Этиологическим факторам хронического гепатита относится
Согласно рекомендациям Международной рабочей группы мирового сообщества гепатологов, включавшей 90 ведущих специалистов, при участии консультативных Советов и плановых комитетов Всемирного конгресса гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994), предложена классификация хронических гепатитов, каждое из определений которой включено в МКБ 10-го пересмотра.
Классификация хронических гепатитов
По этиологии и патогенезу:
Хронический вирусный гепатит В (ХВГ)
Хронический вирусный гепатит D (XBD)
Хронический вирусный гепатит С (ХВС)
Неопределенный хронический вирусный гепатит (F ,G, TiTi)
Аутоиммунный гепатит (тип 1, тип 2, тип 3)
Лекарственно-индуцированный хронический гепатит
Токсический гепатит
Алкогольный гепатит
Криптогенный гепатит
По клинико-биохимическим и гистологическим критериям:
Степень активности, определяющаяся тяжестью некровоспалительного процесса:
а) минимальная;
б) умеренная;
в) выраженная
Стадия, определяющаяся распространенностью фиброза и развитием цирроза печени:
0 — фиброз отсутствует;
1 — слабо выраженный перипортальный фиброз;
2 — умеренно выраженный фиброз с порто-портальными септами;
3 — выраженный фиброз с порто-центральными септами;
4 — цирроз печени.
Классификация основана на критериях: этиологии, степени активности, стадии заболевания.
Спорным является включение в классификацию хронических гепатитов диагнозов: первичньп билиарный гепатит (цирроз), первичный склерозирующий холангит, болезнь Вильсона-Коновалова, которые развиваются в билиарной системе, но могу приводить к развитию гепатита.
Этиология и патогенез
Хронический гепатит часто является следствием перенесенного ранее острого гепатита. Хронические гепатиты вирусной этиологии всегда являютс: исходом перенесенного ранее острого вирусного гепатита В, С, D или G часто легкой, безжелтушной или бессимптомной его формы. Острым поражением печени могут начинаться и токсические, в том числе лекарственные, алкогольные, радиационные гепатиты, отравление гепатотропными ядами.
Как при вышеперечисленных этиологических факторах, так и при других, острое повреждение печени (острый гепатит) может отсутствовать, а заболевание с самого начала протекает со всеми присущими хроническим гепатитам клиническими, биохимическими, иммунологическими и морфологическими признаками. Такими могут быть алкогольные, токсические, реактивные гепатиты (при других тяжелых продолжительных заболеваниях, прежде всего органов пищеварения), холестатический гепатит как начало первичного билиарного цирроза печени, аутоиммунный гепатит молодых женщин (прежнее название люпоидный гепатит), хронические гепатиты при нарушении метаболизма меди (болезнь Коновалова-Вильсона) при врожденной недостаточности а1-антитрипсина.
Особое значение в развитии хронического гепатита отводится специфическим инфекционным возбудителям (малярии, бруцеллеза, лейшманиоза, туберкулеза, сифилиса). Недавно описана новая форма — острый сальмонеллезный гепатит, который, возможно, может послужить причиной хронического гепатита.
Одно из последних достижений в гепатологии — выделение новой формы неалкогольного гепатита — стеатогепатита, представляющего более глубокую стадию жировой дистрофии печени. По данным клинических, лабораторных и гистоморфологических исследований эффективным средством лечения этой формы хронического гепатита является назначение урсодезоксихолевой кислоты по 13-15 мг/кг в течение года, в то время как применение клофибрата по 2 г в сут. на протяжении того же периода малоэффективно.
Длительно протекающий инфекционный холангит, вызванный микробной флорой (кишечной и паракишечной), постхолецистэктомический синдром часто сопровождаются хроническими холангиогепатитами. Причиной хронического гепатита может быть инвазия глистами (эхинококкоз, описторхоз) или простейшими (лямблии, кокцидии), грибковые заболевания (бластомикоз) и другие.
Токсические факторы, вызывающие хронический гепатит, могут быть эндогенными и экзогенными. Эндогенные факторы: токсины, образующиеся при ожогах, инфекциях; экзогенные: алкоголь, ядохимикаты, пестициды, лекарства (противотуберкулезные препараты: ПАСК, стрептомицин); тетрациклин, аминазин, элениум, сульфаниламиды, реопирин, синэстрол, неробол, наркотические вещества, фторотан, гексенал, фенобарбитал, аллопуринол, 6-меркаптопурин, метотрексат и многие др., ионизирующая радиация.
Этиологические факторы хронического гепатита
Инфекционные агенты | Вирусные агенты | Вирусы гепатита В, С, G, TiTi, SUN, простого герпеса, цитомегаловируса |
Бактериальные | Бруцелла, бледная трепонема | |
Простейшие | Токсоплазма, эхинококк, шистосома | |
Токсические агенты | Алкоголь | Индометацин, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, фенацетин, тетрациклин, изониазид, аллопуринол, метилдофа, дифенин, метотрексат, фенобарбитал, пероральные контрацептивы |
Медикаменты | ||
Немедикаментозные ксенобиотики | Растительные токсины, гербициды, пестициды, синтетические вещества | |
Радиация | ||
Наследственные факторы и метаболические нарушения | Гемохроматоз, болезнь Гоше, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1-антитрипсина |
Особое место занимают хронические гепатиты, развивающиеся при коллагеновых заболеваниях: «диссеминированной красной волчанке», узелковом периартериите, системной склеродермии, неспецифическом язвенном колите.
Острые вирусные гепатиты В, С и D (ранее дельта), а в настоящее время и G, признаются наиболее важными этиологическими факторами хронического гепатита.
По данным ВОЗ, в мире насчитывается до 300 млн носителей вируса гепатита В (HBV) и более 500 млн носителей гепатита С (HCV), причем распространенность хронического гепатита соответствует тому, что в прошлом острые вирусные гепатиты перенесли более чем 2 млрд человек.
У 10% больных, перенесших острый вирусный гепатит В, развиваются хронические заболевания печени, причем у 30% из них с прогрессирующим течением, в 70% случаев — приводящих к трансформации хронического активного гепатита в цирроз печени в течение 2-5 лет. HBV является причиной гепатоцеллюлярной карциномы в 30-80% случаев.
Острый вирусный гепатит С (ранее назывался ни А, ни В) переходит в хронические формы в 60%, а в 20% приводит к циррозу печени.
В 1988 г. на Европейском конгрессе гастроэнтерологов, который проходш в Риме, предложена классификация хронического гепатита В. Выделяют трр формы: положительный гепатит, отрицательный гепатит согласно наличия в крови антигена HBs, отрицательный гепатит с нормальным или повышенным уровнем аминотрансфераз. Позитивный гепатит составляет 15% всех случае, клиника с выраженными признаками печеночно-селезеночного воспалена. У 50% больных наблюдается переход HBsAg (+) в HBsAg (-). Больным необхо димо лечение. Смертность среди заболевших меньше 10%. Негативный гепатит с нормальным содержанием сывороточных аминотрасфераз составляет 60% всех случаев. Течение заболевания бессимптомное, активного процесса в печени нет. Больным проводить лечение не требуется. Смертность очень низкая. Негативный гепатит с повышенным уровнем трансфераз составляет 25% случаев. Репликация вируса продолжается или присоединяются другие формы: суперинфекция вирусом гепатита D, С, злоупотребление алкоголем, развитие медикаментозного гепатита, гепатоцеллюлярной карциномы, сероконверсия отсутствует.
Этиологический фактор может быть идентифицирован у 70-80% больных хроническим гепатитом.
И все же, по мнению одного из ведущих гастроэнтерологов Украины О.Я. Бабака (1999), наиболее частыми этиологическими факторами развития хронического гепатита являются перенесенные острые вирусные поражения ткани печени, включая острый вирусный гепатит В, С, D и вызванные другими инфекциями и паразитами. Сюда же следует отнести контакт с токсическими или токсико-аллергическими агентами, в том числе алкоголем, медикаментами, а также заболевания других органов желудочно-кишечного тракта, системы крови и кровообращения, воздействие ионизирующей радиации.
В связи с этим хронические гепатиты принято считать полиэтиологическим заболеванием, связанным с воздействием различных экзогенных и эндогенных факторов.
В соответствии с этим основными этиологическими факторами развития хронического гепатита являются:
инфекционные: вирусные, паразитарные;
токсические: алкогольные, медикаментозные, под воздействием ядов и химикатов;
радиационные;
реактивные;
в результате нарушения обмена веществ;
холестатические;
аутоиммунные.
Источник
Содержание
цель и задачи лекции
хронические гепатиты
этиология
факторы риска
патогенез
клиника
диагностика
цирроз печени
Цель и задачи лекции: описать основные причины развития гепатитов и циррозов, базируясь на данных современных исследований, осветить основные клинические проявления гепатитов и циррозов, дать понятия об основных методах их диагностики и лечения, а также профилактики этих заболеваний.
Хронические гепатиты
— группа заболеваний печени, вызываемых различными причинами, характеризующиеся различной степенью выраженности печеночно-клеточного некроза и воспаления и протекающие без улучшения по меньшей мере 6 месяцев.
В 1994 году была разработана классификация хронического гепатита, согласно которой выделяют.
- По этиологии
Хронический вирусный гепатит
хронический вирусный гепатит B
хронический вирусный гепатит С
хроническмй вирусный гепатит D
Аутоиммунный гепатит
Хронический вирусный гепатит неуточненной этиологии
Хронический лекарственный гепатит
Первичный билиарный цирроз печени
Первичный склерозирующий холангит
Поражение печени при болезни Уилсона-Коновалова
Поражение печени при недостаточности a1-антитрипсина - По активности (по клинико-лабораторным данным, уровню АЛТ)
- По морфологии (указывают характер гистологических изменений, подтверждающих этиологию и степень активности воспалительного процесса)
Примечание: отсутствие алкогольного гепатита в классификации хронических гепатитов обусловлено тем, что некоторые ученые относят хронический алкогольный гепатит к алкогольной болезни печени и не рассматривают его среди других видов хронических гепатитов.
Этиология
Первое место среди этиологических факторов хронического гепатита занимают три вируса В, С, D. При заражении вирусным гепатитом В хронизация процесса наступает у 5-10% больных, чаще после латентных и легких форм заболевания, что связано с их редкой диагностикой и отсутствием адекватного лечения. Вирус гепатита С вызывает хроническое воспаление в 85% случаев и обычно на фоне алкоголизма. Хронический гепатит D развивается у 90% больных с острым гепатитом D. Аутоиммунный гепатит расценивают как наследственно обусловленный иммунными нарушениями. В качестве запускающего фактора обсуждаются вирусы гепатита А, В, С, D, E, G. Лекарственный гепатит чаще всего вызыввают антибиотики (тетрациклин, левомецитин, гентамицин, эритромицин, олеандомицин, рифампицин) и другие антибактериальные средства (нитроксалин, сульфасалазин), препараты для лечения сердечно — сосудистых заболеваний (пропранолол), непрямые антикоагулянты, салуретики, психотропные препараты, НВПС, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, иодсодержащие контрастные вещества. Особенно тяжелые формы гепатитов, протекающих с некрозами печеночной параенхимы, могут вызывать метилдопа, изониазид, парацетомол, метотрексат, фторотан и некоторые другие препараты. Алкогольная болезнь печени возникает при ежедневном употреблении более 40 мл чистого этанола на протяжении 6-8 лет. При инфицировании вирусами В и/или С формирование заболевания происходит в более короткие сроки.
Факторы риска
К ним относятся: инъекционная наркомания, переливание крови и ее компонентов, стоматологические манипуляции, оперативные вмешательства, контакт с больным вирусным гепатитом, профессиональный фактор, тату аж, беспорядочные сексуальные контакты, аборты.
Патогенез
Хронический вирусный гепатит
Его развитие зависит от реакций клеточного иммунитета. Инфицированние вирусом не всегда сопровождается развитием заболевания. Возможны четыре типа взаимодействия вируса и иммуной системы:
- при нормальной иммуной реактивности организма происходит пролиферация иммунокомпетентных клеток, которые узнают белки вируса, внедрившиеся в мембрану пораженного гепатоцита. Взаимодействие иммунных клеток с АГ вызывает цитолиз гепатоцита и гибель содержащегося в нем вируса.
- при гиперергическом иммуном ответе происходит острый массивный некроз гепатоцитов и развивается молнеиносная форма острого гепатита.
- при гипоэргическом иммунном ответе Т-лимфоциты разрушают инфицированные клетки, но не могут предотвратить распространение вируса среди здоровых гепатоцитов. Это ведет к развитию хронического гепатита.
- При отсутствии иммуной реакции на возбудитель человек становится вирусоносителем.
Цикл развития вируса гепатита В состоит из фазы его интеграции в геном печеночной клетки и репликации в ней. У вируса имеются три антигенные детерминанты. Поверхностный HBsAg — связан с внешней оболочкой вируса, HBeAg и HBcAg — с ядерной частью вируса. В фазу интеграции происходит экспрессия поверхностного антигена, а в фазу репликации всех трех. Вирусы гепатита С и D оказывают прямое цитопатогенное действие на гепатоциты, поэтому их персистенция и репликация в гепатоцитах ассоциируются с активностью и прогрессированием патологического процесса в печени.
Аутоиммунный гепатит.
Его развитие связано с угнетением активности Т-супрессоров, появлением клонов цитотоксических лимфоцитов, атакующих гепатоциты, и аутоантителами.
Хронический лекарственный гепатит.
Существуют 2 механизма его развития:
- Прямое повреждение гепатоцитов препаратами или продуктами их метаболизма. Тяжесть повреждения зависит от дозы лекарства. К таким веществам относятся парацетомол, сульфаниламиды, индометацин, аминазин.
- Соединение лекарств с белками гепатоцитов и формирование аутоантигенов. Этот процесс наблюдается после длитеного приема препаратов. Формированию гепатита могут способствовать токсикодермии, артралгии, эозинофилия, цитопения.
Хронический алкогольный гепатит.
Развивается в результате того, что стабильные соединения ацетальдегида с белками цитоскелета гепатоцитов, актином, тубулином, цитохромом Р-450 2Е1 распознаются иммунной системой как неоантигены, что запускает иммунные механизмы и обуславливает прогрессирование заболевания и развитие цирроза печени.
Клиника
Аутоиммунный гепатит
Болеют преимущественно женщины молодого возраста и в постменопаузе/ Заболевание начинается остро, появляются слабость, анорексия, потемнение мочи, интенсивная желтуха, резко увеличивается уровень билирубина и аминотрансфераз. Вовлекаются многие системы: кожи, внутренних органов и серозных оболочек (миокардит, перикардит, язвенный колит, гломерулонефрит, поражения щитовидной железы, сахарный диабет, гемолитическая анемия, различные легочные и неврологические поражения). Самое частое внепеченочное проявление заболевания — артралгии. У всех больных отмечают признаки эндокринных нарушений (аменорея, гирсутизм, стрии, гинекомастию) Лабораторные изменения при аутоиммунном гепатите включают гиперпротеинемию за счет гипергаммоглобулинемии, высокий титр антинуклеарного фактора, положительный волчаночно-клеточный фактор, появление печеночно-почечных микросомальных АТ.
Хронический лекарственный и алкогольный гепатиты
Клиническая картина этих состояний не имеет специфических признаков. Из анамнестических данных выявляется четкая связь со злоупотреблением алкоголя или приемом гепатотоксичных препаратов. При алкогольной болезни выявляют ожирение, facies alcoholica (одутловатое лицо, расширенная венозная сеть на коже лица, гигантский паротит, инъекция сосудов склер и коньюктивы)
Диагностика
Диагноз ставят на основании данных анамнеза (связь с употреблением алкоголя, с приемом гепатотоксичных препаратов, факторы инфицирования вирусами гепатита) При исследовании периферической крови наблюдается ускорение СОЭ, тенденци к лейко- и тромбоцитопении. Отмечают повышение АЛТ, билирубина, диспротеинемию, гипергаммоглобулинемию, ?-глутамилтранс-пептидазы. В случае хронического вирусного гепатита имеет значение выявление тканевых и сывороточных маркеров вируса гепатита В, С, D. При аутоиммунном гепатите считается важным отсутствие маркеров вирусного гепатита, выявление антинуклеарных, антимитохондриальных аутоантител, наличие в крови ЦИК, преимущественное увеличение в крови Ig G. Дифференциальная диагностика Гепатиты дифференцируют между собой, первичным билиарным циррозом, болезнью Уилсона-Коновалова, первичным склерозирующим холангитом.
Цирроз печени
— патологоанатомическое понятие изменений в печени, характеризующееся нарушением нормальной архитектоники органа, формированием узлов регенерации паренхимы, фиброззных септ, приводящих к перестройке сосудистой системы органа. Цирроз печени занимает первое место среди причин смерти от болезней органов пищеварения (исключая опухоли).
Патогенез
Развитие необратимых изменений в печени происходит в результате длительного воздействия повреждающего фактора, преобладанием синтеза коллагена над его распадом. Запускающий фактор воспаление, ведущее к некрозу гепатоцитов. Некроз гепатоцитов и воспалительная реакция стимулируют избыточный фибробластический процесс — образуются соединительнотканные септы, соединяющие портальные тракты и центральные вены и фрагментирующие печеночные дольки на ложные дольки. Принято считать, что основную роль в в развитии соединительной ткани играют перисинусоидальные клетки печени (клетки Ито). По содержащимся в септах сосудах происходит сброс крови в печеночные вены, в обход паркнхимы органа. Это ведет к ишемии и прогрессированию некроза гепатоцитов. Продукты распада гепатоцитов стимулируют регенераторные процессы. Результатом этого является формирование узлов регенерации, сдавливающих сосуды и усугубляющее нарушение кровообращения.
Клиника
Классификация печеночно-клеточной функции при циррозе печени по Чайлду
Показатель | Группа по Чайлду | ||
A | B | C | |
уровень билирубина сыворотки крови мг/% | <2 | 2-3 | >3 |
уровень альбумина сыворотки крови г/% | >3,5 | 3-3,5 | <3,5 |
асцит | нет | легко поддаётся лечению | плохо поддаётся лечению |
неврологические нарушения | нет | минимальные | кома |
питание | хорошее | среднее | сниженное |
Инструментальные методы
УЗИ печени позволяет обнаружить изменение размеров печени и селезенки, выявить акустическую неодносродность печеночной паренхимы и признаки портальной гипертензии. КТ — более информативный метод. Ангиографическое исследование — целиакография и спеленопортография позволяют выявить наличие и характер портальной гипертензии. С этой же целью проводят эндоскопическое и рентгенографическое исследование пищевода и желудка (выявление расширенных вен пищевода, реже кардиального отдела желудка). Пункционная биопсия печени позволяет провести гистологическое исследование биоптата и выявить стадию процесса.
Редкие формы цирроза печени.
Первичный билиарный цирроз.
Распространенность 25-30 человек на 1 млн. Заболевают в основном женщины в период менопаузы.
Этиология и патогенез. На первой стадии формируется негнойный деструктивный холангит мелких желчных протоков, этиология которого неизвестна. Важная роль в патогенезе отводится образованию антител к внутренней мембране митохондрий.
Клиническая картина. Первым и основным проявлением заболевания является синдром холестаза, позже присоединяется желтуха. Потом присоединяются оссалгии, похудание, слабость. Объективно выявляется иктеричность кожи, следы расчесов, ксантелазмы на коже век.
Диагностика. При биохимическом исследовании выявляется гипербилирубинемия, повышение активности щелочной фосфотазы, ?-глютамилтрансферазы (индикаторы холестаза). Активность трансфераз повышается в 2-10 раз. В сыворотке крови можно обнаружить антимитохондриальные АТ. Для исключения внепеченочного холестаза проводят УЗИ печени (изучение головки поджелудочной железы, общего желчного протока) и ФГДС (большой дуоденальный сосочек).
Вторичный билиарный цирроз
Распространенность неизвестна.
Этиология и патогенез. В основе заболевания лежит внепеченочный холестаз в результате ЖКБ, врожденных дефектов желчевыводящих путей, послеоперационных стриктур).
Клиническая картина. Беспокоят в основном боли в правом подреберье. Обьективно можно выявить увеличение печени и желчного пузыря.
Диагностика. Проводится УЗИ и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, позволяющая выявить причину и уровень обструкции.
Осложнения. Асцит, печеночная энцефалопатия, кровотечение из расширенных вен пищевода, реже кардиального отдела желудка, развитие печеночно-клеточной карциномы при вирусном и алкогольном циррозе.
Источник: hepc.nextpharma.ru
Читайте также
Вид:
Источник
