка утром (вторник, пятница), 2)
верошпирон 25 мг 2т утром, 3) дилатренд 25
мг 1т х 2р, 4) тромбо-асс 100 мг вечером, 5)
кардофлекс-ретард 20 мг 1т х Зр, 6) престариум
4 мг 1т х 2р, 7) манинил 3,5 мг 2т х 2р. 8)
сиофор
500мг 2т х 2р. Примерно 3 года назад начала
отмечать ноющие боли в эпигастрии, после
еды, правом подреберье, внизу живота,
нерегулярный стул (чувство неполного
опорожнения, склонность к запорам).
Самостоятельно принимала но-шпу,
альмагель, ферментные препараты с
незначительным эффектом. При амбулаторной
колоноскопии выявлен полип 0,9 см от
ануса, внутренний геморрой. В течение
последней недели боли в эпигастрии
усилились, появилась изжога. Поступила
в клинику для обследования и лечения,
эндоскопического удаления полипа.
При
поступлении:
состояние относительно удовлетворительное.
Конституция гиперстеническая. Рост 157
см. Вес 107 кг Температура тела 36.7. Кожные
покровы чистые, умеренно бледные,
внепеченочных знаков нет, лимфоузлы не
увеличены. Отмечается умеренное
расширение вен нижних конечностей,
изменение цвета кожи (хронический
тромбофлебит) и отечность голеней.
Дыхание в легких везикулярное, хрипов
нет. ЧД до 18 в мин. в покое. Тоны сердца
приглушены, аритмичные. ЧСС 68 уд. в мин.
АД 150 и 90 мм рт ст. Живот умеренно вздут,
болезненный в эпигастрии, по ходу толстой
кишки. Печень увеличена + 1,5 см край
печени закруглен, уплотнен, безболезненный.
Селезенка не увеличена. Пупочная грыжа.
С-м Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон. Щитовидная железа не пальпируется.
В неврологическом статусе без особенностей.
Данные
лаборанторно-инструментального
обследования:
Клинический
анализ крови: эритр.-4,199
млн., Нв-118,8 г/дл, цв. пок. 0.84, Hct
— 34,35 %,
тромб.-205,6
тыс., СОЭ-16 мм/час, лейк.-8,80 тыс.,
нейтр.-72,08%, лимф.-19,82%, мон.-5,98%, эос.-1,77%,
баз.-0,35.
Бихимический
анализ крови:
общ.белок-6,7г/дл,
альбумин-4,1 г/дл, креатинин-0,8 мг/дл,
неорг.фосфор-3,8 мг/дл, глюкоза-124 мг/дл,
азот мочевины-18 мг/дл, общ. билирубин-.0>6
мг/дл, ЩФ — 120 ед/л, ACT-22
ед/л, АЛТ- 10 ед/л, Г-ГТ 15 ед/л, ТГ-148 мг/дл,
общ. Хс-226 мг/дл.
Коагулограмма:
Протромбиновый
индекс-99%, фибриноген 3,63, АЧТВ 0,98. Группа
крови — А(Н), Rh-положительный.
RW-
отриц.
ВИЧ-отр. HbsAg-отр,
HCV
Аb
отр.
Общий
анализ мочи: уд.
вес 1009, pH-
5, белок, сахар, ацетон — нет, желчные
пигменты — отр, уробилин N,
эпител. клетки плоские — немного, лейкоциты
— 1-3 в поле зр. Эритр. 0-1-2 в поле зрен.
Слизь, бактерии – немного. Соли –
оксалаты немного. Суточный анализ мочи
на белок: 2250, белок 0,015%.
Анализ
кала: Цвет
– кор, форма – оформ, конст – мягк, слизб
– немн, Кровь, гной, остатки пищи -,
Мышечные волокна сохранив/несохранив
+-/+-, Соединительная ткань -, Нейтральный
жир +-, Жирные кислоты +-, Мыла +-, Крахмал
+-, Клетчатка переваривар/непереваривар
+-/++, Иодофильная флора +, Лейкоциты,
Эритроциты, Яйца глист, Простейшие -.
ЭКГ:
ЧСС 70/мин.
Фибрилляция предсердий. Отклонение
электрической оси влево. Крупноочаговые
рубцовые изменения миокарда задней
стенки левого желудочка. Блокада левой
ножки пучка Гиса. Крупноочаговые рубцовые
постинфарктные изменения. Рекомендовано
УЗИ сердца.
Рентгенография
органов грудной клетки:
На
рентгенограмме органов грудной клетки
в правом лёгком на уровне переднего
отрезка 2 ребра отпределяется участок
уплотнения 0,8 х 0,9 мм. Корни лёгких
расширены за счёт ветвей лёгочно артерии.
Плевральные синусы свободны. Диафрагма
расположена на уровне передних отрезков
5-х рёбер. Сердце расположено горизонтально,
расширено влево и кзади.
УЗИ
брюшной полости:
В брюшной
полости жидкости не выявлено. Печень –
обычно расположено, не увеличена, контуры
ровные, чёткие, паренхима средней
эхогенности, однородной структуры,
сосудистый рисунок не изменён,
внутрипечёночные желчные протоки не
расширены, воротная вена до 7 мм, диаметр
нижнее полой вены до 15 мм. Желчный пузырь
– нормальных размеров, с
перетяжкой в теле,
стенки не утолщены, содержимое однородное,
гепатико-холедох не расширен. Поджелудочная
железа – нормальных размеров, контуры
неровные, нечёткие, паренхима повышенной
эхогенности, однородной структуры,
главный панкреатический проток не
расширен. Селезёнка – 112х42, паренхима
однородной структуры. Забрюшинные
л/узлы не визуализируются. Почки –
нормальных размеров, обычно расположены,
с ровными, чёткими контурами, подвижность
не изменена, толщина паренхимы до 15 мм,
справа 2 кисты
9х7 и 9 мм в диаметре,
слева 2 кисты
4х2 и 27х17 мм;
справа на
границе среднего и нижнего полюсов
ангиомиолипома 10х5 мм;
слева синусная
киста 10х7 мм.
В
клинике проводилось лечение:
Фуросемид,
40 мг 1 таблетка утром, Верошпирон, 25 мг
2 таблетки утром, Дилатренд, 25 мг 1 таблетка
2 раза в день,
ТромбоАс,
100 мг вечером, Престариум, 4 мг 1 таблетка
2 раза в день, Манинил, 3,5 мг 2 таблетки 2
раза в день, Мезим-форте, 1 таблетка 3
раза в день,
Кордафлекс-ретард,
20 мг 1 таблетка 2 раза в день, Дюспаталин,
200 мг 1 таблетка 2 раза в день.
Рекомендации:
Соблюдение режима труда и отдыха, диеты:
ограничение жареной и острой пищи. Прием
мелких белых пшеничных отрубей по I
ч.л. до еды 3 раза вдень, запивая 1/4
ст.
жидкости.
1.
Продолжить постоянный прием препаратов
(контроль АД, ЧСС, ЭКГ):
• фуроссмид 40
мг 1 таблетка утром (вторник, пятница),
• верошпирон
25мг 2т утром,
• дилатренд 25
мг 1т х 2р,
• тромбо-асс
100 мг вечером,
• кордафлекс-ретард
20 мг 1тхЗр,
• престариум 4
мг 1т х 2р.
2.
Продолжить прием (под контролем уровня
сахара):
• амйрил 3 мг
утром,
• сиофор
850 мг утром и 500 мг вечером.
3.
Начать прием хофитола по 1 т.З раза а
день перед едой — 14 дней.
4.
Продолжить Омез 20 мг 1к х 2р — 1 неделю,
затем по 1 к. вечером — 3 недели, затем
отменить, при возникновении изжоги
принимать маалокс.
5.
При болях в животе-дюспаталин 0,2 х 2р
3-5-10 дней.
6.
Наблюдение терапевта, эндокринолога,
кардиолога, гастроэнтеролога по месту
жительства.
7.
Консультация хирурга для решения вопроса
о
возможности
и необходимости оперативного лечения
пупочной грыжи.
16
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. x
Возраст: 48 лет
Место жительства:
Профессия: слесарь
Место работы: завод “Вибратор”
Дата госпитализации: 31 января 1996 года
Жалобы:на тяжесть в правом подреберье,увеличивающуюся после физической нагрузке; на отеки нижних конечностей,особенно в утренние часы; на увеличение живота.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с сентября 1993 года, когда впервые на фоне повышения температуры тела появились слабость, тошнота, рвота. Через несколько дней стал отмечать желтушность кожрых покровов, появились ноющие интенсивные боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. В связи с этим обратился к участковому терапевту. После его осмотра больной был направлен в инфекционную больницу им.Боткина, где после обследования был поставлен диагноз: “Острый вирусный гепатит типа С”. Проводилось медикаментозное лечение, после которого самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли в правом подреберье, тошнота, рвота, исчезла желтушность кожи и слизистых. Ухудшения самочувствия не было до ноября 1995 года. С этого времени больной стал жаловаться на переодические ноющие боли в правом подреберье, возникающие после физической нагрузки и после приема жирной, жаренной пищи, проходящие в покое, на тяжесть в правом подреберье, на тошноту, на слабость; стал отмечать нарастающие отеки нижних конечностей и живота, увеличивающуюся желтушность кожи, нарушение стула ( стул участился, стал кашицеобразным и светлым ). В связи с этим обратился к участковому терапевту, после обследования был направлен в больницу им. Петра Великого. В больнице находился с 6 по 29 декабря 1995 года. За время прибывания были произведены обследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, ЭКГ, скенирование печени, фиброэзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости. При этом было выявлено гипертрофия левого желудочка, умеренные диффузные изменения печени, гастродуоденит, хиотальная грыжа. Был поставлен диагноз: “Макроузловой цирроз умеренноактивный субкомпенсированный с начальными явлениями портальной гипертензии. Гастродуоденит. Хиотальная грыжа.”Проводилось лечение: эссенциале, эуффилином, мезим-форте, метацином. После чего самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли и тяжесть в правом подреберье, прошли отеки, нормализовался стул. Последнее ухудшение самочувствия началось с начала января 1996 года. Больной стал жаловаться на постоянные интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки и приеме тяжелой пищи, на тяжесть в правом подреберье, на слабость, на отеки нижних конечностей, на увеличение живота. После чего обратился к лечащаму врачу, и им был направлен в больницу им. Петра Великого в плановом порядке.За время пребывания в стационаре проводились исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, исследование дневного колебания сахара, анализ мочи, анализ кала, ЭКГ, фиброэзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости. Было выявлено увеличение СОЭ, повышение уровня сахара крови, гипертрофия левого желудочка, варикозное расширение вен пищевода, диффузные изменения печени, увеличение портальной вены и селезенки. Был поставлен диагноз: узловой цирроз печени, активный, декомпенсированный с явлениями портальной гипертензии, асцит. Проводилось медикаментозное лечение: препаратами компенсирующими функцию печени и препаратами направленными на борьбу с асцитом.Самочувствие больного улучшилось:перестали беспокоить боли и тяжесть в правом подреберье, слабость, уменьшился отек конечностей и живота.
ANAMNESIS VITAE
Родился в 1948 году в городе Ленинграде в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интелектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился удовлетворительно. По окончании школы учился в техникуме. После окончания которого служил в армии. После службы работает по специаль- ности слесарь. Материально обеспечен, проживает в однокомнатной квартире с семьей из 2-х человек. Питание регулярное-4 раза в день,придерживается диеты с ограничением жиров, углеводов, солей.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Перенес все детские инфекции. В сентябре 1993 года перенес острый вирусный гепатит типа С.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Два сына и ближайшие родственники здоровы. Причина смерти отца-рак печени, матери старость.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Женат, имеет 2-х взрослых сыновей.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Курит с 18-ти лет. Алкоголь употребляет умеренно. Наркотики не употребляет.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Перенес вирусный гепатит типа С. Венерические заболевания, малярию,тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пре- делы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Стул светлый, не регулярный-несколько раз в день,не оформленный,без примесей.
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ
Последний больничный лист с 31 января 1996 года.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы субиктеричные, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Выявляются отеки на нижних конечностях, рыхлые, кожа над ними теплая; асцит. Выявляются телеангиоэктазии, расположенные на груди и лице; паль- марная эритема. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворителльно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосянной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Слизистые глаз розовая, влажная, чистые. Склеры субиктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалены не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Пальпируются подчелюстные и подбародочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.
Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезнен- ные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 70 кг.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация
Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, твердый и полный, по величине большой. Верхушечный толчок не пальпирует- ся.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на среднеключичной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, глухие, не звучные. Акцент 2-го тона над аортой.
Артериальное давление 130/80 мм рт. ст.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 20 в минуту.Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково учавствуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промеутки прослеживаются.
Пальпация
Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание сим- метричное, не изменено.
Перкуссия
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Сравнительная перкуссия:
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Аускультация
Над всеми аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание. На передней поверхности легких выслушиваются сухие хрипы.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Живот увеличен в объеме, распластан в положении лежа, симметрич-ный, не участвует в акте дыхания пупок втянут.
Пальпация
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.Выявляется симптом флюктуации. Определяется уровень жидкости.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Источник
