Классификация острого вирусного гепатита в
Син,: гепатит парентеральный, гепатит посттрансфузионный.
Вирусный гепатит В — антропонозная инфекция с преимущественно перкутанным путем заражения, протекающая в различных клинико-патогенетических вариантах — от вирусоносительства до циклических или прогрессирующих форм с развитием острой печеночной недостаточ-ности, хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной гепатомы.
В зависимости от характера течения, выраженности проявлений болезни, фазы вирусной инфекции, глубины морфофункциональных нарушений, осложнений и исходов заболевания различают несколько клинико морфологических вариантов и форм ГВ.
I. По цикличности течения
А – циклические (самолимитирующиеся), острые формы
острый вирусный ГВ с преобладанием цитолитического компонента
острый вирусный ГВ с преобладанием холестатического синдрома
затяжная форма вирусного ГВ
холестатический вирусный ГВ
Б – ациклические формы
1) молниеносный (фульминантный) ГВ;
2) хронический гепатит В:
– с минимальной активностью (так называемое хроническое вирусоносительство и хронический персистирующий ГВ);
– со слабо выраженной активностью;
– с умеренно выраженной активностью;
– с высокой активностью процесса фазы вирусной инфекции (репликативная, интегративная)
Ведущие синдромы: цитолитический, холестатический.
II. По степени выраженности симптомов (субклиническая, стертая, безжултушная, желтушная)
III. По степени тяжести заболевания (легкая, средней тяжести, тяжелая)
IV. По осложнениям :
специфические осложнения (острая печеночная недостаточность, геморрагический синдром, портальная гипертензия, отечно асцитический синдром, обострения и рецидивы ГВ);
неспецифические осложнения – суперинфекция (вирусная, бактериальная);
активизация эндогенной инфекции (вирусно бактериально фибковая ассоциация); обострение сопутствующих заболеваний.
V. По исходам: выздоровление (полное, с остаточными явлениями); смерть (причина – острая печеночная недостаточность, цирроз печени, гепатоцеллюлярный рак).
Вирусный гепатит В имеет характерный эпиданамнез, связанный с нарушением целостности кожи. Инкубационный период длится 40-180 дней. Наиболее часто заболевание протекает как острая желтушная циклическая форма с цитолитическим синдромом. Заболевание начинается подостро или постепенно. В преджелтушном периоде выражены диспепсические и артралгические симптомы. Температура бывает нормальной или субфебрильной, реже высокой в течение 2-3 дней. В начале болезни больные жалуются на слабость, снижение аппетита, тошноту, рвоту, нередко — запоры, сменяющиеся поносами. Часто беспокоит чувство тяжести, иногда боли в эпигастрии и в правом подреберьи. У четверти больных наблюдается артралгический вариант, характеризующийся болями в суставах (чаще крупных), иногда с их припухлостью. У 10% больных отмечается скарлатиноподобная или макулопапулезная сыпь, напоминающая коревую. Желтушный период длителен. характеризуется выраженностью и стойкостью клинических симптомов болезни. Желтуха достигает максимума на 2-3-й неделе. Сохраняются или нарастают симптомы интоксикации. Размеры печени, как правило, увеличены. Гипербилирубинемия выраженная и стойкая, наблюдается повышение активности АлАТ в сыворотке крови. Нарушения белково-синтетической функции печени более выражены, чем при вирусном гепатите А. Тимоловая проба находится в пределах нормы, а при утяжелении процесса- нарастает. Период спада желтухи более длителен, чем при вирусном гепатите А.
Холестатическая форма вирусного гепатита В наблюдается у 0,6% больных, а вирусный гепатит В с холестатическим компонентом — у 15%. Ациклические формы вирусного гепатита В встречаются чаще, чем при гепатите А. Средняя частота рецидивов составляет 1,5%, обострений — 1%. Затяжная форма вирусного гепатита В наблюдается у 15-20% больных вирусным гепатитом В, чаще после легкого и среднетяжелого течения острого периода. У больных вирусным гепатитом В имеет место выраженная и стойкая гипербилирубинемия ( повышение как прямого, так непрямого билирубина), выраженная гиперферментемия, особенно повышен АлАТ, при тяжелых формах — снижение сулемовой пробы, значительно реже- повышение тимоловой пробы, снижение содержания альбуминов, повышение уровня гамма-глобулинов, при тяжелых формах- снижение протромбинового индекса.
Источник
Классификация
Вирусные гепатиты – патология, находящаяся на стыке разных медицинских дисциплин и затрагивающая эпидемиологию, гастроэнтерологию, инфектологию и даже хирургию. Я постараюсь сосредоточиться на моментах, которые, на мой взгляд, наиболее интересны и полезны для читателей.
Базовая классификация
Вирусный гепатит – это воспаление паренхимы (ткани) печени. Название обобщенное: существует множество форм и возбудителей патологии, поэтому она подразделяется прежде всего как:
- острая – завершается выздоровлением или хронизацией; невзирая на название, не всегда имеет бурное течение – порой больные даже не знают, что столкнулись с инфекцией (речь идет о латентных, или скрытых формах);
- хроническая – выздоровление невозможно, только ремиссия, то есть стихание симптомов; типична прогрессия цирроза – замещения функционирующих участков печени соединительной тканью.
Вирусные гепатиты не имеют возрастных или половых ограничений. Риск заражения есть и у детей, и у взрослых, женщины и мужчины болеют с одинаковой частотой.
Как хронический, так и острый вирусный гепатит может иметь степень тяжести, помеченную как:
- Легкая.
- Средняя.
- Тяжелая.
Встречаются также фульминатные (молниеносные) и осложненные формы, при которых человек может погибнуть за считаные дни.
Этиологическая классификация
Это разделение по причине возникновения – то есть по типу инфекционного агента, вызывающего неблагоприятный процесс в печени.
Итак, хронический и острый вирусный гепатит может классифицироваться как:
| Тип патологии | Сокращенное название | Синонимы | Вероятна ли хронизация |
|---|---|---|---|
A | HAV | Болезнь Боткина | Нет |
B | HBV | — | Да |
C | HCV | «Ласковый убийца» | |
D | HDV | «Дельта-вирус» | |
E | HEV | — |
Говоря о вышеперечисленных вариантах болезни, я не могу не упомянуть редко встречающиеся формы: гепатит G, F, TTV, SAN. Они не имеют большого значения для современной медицинской практики; вопросы диагностики и потребности пациентов в терапии находятся на стадии исследования.
Клиническая классификация
Является дополнением к базовому списку, определяющему диагностику и лечение вирусных гепатитов.
Включает такие формы как:
- латентная (скрытая);
- инаппарантная (малосимптомная, субклиническая);
- манифестная (ярко проявляющаяся).
Характер течения может быть описан как:
- Циклический.
- Затяжной.
- Прогредиентный (непрерывный).
Острый вирусный гепатит при манифестном течении может иметь формы:
- желтушная, или иктеричная (в том числе с преобладанием явлений застоя желчи – холестаза);
- атипичная (без изменения цвета кожных покровов, мочи, кала).
Классификация вирусных гепатитов в хронической форме включает также этапы:
- Обострение (яркая картина жалоб и объективных признаков).
- Ремиссия (стихание симптоматики).
Существует вероятность изолированного течения или микст-инфекции (при заражении несколькими вирусами гепатита одновременно).
Частная классификация
Иллюстрирует отдельные формы вирусного поражения печени. Так, тип B может протекать:
- без дельта-агента;
- совместно с гепатитом D.
Любой вирусный вариант поражения печени может сочетаться с такими гепатитами как:
- аутоиммунный;
- токсический;
- алкогольный.
Также существует таблица, описывающая разделение по степени выраженности фиброза, или замещения соединительнотканными узлами нормальных участков печени, актуальное для хронических воспалительных процессов.
Оценка активности воспалительного процесса может быть проведена по уровню ферментов печени – АЛТ и АСТ. Они определяются в крови пациента с помощью различных лабораторных тестов.
Степень фиброза | Стадия гепатита | Прогноз |
Изменения отсутствуют | Благоприятный | |
Слабая | I | Зависит от общего состояния пациента, сопутствующих заболеваний |
Умеренная | II | |
Выраженная | III | |
Цирроз | IV | |
Степень активности | Во сколько раз (норм) повышены значения ферментов | |
Минимальная | 2 | |
Низкая | 2-5 | |
Умеренная | 5-10 | |
Выраженная | ↑10 |
Хочу отметить, что такая оценка лишь ориентировочная: названные показатели не являются маркером только специфических вирусных инфекций, а характеризуют воспаление паренхимы любой этиологии.
Распространение
Эпидемиология вирусных гепатитов строится на изучении путей передачи возбудителей от больных лиц здоровым людям.
По принципу распространения эти заболевания делятся как:
- Энтеральные – то есть передающиеся через продукты питания, воду. К ним относятся типы A, E – по патогенезу классические «острые желтухи».
- Парентеральные – заразиться можно через кровь.
Если говорить подробнее о том, как передается гепатит вирусной природы, стоит ориентироваться на особенности распространения каждой группы заболеваний; источником инфекции всегда является зараженный человек.
Тип патологии | Среда, содержащая возбудитель | Как передается вирус (с чем) наиболее часто | Дополнительные пути распространения |
A | Фекалии | Вода, пищевые продукты (сырые овощи, фрукты, моллюски, зелень, молоко, мясо) | Бытовой контакт (рукопожатие, общие полотенца, столовые приборы) |
E | |||
B | Кровь Сперма Вагинальные выделения Грудное молоко | Гемотранфузии, инвазивные (с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек) вмешательства: операции, посещения стоматолога, маникюр, нанесение татуировок, пирсинг Инъекционная наркомания Трансплантация (пересадка) органов | Половой (сексуальные контакты) Вертикальный (от беременной женщины к плоду) В родах, при лактации от матери к ребенку |
C | |||
D |
Хочу заметить, что вирус гепатита E может передаваться парентерально – например, при переливании крови. Если же речь идет о возбудителе типа «C», им редко заражаются половым путем (за исключением случаев, когда партнером становится женщина с активной менструацией); риск лактационной или вертикальной передачи тоже низкий.
Симптомы
Я не могу в одной статье описать особенности клинической картины всех инфекций печени и буду говорить об общей симптоматике. При острой форме признаки вирусного гепатита включают продромальный этап, при котором есть проявления, похожие на простуду, повышенную усталость, расстройство кишечника, и манифестную стадию:
- слабость, обычно в сочетании с лихорадкой;
- тошнота, которая может комбинироваться с рвотой и диареей, метеоризмом;
- желтуха с потемнением мочи и приобретением фекалиями серого обесцвеченного оттенка;
- дискомфорт и болезненность в животе с фокусом в зоне правого подреберья, эпигастрия.
Желтуха – не обязательный симптом вирусного гепатита.
При атипичном течении болезнь вполне может характеризоваться отсутствием ярких признаков, и о таком проявлении-маркере, как желтуха, говорить не приходится.
Если же речь идет о хронизации, симптомы вирусного гепатита у взрослых – это:
- Быстрая утомляемость, нередко – стойкая субфебрильная лихорадка.
- Периодическая тошнота, метеоризм, изжога, плохой аппетит.
- Тяжесть и распирание в правом подреберье, реже болезненность, усиливающаяся при физической нагрузке.
- Снижение массы тела.
В запущенных случаях возникает асцит (жидкость в брюшной полости). При активном гепатите развивается цирроз, нарастает риск формирования злокачественной опухоли – карциномы. О проявлениях этих патологий вы можете прочесть в других статьях на сайте.
Клинический случай
Вы уже знаете, как передается гепатит – через воду, пищу или с кровью – и я хочу рассказать об одном из пациентов, которого я наблюдала совместно с коллегами по поводу вирусной инфекции печени. Первичные жалобы – слабость, лихорадка, першение в горле – спустя несколько дней сменились желтушной окраской кожи и склер глаз, потемнением мочи, обесцвечиванием кала, рвотой, диареей.
Проведена диагностика (общий и биохимический анализ крови, тесты на инфекционные поражения печени, УЗИ брюшной полости). Установлен диагноз «острый гепатит вирусной этиологии, тип A». Пациент госпитализирован, проведено лечение (диета, обильное питье, инфузии солевых растворов внутривенно). По выздоровлению выписан домой.
Лабораторная диагностика
Используется для оценки тяжести состояния пациента и выбора тактики терапии (общие тесты), позволяет определить тип вируса и форму течения болезни – острую или хроническую (специальный профиль исследований).
Лабораторная диагностика вирусных гепатитов включает:
Метод | Показатели | Особенности | |
Общие тесты | При постоянном процессе изменения обычно неяркие | ||
Исследование | Крови | Лейкоциты с формулой, гемоглобин, СОЭ (скорость оседания эритроцитов) | |
Мочи | Элементы осадка, белок, желчные пигменты | ||
Кала | Стеркобилин, признаки дисфункции пищеварения | ||
Коагулограмма | Протромбиновый индекс, фибриноген | ||
Биохимический комплекс | АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, общий билирубин и фракции | ||
Специфический профиль – используется для установления диагноза | Класс IgM используется как маркер острой инфекции, IgG – хронической, значение имеет титр (уровень содержания в организме) | ||
Иммуноферментный анализ (ИФА) | Антитела к вирусу гепатита (HAV, HBV, HCV, HEV. HDV) | ||
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) | Обнаружение генетического материала возбудителя (РНК или ДНК) | Отрицательный результат означает отсутствие заражения | |
Дополнительно могут применяться методы:
- рентгенография и УЗИ брюшной полости;
- фиброгастродуоденоскопия;
- тесты на ВИЧ (вирус иммунодефицита человека).
При госпитализации в стационар определяют группу крови и резус-принадлежность.
Совет специалиста
Предупреждение инфекции – это лучший способ борьбы с ней. Поэтому предлагаю разобраться с превентивными мероприятиями. Профилактика вирусного гепатита энтеральной группы (A, E) – это:
- Мытье рук – перед едой, после туалета.
- Приготовление еды с соблюдением правил личной и общественной гигиены.
- Употребление только чистой воды – кипяченой или качественно очищенной бутилированной (например, в поездках).
Не ешьте сырое мясо, рыбу, моллюсков. Овощи, фрукты, зелень нужно тщательно мыть, снимать с них кожуру. Если вы не уверены в эпидемиологической безопасности – откажитесь от них или хотя бы подвергните предварительной термической обработке. И еще немного о том, при какой температуре погибает вирус гепатита. Тип «A» инактивируется за 20 минут при 75 °C, за 60 секунд – при 85 °C, но и он, и вариант «E» практически мгновенно уничтожается при кипячении.
Профилактика вирусных гепатитов парентеральной группы включает:
- использование индивидуальных принадлежностей для инвазивных процедур – это шприцы, маникюрные наборы и т.д.;
- защита при контакте с выделениями и кровью – с помощью перчаток, масок, очков;
- применение только своей личной зубной щетки, бритвы;
- половые контакты – сугубо с презервативом.
Я рекомендую также специфическую профилактику вирусных гепатитов – вакцинацию.Если нет противопоказаний, вы можете защититься от возбудителя типа A, B. Хочу заметить, что прививка от второго из названных заболеваний препятствует инфицированию также вариантом «D», поскольку он передается лишь совместно с HBV.
Надеюсь, представленная информация оказалась полезной. Возможно, кто-то из моих читателей захочет поделиться собственным опытом, касающимся диагностики и лечения вирусных гепатитов. Я буду благодарна за тематические комментарии и отзывы.
Источник
Этиология:
1.
Вирусный гепатит А
2.
Вирусный гепатит Е
3.
Вирусный гепатит В
4.
Вирусный гепатит D
5.
Вирусный гепатит С
6.
Микст-гепатиты: коинфекция и суперинфекция
(например: В+С; В+D;
В+С+D)
7.
Неверифицированный вирусный гепатит
Клиническая
форма:
1.
Манифестная:
1.1.
желтушная:
1.1.1.
цитолитическая (типичная)
1.1.2.
холестатическая (атипичная)
1.2.
безжелтушная.
2.
Латентная (бессимптомная):
2.1.
субклиническая
2.2.
инаппарантная
Степень
тяжести:
1.
Легкая
2.
Средняя
3.
Тяжелая
4.
Крайне тяжелая (фульминантная)
Характер
течения:
1.Острое
циклическое
2.
Острое затяжное
3.
Хроническое (прогредиентное)
Исходы:
1.
Полное клиническое выздоровление
2.
Клиническое выздоровление с постгепатитными
синдромами:
2.1.
постгепатитный астеновегетативный
синдром
2.2.
постгепатитная (функциональная)
гипербилирубинемия
2.3.
функциональные нарушения желчевыводящих
путей
Желтушные
формы относятся
к наиболее выраженным вариантам болезни.
Они характеризуются желтухой (повышением
содержания билирубина в крови более 40
мкмоль/л) и положительными ферментными
тестами, могут протекать в типичной
цитолитической форме с преджелтушным
(начальным), желтушным и восстановительным
периодами, нередко — с выраженным
холестазом.
Иногда
( при атипичных формах) ведущим проявлением
болезни является холестатический
синдром (желтуха с увеличением содержания
в крови желчных пигментов, холестерина,
бета-липопротеидов, экскреторных
ферментов (ЩФ, ГГТП). При этом характерна
билирубин-аминотрансферазная диссоциация
(значительное увеличение содержания
билирубина со сравнительно невысокой
активностью трансаминаз, в частности,
АлАТ).
Безжелтушные
формы
ВГ характеризуются полным отсутствием
клинических признаков желтухи при
положительных энзимных тестах и слабо
выраженных общих проявлениях заболевания
(увеличение печени, субъективные признаки
нарушений ее функций).
При
субклинических
формах
отсутствуют клинические объективные
и субъективные проявления при
незначительной гепатомегалии или даже
ее отсутствии. Диагноз устанавливается
по наличию специфических маркеров
вирусных гепатитов в сочетании с
невысокой активностью в сыворотке крови
печеночно-специфических и индикаторных
ферментов (АлАТ и др.), а также по
патоморфологическим изменениям в
печени.
Выявление
только специфических маркеров возбудителей
при полном отсутствии клинических и
биохимических признаков гепатита дает
основание для установления инаппарантной
формы болезни.
В
практической работе, исходя только из
клинических данных и результатов
лабораторных исследований функций
печени, используется временной критерий
определения острого
циклического течения
– до 3-х месяцев, острого
затяжного (прогредиентного)
течения – до 6 мес. и хронического
течения
– свыше 6 месяцев. Однако истинными
критериями оценки характера течения
ВГ являются показатели длительности
репликативной активности соответствующих
возбудителей, а также данные гистологического
исследования биоптатов печени.
Классификация хронических вирусных гепатитов
Хронический
вирусный гепатит (ХВГ) — самостоятельная
форма заболевания с диффузным
воспалительным процессом в печени
длительностью более 6 мес. В настоящее
время известно, что ХГ имеет преимущественно
вирусную этиологию. При этом ведущее
значение в формировании хронической
инфекции принадлежит, как правило, легко
протекающим желтушным, безжелтушным,
субклиническим и инаппарантным формам
острых гепатитов В, С, D с затяжным
прогредиентным течением. Предрасполагают
к формированию ХГ алкоголизм, наркомания,
злоупотребление некоторыми лекарственными
препаратами, неполноценное питание. В
1994 г. Всемирный конгресс гастроэнтерологов
в Лос-Анджелесе поддержал разработанную
Международной рабочей группой экспертов
новую классификацию ХГ. Созданная на
ее основе классификация ХВГ представлена
ниже.
Этиология:
1.
Хронический вирусный гепатит В без
дельта-агента:
1.1.
ХГВ HВеAg-позитивный (фаза репликации;
фаза интеграции).
1.2.
ХГВ HВеAg-негативный (мутантный)
2.
Хронический вирусный гепатит В с
дельта-агентом (В+D).
3.
Хронический вирусный гепатит С.
4.
Хронический вирусный гепатит неуточненный.
5.
Хронический гепатит, смешанной этиологии
(при выявлении маркеров одновременно
2 и более вирусов) (микст-гепатит)
6.
Хронический вирусный гепатит с
аутоиммунными нарушениями (при обнаружении
маркеров HBV, HСV и HDV и аутоантител, с
внепеченочными проявлениями или без
них).
Фаза/Стадия
1.
Обострение
2.
Ремиссия
Степень
активности процесса:
(полуколичественный
гистологический индекс активности ИГА
по Knodell):
1.
Перипортальный некроз с мостовидными
некрозами или без них (0-10 баллов).
2.
Интралобулярная регенерация и фокальный
некроз (0-4 баллов).
3.
Портальное воспаление (0-4 баллов).
1-3
балла — минимальная активность ХВГ
4-8
балла — слабовыраженная
9-12
баллов — умеренно-выраженная
13-18
баллов — выраженная
4.
Фиброз (0-4 баллов).
Стадия
хронического гепатита:
Определяется
по степени выраженности фиброза:
– без фиброза
I
– слабовыраженный перипортальный
фиброз
II
– умеренный фиброз с порто-портальными
септами
III
– выраженный фиброз
IV
– цирроз печени.
Ориентировочно
степень активности ХВГ может оцениваться
по степени активности АЛТ и АСТ:
1.
Минимальная (менее 2 норм)
2.
Низкая (2-5 норм)
3.
Умеренная (5-10 норм)
4.
Выраженная (свыше 10 норм).
Необходимо
отметить, что фаза ХВГ определяется на
основании клинических (соответствующие
жалобы, увеличение печени и/или селезенки,
наличие признаков нарушения пигментного
обмена, геморрагий, отечно-асцитического
синдрома) и биохимических (повышение
содержания билирубина и его фракций,
активности АлАЛ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, показателей
тимоловой пробы, снижение содержания
альбумина, ПТИ и др.) проявлений
инфекционного процесса. В связи с этим
условно выделяют фазы клинико-биохимического
или биохимического обострения и ремиссии,
что позволяет определить предварительный
диагноз, необходимость в госпитализации
и назначить патогенетическое лечение.
Примеры
формулировки диагноза:
Пример
№1: Хронический вирусный гепатит В без
дельта-агента, фаза репликации, быстро
прогрессирующий, с частыми обострениями.
III стадия фиброза. Умеренная активность.
Пример
№2: Хронический вирусный гепатит С,
низкой активности, без фиброза, фаза
репликации.
Для
оценки степени тяжести цирроза печени
(ЦП) целесообразно пользоваться
определенным диагностическим комплексом
клинико-лабораторных показателей,
известным как шкала Чайлда-Пью (таблица
2). Такие показатели, как сывороточный
билирубин, альбумин, ПТИ, наличие
печеночной энцефалопатии и асцита
оцениваются в баллах от 1 до 3 каждый.
Таблица
2.
Определение
степени тяжести цирроза печени.
Показатель | 1 | 2 | 3 |
Билирубин, | < | 34–51 | > |
Альбумин, | > | 28–35 | < |
Протромбиновый | > | 40–60 | < |
Асцит | Отсутствует | Ненапряженный | Напряженный |
Печеночная | Отсутствует | 1–2 | 3–4 |
Сумма
баллов по всем показателям соответствует
классу ЦП и позволяет оценить степень
его тяжести:
1.
Цирроз печени класса А (компенсированный)
– 5-6 баллов.
2.
Цирроз печени класса В (субкомпенсированный)
– 7-9 баллов.
3.
Цирроз печени класса С (декомпенсированный)
– 10 баллов и более.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
