Кашель с кровью при циррозе
Асцит— это патологическое скопление жидкости в брюшной полости, основным признаком которого является увеличение живота. Это состояние может встречаться при многих заболеваниях, но в 80% случаев оно сопровождает патологии печени, в том числе и цирроз. Водянка живота -серьезное осложнение, требующее безотлагательной медицинской помощи. Появление этого состояния считается неблагоприятным признаком течения недуга и прогноза жизни пациента.
1
Почему возникает асцит?
Асцит при циррозе печени служит признаком декомпенсации патологии, когда организм больного больше не в силах бороться, и его защитные механизмы исчерпаны.
Существует 3 основных причины, из-за которых развивается водянка живота при данном заболевании:
- портальная гипертензия;
- вторичный гиперальдостеронизм;
- гипоальбуминемия.
Асцит брюшной полости: причины, симптомы, лечение
1.1
Портальная гипертензия
При этом состоянии нарушается нормальный ток крови по портальной (воротной) вене печени, что приводит к застою в сосуде и повышению в нем давления. За счет этого гипертензия нарастает и в более мелких сосудах органа (синусоидах), по которым кровь доставляется к печеночной вене, осуществляющей отток из органа.
Их стенки не справляются с повышенной нагрузкой, проницаемость увеличивается. Через них начинается пропотевание жидкости, которая затем попадает в брюшную полость.
Поликистоз печени: причины, симптомы заболевания, лечение
1.2
Вторичный гиперальдостеронизм
В норме печень выделяет ряд биологических веществ, которые расширяют сосуды человека, когда это является необходимым. Поскольку происходит разрушение печеночных клеток, в которых эти субстанции «заготавливаются», они попадают в избыточном количестве в кровь, вызывая системную вазодилатацию, снижение давления и нарушение кровотока.
Первыми на такие изменения реагируют почки, которые начинают выделять ренин. Эта субстанция опосредованно активирует синтез гормона надпочечников альдостерона, который способствует задержке натрия и воды в организме, что еще больше усугубляет ситуацию.
Увеличение печени: причины, симптомы, лечение
1.3
Гипоальбуминемия
Печень является «химической лабораторией» человека, и одна из ее функций — это синтез белка. Важным представителем этого класса является альбумин. Данное вещество «удерживает» на себе воду, не предоставляя ей возможности выйти из сосудистого русла.
Поскольку на фоне цирроза происходит нарушение и недостаточность процесса синтеза белков печени, то количество альбумина в крови значительно уменьшается и преград для выхода воды из сосуда в окружающие ткани больше нет, последствием чего является асцит.
2
Клиническая картина
Основное проявление водянки — увеличенный живот. Именно на данный признак врач обращает внимание, когда видит больного. Этот симптом имеет следующие особенности:
- Когда пациент стоит, жидкость под влиянием силы тяжести притягивается в нижние отделы живота, где и локализуется.
- При лежачем положении она «растекается» к боковым его стенкам, напоминая «лягушачий живот».
- Растет живот по мере накопления в нем содержимого. Если жидкости в полости брюшины много (15-20 литров), то живот становится огромным, напряженным и практически не меняет свою форму при смене положения пациента.
- Кожа передней абдоминальной стенки может быть истончена и блестящей. Нередко на ней заметны расширенные подкожные вены и стрии (полосовидные растяжки кожи).
- В связи с тем что внутрибрюшное давление повышено, пупок у таких пациентов может выбухать, поскольку формируются грыжи. Иногда образовываются пахово-мошоночные и бедренные выпячивания.
- За счет постоянного давления увеличенной абдоминальной полости на диафрагму у больных часто возникает одышка в состоянии покоя.
Асцит при циррозе печени зачастую протекает на фоне других симптомов заболевания:
- Желтушность кожного покрова, слизистых оболочек и склер глаз.
- Точечные кровоизлияния.
- Сосудистые звездочки на лице, шее и верхней половине туловища.
- Увеличение груди у мужчин.
- Пятнистое покраснение обеих ладоней в основании большого пальца и мизинца.
- Безразличие ко всему окружающему.
- Сонливость.
Желтуха
Водянка живота может наблюдаться не только при циррозе печени, но и при ожирении, патологии почек и сердца, метеоризме, кистах яичников и поджелудочной железы. Поэтому требуется тщательная диагностика.
Важно понимать, что водянка живота — это не всегда скопление большого количества жидкости. На начальных этапах заболевания ее может быть немного. Чтобы оценить состав, объем патологического содержимого брюшной полости, врач всегда проводит дополнительные обследования:
- Перкуссию и пальпацию живота.
- УЗИ.
- Компьютерную томографию.
- Исследование асцитической жидкости.
3
Терапия водянки живота
Развитие асцита у больного требует обязательной госпитализации и срочного лечения данного состояния. Полностью вылечить водянку живота не представляется возможным, поскольку основная причина ее развития — цирроз печени, сопровождающийся необратимым поражением печени. Поэтому главная цель врача — помочь прожить пациенту как можно дольше и улучшить качество его жизни.
Основные принципы оказания помощи пациенту заключаются в следующем:
- Постельный режим и ограничение физической нагрузки.
- Диета.
- Диуретическая терапия.
- Лечебный парацентез.
- Хирургические вмешательства.
Первое мероприятие рекомендуется больным, которые имеют выраженный и умеренный асцит. Оно является целесообразным, поскольку в положении стоя секреция ренина, а, следовательно, и альдостерона, увеличивается, результатом чего является дополнительная задержка натрия и воды в организме, усугубляющая проявления асцита.
Кроме того, при снижении физической нагрузки метаболическая активность печени уменьшается, и отмечается улучшение кровотока в почках.
3.1
Диета
Главный принцип диеты — это ограничение употребления соли (до 0,5 г в день) и жидкости (до 0,75 — 1 л в сутки).
Натрий представляет собой основной компонент соли и является «магнитом» для воды, способствуя ее задержке. Чтобы ограничить его попадание в организм, необходимо готовить всю еду без добавления поверенной соли.
Исключить из рациона:
- копчености;
- соленья;
- рыбные и мясные консервы;
- колбасу;
- сыр;
- майонез;
- минеральную воду с высоким содержанием данного микроэлемента;
- все виды круп, кроме манной.
Разрешается употреблять:
- мясо домашней птицы, говядины, кролика и рыбу (100 г в день);
- одно яйцо в день;
- овощи и фрукты;
- бессолевой хлеб;
- масло и сухари.
3.2
Диуретическая терапия
Использование мочегонных препаратов является одним из основных методов консервативного лечения асцита. У больных с водянкой средних размеров начинают терапию с калийсберегающих диуретиков, таких как:
- Верошпирон.
- Спиронолактон.
- Альдактон.
При недостаточной их эффективности препараты комбинируют с петлевыми мочегонными (Лазикс, Фуросемид).
Дозировка лекарственных средств подбирается врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от объема мочевыделения и массы тела больного.
Судить об эффективности диуретической терапии можно по таким критериям:
- Снижение массы тела.
- Уменьшение окружности живота при измерении талии.
- Снижение суточной экскреции натрия с мочой.
- Проявления печеночной энцефалопатии (если имеется такое осложнение) угасают.
- Положительный суточный диурез.
Мочегонные препараты обладают большим количеством побочных эффектов, за счет чего на фоне длительного лечения могут возникнуть такие осложнения:
- Развитие гепаторенального синдрома.
- Прогрессирование печеночной энцефалопатии.
- Электролитные нарушения.
- Почечная недостаточность.
3.3
Лечебный парацентез
Если на фоне проведенной медикаментозной терапии и соблюдения рекомендаций по режиму и диете эффект отсутствует, то речь идет о рефрактерном асците. Такое состояние является показанием для лечебного парацентеза.
Данная манипуляция проводится под местной анестезией. С помощью троакара или большой игры выполняется прокол передней брюшной стенки после чего асцитическая жидкость под давлением начинает выделяться наружу. Часть ее собирают в стерильный контейнер, чтобы отправить на исследование, а остальное содержимое дренируют из брюшной полости с помощью мягких катетеров в емкость.
После выполнения этой процедуры возможны такие осложнения:
- Снижение артериального давления или коллапс.
- Перфорация кишечника и мочевого пузыря.
- Кровотечение.
- Продолжающееся выделение жидкости из места прокола.
Обязательно во время парацентеза на 1 л удаленной жидкости парентерально вводят 6 г бессолевого альбумина, поскольку резкая потеря белка может спровоцировать ухудшение состояния пациента, вплоть до печеночной комы.
3.4
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство проводится у тяжелых больных с циррозом печени и рефрактерным асцитом.
Существует два основных метода такой терапии:
1. Наложение перитонеовенозного шунта по Ле Вину.
Выполняется сообщение между верхней полой веной и брюшной полостью с помощью системы пластиковых трубок и катетеров. Шунт снабжен клапанами, чтобы регулировать поток жидкости. Этот метод имеет следующие достоинства:
- Увеличивается объем циркулирующей крови, поскольку жидкость через верхнюю полую вену попадает прямо в сердце, откуда разносится по всему организму, улучшая кровоснабжение тканей.
- В ответ на это уменьшается секреция ренина, что приводит к торможению выработки альдостерона и удаления натрия и воды с организма.
Из недостатков можно отметить большое количество осложнений после применения метода.
Перитонеовенозное шунтирование улучшает качество жизни пациента, но не влияет на ее продолжительность и длительность госпитализации.
2. Трансяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ).
Принцип данного метода лечения заключается в создании сообщения между портальной и печеночными венами путем наложения стента. Такое вмешательство позволяет понизить давление и застой в воротной вене, что сопровождается уменьшением выраженности асцита и риска развития кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка. Основной недостаток метода — это наличие послеоперационных осложнений, в том числе закрытие шунта, усугубление печеночноклеточной недостаточности и развитие печеночной энцефалопатии.
В тяжелых случаях чаще всего пациентам необходимо прибегнуть к трансплантации печени.
В целом прогноз для больных циррозом, который осложнился водянкой живота, неблагоприятный. 50% пациентов живут не дольше 2 лет от момента развития асцитического синдрома, а при рефрактерной форме продолжительность жизни в 2 года наблюдается не более чем у 20% больных.
Источник: dvedoli.com
Источник
Цирроз печени – опасная болезнь, при которой нарушается работа всего организма. Измененная печень затрудняет отхождение крови и повышает венозное давление. Постепенно расширяются вены пищевода, желудка, передней абдоминальной стенки, прямого кишечника. Кровотечение при циррозе печени протекает очень бурно, является причиной смертельного исхода.
Причины кровотечения при циррозе
Главная причина кровотечения при циррозе печени – рост давления в воротной вене (портальная гипертензия). Образуются многочисленные сосуды, по которым происходит удаление крови в области:
- пищевода;
- заднего прохода;
- брюшины.
Дополнительные сосуды могут срастаться с пупочными венами.
В результате образования неестественных соединений сосудов прогрессирует варикозное расширение вен разных органов. Огромное значение для протекания цирроза имеет варикоз вен пищевода.
Механизм развития кровотечения
Портальная гипертензия возникает в результате превышения давления в воротной вене. Оно развивается, в свою очередь, из-за увеличения размеров печени. При постоянном превышении давления в воротной вене развиваются венозные коллатерали, которые несколько снижают давление. Однако они могут разрываться: в итоге у пациента наблюдается массивное кровотечение.
Факторы развития разрыва варикозно расширенных вен остаются малоизученными. Установлено, что кровотечение не развивается, если перепад давления в системной и портальной вене не превышает 12 мм.
Симптомы
Проявления кровотечения при циррозе зависят от количества истекшей крови. Так, незначительная кровопотеря сопровождается только симптоматикой внутренней геморрагии. При большом объеме крови у больного появляется кровавая рвота (цвета кофейной гущи) и даже фонтаном изо рта.
Симптомы внутреннего кровотечения:
- выраженная общая слабость;
- наличие вкуса металла во рту;
- резкая бледность покровов кожи, слизистых оболочек;
- выступление холодного и очень липкого пота;
- ощущение неустойчивости в пространстве;
- жидкий стул цвета дегтя;
- рвота сгустками крови;
Если потеря крови до 0,5 л, у больного часто появляется незначительное недомогание, слабость, сонливость и зевота. Черный стул цвета дегтя появляется через 8 часов от начала геморрагии.
Потеря крови более 1 л вызывает резкое ухудшение самочувствия человека, болеющего циррозом. Появляется беспокойство и выраженное возбуждение. Кожа бледнеет и становится холодной на ощупь. Значительно повышается частота сокращений сердца. Артериальное давление понижается.
При потере более 1,5 л крови нарастают симптомы шокового состояния. Кожа синеет, покрывается липким потом. Пульс становится слабым, нитевидным. Артериальное давление падает до критических значений. При потере более 2 л крови возникает угроза жизни.
Состояние пациента может усугубляться носовым кровотечением. Постоянные геморрагии приводят к развитию анемии, стойкой к лечению.
Наиболее подвержены кровотечению больные с 3 стадией портальной гипертензии. Отмечаются такие симптомы:
- отеки, трудно поддающиеся лечению;
- нарушение сворачивания крови;
- увеличение селезенки;
- печеночная энцефалопатия.
Диагностика
Для диагностики применяется эндоскопия. Важны также анализы крови с целью выявления проблем со свертываемостью крови.
Эндоскопия помогает обнаружить варикозно расширенные узлы, которые могут разорваться и вызвать кровотечение. Эндоскопия важна и для подтверждения или исключения прочих причин кровотечения (у трети пациентов с циррозом печени имеется дополнительный источник кровопотери, усугубляющий течение болезни).
Важно оценить возможные нарушения процесса кровосвертывания. Лабораторные обследования включают в себя общий и биохимический анализ крови. Обязательным является подсчет количества тромбоцитов.
Основные принципы лечения
При циррозе печени проводится поддерживающая терапия. Обязательно нужно применять гепатопротекторные препараты на основе фосфолипидов, аминокислот. При декомпенсированном циррозе консервативная терапия неэффективна. В этом случае решается вопрос о трансплантации печени. Часть этого органа может быть взята у родственника или иного человека.
Портальная гипертензия является конечной стадией развития цирроза печени. Задачи врача – остановить вытекание крови и выполнить операцию, снижающую давление в вене. Этим предотвращается рецидив патологии, и больной может дожить до операции по трансплантации.
Малоинвазивные операции имеют огромное преимущество. Они дают гораздо меньше осложнений. Методика операции представляет собой создание специальных анастомозов через минимальные разрезы кожи для снижения венозного давления в портальной вене.
При остром кровотечении проводятся такие меры:
- восполнение объема циркулирующей крови;
- переливание эритроцитарной массы для поддержания уровня гемоглобина на минимальном уровне 80 г/л;
- при массивном кровоизлиянии делается баллонная тампонада;
- как можно раньше применяются вазоактивные препараты;
- введение в вену аминокапроновой кислоты, дицинона;
- введение антигемофильной плазмы.
Для снижения портального давления используют венозные вазодилятаторы и вазоконстрикторы. В числе первых наиболее эффективный нитроглицерин. Вводят капельно внутривенно – 1 мл 1% нитроглицерина на 400 мл раствора Рингера или физраствора. Использование этого препарата оправдано только при стабильных показателях гемодинамики или одновременно с коррекцией объема циркулирующей крови.
Соматостатит обеспечивает селективную вазоконстрикцию внутренних органов. Снижает портальное давление примерно на четверть, причем эффект достигается через несколько минут. Введение вазопрессина снижает давление в портальной вене до 40%. При введении теопрессина снижается вероятность рецидива геморрагии, повышается показатель выживаемости пациента.
Применение зонда-обтуратора путем введения в носоглотку переносится больными тяжело. Перед такой процедурой проводится премедикация. Пищеводный баллон наполняется только воздухом и при рвоте кровью. После установки зонда убирается содержимое кишечника и промывается желудок.
Для остановки кровотечения применяют:
- лигирование;
- склеротерапию;
- стентирование пищевода.
При неэффективности описанных методов кровотечение при циррозе лечится путем прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка. При неудачном лечении возможно применение клеевых составов на основе цианокрилата. Когда это вещество попадает в кровь, происходит закупорка сосуда и дальнейшая остановка кровотечения.
Диета
Больные, подверженные кровотечению при циррозе печени, должны получать до 100 г белка в сутки. Общая калорийность рациона не должна превышать 2,5 тыс. ккал в сутки. Пища должна возбуждать аппетит. Минеральную воду с натрием ограничивают.
При печеночной энцефалопатии содержание белка ограничивается. Категорически противопоказан алкоголь.
Вся пища готовится без добавления поваренной соли. Ее не должно быть на столе совсем. Полезны бессолевой хлеб и сухари, хлебцы.
Полезны такие приправы:
- апельсиновая цедра;
- чеснок;
- лук;
- петрушка;
- майоран;
- лист лавровый;
- гвоздика;
- дрожжевой экстракт с минимальным содержанием соли.
Все они помогают сделать пищу вкуснее и аппетитнее.
Необходимо полностью исключить такие продукты:
- соления;
- оливки;
- бекон;
- солонина;
- язык;
- устрицы;
- мидии;
- сельдь копченая;
- мясные, рыбные консервы;
- паштет мясной или рыбный;
- сыры;
- мороженое;
- магазинные майонезы и соусы.
В ограниченных количествах допускаются говяжье или куриное мясо, кролик, одно яйцо в день. Можно выпить 1 стакан молока. Овощи и фрукты не ограничиваются.
Прогноз
Кровотечение при циррозе относится к опасным состояниям, угрожающим жизни больного. Наиболее высока вероятность летального исхода в первые часы и дни после кровоизлияния из варикозно расширенных венозных сосудов. В дальнейшем этот риск снижается.
При компенсированных стадиях цирроза при условии рано начатого экстренного лечения и отсутствия случаев употребления алкоголя в анамнезе, прогноз более благоприятный. Предсказание чаще всего неблагоприятное при декомпенсированном циррозе, осложненном водянкой, печеночной энцефалопатией, явлениями печеночной интоксикации организма.
Общие советы больным
При предрасположенности к кровотечению необходим щадящий режим дня. При первых признаках усталости нужен отдых. Категорически противопоказано поднятие тяжестей: даже небольшое усилие способно вызвать кровотечение.
Больным нужно постоянно контролировать стул и не допускать появления запоров. Оптимально, если в день опорожнение кишечника происходит 2 раза. Для нормализации работы кишечника нужно принимать Дюфалак. Это синтетический сахар, который служит питательным элементом для жизнедеятельности «полезных» бактерий. На фоне применения Дюфалака стул должен быть мягким.
Ежедневно нужно измерять вес тела и объем живота. Если последний параметр увеличивается, это свидетельствует о задержке жидкости в организме. В этом случае количество жидкости ограничивается до 1 – 1,5 л в день.
Нужно рассчитывать баланс жидкости. Рекомендовано суммировать все выпитое (включая воду, соки, чай, кофе, суп, количество воды в фруктах и т.д). Также суммируется объем выделенной мочи. При отеках или асците количество выделенной жидкости должно быть примерно на 200 мл больше, чем выпитой.
Профилактика кровотечения
В качестве первичной профилактики больному назначаются Пропранолол и Надолол. Эти лекарства снижают давление в портальной вене. Дозировка этих лекарств вариабельна в широких пределах. Нитраты используются в случаях, если Пропранолол вызывает выраженные побочные явления.
При повышенной свертываемости крови дополнительно назначают Дипиридамол, Реополиглюкин.
Большое значение имеет правильное питание, искоренение вредных привычек. Больному категорически запрещен алкоголь в любом количестве и виде. Следует покончить и с курением. Питание должно быть дробным, полностью исключающим запрещенные продукты. Пациентам, состоящим в группе риска, необходимо периодически проходить медицинские осмотры.
Кровотечение при циррозе опасно для жизни. При малейшем подозрении на него пациента немедленно госпитализируют, проводят незамедлительное лечение. Прогноз зависит от стадии развития цирроза, наличия сопутствующих патологий.
Источник