Этиотропная терапия при лечении гепатита с
Мирошник О., к.м.н.
Статья опубликована в » Омской медицинской
газете» №3 (195) февраль 2003 г.
ЗАО «Биомедсервис» — омский |
Инфекция, вызванная вирусом гепатита С, является
основной причиной хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной
карциномы. Инфицирование вирусом гепатита С и формирование хронического
гепатита С в большинстве случаев происходят мягко и незаметно для самого
больного, но постепенно неуклонно прогрессируют и со временем неизбежно
приводят к развитию цирроза или рака печени.
В России имеет место резкое усиление распространенности
гепатита С. Значительный рост показателей заболеваемости острым гепатитом,
частое поражение лиц молодого возраста, высокий уровень хронизации определяют
важность его своевременной диагностики и правильного лечения данного заболевания.
Выбор препаратов для лечения гепатита С ограничен. Стандартная монотерапия
интерфероном-альфа, широко практиковавшаяся в предшествующие годы, приводит
к устойчивому ответу только у 10-20% пациентов. Улучшение результатов
лечения происходит при комбинации интерферона-альфа и рибавирина. Поиск
более эффективных препаратов, и, что особенно важно, их комбинаций усиливающих
эффекты разделено применяемых препаратов, продолжается. По аналогии с
ВИЧ-инфекцией стала очевидной необходимость при лечении гепатита С использования
нескольких препаратов, способных воздействовать как на различные звенья
собственно репликации вируса, так и на иммунную систему в целом. При этом
большинство исследователей признают, что базисный компонент такого лечения
— это aльфа-интерферон.
Россия занимает далеко не последнее место в ряду стран, успешно занимающихся
поиском новых препаратов и схем лечения хронического гепатита С. Именно
в нашей стране разработаны оригинальные подходы в лечении вирусных гепатитов
с использованием новых, не имеющих зарубежных аналогов, препаратов (Глутоксим,
проходящие клинические испытания Панавир и Ферровир),
новых форм введения интерферона (например, интерфероны в свечах — Виферон,
Кипферон,
Суппозитоферон
и первый в мире пероральный интерферон — Реаферон-ЕС-Липинт),
доказана возможность использования индукторов интерферона (Амиксин,
Неовир,Циклоферон)
и современных иммуномодуляторов (Ронколейкин,
Имунофан,Беталейкин,
Гепон
и др.) в комплексном лечении больных хроническим гепатитом С.
Используемые в России препараты способны в большинстве случаев обеспечить
улучшение клинического состояния, нормализацию биохимических показателей
и даже освобождение организма от вируса гепатита С. Наличие в России широкого
перечня препаратов разной ценовой категории позволяет проводить лечение
с достаточно высокой эффективностью пациентам с различным уровнем доходов.
В этом плане следует особо подчеркнуть важность наличия отечественных
препаратов, т.к. стоимость зарубежных схем лечения с использованием импортных
препаратов составляет не менее 10 тыс. долларов за минимальный 6-месячный
курс. Такое лечение в условиях реалий сегодняшнего дня, когда практически
все больные вирусными гепатитами для полноценного лечения вынуждены использовать
личные средства, абсолютному большинству из них оказалась бы недоступным.
Ниже приведен перечень препаратов, котрые используются в России для лечения
хронического вирусного гепатита С (для лечения хронического гепатита В
большинство их них также применяется, но имеются некоторые отличия в их
комбинации и в продолжительности лечения).
Надеемся, что данная информация будет полезна врачам-инфекционистам, гепатологам,
гастроэнтерологам, всем тем, в чей практике встречаются больные вирусными
гепатитами.
Специфические противовирусные препараты:
1. Рибавирин, выпускается под торговыми названиямиРибамидил, Веро-рибавирин, Рибавирин-медуна, Ребетол.
Назначается перорально по 1000-1200 мг в сутки обязательно в комбинации
с препаратами альфа-интерферона в течение 6-12 месяцев.
2. Ремантадин. Может быть использован как замена рибавирину (по
экономическим обстоятельствам) в дозировке 400 мг в сутки в комбинации
с препаратами интерферона.
3. Ламивудин (Зеффикс). Допускается использование при непереносимости
рибавирина в дозе 300 мг в сутки в комбинации с ремантадином и препаратами
альфа-интерферона.
Препараты альфа-интерферона:
1. Рекомбинантный интерферон альфа для внутримышечных инъекций
(торговые названия Реаферон-ЕС,Интрон-А,
Роферон,
Реальдирон,
Интераль). Назначается в комбинации с рибавирином в дозе 3-5 млн. МЕ 3
раза в неделю в течение 6-12 месяцев.
2. Рекомбинантный интерферон альфа в ректальных свечах (Виферон).
Используется как альтернатива инъекционным препаратам альфа-интерферона
при их плохой переносимости и невозможности выполнения инъекций. Курс
лечения составляет 6-12 месяцев.
3. Пролонгированные (пегелированные) формы интерферона (Пегинтрон,
Пегасис).
Препараты самого последнего поколения. Назначаются 1 раз в неделю в комбинации
с рибавирином в течение 6-12 месяцев. «Золотой стандарт» терапии
хронического гепатита С в США. Выделяются высокой ценой (в зависимости
от дозы от 8 до 12 тыс. руб. за один флакон).
Препараты глицирризиновой кислоты
1. Виусид. Назначается по1-2 пакета в день в два приема в течение
первых 14-21 дня, далее по 1 пакету в день длительно. Препарат усиливает
терапевтические и устраняет токсические эффекты базовой противовирусной
терапии.
2. Фосфоглив. Назначается по 6-12 капсул в сутки 30-дневынми курсами
как средство усиливающей противовирусную активность базовых препаратов
(альфа-интерферона и рибавирина)
Индукторы интерферона
1. Амиксин.
Первые два дня принимают по 1 табл. (0,125 г) в день, затем по 1 табл.
через 48 часов 36 дней; далее по 1 табл. в неделю в зависимости от результатов
биохимических, иммунологических, морфологических анализов, отражающих
степень активности процесса, в течение 10-20 недель.
2.Неовир.Назначается по внутримышечно по 250 мг (содержимое 1 ампулы) три раза
в неделю в течение 6 месяцев.
3. Циклоферон
в ампулах. Взрослым назначается по 400 мг (2 ампулы) один раз
в неделю в течение 6 месяцев. Детям вводят 6-10 мг/кг массы тела на 1,
2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 день курса лечения и далее один раз в пять
дней на срок до шести месяцев (курсовая доза 7,0 г).
4. Циклоферон
в табл. по 150 мг. Назначают по четыре таблетки на прием на 1,
2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 18, 20, 23 сутки лечения и далее по один раз в
пять дней в течение двух с половиной (курс 15,0 г. или 100 таблеток).
Данный курс лечения повторяют два-три раза с интервалом между курсами
в один месяц.
Иммуномодуляторы разных групп
1. Глутоксим.
Назначается в комбинации с интерфероном и противовирусными препаратами
внутримышечно или внутривенно 1%-2 мл ежедневно в течение 1 мес., затем
3%-1 мл 3 раза в неделю в течение 2 месяцев. Препарат усиливает терапевтические
и устраняет токсические эффекты базовой противовирусной терапии.
2. Ронколейкин.
Назначается в монотерапии внутривенно капельно по 500 тыс. МЕ 3 раза в
неделю, на курс 20 введений.
3. Имунофан.
Назначается как антиоксидант и иммунокоррегирующее средство в составе
комплексной терапии 1 раз через 3-е суток в количестве 8-10 инъекций,
с повторением курса через 4 — 6 месяцев.
4. Беталейкин.
Имеется сообщение о том, что монотерапия курсом 10 нг/кг/сут в количестве
10 инъекций через день ведет к стабильной вирусулогической ремиссии у
75% больных хроническим вирусным гепатитом С (независимо от генотипа вируса).
5. Гепон.
Применение в монотерапии по 1мг 2 раза в день перорально в течение 30
дней способно привести к клинической и биохимической ремисии и существенно
снизить вирусную нагрузку.
Пепараты урсодезоксихолевой кислоты
1. Урсосан, Урсофальк. Назначается как обязательный компонент комплексной
терапии по 2 капсулы 1 раз в день в течение 3-6 месяцев
Все названные препараты имеются в постоянном
ассортименте ЗАО «Биомедсервис». Подробную информацию о данных
препаратах, ценах, особенностях их комбинированного применения специалисты
могут получить в ЗАО «Биомедсервис», г.Омск, ул. Декабристов
,45, тел. 220-240, 53-99-14.
Источник
В лечении хронических вирусных поражений печени определяющую роль отводят этиотропной терапии, однако как при острых, так и хронических ВГ по показаниям используется патогенетическая и симптоматическая терапия.
Противовирусная терапия
К препаратам, применяемым в качестве противовирусной терапии, эффективность которых оценивается в рамках мультицентровых исследований, относятся: интерфероны и противовирусные химиопрепараты. Интерфероны обладают выраженным противовирусным в сочетании с иммуномодулирующим, антипролиферативным, дифференцирующим и антифиброгенным Имеются простые (стандартные) препараты интеферона (в основном препараты ИФН a: интрон А, реальдирон, a-2а – роферон А и др.) и пегелированные: ПЕГИНТЕРФЕРОН АЛЬФА-2b (ПегИнтрон) и ПЕГИНТЕРФЕРОН АЛЬФА-2а (Пегасис). «Пегелирование» представляет собой процесс соединения нативной молекулы лекарственного препарата с ПЭГ. Такая химическая модификация предполагает улучшение переносимости фармакологических препаратов, снижение иммуногенности, повышение периода их полужизни, а, следовательно, и эффективности лечения в сочетании с повышением качества жизни пациента. Показано, что эффективность ИФН-терапии ХВГ колеблется в широком диапазоне (от 2 до 70-91%). На эффект терапии оказывают влияние множественные факторы, обусловленные инфекцией, организмом и качеством препарата.
Существенное повышение эффективности терапии достигается с помощью комбинированного лечения пегелированными интерферонами и рибавирином. разрешение лечения препаратами интерферона, начиная от 2 лет.
В настоящее время имеются исследования по использованию пегелированных препаратов интерферона у детей
| препараты | Д-стьлечен | n/возраст | ПВО % | УВО% | источник |
| ПегИФНα2а+рибавирин | 12 мес | 14/2-8 | 50 | 41 | Schwarz KBet al |
| ПегИФН α2b +рибавирин | 12 мес | 62/2-17 | 64 | 59 | Wirth S et al |
ПВО – первичный вирусологический ответ (на момент завершения лечения).
УВО – устойчивый вирусологический ответ (через 6 месяцев после завершения лечения) – составляет по данным литературы составляет от 41 до 50% (у детей в основном регистрируется 1b генотип).
Опыт лечения пегелированными препаратами интерферона у 20 детей имеется в РНПЦДОГ. Устойчивый вирусологический ответ (43%)наблюдается на протяжении 2 лет.
При стартовой комбинированной терапии (первичное лечение пациентов с ХГС) используются схемы:
При ХГС, обусловленным 2 и 3 генотипом вируса:
ИФН 3 млн. МЕ 3 раза в неделю +рибавирин 800 мг/сутки — 6 месяцев;
ПегИФН 2a 180 мкг 1 раз в неделю, независимо от массы тела, +рибавирин 800 мг/сутки — 6 месяцев;
ПегИФН 2в 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю +рибавирин 800 мг/сутки — 6 месяцев.
При ХГС, обусловленным 1в и 4 генотипом вируса:
ИФН 3 млн. МЕ 3 раза в неделю +рибавирин 1000 — 1200 мг/сутки (в зависимости от веса менее или более 75 кг )12 месяцев. Оптимальная доза рибавирина – не менее 10,6 мг/кг/сутки;
ПегИФН 2a 180 мкг 1 раз в неделю, независимо от массы тела+рибавирин 1000 — 1200 мг/сутки (в зависимости от веса менее или более 75 кг) 12 месяцев;
ПегИФН 2в 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю PEG-IFN-2b + рибавирин 1000 — 1200 мг/сутки (в зависимости от веса менее или более 75 кг 12 месяцев
Детская разовая доза стандартного ИФН (1-е 2 г. жизни) составляет 6 млн. МЕ/м2 или 0,1 млн. МЕ/кг, но не более 6 млн. МЕ
Детская суточная доза рибавирина составляет 10,6 мг/кг, не более 12 мг/кг.
Отработаны и рекомендованы детские дозы пегелированыых препаратов интерферона и рибавирина у детей. Рибавирин 15мг/кг/сутки. ПегИФНα2а 180 мкг/1,73 м2/неделю. ПегИФН α2b 1мкг/кг – 1 раз в неделю.
Монотерапия ИФН как менее эффективная рекомендуется в основном при наличии противопоказаний к рибавирину.
Лечение препаратами ИФН хронического и затяжного ГВ проводится по следующим схемам:
ИНФ-альфа 5- 6 млн МЕ подкожно или внутримышечно 5 раз в неделю
ИНФ-альфа 9-10 млн МЕ подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю
Детская разовая доза (1-е 2 г. жизни) составляет 6 млн. МЕ/м2 или 0,1 млн. МЕ/кг (но не больше максимальной дозы 5 млн. ME) подкожно или внутримышечно три — пять раз в неделю в течение 6 месяцев.
ПегИФН 2a 180 мкг 1 раз в неделю, независимо от массы 12 месяцев;
ПегИФН 2в 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю PEG-IFN-2b 12 месяцев
Противовирусные химиопрепараты, используемые в лечении ГВ
Ламивудин (эпивир, 3ТС, зеффикс) — аналог дидеоксинуклеозида.
Рекомендуемая доза для взрослых и подростков в возрасте 12-16 лет, массой равной или более 50 кг составляет 100 мг 1 раз в сутки внутрь, при массе тела менее 50 кг, суточная доза составляет 3 мг/кг массы тела (не более 100 мг 1 раз в сутки). При нарушении функции почек рекомендуется уменьшение дозы ламивудина в соответствии с клиренсом креатинина.
Противопоказанием к использованию является только гиперчувствительность к препарату. К побочным эффектам ламивудина относят гастроинтестинальную дисфункцию. У отдельных больных возможны периферическая нейропатия, артралгии, миалгии, кожная сыпь, нейтропения и анемия. В целом является хорошо переносимым препаратом, рекомендован для применения у детей. Основной недостаток ламивудина – выработка YMDD мутантов на фоне лечения. YMDD мутанты вируса ГВ резистентны к проводимой терапии ламивудином .
Adefovir dipivoxil (PMEA), адефовир – нуклеозидный аналог с широким спектром действия с активностью в отношении гепаднавирусов, ретровирусов, герпесвирусов. Утвержден как препарат для лечения ХГВ в США и ряде европейских стран. Рекомендуемая суточная доза для взрослых 10 мг/сутки, препарат используется per os. При дозе для взрослых > 30 мг/сутки может отмечаться нефротоксичность. Entecavir гуанозиновый аналог, Emtricitabine — нуклеозидный аналог, Clevudine – пиримидиновый аналог, Beta-L-nucleosides.
Лечение ОВГ зависит зависит от формы тяжести, нозологической формы и холестатического компонента.
Базисная терапия
Базисная терапия — под которой понимают комплекс мероприятий, не связанных с применением медикаментов – ограничение физической нагрузки и питание в пределах 5 стола.
Неспецифическая лекарственная терапия:
-средства метаболической терапии;
-гепатопротекторы;
-средства дезинтоксикационной терапии;
-глюкокортикостероиды;
-тиопоэтины;
-иммуномодуляторы.
Дезинтоксикационная инфузионная терапия
1.Кристаллоиды: 5% раствор глюкозы, (у детей испольуется 10% раствор с добавлением калия), полиионные растворы (Рингер-лактат, квартасоль и т.д.)
2.Синтетические коллоидные растворы (на основе низко- и среднемолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс и др.) и поливинипиралидона (гемодез, неодез, полидез и др.).
3.Препараты на основе гидролизатов желатины: желатиноль, гелофузин.
4.Препараты на основе гидролизатов крахмала Гетастарч (Haes-steril).
5.Препараты янтарной кислоты: реамберин [Реамберин – препарат на основе янтарной кислоты, которая является универсальным промежуточным метаболитом и продуктом реакций цикла Кребса. Гепатотропное действие янтарной кислоты обусловлено повышением содержания НАДН+/НАД, стимуляцией синтеза мочевины и энергетического обмена в гепатоцитах. Описано антигипоксическое и антиоксидантное действие янтарной кислоты. 400,0 мл 1,5% раствора реамберина в сутки от 5 до 10 введений. Суточная доза реамберина для детей составляет 10 мл/кг/сут
С целью дезинтоксикации показано введение в состав внутривенных инфузий 5 –10% раствора альбумина. При этом альбумин используется не с заместительной, а дезинтоксикационной целью, поскольку обладает высокой связывающей способностью.
Холестатические формы ВГ
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – урсофальк, урсосан и др. Лечебное действие УДХК при вирусных гепатитах: гепатопротективное, иммуномодулирующее, антихолестатическое.
Суточная доза составляет 10-15 мг/кг веса, при неонатальном холестазе – до 30 мг/кг.
Купирование кожного зуда. Лечение сопутствующих инфекций желчевыводящих путей.
Гепатопротекторы
Группа гепатопротекторов гетерогенна и включает вещества различных химических групп с разнонаправленным воздействием на метаболические процессы. Кроме того, несмотря на многолетний клинический опыт и большое количество проведенных научных исследований, границы их применения до сих пор не очерчены. Отношение к гепатопротекторам в медицинской среде варьирует от полного неприятия до рассмотрения в качестве базисных препаратов при любом заболевании печени. Под гепатопротекторами объединяют группу препаратов, защищающих печень от повреждающего воздействия экзогенных или эндогенных факторов (оказывают защитное действие на патологически измененную печень, нормализуя ее функции)и/или ускоряющих ее нормальную регенерацию.
К гепатопротекторам относят: витаминные препараты, ненасыщенные, фосфолипиды, препараты со свойствами анаболиков, препараты, воздействующие на метаболизм, препараты растительного происхождения, препараты урсодезоксихолиевой кислоты (УДХК), препарат S-аденозил-L-метионин, метаболиты обмена мочевины.
Препараты растительного происхождения
Флавоноиды. Получают из плодов Silybium marianum, выпускают в виде драже и таблеток под разными наименованиями: силимарин, силиверин, силибор, карсил, легалон, лепротек, катерген.
Лив-52. Валилив. Гепалив. Лив плюс. Представляют комплексные препараты, составленные из экстрактов высушенных соков и отваров лекарственных растений.
Гепатофальк планта. Представляет комбинацию 3-х лекарственных трав — чертополоха, чистотела и яванского турмерика.
Глицирризин (нео-минофаген). В течение первого месяца лечения препарат назначают по 40 мл, 3 раза в неделю, в дальнейшем – 2 раза в неделю. Продолжительность лечения не менее года, после чего назначают интерферон.
Гепабене. Представляет смесь экстрактов расторопши пятнистой и дымянки лекарственной. Назначают внутрь по 1-2 капсулы, 3 раза в день.
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – урсофальк, урсосан и др. Лечебное действие УДХК при вирусных гепатитах: гепатопротективное, иммуномодулирующее, антихолестатическое. Cнижение активности щелочной фосфатазы, показателей АЛТ, АСТ, ГГТП наблюдается спустя 2-6 месяцев и является прогностическим признаком хорошего ответа на терапию
S-аденозил-L-метионин, адеметионин (гептрал)
Лечебное действие гептрала при вирусных гепатитах:
- биосинтез фосфолипидов
- антиоксидантная защита
- стимулирует регенерацию гепатоцитов
Суточная детская дозировка составляет 15 – 25 мг/кг.
Курс лечения состоит из 14 в/в инъекций и 14 дней перорального приема. Курс можно повторять в зависимости от изменения биохимических параметров и клинических симптомов. Как установлено при клинических испытаниях препарата, желательно проводить 3-4 курса ежегодно.
Метаболиты обмена мочевины (гепатил, орницетил, Гепа-Мерц )
1) орнитин стимулирует в перипортальных гепатоцитах карбамоилфосфатсинтетазу — ведущий фермент синтеза мочевины
2) аспартат стимулирует в перивенозных гепатоцитах, мышцах и головном мозге глутаминсинтетазу
3) орнитин и аспартат сами являются субстратами цикла мочевины
150 -300 мг х 3 раза в сутки, курс лечения 3-4 недели.
В угрожающих жизни состояниях, при печеночных комах, рекомендуется вливать по 1г/кг массы тела в течение 24часов. Курс лечения длится 3-6 дней, но по необходимости его можно продолжить
Другие гепатопротекторы
Ненасыщенные фосфолипиды — препараты мембранстабилизирующего действия
Препараты Эссенциальных фосфолипидов (эссенциале Н, эссенциале форте Н) обладают мембранотропными свойствами; метаболическим и гепатопротекторным действием; регулируют липидный и углеводный обмен.
Источник
