Кишечная инфекция осложнения на почки

Острые кишечные инфекции (ОКИ) — это большая группа инфекционных заболеваний, вызываемых патогенными и условно-патогенными бактериями, вирусами и простейшими. Все ОКИ имеют сходные клинические общие и желудочно-кишечные проявления: диарея, тошнота, рвота и лихорадка, интоксикация, обезвоживание. Инфекции передаются человеком и/или животными. Механизм заражения — алиментарный (то есть через рот). Пути инфицирования — фекально-оральный (пищевой или водный), бытовой, а при некоторых вирусных инфекциях — воздушно-капельный. Большинство возбудителей острой кишечной инфекции высокоустойчивы во внешней среде.

По данным ВОЗ (апрель 2017), ОКИ занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста, уступая только гриппу и острым респираторным инфекциям. Самые распространенные кишечные инфекции: дизентерия, сальмонеллез, пищевые токсикоинфекции, ротавирусные и энтеровирусные инфекции. Больше подвержены острым кишечным инфекциям дети от одного года до семи лет, однако взрослые тоже болеют достаточно часто.

Важно: Особенно тяжело острая инфекция протекает у детей и людей пенсионного возраста, а также у пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями. Именно в этих группах чаще развивается обезвоживание: с рвотой и жидким стулом человек теряет большое количество жидкости и электролитов, что без корректного лечения может привести к летальному исходу.

Клинические проявления кишечной инфекции:

• Интоксикационный синдром — слабость, головная боль, ломота в теле, головокружение, тошнота
• Лихорадка — повышение температуры тела (от 37 до 38 градусов и выше), в некоторых случаях температуры может не быть
• Гастритический синдром — боль в желудке, тошнота, рвота
• Энтеритный синдром — частый жидкий стул
• Колитический синдром — боли внизу живота, болезненные позывы на дефекацию

Эти симптомы встречаются в разных сочетаниях и имеют различную степень выраженности.

Лечение острой кишечной инфекции:

1) Щадящая диета. Из рациона исключают молочные продукты, сырые овощи, ягоды, фрукты, жареное, жирное, соленое, острое, копченое.

2) Прием сорбентов. Они уменьшают длительность интоксикации благодаря способности фиксировать на своей поверхности не только токсические продукты, но и возбудителей инфекционной диареи (вирусы, бактерии).

3) Регидратация — восполнение потери жидкости и электролитов (перорально или парентерально).

4) Купирование рвоты при необходимости быстро прекратить потерю жидкости.

5) Антибактериальная терапия — назначается врачом-инфекционистом при подозрении на бактериальную инфекцию.

6) Препараты бифидо- и лактобактерий — в целях восстановления и профилактики нарушений микроэкологии кишечника.

Несмотря на то что чаще всего ОКИ протекают в легкой форме, при неадекватном лечении или позднем обращении к врачу они могут приводить к печальным последствиям.

Осложнения острых кишечных инфекций:

1) Дегидратация (обезвоживание) — патологическая потеря воды и солей неестественным путем (рвота, жидкий стул). Помимо снижения веса больного беспокоят сухость кожи и слизистых, жажда, снижение эластичности кожи, учащение пульса, снижение артериального давления.

2) Инфекционно-токсический шок — обусловлен высокой концентрацией токсинов бактерий в крови, возникает на фоне высокой температуры, чаще в начале болезни, и сопровождается серьезными нарушениями гемодинамики.

3) Пневмония. При повторяющейся рвоте высок риск заброса содержимого желудка в дыхательные пути.

4) Острая почечная недостаточность. Развивается на фоне выраженной интоксикации и дегидратации.

Функция фармацевта

При первых признаках ОКИ заболевший или его родственник спешит не к врачу, а направляется в аптеку за средствами, которые помогут быстро купировать симптомы. Что может посоветовать первостольник и когда лучше настоять на обращении к врачу? Начнем с того, какую именно информацию нужно уточнить у покупателя, чтобы не пропустить опасные состояния, угрожающие жизни.

1. Возраст

   • Если признаки ОКИ появились у ребенка (особенно дети в возрасте до трех лет), пожилого человека (старше 65 лет) или человека, страдающего тяжелой сопутствующей патологией, стоит настоять на обращении к врачу в срочном порядке! Именно у этих групп пациентов любая ОКИ может привести к тяжелым осложнениям и летальному исходу.

2. Частота стула, наличие или отсутствие рвоты

   • Если у взрослого наблюдается частый обильный жидкий стул (более 5 раз за день) и/или многократная рвота, то это грозит быстрой потерей жидкости и электролитов, восполнить которую перорально затруднительно. Необходимо обращение к врачу!

3. Наличие симптомов выраженной дегидратации

   • Прогрессирующая слабость, головокружение, постоянная жажда, низкое артериальное давление — повод настоять на вызове скорой помощи!

4. Любые подозрения на хирургическую патологию

   • Боль в животе любой локализации, высокая лихорадка, примеси крови в стуле — все эти симптомы могут скрывать за собой острые хирургические заболевания, такие как холецистит, аппендицит, кишечная непроходимость и другие.

Если никаких тревожных симптомов покупатель не назвал, то что можно рекомендовать из препаратов ОТС?

1. Готовые солевые препараты для регидратации

   Оральные регидратационные соли (ОРС) или пероральные регидратационные соли (ПРС) помогают восстановить водный и кислотно-щелочной баланс в организме. ОРС представлены в аптеках в виде готовых растворов для питья или в виде порошков, предназначенных для приготовления растворов. Растворы ОРС могут всасываться в тонкой кишке даже при сильной диарее, восполняя таким образом запасы воды и электролитов.

   В России зарегистрированы оральные регидратационные соли с действующими веществами:

   • декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат;
   • декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия бикарбонат.

   Какой регидратант предложить покупателю?

   Уточните, кто нуждается в отпаивании. Если это ребенок, то предпочтение стоит отдать формам ОРС с приятным фруктовым вкусом (таких вариантов достаточно) — так ребенку будет проще выпить нужный объем жидкости. Если это взрослый, то можно подобрать препарат в зависимости от ценовых предпочтений покупателя — разброс цен колеблется примерно от 40 до 400 рублей за упаковку.

   Также важно сориентировать покупателя в необходимом количестве препарата. На начальных этапах лечения взрослым рекомендован прием до 750 мл ОРС в час, а детям — до 20 мл ОРС на кг веса тела в час. Принимать растворы стоит дробно, малыми порциями, каждые 5–15 минут, чтобы не спровоцировать рвоту. Если жажда сохраняется и хочется выпить большее количество раствора, то стоит выпить столько ОРС, сколько хочется.

2. Энтеросорбенты

   Адсорбционные свойства энтеросорбентов обусловлены пористой структурой с активной поверхностью, которая способна удерживать газы, пары, жидкости или вещества, находящиеся в растворе.

   Основной показатель эффективности сорбентов — сорбционная емкость, чем она больше, тем эффективнее считается сорбент. В зависимости от показателей сорбционной емкости определяется кратность приема и дозы сорбента.

   Наиболее популярные сорбционные препараты в России:

   1) Активированный уголь и его аналоги.

   Активное вещество получают из древесины и каменного угля. Обладает достаточно низкой сорбционной емкостью (5 мг/г).

   2) Энтеросорбенты на основе лигнина.

   Эти сорбенты производятся из химически обработанной древесины, часто в состав добавляют пребиотик лактулозу. Обладают низкой сорбционной емкостью (порядка 18 мг/г).

   3) Энтеросорбенты-смектиты.

   Активное вещество — алюмосиликат природного происхождения (лечебные породы глины) в порошке. Обладает средней сорбционной емкостью (100 мг/г).

   4) Кремнийсодержащие сорбенты.

   • гидрогель метилкремниевой кислоты;
   • диоксид кремния коллоидный.

   Препараты этой группы обладают высокой сорбционной активностью (более 150 мг/г).

   Очевидно, что для получения быстрого терапевтического эффекта в первую очередь стоит предложить покупателю современные сорбенты с максимально высокой сорбционной активностью. Для детей лучше рекомендовать препараты с нейтральным вкусом или формы сорбента с приятным фруктовым ароматом.

3. Пробиотики

   Пробиотики (эубиотики) — непатогенные для человека бактерии или другие микроорганизмы, обладающие подавляющей активностью в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, обеспечивают восстановление нормальной микрофлоры кишечника. Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые могут быть включены в состав различных пищевых продуктов, лекарственных препаратов и пищевых добавок. Чаще всего в качестве пробиотиков используются определенные штаммы лактобактерий и бифидобактерий, некоторые штаммы кишечной палочки, энтерококков, бацилл, пропионибактерий, дрожжевых грибков из рода сахаромицетов. Пробиотики оказывают воздействие на желудочно-кишечную экосистему, стимулируют иммунные механизмы слизистой оболочки, что уменьшает частоту и тяжесть диареи. Эффективность пробиотиков при лечении ОКИ подтверждена многочисленными исследованиями. Пробиотики достоверно уменьшают длительность ОКИ и снижают риск сохранения диареи более 4 дней.

   Современные пробиотические препараты могут быть монокомпонентными или содержать несколько культур микроорганизмов.

   После купирования острых симптомов, для быстрого восстановления микрофлоры кишечника, можно начинать прием пробиотиков. Выбор препарата зависит от степени тяжести ОКИ. При выраженной диарее следует выбирать поликомпонентные препараты, содержащие бифидобактерии в высоких концентрациях, они быстро останавливают диарею, интоксикацию и способствуют регенерации слизистых. При легких проявлениях ОКИ можно остановить выбор на монокомпонентном препарате. Лечение пробиотиками может длиться от 5 до 14 дней.

Типичные ошибки фармацевта

Кроме того что первостольник обязан грамотно подобрать средства из трех вышеописанных групп препаратов, он не должен совершить распространенных ошибок. А именно:

1. Советовать кишечные антисептики и антибиотики. Чаще всего ОКИ вызываются вирусами, и антибактериальные средства окажутся в лучшем случае бесполезными, в худшем — спровоцируют развитие дисбактериоза в последующем. Кишечные антисептики и антибактериальные средства могут быть назначены только врачом!
2. Рекомендовать противодиарейные и противорвотные. Противорвотные и противодиарейные средства центрального действия существенно ослабляют перистальтическую активность кишечника, что препятствует эвакуации содержимого и тем самым способствует усилению интоксикации. В исследованиях было показано, что противодиарейные средства не предотвращают обезвоживания, но могут увеличить длительность выделения микроба-возбудителя и привести к токсинемии. ВОЗ и ЮНИСЕФ занимают жесткую позицию в отношении препаратов, тормозящих перистальтику кишечника: их нельзя назначать детям с диареей!
3. Рекомендовать оральные регидратационные соли в последнюю очередь. Эти препараты должны быть первыми в чеке, именно с них начинается любое лечение ОКИ. Этот момент часто упускается, но на самом деле прием ОРС является принципиально важным даже в случае небольшой потери жидкости.
4. Рекомендовать только ОРС, только сорбент или только пробиотик. Важно начать лечение комплексно, чтобы быстрее справиться с симптомами болезни. Обращайте на комплексность терапии внимание покупателей, это может реально облегчить им жизнь.
5. Недооценивать тяжесть состояния. Достаточно сложно бывает за несколько минут в аптеке полностью оценить проблему покупателя и сделать выводы о состоянии больного. Но! Обязательно задайте пару уточняющих вопросов: кто заболел и насколько выражены симптомы. Если это пожилые люди, дети, особенно в возрасте до 3 лет, люди с тяжелыми сопутствующими хроническими заболеваниями — настаивайте на вызове бригады скорой помощи и обращении к врачу. Иногда эти простые вопросы могут спасти чью‑то жизнь!

Помните, что в большинстве случаев ОКИ не требует лечения в стационаре и приема антибиотиков, для быстрого купирования симптомов болезни достаточно вовремя начать регидратационную терапию солевыми растворами, прием сорбентов и пробиотиков.

Этиология гломерулонефрита (ГН), особенно хронического, изучена недостаточно. Наблюдения последних лет свидетельствуют, что причиной его является не только стрептококковая инфекция, как полагали ранее. В литературе описаны случаи острого ГН, когда при тщательном обследовании больных доказательств в пользу стрептококковой этиологии заболевания выявить не удалось [Bates С. et al., 1957; Alexander Е. А., 1965, и др.]. В то же время описываются малярийные, пневмококковые, стафилококковые, лепрозные ГН с обнаружением в клубочках почек соответствующих антигенов.

У большинства взрослых больных, страдающих первично-хроническим ГН, не имеется указаний в анамнезе на перенесенный острый ГН, с которым можно было бы связать развитие хронического заболевания почек.

Недостаточно изучена и этиология широко распространенной инфекции мочевых путей. Это в первую очередь относится к так называемым абактериальным формам мочевых инфекций, когда при посеве мочи роста микрофлоры не наблюдается, но тем не менее патологический процесс прогрессирует.

Некоторые исследователи считают, что в развитии заболеваний почек неясной природы определенная роль принадлежит вирусной инфекции, острой или латентной. Предположение о возможной связи вирусных инфекций с заболеваниями почек у человека высказано давно. Однако изучение этиологической роли вирусов при заболеваниях почек у человека в должном объеме не проводилось, в первую очередь в связи с техническими трудностями, возникающими при выделении и идентификация вирусов. 

Предполагают, что вирусы могут вызвать поражение почек разными путями. 

1. Повреждение почек может развиться в результате аккумуляции и размножения вирусов в почечной ткани. При этом вирусы могут непосредственно повреждать почечную ткань или оказывать повреждающее действие через образующиеся в процессе вирусного заболевания токсические продукты, а также через освобождающиеся клеточные энзимы. 

2. Действуя как собственно антигены или путем изменения антигенных свойств тканей, вирусы могут спровоцировать аутоиммунные процессы. Не исключено, что некоторые вирусы своим антигенным свойствам сходны со структурными компонентами почечной ткани. Иммунный ответ на эти вирусы может привести к синтезу антител, перекрестно реагирующих с почечной тканью. 

3. Как очаговый раздражитель вирусы могут способствовать инфицированию почек бактериями.

4. Бактериальная инфекция вне почек может активировать вирусы, находящиеся в латентном состоянии в почках.

Определенными доказательствами роли вирусов в этиологии болезней почек являются наблюдающиеся у человека случаи поражения почек при острых вирусных инфекциях и возможность развития ГН у животных при наличии у них острой или хронической вирусной инфекции.

Вирурия описана при многих общих вирусных заболеваниях, таких, как паротит, корь, краснуха, герпес, грипп, полиомиелит, болезни, вызываемые аденовирусом, вирусами Коксаки В, ЕСНО-9 и др. Клинически выраженные изменения со стороны почек при острых вирусных инфекциях наблюдаются редко. Преходящие изменения обнаруживаются при заболеваниях, вызываемых вирусом Коксаки В, эхо-вирусом типа 6 и 9, аденовирусом, а также у больных гриппом или инфекционным паротитом, гепатитом А. Чаще всего эти изменения характеризуются преходящим снижением функции почек, реже — умеренно выраженными протеинурией, эритроцитурией.

Наиболее четкая связь острой вирусной инфекции с поражением почек прослежена при инфекции Коксаки В4, ЕСНО-9, инфекционном паротите.

G. Е. Burch и Н. L. Colcolough (1969) описали больного 45 лет, который умер от панкардита, вызванного вирусом Корсаки В4. У больного, помимо поражения сердца, отмечались протеинурия, гематурия, прогрессирующее ухудшение функции почек. На вскрытии выявлен очаговый ГН с гиперклеточностью и гиалинизацией клубочков почек. При иммунофлюоресцентном исследовании в клубочках и интерстиции почек обнаружен антиген вируса Коксаки В4.

Возможность поражения почек при острой вирусной инфекции Коксаки В4 подтверждают экспериментальные исследования. G. Е. Burch и S. С. Sun (1968) при иммунофлюоресцентном исследовании почек мышей, инфицированных вирусом Коксаки В4, обнаружили специфический Коксаки В4-вирусный антиген и гамма-глобулин в клубочках почек через 6—8 нед после инфицирования. Гистологическое исследование почек показало наличие гиперклеточности клубочков и очаговые некрозы в канальцах почек. Из некротизированных участков мозгового слоя почки был идентифицирован антиген вируса Коксаки В4.

Вирусы ECHO, как и многие вирусы Коксаки, вызывают гриппоподобные заболевания, протекающие нередко с явлениями менингита, менингоэнцефалита.

Во время эпидемии, вызванной вирусом ECHO 9, А. В. Sabin и соавт. (1958) наблюдали у 50% больных микрогематурию и у 10% небольшую протеинурию. Изменения мочи отмечались лишь в период лихорадки. В дальнейшем был описан острый ГН, подтвержденный морфологически [Yuocoglu А. М. et аl., 1966] у 2 близнецов с инфекцией ECHO 9. У больных в течение 1 нед наблюдались небольшая протеинурия, микрогематурия.

Возможность развития острого ГН как следствия вирусной инфекции ЕСНО 9 подтверждена в эксперименте G. Е. Burch и соавт. (1968). Острый ГН, в ряде случаев подтвержденный морфологически, описан у человека также при инфекции ECHO 9, аденовирусной инфекции, ветряной оспе, гепатите А. При инфекционном паротите наблюдались случаи фатального ГН.

К. Streitman и соавт. (1977) описали развитие острой почечной недостаточности у 2 детей с клиническими признаками тяжелого энцефалита, вызванного инфекцией вирусом Herpes simplex типа 1. Возможность поражения почек этим вирусом была подтверждена этими же авторами в эксперименте: при инфицировании новозеландских кроликов-альбиносов вирусом Herpes simplex типа 1 антиген его удалось обнаружить в почке у 8 из 10 животных, a IgG был найден на базальной мембране клубочков у 9 из 19 животных. 

Несмотря на то что острые вирусные инфекции могут вызвать патологические изменения со стороны почек, они редко становятся причиной прогрессирующего заболевания. Исключение составляет своеобразное острое вирусное заболевание, вызываемое вирусом из группы арбовирусов — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, при которой поражение почек наблюдается как правило, и нередко сопровождается значительными нарушениями их функциональной способности. Морфологически в почках определяются острый тубулярный некроз, геморрагии. В большинстве случаев болезнь заканчивается выздоровлением. Перехода заболевания почек в хроническую форму не отмечается.

Обсуждается также возможная этиологическая роль острой вирусной инфекции в развитии синдрома Гудпасчера и гемолитико-уремического синдрома, сопровождающихся тяжелым поражением почек.

Опубликовал Константин Моканов