Какой приказ о вирусном гепатите

Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите В

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)

приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите В согласно приложению.

Министр
В.И.Скворцова

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
21 января 2013 года,
регистрационный N 26645

Приложение. Стандарт специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите В

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 9 ноября 2012 года N 786н

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: хроническая

Стадия: обострение

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 10

Код по МКБ X*
_________________ * — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.
Нозологические единицы		В18.1 Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
__________________ Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания
В01.001.001	Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный	0,25	1
В01.003.001	Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный	0,01	1
В01.014.001	Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный	1	1
В01.057.001	Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный	0,01	1
В01.058.001	Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный	0,01	1
Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А09.05.011	Исследование уровня альбумина в крови	1	1
А09.05.012	Исследование уровня общего глобулина в крови	1	1
А09.05.013	Определение альбумин/глобулинового соотношения в крови	1	1
А09.05.014	Исследование уровня глобулиновых фракций в крови	1	1
А12.05.027	Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме	1	1
А12.06.011	Проведение реакции Вассермана (RW)	1	1
А12.06.016	Проведение серологической реакции на различные инфекции, вирусы	0,5	1
А26.05.011	Молекулярно-биологическое исследование крови на вирус Эпштейна-Барра (Epstein — Barr virus)	0,01	1
А26.05.012	Молекулярно-биологическое исследование крови на хламидии (Chlamydia spp.)	0,001	1
А26.05.013	Молекулярно-биологическое исследование крови на токсоплазмы (Toxoplasma gondii)	0,001	1
А26.05.017	Молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus)	0,001	1
А26.05.020	Молекулярно-биологическое исследование крови на вирусный гепатит В (Hepatitis В virus)	1	1
А26.06.022	Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови	0,1	1
А26.06.029	Определение антител к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барра VCA (IgM) (диагностика острой инфекции) в крови	0,01	1
А26.06.032	Определение антител классов А, М, G (IgM, IgA, IgG) к лямблиям в крови	0,01	1
А26.06.034	Определение антител классов М, G (IgG, IgM) к вирусу гепатита А (Hepatitis A virus) в крови	1	1
А26.06.035	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBeAg Hepatitis В virus) в крови	1	1
А26.06.036	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови	1	1
А26.06.038	Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к антигену вирусного гепатита В (HBeAg Hepatitis В virus) в крови	1	1
А26.06.039	Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к антигену вирусного гепатита В (HbcAg Hepatitis В virus) в крови	1	1
А26.06.041	Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови	1	1
А26.06.043	Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу гепатита D (Hepatitis D virus) в крови	1	1
А26.06.048	Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови	1	1
А26.06.049	Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови	1	1
А26.06.054	Определение антител к лептоспире интерроганс (Leptospira interrogans) в крови	0,01	1
А26.06.090	Определение антител к вирусу геморрагической лихорадки с почечным синдромом в крови	0,01	1
А26.19.008	Бактериологическое исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы	0,01	1
А26.28.009	Молекулярно-биологическое исследование мочи на цитомегаловирус (Cytomegalovirus)	0,01	1
В03.016.003	Общий (клинический) анализ крови развернутый	1	1
В03.016.004	Анализ крови биохимический общетерапевтический	1	1
В03.016.006	Анализ мочи общий	1	1
Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А03.16.001	Эзофагогастродуоденоскопия	0,1	1
А04.10.002	Эхокардиография	0,002	1
А04.16.001	Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)	1	1
А05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	1	1
А06.09.006.001	Флюорография легких цифровая	1	1

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
В01.003.002	Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом- реаниматологом повторный	0,002	1
В01.014.003	Ежедневный осмотр врачом-инфекционистом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара	1	20
Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А08.14.004	Гистологическое исследование препарата пункционной биопсии печени	0,01	1
А09.05.011	Исследование уровня альбумина в крови	0,2	2
А09.05.012	Исследование уровня общего глобулина в крови	0,2	2
А09.05.013	Определение альбумин/глобулинового соотношения в крови	0,2	2
А09.05.014	Исследование уровня глобулиновых фракций в крови	0,2	2
А09.05.065	Исследование тиреотропина сыворотки крови	0,2	1
А12.05.027	Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме	0,25	5
А26.05.016	Исследование микробиоценоза кишечника (дисбактериоз)	0,5	1
А26.05.017	Молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus)	0,01	1
А26.05.023	Молекулярно-биологическое исследование крови на вирусный гепатит D (Hepatitis D virus)	0,03	1
А26.14.002	Бактериологическое исследование желчи на аэробные и факультативно- анаэробные микроорганизмы	0,25	1
В03.016.003	Общий (клинический) анализ крови развернутый	1	2
В03.016.004	Анализ крови биохимический общетерапевтический	1	3
В03.016.006	Анализ мочи общий	1	2
Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А04.16.001	Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)	0,5	1
А06.09.007	Рентгенография легких	0,01	1
Иные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А03.16.001	Эзофагогастродуо- деноскопия	0,1	1
АН.14.001	Чрескожная биопсия печени	0,1	1

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Код	Анатомо- терапевтическо- химическая классификация	Наименование лекарственного препарата**	Усредненный показатель частоты предоставления	Единицы измерения	ССД***	СКД****
__________________ — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата * — средняя суточная доза **** — средняя курсовая доза
А02ВС	Ингибиторы протонового насоса	0,5
Омепразол	мг	20	200
A03AD	Папаверин и его производные	0,7
Дротаверин	мг	160	1600
А05ВА	Препараты для лечения заболеваний печени	0,5
Глицирризи- новая кислота+	мг	500	2500
Фосфолипиды
А06АВ	Контактные слабительные средства	0,01
Бисакодил	мг	10	70
A06AD	Осмотические слабительные средства	0,4
Лактулоза	мл	45	225
Магния сульфат	мг	2500	25000
А07ВА	Препараты угля	0,5
Активированный уголь	мг	10000	50000
А07ВС	Адсорбирующие кишечные препараты другие	0,1
A07FA	Противоди- арейные микроорганизмы	Смектит диоктаэд- рический	0,02	г	9	45
A11GA	Аскорбиновая кислота (витамин С)	Бифидобак- терии бифидум	0,75	доз	5	105
Аскорбиновая кислота	мг	50	1050
Аскорбиновая кислота	мг	100	1000
А11НА	Другие витаминные препараты	0,1
Пиридоксин	мг	5	50
A12AA	Препараты кальция	0,5
Кальция глюконат	мг	500	5000
B01AB	Группа гепарина	Гепарин натрия	0,01	ЕД	20000	100000
Менадиона натрия бисульфит	мг	30	300
B02BA	Витамин К	0,005
B02BX	Другие системные гемостатики	0,5
Этамзилат	мг	250	1250
В03АС	Парентеральные препараты трехвалентного железа	0,01
Железа [III] гидроксида сахарозный комплекс	мг	300	1200
В05АА	Кровезаменители и препараты плазмы крови	0,1
Альбумин человека	мл	200	400
В05ХА	Растворы электролитов	1
Натрия гидрокарбонат	мг	8000	40000
Натрия хлорид	мл	500	5000
Калия хлорид	мг	400	2000
С01СА	Адренергические и дофаминер- гические средства	0,01
Допамин	мг	200	600
С03СА	Сульфонамиды	0,02
Фуросемид	мг	40	200
C03DA	Антагонисты альдостерона	0,02
Спиронолактон	мг	25	600
Н02АВ	Глюкокортикоиды	0,03
Преднизолон	мг	60	180
Дексаметазон	мг	15	75
J01CA	Пенициллины широкого спектра действия	0,1
Амоксициллин	мг	3000	30000
01CE	Пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам	0,1
Бензилпеницил- лин	млн. ЕД	6	60
01DH	Карбапенемы	0,001
Меропенем	мг	3000	21000
J01FA	Макролиды	0,05
Азитромицин	мг	500	1500
J01GB	Другие аминогликозиды	0,01
Гентамицин	мг	240	1200
J01MA	Фторхинолоны	0,3
Левофлоксацин	мг	500	3500
Ципроф- локсацин	мг	1000	7000
J02AC	Производные триазола	0,1
Флуконазол	мг	150	300
J05AF	Нуклеозиды и нуклеотиды — ингибиторы обратной транскриптазы	1
Ламивудин	мг	100	2100
Телбивудин	мг	600	12600
Энтекавир	мг	0,5	10,5
L03AA	Другие иммуности- муляторы	0,5
Аминодигид- рофталазиндион натрия	мг	100	2100
М01АВ	Производные уксусной кислоты и родственные соединения	0,01
Диклофенак	мг	100	1000
N05BA	Производные бензодиазепина	0,01
Диазепам	мг	15	45
N07XX	Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы	0,1
Инозин+ Никотинамид+	мл	10	30
Рибофлавин+ Янтарная кислота
P01AB	Производные нитроимидазола	0,35
Метронидазол	мг	750	7500
R06AA	Эфиры алкиламинов	0,01
Дифенгидрамин	мг	100	500
R06AC	Замещенные этилендиамины	0,02
Хлоропирамин	мг	20	100
Хлоропирамин	мг	50	250
R06AE	Производные пиперазина	0,01
Цетиризин	мг	10	100
R06AX	Другие антигистаминные средства системного действия	0,01
Лоратадин	мг	10	100
V03AB	Антидоты	0,05
Натрия тиосульфат	мг	3000	9000
V07AB	Растворители и разбавители, включая ирригационные растворы	1
Вода для инъекций	мл	20	400

4. Кровь и ее компоненты

Наименование компонента крови	Усредненный показатель частоты предоставления		Единицы измерения	ССД**	СКД****
________________ — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата * — средняя суточная доза **** — средняя курсовая доза
Эритроцитарная взвесь с удаленным лейкоцитарным слоем	0,001	мл	100	200
Свежезамороженная плазма	0,01	мл	200	600

5. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания	Усредненный показатель частоты предоставления	Количество
Диетическая терапия при заболеваниях печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (стол 5 а, 5щ, 5л/ж, 5п)	1	21

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)).

Электронный текст документа
подготовлен ЗАО «Кодекс» и сверен по:
официальный сайт Минюста России
www.minjust.ru (сканер-копия)
по состоянию на 24.01.2013

Источник

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А

Острый вирусный гепатит А может протекать в клинически проявляющихся вариантах (желтушных и безжелтушных) и инаппарантно (субклиническом), при котором клинические симптомы полностью отсутствуют.

Инкубационный период — минимальный — 7 дней, максимальный — 50 дней, в среднем составляет — 15-30 дней.

Преджелтушный (продромальный) период. Заболевание обычно начинается остро. Наиболее характерными симптомами преджелтушного периода являются повышение температуры тела, чаще выше 38 град., озноб, головная боль, слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе. Отмечается чувство тяжести в правом подреберье. Наблюдаются запоры, почти с такой же частотой поносы.

При обследовании органов пищеварения находят обложенный язык, вздутый живот, чувствительность при пальпации в правом подреберье и увеличение печени.

В периферической крови v большей части больных наблюдается небольшая лейкопения, без изменения в лейкоцитарной формуле.

Активность аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови повышается за 5-7 дней до появления желтухи, нарушение пигментного обмена наступает лишь в конце преджелтушного периода.

Длительность этого периода составляет 5-7 дней, но может колебаться от 2 до 14 дней. К концу преджелтушного периода моча становится концентрированной, темной (цвет пива). Наблюдается обесцвечивание кала, появляется субиктеричность склер, свидетельствующая о переходе болезни в желтушную стадию. У 2-5% больных желтуха является первым симптомом заболевания.

Желтушный период. Желтуха нарастает быстро, достигая максимума в течение недели. С появлением желтухи ряд симптомов преджелтушного периода ослабевает и у значительной части больных исчезает, при этом дольше всего сохраняется слабость и снижение аппетита. Иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье.

Интенсивность желтухи редко бывает значительной. В начале желтушного периода видна желтушная окраска склер и слизистых оболочек — прежде всего мягкого неба. По мере нарастания желтухи окрашивается кожа лица, туловища, затем конечностей.

При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Размеры печени увеличены, она имеет гладкую поверхность, несколько уплотненную консистенцию. Наблюдается увеличение селезенки.

В периферической крови обнаруживается лейкопения, реже — нормальное количество лейкоцитов, и исключительно редко — лейкоцитоз. Характерен лимфоцитоз, иногда — моноцитоз.

В желтушном периоде наибольшие изменения отмечены в биохимических показателях крови, что свидетельствует о нарушениях функции печени. Гипербилирубинемия обычно умеренна и непродолжительна, обусловлена преимущественным повышением содержания в крови уровня связанной фракции пигмента. На 2-й неделе желтухи, как правило, отмечается снижение уровня билирубина с последующей полной его нормализацией. Наблюдается повышение активности индикаторных ферментов в сыворотке крови. Закономерно повышение активности аланин-аминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ), коэффициент де Ритиса, как правило, меньше 1,0.

Из осадочных проб чаще других изменяется тимоловая, показатели которой значительно повышены.

Фаза обратного развития желтухи знаменуется уменьшением, а затем исчезновением желтушного окрашивания кожи, потемнением кала и появлением большого количества светлой мочи. Желтушный период длится обычно 7-15 дней.

Вирусный гепатит А протекает в большинстве случаев в легкой форме. Тяжелые формы встречаются редко.

Редко ВГА протекает с холестатическим синдромом (длительная желтуха, зуд кожи, повышение уровня билирубина, холестерина, активности щелочной фосфатазы при умеренно повышенной активности АсАТ и АлАТ).

Важнейшим и наиболее существенным показателем тяжести течения болезни является выраженность интоксикации.

Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением клинических и биохимических признаков гепатита. Из функциональных проб быстрее других нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови, несколько позднее — показатели АсАТ и АлАТ. В некоторых случаях, однако, отмечается затяжная реконвалесценция с повышением активности АлАТ в течение 1-2 месяцев после исчезновения всех клинических симптомов. Изменения показателя тимоловой пробы держатся долго, иногда до нескольких месяцев. Хронические формы не развиваются.

Атипичные варианты:

Безжелтушный вариант имеет те же клинические (за исключением желтухи) и биохимические (за исключением гипербилирубинемии) признаки, однако отдельные симптомы болезни и их сочетания встречаются при безжелтушном варианте реже и выражены в меньшей степени.

Стертые — при которых все клинические признаки минимально выражены.

Субклинический (инаппарантный) вариант. В эпидемических очагах пациенты с данной формой инфекции составляют в среднем 30% от общего числа инфицированных. В детских дошкольных коллективах до 70% случаев ВГА представлено бессимптомными вариантами. Характеризуется полным отсутствием клинических проявлений при наличии повышения активности АлАТ в сыворотке крови. Нарушения пигментного обмена не выявляются.

Диагноз. Диагноз вирусного гепатита А устанавливается на основании клинических, лабораторных и эпидемиологических данных. Разграничительными признаками, симптомами и тестами могут являться: молодой возраст (за исключением детей первого года жизни), эпидемический сезон или соответствующие анамнестические указания на контакт с больными с учетом длительности инкубационного периода, сравнительно короткий преджелтушный период (5-7 дней) с острым лихорадочным началом, общетоксическими явлениями без артралгий и аллергических высыпаний, гепатолиенальный синдром, значительное повышение тимоловой пробы, нерезкая желтуха, с появлением которой субъективные нарушения и объективные отклонения довольно быстро подвергаются обратному развитию. Характерны для ВГА быстрое снижение желтухи и короткий период гипербилирубинемии.

В настоящее время имеется ряд лабораторных методов специфической диагностики ВГА.

Наиболее эффективный метод диагностики — выявление в сыворотке крови специфических антител к вирусу гепатита А класса иммуноглобулинов М (анти-ВГА lgM) с помощью иммуноферментного (ИФА) или радиоиммунного (РИА) анализа. Эти антитела достигают высокого титра в ранние дни болезни, постепенно снижаясь в титре, циркулируют на протяжении 6-8, а иногда 12-18 мес. реконвалесценции. Анти-ВГА lgM синтезируются у всех больных ВГА независимо от формы заболевания. Обнаружение их — ранний надежный тест диагностики, позволяющий не только подтвердить клинический диагноз, но и выявить скрытые случаи инфекции.

Выписка реконвалесцентов осуществляется по клиническим показаниям: отсутствие жалоб, желтухи, уменьшение печени до нормальных размеров или четко выраженная тенденция к ее сокращению, отсутствие желчных пигментов в моче, нормализация уровня билирубина крови. Допускается выписка при повышении в 2-3 раза активности аминотрансфераз. Допускается выписка реконвалесцентов ВГА с увеличением печени на 1-2 см. При выписке больному дается памятка с указанием рекомендуемого режима и диеты.

Источник