Как выявляют гепатит у беременных

Гепатит С при беременности не является препятствием к дальнейшему вынашиванию плода и родам. Болезнь проявляется у беременных стандартно – дискомфортом в подложечной области, увеличением печени, пожелтением глазных яблок и кожи, изменением цвета кала и мочи, вздутием живота, отрыжкой, горечью во рту. Для диагностики назначают ИФА, ПЦР-анализ, печеночные пробы, УЗИ брюшных органов. Лечение проводится в акушерских палатах инфекционного отделения.

Делают ли анализ беременным

Среди остальных анализов (ТОРЧ-инфекции, ВИЧ, сифилис) беременные также сдают анализ на ВГС. Гепатит С – болезнь инфекционного происхождения, при которой поражается печеночная ткань (паренхима). Вызывается РНК-содержащими вирусами семейства Flaviviridae. Вирусные гепатиты диагностируются у 0.2-3% беременных женщин. Из-за естественного снижения иммунной защиты активность HCV увеличивается, поэтому болезнь чаще протекает в желтушной форме.

Анализ гепатита С при беременности не представляет никаких трудностей. При классической клинической картине надо обратиться к гастроэнтерологу, который назначает лабораторно-инструментальные исследования:

Печеночные пробы. Высокий уровень АЛТ и АСТ является косвенным подтверждением гепатита при беременности. Высвобождение ферментов из гепатоцитов происходит при обширном повреждении печеночной ткани.
Иммуноферментный анализ (ИФА). Специфическими маркерами являются антитела класса IgM и IgG, которые синтезируются при попадании в кровь вируса гепатита С (ВГС). Ошибочно полагать, что если результат положительный, гепатит есть. Наличие в организме иммуноглобулинов IgM и IgG свидетельствует только о контакте организма с возбудителем, а не о наличии инфекции.
Количественная полимеразная цепная реакция (ПЦР). В венозную кровь пациентки вносят специальные реактивы, которые выявляют РНК вируса в реальном времени. Если возбудитель обнаружен, диагноз подтверждается.
УЗИ печени. При беременности ультразвуковое исследование наиболее безопасно. По эхопризнакам оценивают состояние печени, печеночных и желчных протоков, неоднородность паренхимы.

При обследовании обязательно проводят дифференциальную диагностику. Гепатит С отличают от других печеночных патологий инфекционного и аутоиммунного происхождения.

По показаниям женщин консультируют врачи других специализаций – токсиколог, инфекционист, акушер-гинеколог, невропатолог.

Риски при гепатите С во время беременности

При обнаружении в крови HCV беременность и роды не противопоказаны. Но чтобы предотвратить осложнения, лечение проводят в стационаре под наблюдением гепатолога и акушера-гинеколога. В 90% случаев болезнь почти сразу переходит в хроническую форму. Это связано со снижением реактивности организма на фоне беременности. Если не лечиться, возможны внепеченочные аутоиммунные патологи – поражение щитовидки, кровеносных сосудов, почек.

Осложнения у матери

Вирусный гепатит С при беременности протекает в среднетяжелой форме. После имплантации в стенку матки эмбрион выделяет хорионический гонадотропин (ХГЧ), который обладает иммуносупрессивным действием – подавляет активность иммунной системы. Поэтому репликацию (самокопирование) ВГС ничего не сдерживает.

Высокая вирусная нагрузка становится причиной нарушения функций печени, нарастания интоксикации. Из-за беременности вирусный гепатит нередко осложняется:

фиброзом;
стеатогепатозом;
печеночной недостаточностью;
геморрагическим синдромом;
портальной гипертензией.

При вынашивании плода в крови увеличивается уровень эстрогенов, что повышает риск холестаза – нарушения желчеотведения. Патология сопровождается:

пожелтением кожи;

вздутием живота;

ранним насыщением;

кожным зудом;

частыми запорами.

Если гепатит во время беременности осложняется портальной гипертензией, риск внутренних кровотечений увеличивается на 25%. Такие осложнения чаще встречаются у пациенток во 2 и 3 триместрах.

У больных женщин в 1.5 раза чаще усугубляется течение гестоза (позднего токсикоза).

Инфицирование плода

HCV передается преимущественно парентеральным путем через кровь. Вертикальный путь инфицирования, то есть передача инфекции от матери к плоду через плаценту, возможен. Но риск заразиться гепатитом не превышает 5-8%.

При адекватном лечении болезнь не осложняет течение беременности, не вызывает врожденных патологий. Но если женщина страдает ВИЧ-инфекцией, вероятность инфицирования плода возрастает в 3-4 раза. В половине случаев перинатальные осложнения возникают на фоне цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы и холестаза у матери.

Вероятные последствия гепатита С при беременности для плода:

недоразвитость (редко);
гипоксия;
мертворождение;
аутоиммунные нарушения.

По наблюдениям акушеров-гинекологов, возбудитель гепатита не проявляет тератогенную активность, то есть не нарушает развитие плода. Он передается через плаценту, но чаще во время родоразрешения.

Роды у зараженной женщины

При своевременной диагностике и терапии беременность при гепатите С протекает без серьезных осложнений. Чаще всего они наблюдаются при высокой вирусной нагрузке, сопутствующих патологиях органов гепатобилиарной системы – печени, желчных путей и пузыря. Гепатологи не исключают:

преждевременное излитие околоплодных вод;
ослабление родовой деятельности;
преэклампсию (полиорганнные нарушения) в период родов.

Акушерские осложнения повышают риск гипоксии ребенка с неблагоприятным прогнозом в соответствии с показателями по шкале Апгар.

Если при беременности возникает портальная гипертензия, возрастает риск кровотечений из пищевода. В подобных случаях акушер-гинеколог принимает решение об экстренном родоразрешении. В зависимости от срока беременности роды проходят естественным путем или с применением оперативных методик.

Грудное вскармливание

Вирус гепатита С не выделяется с грудным молоком, поэтому заражение при естественном вскармливании малыша невозможно. Но некоторые специалисты категорически не рекомендуют ГВ, если ребенок не является носителем ВГС. В случае травмирования кожи у матери и проглатывания младенцем инфицированной крови вероятность заражения увеличивается до 5%.

Чтобы снизить риск инфицирования HCV, необходимо:

исключить травмирование сосков при кормлении;
следить за состоянием слизистых ребенка;
отказаться от ГВ при наличии на сосках трещин, открытых ранок.

Если женщина заражена ВИЧ-инфекцией, от грудного вскармливания надо отказаться в пользу молочных смесей.

Лечение гепатита С у беременных

При подтвержденном диагнозе пациенток госпитализируют в инфекционное отделение. Терапией занимается гепатолог и акушер-гинеколог, которые совместно разрабатывают подходящую схему лечения. Стандартно для уничтожения РНК-содержащего вируса применяются препараты прямого противовирусного действия (ПППД):

Софосбувир;
Боцепревир;
Ледипасвир;
Симепревир;
Нарлапревир;
Элбасвир;
Даклатасвир;
Дасабувир;
Омбитасвир.

В настоящее время отсутствуют данные о безопасности использования лекарств ППД во время беременности. По результатам доклинических испытаний репродуктивная токсичность медикаментов не подтвердилась. Но врачи настоятельно не рекомендуют прибегать к антивирусной терапии до родов.

Во время беременности проводится симптоматическое лечение, которое направлено на поддержание функций печени. В схему терапии включают:

Дезинтоксикационные средства. Для удаления из крови продуктов метаболизма показано парентеральное (капельное, струйное) введение очищающих растворов –Плазмостерила, Реамберина, Полиамина. Они улучшают реологические свойства крови, устраняют симптомы интоксикации и снижают риск холестаза.

Гепатопротекторы. Для ускорения регенерации печеночных клеток, стимуляции их функций принимают фосфолипиды, поливитаминные комплексы – Гепа-Мерц, Доппельгерц Актив Фолиевая кислота, Фосфоглив, Эссливер Форте. Они предотвращают разрушение паренхимы, улучшают биохимические показатели крови.

Желчегонные препараты. При высоком риске холестаза во время беременности принимают растительные препараты с желчегонными свойствами – Холосас, Танацехол, Флакумин. Они стимулируют желчеотведение в тонкий кишечник, предупреждают брожение и запоры.

Женщинам с гепатитом С рекомендована щадящая диета. Основу питания при беременности составляют:

нежирный творог;
диетическое мясо;
запеченная рыба;
свежие фрукты;
вареные овощи;
крупяные каши;
молочные продукты.

Из рациона надо исключить жареные блюда, колбасы, копчености, маринады, острые приправы, жирное мясо. В течение всей беременности стараться пить щелочные минеральные воды.

В острой фазе гепатита С ограничьте физические нагрузки, избегайте стрессовых ситуаций.

Когда можно планировать беременность после ПВТ

Акушеры-гинекологи рекомендуют планировать беременность после лечения гепатита С спустя 1.5-3 года. Это связано с риском рецидива HCV-инфекции в течение 4-12 месяцев после прохождения противовирусной терапии (ПВТ). На период отсрочки влияют:

генотип ВГС;
серьезность осложнений;
иммунный статус пациентки.

Если обнаружен гепатит С у мужа, с зачатием лучше повременить. Риск заражения женщины при незащищенном сексуальном акте составляет 5-7%. После успешного завершения ПВТ оба супруга проходят комплексное обследование. При отсутствии в крови РНК ВГС беременность можно не откладывать.

Гепатит С – болезнь, которая на начальной стадии почти никак себя не проявляет. Поэтому при планировании беременности рекомендуется сдавать анализы на вирусные гепатиты. В случае выявления HCV проходят терапию Софосбувиром, Даклатасвиром и другими препаратами ППД.

Источник

Вирусные гепатиты — тяжелое инфекционное заболевание, поражающее печень. Длительное течение патологического процесса истощает иммунную систему, провоцирует осложнения, риск присоединения сопутствующих заболеваний. Беременные женщины в обязательном порядке проходят проверку на вирусные гепатиты: А, В, С 1 раз в триместр. Биологический материал для проверки на инфицирование — кровь из вены. Процедура несложная, не затратная, позволяет своевременно выявить нарушение и направить усилие на ликвидацию его опасных последствий.

Зачем делают анализы крови на гепатит при беременности

Своевременная диагностика снижает риски для будущей мамы и ее малыша. Квалифицированная медицинская помощь и поддержка уменьшают риски негативных последствий для обоих. Особое внимание уделяют общему самочувствию женщины, результатам лабораторной диагностики.

Важно! Анализ крови на гепатит при беременности является важной превентивной мерой. Исследование проводят натощак.

Наиболее опасным является гепатит С, который на протяжении длительного времени протекает бессимптомно, поражая при этом клетки печени гепатоциты и повышая риск развития фиброзных изменений, цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы. Чтобы избежать подобных осложнений и не допустить заражения ребенка, необходимо своевременно проходить обследование.

Анализ крови на гепатит А

Гепатиту А или болезни Боткина в большей степени подвержены женщины, не соблюдающие правила личной гигиены. Вирусом можно заразиться при употреблении грязной воды, некачественной обработанных фруктов и овощей. Если нарушение протекает в безжелтушной форме, то диагностировать его сложно. Клиническая картина схожа с обычной простудой, токсикозом или гриппом.

Для уточнения диагноза сдают такие анализы крови на гепатит:

общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
коагулограмма;
анализ мочи;
иммунологические исследования.

Благодаря биохимическим показателям можно узнать о структурном состоянии печени, дополнительная лабораторная диагностика выявляет структурные изменения органа. Часто наблюдается повышение уровня печеночных ферментов АЛТ/АСТ, билирубина, снижается белок. Чтобы получить максимально достоверный результат кровь рекомендовано сдавать строго натощак.

Анализ крови на гепатит В

Иммунологические исследования позволяют выявить антитела, которые вырабатываются организмом в ответ на вирусную инфекции. При исследовании на гепатит В принимают во внимание такие показатели:

Anti-HBc IgM — острое или хроническое течение патологического процесса;
HBeAg — высокая вероятность инфицирования;
Anti-HBe — вирусная нагрузка снижена, снижается риск передачи инфекции другим людям;(снижение активности возбудителя и уменьшение заразности);
Anti-HBs — иммунитет, сформировавшийся в ответ на вирус гепатит В.

В процессе биохимических исследований учитывают такие параметры: АЛТ/АСТ, ГГТ, тимоловую пробу, уровень билирубина, липидный профиль, показатели щелочной фосфатазы.

Полимеразная цепная реакция позволяет выявить отрывки ДНК вирусной инфекции и определить стадию патологического процесса.

Заражение гепатитом В во время беременности чревато риском замирания плода, плацентарной недостаточностью. Повышается вероятность внутриутробной передачи вируса, а также врожденных патологий.

Анализ крови на гепатит С

Гепатит С отличается безжелтушным, малосимптомным началом, что затрудняет его своевременную диагностику. Анализ на гепатит С обязательно проводят в начале и в конце беременности. Биологический материал — кровь из вены берут натощак и проводят исследование по методике иммуноферментного анализа (ИФА). Если получен отрицательный результат, это может указывать на отсутствие инфекции, либо недавнее заражение. Поэтому анализ рекомендовано пересдать через несколько месяцев.

Важно! В отличие от гепатита В, выявления вируса С возможно только с задействованием серологических методов: ИФА, РИБА, а также ПЦР для определения вирусной ДНК.

ПЦР проводят не менее 2 раз из-за вероятности ложноположительных реакций. Если выявлены антитела и вирусная РНК — это указывает на то, что диагноз достоверен. Если в крови определяются иммуноглобулины, то это может указывать как на наличие вирусной инфекции в организме, так и ранее перенесенный гепатит С.

Ложноположительный анализ у беременных

Часто беременные женщины сталкиваются с ложноположительными результатами на гепатит. Это связано с такими факторами:

гормональными изменениями в организме;
недавно перенесенной вакцинацией;
прогрессированием аутоиммунных процессов;
обострением инфекционных заболеваний
доброкачественными и злокачественными новообразованиями.

Это приводит к иммунологическим реакциям “антитела-антигены”, часто возникает путаница между белковыми молекулами, которые по своей структуре напоминают вирус гепатита. Если получен положительный результат назначают дополнительные исследования:

определение генотипа вируса;
задействование методики под названием ПЦР;
ультразвуковая диагностика печени.

Комплекс диагностических мероприятий позволяет подтвердить, либо опровергнуть диагноз и, в случае необходимости, предпринять соответствующие меры.

Что делать при положительном анализе на гепатит при беременности

Если женщина получила положительный результат рекомендовано воздерживаться от самолечения и незамедлительно обратиться за квалифицированной медицинской помощью к врачам следующих специальностей: гепатолог, инфекционист. Специалисты учитывают срок беременности, степень распространения патологического процесса, генотип вирусной инфекции.

Самолечение чревато отсутствием ожидаемо терапевтического результата и распространением патологического процесса. Чем раньше начинается терапия, тем благоприятнее прогноз. Беременная женщина с гепатитом должна находиться под постоянным наблюдением квалифицированного специалиста и выполнять его рекомендации.

Лечение и его возможные последствия

Лечение гепатита во время беременности часто оказывается затруднено. Все зависит от вида вируса: А, В, С, его генотипа и степени поражения печени. Многие лекарства оказывают токсическое действие на плод и могут спровоцировать необратимые осложнения. Подбор подходящих средств осуществляет врач-гепатолог или инфекционист, учитывая срок беременности, индивидуальные особенности организма, сопутствующие хронические инфекционные заболевания.

Основные цели лечения: свести к минимуму риск развития осложнений, остановить прогрессирование вирусного гепатита. В процессе терапии придерживаются таких рекомендаций:

соблюдают щадящий режим: снижают физическую и психоэмоциональную нагрузку;
соблюдают диету: исключают чрезмерно тяжелую, жирную, острую пищу, копчености, полуфабрикаты, сводят к минимуму простые углеводы и сахар;
соблюдают питьевой режим, чтобы ускорить выведение токсических веществ и продуктов их распада, суточную норму жидкости рассчитывают по формуле 30 мл умножить на массу тела;
устраняют источник стресса;
используют только те группы медикаментов, которые назначил врач;
строго противопоказано употребление спиртных напитков.

Важно! Необходимо помнить о вреде самолечения и при ухудшении самочувствия обращаться за квалифицированной медицинской помощью.

Необходимо совместно с врачом составить рацион, подобрать протокол подходящих препаратов, витаминных комплексов, биологически активных добавок и придерживаться указаний по их использованию. В некоторых случаях терапию целесообразно отложить на послеродовой период. Точную стратегию лечения подбирают индивидуально для каждой женщины.

До недавнего времени при лечении вирусных гепатитов использовали препараты на основе интерферона, которые плохо переносились пациентами и вызывали многочисленные побочные реакции.

Важно! Благодаря современным разработкам современных противовирусных медикаментов лечение гепатитов стало более эффективным и безопасным. В схемах терапии используют средства, в состав которых входит софосбувир, даклатасвир, велпатасвир, ледипасвир.

Современные лекарства от гепатита отличаются хорошей переносимостью выраженным терапевтическим действием, не требуют продолжительного использования. С появлением дженериков — аналогов дорогостоящих оригинальных препаратов лечение стало более доступным для широкого круга людей. Перед началом приема необходимо обследоваться и проконсультироваться с врачом.

Источник

Вирусный гепатит у беременных

Вирусный гепатит у беременных — это группа инфекционных заболеваний с преимущественным повреждением печеночной ткани, вызванных гепатотропными вирусами и выявленных во время гестации. Проявляются выраженной интоксикацией, желтухой, диспепсией, изменением цвета мочи и кала, увеличением печени. Диагностируются с помощью ИФА, РИФ, ПЦР, лабораторного исследования ферментных систем, пигментного, белкового, жирового обмена, дополненных общим анализом крови и результатами УЗИ печени. Для лечения применяют инфузионную терапию, гепатопротекторы, желчегонные препараты в сочетании с лечебно-охранительным режимом и диетотерапией.

Общие сведения

Вирусные гепатиты выявляются у 0,2-3,0% беременных, в 40-70% случаев желтуха при гестации вызвана именно вирусами. Более чем у половины пациенток диагностируется вирусный гепатит B, острая форма заболевания встречается с частотой 1-2 случая на 1000 беременностей, хроническая — 5-15 на 1000. Вторым по распространенности является гепатит A, третьим — С, который в последнее время все чаще обнаруживается в период вынашивания ребенка. В результате исследований установлено, что при прочих равных условиях беременные, попавшие в очаг инфекции, заболевают в 5 раз чаще других лиц. Факторами риска являются молодой возраст, низкий уровень доходов, плохие материально-бытовые условия, беспорядочная половая жизнь, проживание в эпидемически неблагоприятных странах с низкой доступностью качественной медицинской помощи.

Вирусный гепатит у беременных

Причины

Этиология поражения печени гепатотропными вирусами в гестационном периоде является такой же, как и в остальных случаях. Возбудителями заболевания становятся РНК- и ДНК-содержащие вирусы разных типов: A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV), E (HEV). В последние годы специалисты в области инфекционных болезней сообщают о возможной роли в развитии гепатитов вирусов F, G, SEN V, TTV и др. У беременных все чаще диагностируются микст-гепатиты, которые провоцируются несколькими возбудителями и зачастую протекают тяжелее. Существует несколько факторов риска, повышающих вероятность заражения во время беременности. Их роль значительно возрастает при несоблюдении правил гигиены, асептики, антисептики:

Пребывание в медицинском учреждении. Беременную госпитализируют в стационар перед родами, при возникновении акушерских осложнений, наличии серьезной экстрагенитальной патологии. На территориях и в странах, где существуют проблемы с гигиеной и санитарией, возможно фекально-оральное заражение пациентки вирусными гепатитами A, E и даже возникновение внутригоспитальных эпидемий.
Выполнение инвазивных манипуляций. При нарушении норм асептики и антисептики серьезной проблемой становится риск инфицирования гепатотропными вирусами с парентеральным путем передачи. Беременная может заразиться при использовании загрязненных инструментов, установке капельниц, накладывании щипцов, выполнении инвазивных пренатальных исследований, хирургических вмешательств.
Гемотрансфузия. Существует ряд состояний, требующих переливания крови и ее компонентов. Гемотрансфузионную терапию назначают при массивных кровотечениях, ДВС-синдроме, тяжелой анемии, геморрагическом шоке, послеродовом сепсисе. Хотя тщательный контроль качества крови минимизирует такие риски, заражение возможно в экстренных ситуациях при работе с непроверенными донорами.

Патогенез

Механизм развития патологического процесса зависит от особенностей возбудителей. Большинство вирусных воспалений печени — строгие антропонозы, только у вируса HEV природным резервуаром могут быть свиньи и грызуны. Инкубационный период длится от 15-50 дней при гепатитах A и C, 20-80 дней при заражении гепатитами D, E до 40-120 дней при гепатите типа B. В случае инфекций с алиментарным и водным способами передачи входными воротами является слизистая желудочно-кишечного тракта, пройдя которую вирусный агент реплицируется в мезентериальных лимфоузлах и эндотелии сосудов тонкой кишки. С током крови возбудитель распространяется по организму, что клинически проявляется интоксикационным синдромом, после чего попадает в печень. При половом, парентеральном, вертикальном механизмах передачи патогенный агент сразу попадает в кровеносное русло, а далее через кровь — в печень.

Все виды гепатотропных вирусов, кроме серотипов HBV, оказывают прямой цитопатический эффект и вызывают цитолиз гепатоцитов. Повреждающим фактором при развитии вирусного гепатита B становится усиленный иммунный ответ с воспалением и некробиотическими процессами. Для репликации вируса HDV требуется вирус-помощник, которым становится возбудитель гепатита B. У беременной развиваются клинические и лабораторные признаки цитолитического, холестатического, мезенхимально-воспалительного биохимических симптомокомплексов. Возбудители гепатитов A и E из разрушенных печеночных клеток поступают в желчь и далее выводятся в окружающую среду, загрязняя ее. Вирусы HBV, HCV и HDV продолжают циркулировать в крови.

Самоэлиминация возбудителя за счет высокой иммуногенности происходит при заражении возбудителями гепатитов B (при нормальном иммунном ответе), A, E. HDV элиминируются после исчезновения HBV, без которого невозможна дальнейшая репликация вируса. Из-за высокой скорости мутации возбудитель гепатита C обладает низкой иммуногенностью, с чем связано хроническое прогрессирующее течение заболевания. Хронизация болезни также возможна при слабом иммунном ответе на вирус HBV, мутации возбудителя, интеграции вирусной ДНК в генетический аппарат гепатоцита, недостаточном синтезе α-интерферона, возникновении аутоиммунных реакций.

Классификация

Систематизация форм вирусных гепатитов у беременных выполняется с учетом тех же критериев, что и вне гестационного периода. По выраженности клинических проявлений различают субклинические, легкие, средние, тяжелые, фульминантные (молниеносные) варианты вирусного поражения гепатоцитов. По течению расстройство бывает острым, затяжным, хроническим. Наибольшее значение для выбора врачебной тактики играет классификация по механизму передачи возбудителя. Инфекционисты различают:

Гепатиты с фекально-оральным инфицированием. В эту группу входят инфекционные процессы, вызванные вирусами HAV, HEV. В структуре заболеваемости гепатит А (болезнь Боткина) составляет до 1/3 всех случаев заражения беременных. Гепатит E — эндемическое заболевание, выявляемое преимущественно в развивающихся странах Азии (Индии, Бирме и др.). Такие вирусные поражения печени не передаются от матери к плоду.
Гепатиты с гемоконтактным инфицированием. Инъекционный, половой, вертикальный способ заражения характерен для инфекций, вызываемых вирусами HBV, HCV, HDV. Заболевания этой группы могут протекать как остро, так и хронически, вызывая грубые деструктивные изменения печеночной ткани. При ведении беременной важно учитывать возможность инфицирования плода и по возможности выполнить профилактику (введение вакцины и др.).

Симптомы ВГ у беременных

При классическом остром течении у инфицированных штаммами вирусов HAV, HBV, HDV, HEV после инкубационного периода возникают признаки интоксикационного синдрома с гипертермией, артралгией, слабостью, разбитостью, быстрой утомляемостью, нарушениями сна. Возможны диспепсические явления в виде тошноты, снижения или отсутствия аппетита, реже — рвоты. Ощущается тяжесть, распирание в правом подреберье, эпигастральной области. У 20-30% беременных аналогичные ощущения отмечаются в левом подреберье из-за увеличения селезенки. Через несколько дней после появления продромальных симптомов моча становится коричневой или бурой, обесцвечивается кал, цвет и консистенция которого напоминают белую (серую) глину. Длительность дожелтушного периода составляет от 3-10 дней до 1 месяца в зависимости от особенностей возбудителя, в некоторых случаях этот период отсутствует.

О наступлении желтушного периода, обычно длящегося от 1 до 3 недель, свидетельствует окрашивание в желтый цвет кожи и видимых слизистых оболочек. При этом у беременных, страдающих гепатитом А, наблюдается улучшение общего самочувствия. При гепатитах E, B, D интоксикация может нарастать. Формирование холестаза сопровождается появлением кожного зуда. Продолжительность восстановительного периода при разных видах вирусного повреждения печени колеблется от нескольких месяцев до года. Возможно стертое и безжелтушное течение заболевания с минимальной симптоматикой и быстрым выздоровлением.

У женщин с гепатитом C яркая клиническая картина обычно отсутствует, иногда инфекция становится случайной находкой при лабораторном скрининге. В большинстве случаев болезнь сразу принимает хронический характер с периодическим ухудшением печеночных анализов и постепенным развитием внепеченочных аутоиммунных расстройств (поражением щитовидной железы, почек, сосудов, суставов, костного мозга и др.).

Осложнения

Беременность, как правило, осложняет течение гепатитов, особенно вызванных вирусом HEV. Утяжеление симптоматики с развитием холестаза более выражено после 20-й недели гестационного срока. У беременных, заболевших в 3 триместре, вирусный гепатит Е может протекать фульминантно с возникновением острой печеночной недостаточности, прогрессирующей почечной недостаточности, ДВС-синдрома, преждевременными родами, антенатальной гибелью плода, мертворождением, задержками развития и тяжелой гипоксией новорожденных. При фульминантном течении материнская смертность достигает 20-50%.

Токсическая дистрофия, субмассивный и массивный некроз печени с функциональной недостаточностью, выраженной энцефалопатией, геморрагическим синдромом могут осложнить течение острого гепатита B и привести к гибели женщины. Смертность беременных с таким заболеванием в 3 раза выше, чем небеременных. Хронизация процесса с нарастанием аутоиммунных расстройств отмечается у 10-15% пациенток с гепатитом B, у 80% — с гепатитом С, у 50% — с гепатитом D. Отдаленные последствия в виде фиброза, цирроза печени, малигнизации с образованием первичных гепатоцеллюлярных карцином характерны для хронического течении заболевания.

Акушерские осложнения обычно наблюдаются при тяжелых острых парентеральных гепатитах и редко — при болезни Боткина. У таких пациенток в 1,6 раза чаще усугубляется течение гестозов, преждевременно начинаются роды, отмечается преждевременное излитие околоплодных вод, возможна преэклампсия в родах, ребенок рождается в состоянии гипоксии с плохими показателями по шкале Апгар. По наблюдениям акушеров-гинекологов, возбудители всех вирусных поражений печени не являются тератогенными. Возбудители гепатитов B, C, реже — D способны передаваться от матери плоду через плаценту, в родах, при кормлении грудью. Риск заражения составляет от единичных случаев инфицирования при гепатите D и 7-8% при гепатите C до 80% при гепатите B. Показатели являются еще большими для беременных женщин, страдающих иммунодефицитом (ВИЧ-инфекцией и пр.).

Диагностика

При наличии эпидемиологических предпосылок и классической симптоматики постановка диагноза не представляет особых трудностей. Диагностические сложности возможны при атипичном малосимптомном течении, реактивации хронического процесса. С учетом высокого риска заражения плода при вирусоносительстве и хроническом течении гемоконтактных гепатитов всем беременным проводится лабораторный скрининг. План обследования обычно включает методы, направленные на выявление вируса и признаков печеночной дисфункции:

Анализы для верификации возбудителя. Специфическими ИФА-маркерами расстройств являются соответствующие суммарные антитела Ig (M+G), антитела к неструктурным белкам (при гепатите С). ДНК и РНК вирусов могут быть выявлены с помощью ПЦР-диагностики. РИФ позволяет обнаружить частицы вирусов в печеночной ткани, других биологических материалах. При хроническом гепатите B и носительстве определяют HBSAg.
Печеночные пробы. Ключевым маркером цитолиза гепатоцитов является минимум 10-кратное увеличение активности АЛТ. Показатель начинает нарастать с конца продрома, достигает максимального значения в период разгара и постепенно снижается до нормы при реконвалесценции. Повышение концентрации щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ) свидетельствует о холестазе.
Исследование белкового обмена. При воспалительном поражении паренхимы печени показатели сулемовой пробы снижаются, а тимоловой – повышаются. Выраженность изменений прямо коррелирует с тяжестью инфекционного процесса. Снижен уровень общего белка, альбумина. Отмечается диспротеинемия. Из-за нарушения синтеза белков в печени ухудшаются показатели системы гемостаза.
Изучение пигментного и липидного обмена. Функциональная несостоятельность печени проявляется гипербилирубинемией с преимущественным увеличением концентрации прямого билирубина, наличием в моче желчных пигментов и уробилиногена. Нарушение синтеза холестерина гепатоцитами, повреждаемыми при острых и хронических формах вирусных гепатитов, сопровождается падением его уровня в крови.

В общем анализе крови снижено число лейкоцитов, нейтрофилов, повышено относительное содержание моноцитов и лимфоцитов, СОЭ зачастую в пределах нормы, но может достигать 23 мм/ч. При УЗИ печени обычно выявляется увеличение размеров органа, при разных вариантах течения возможны гипоэхогенность, гиперэхогенность, неоднородность структуры. Дифференциальная диагностика проводится между различными вариантами гепатитов. Инфекционный вирусный процесс также необходимо дифференцировать с поражением печеночной паренхимы при доброкачественном лимфобластозе, иерсиниозе, лептоспирозе, дальневосточной скарлатиноподобной лихорадке, лекарственных гепатитах, тяжелом раннем токсикозе, холестазе беременных, преэклампсии, остром жировом гепатозе беременных, HELLP-синдроме. Кроме инфекциониста, пациентку по показаниям консультируют терапевт, гепатолог, дерматолог, невропатолог, токсиколог.

Лечение ВГ у беременных

Женщину с подтвержденным диагнозом госпитализируют в инфекционное отделение с акушерскими палатами. Прерывание гестации с помощью аборта возможно только на ранних сроках в период реконвалесценции. Беременной показан щадящий режим с ограничением двигательной активности. Коррекция рациона предусматривает исключение алкоголя, жирных, жареных продуктов, употребление в пищу диетического мяса (куры, индейка, кролик), нежирной отварной, запеченной, приготовленной на пару рыбы, круп, молокопродуктов, свежих овощей и фруктов. Объем потребляемой жидкости рекомендуется увеличить до 2 л/сут и более. Желательно пить щелочные минеральные воды. В реконвалесцентном периоде показано ограничение физических нагрузок, щадящая диета.

Специальное этиотропное лечение парентеральных вариантов гепатитов при гестации не проводится. Беременным с тяжелым течением заболевания, выраженной интоксикацией, значительным нарушением печеночных функций рекомендованы медикаменты с патогенетическим и симптоматическим действием. С учетом симптоматики схема лечения может включать следующие группы препаратов:

Дезинтоксикационные средства. Для выведения токсических метаболитов применяют как коллоидные, так и кристаллоидные инфузионные растворы. Их назначение дает возможность купировать интоксикационный синдром, уменьшить интенсивность зуда при холестазе, улучшить реологические показатели крови.
Гепатопротекторы. Использование фосфолипидов, растительных средств, аминокислот, поливитаминных комплексов направлено на стабилизацию клеточных мембран, защиту гепатоцитов от некроза, регенерацию тканей, улучшение биохимических показателей. Обычно их назначают при реконвалесценции.<