Клиническая лабораторная диагностика вирусных гепатитов

Эпидемиология, диагностика и профилактика вирусных гепатитов являются важными вопросами в практической медицине. Ежегодно этими инфекциями болеют десятки миллионов людей. Согласно данным ВОЗ, в настоящее время насчитывается не менее 2 млрд пациентов, инфицированных только вирусом гепатита В. В России сохраняется высокий уровень заболеваемости и увеличивающаяся частота неблагоприятных исходов (переход болезни в хроническую форму и летальный исход), что определяет высокую значимость изучения клиники, диагностики и лечения вирусных гепатитов практикующими врачами и студентами медицинских вузов.

С чего начинается гепатит

От момента инфицирования до появления первых симптомов болезни проходит от двух — четырех недель при гепатите А до двух — четырех (или даже шести) месяцев при гепатите В. В течение этого периода вирус размножается и адаптируется в организме, а затем начинает проявлять себя. До того как кожа и слизистые приобретают характерный желтый оттенок, моча темнеет, а каловые массы, лишаясь желчи, становятся бесцветными, гепатит напоминает обычный грипп. У пациента повышается температура, возникает головная боль, ломота в теле, общее недомогание. При гепатитах В и С температура может не повышаться, но вирус проявляется болью в суставах, иногда появляются высыпания. Начальные симптомы гепатита С могут ограничиться снижением аппетита и слабостью. При бессимптомном течении диагностика вирусных гепатитов затруднительна.

Изменение клинической картины

Через несколько дней клиническая картина меняется. Появляются боли в подреберье справа, тошнота и рвота, пропадает аппетит, темнеет моча, обесцвечиваются каловые массы, медики фиксируют увеличение в размерах печени, иногда — селезенки. На этом этапе в крови обнаруживаются характерные изменения и становится возможной ранняя диагностика вирусных гепатитов: увеличивается билирубин, появляются специфические маркеры вирусов, печеночные пробы увеличиваются в восемь — десять раз. После появления желтухи общее состояние больного улучшается, но это не происходит у хронических наркоманов и алкоголиков, независимо от типа вируса, вызвавшего заболевание, а также при гепатите С. У остальных больных в течение нескольких недель происходит развитие симптомов в обратную сторону.

Клиническое течение может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой степени. Фульминантная форма гепатита — самая тяжелая разновидность, при которой стремительно развивается некроз печени и обычно заканчивается летальным исходом. Но большую опасность представляет хроническое течение болезни, что характерно для гепатитов В, С и D. Характерными симптомами являются повышенная утомляемость, снижение работоспособности, невозможность выполнять физические нагрузки прежней интенсивности. Расстройство стула, боли в животе, мышцах и суставах, тошнота могут быть вызваны как основным заболеванием, так и сопутствующими. Потемнение мочи, сосудистые звездочки, кровоточивость, увеличение селезенки и печени, желтуха, похудение обнаруживается уже на серьезных стадиях, когда диагностика вирусных гепатитов не представляет сложности.

Особенности диагностики

Основными методами диагностики хронического вирусного гепатита или острой формы болезни являются лабораторные исследования: определение маркеров гепатита, характера изменения биохимических показателей крови. Проявляются гепатиты А, В, D и Е относительно одинаковыми симптомами (боль в области правого подреберья и в желудке, нарастающая слабость, диарея, тошнота и рвота, пожелтение кожи и белков глаз, увеличение печени). Гепатиты G и С долгие годы могут проявляться только непреходящей усталостью. При диагностике обязателен ПЦР-анализ на выявление ферментов генетической информации вируса, биохимический анализ крови, иммунологическое исследование, определяющее наличие антител к вирусу, определение уровня ферментов и билирубина.

Лучевой гепатит, интоксикационный и аутоиммунный

Вызвать заболевание могут не только вирусы, но токсины растительного или синтетического происхождения. Различные яды и отравляющие вещества, содержащиеся в растениях и грибах, способствуют гибели клеток печени. Диагностика проводится путем выявления уровня протромбина, ферментов, альбумина и билирубина. Лучевой гепатит является одним из проявлений лучевой болезни, возникает из-за радиационного воздействия. В клинической практике заболевание встречается редко, потому что пациент, чтобы попасть в зону риска, должен в течение 3-4 месяцев получать высокие дозы радиации (более 400 рад). Основной метод диагностики — биохимия крови и анализ на билирубин.

Редкой формой гепатита является аутоиммунный. Наука до сих пор не объясняет причины возникновения этого заболевания. При аутоиммунном гепатите организм дает сбой, собственные клетки начинают атаковать печень. Данная форма часто сопровождается другие аутоиммунные заболевания, но в редких случаях может проявляться и самостоятельно. Лабораторная диагностика базируется на исследовании уровня гамма-глобулинов и антител (lgG, АсТ и АлТ). Болезнь можно подозревать, если уровень IgG превышает нормальные показатели в два раза и более.

Лабораторная диагностика

Вирусные гепатиты распространены гораздо шире, чем другие типы заболеваний, поэтому стоит остановиться на лабораторной диагностике более подробно. Анализ крови может дать максимум информации о течении заболевания. Инструментальные методы, например, МРТ, УЗИ или КТ, малоэффективны. Такие процедуры позволяют оценить состояние и структуру печени, но не дадут информации о том, каким именно гепатитом заражен организм, как давно это произошло. Анализ назначается при подозрении на инфицирование вирусным гепатитом, при наличии симптомов и бессимптомном течении, для контроля иммунитета после вакцинации. Регулярно сдавать кровь для скринингового исследования рекомендуется лицам с повышенным риском инфицирования: работникам здравоохранения, детям инфицированных родителей, людям, не прошедшим вакцинацию, беременным женщинам, лицам с иммунодефицитными состояниями.

Подготовка к анализам крови

Лабораторная диагностика вирусных гепатитов предполагает забор венозной крови с внутренней поверхности локтевого сгиба. Для получения достоверных результатов пациенту необходимо определенным образом подготовиться к исследованию. Правила для всех анализов крови стандартны. За сутки до забора биологического материала из рациона следует исключить жирную пищу, употребление алкоголя, наркотиков и лекарств (только после консультации врача). За 30 минут до исследования исключить курение, физические нагрузки и стрессы. Кровь сдается натощак (после крайнего приема пищи пройти должно минимум 8, желательно — 12 часов), пить можно только минеральную воду без газа. Все анализы проводят до рентгенографии, физиотерапевтических процедур, УЗИ.

Что может повлиять на результат

Анализ крови является простой диагностической процедурой, которая позволяет заподозрить или подтвердить множество заболеваний. Но иногда можно получить ложноотрицательные или ложноположительные результаты. Повлиять на результат исследования может неправильный забор, хранение или транспортировка венозной крови, длительное хранение биологического материала до поступления в лабораторию, замораживание или термическая обработка крови пациента. Исказить результаты диагностики может прием определенных медикаментов. Ложноположительные результаты можно получить при наличии аутоиммунных заболеваний, в частности присутствия в крови ревматоиодного фактора. Самыми распространенными системными болезнями являются инсулинозависимый сахарный диабет, витилиго, псориаз, язвенный колит, непереносимость глютена, диффузный токсический зоб, СПИДВИЧ.

Диагностика гепатита А

Диагноз устанавливается на основании эпидемиологических данных и расспроса больного. Подозревать гепатит А врач может, если у пациента был контакт с больным желтухой примерно за 7-50 суток до ухудшения самочувствия, факт употребления сырой воды, немытых фруктов и овощей. Обычно заражаются гепатитом А люди в возрасте от 15 до 29 лет. Оцениваются симптомы болезни: резкое ухудшение самочувствия с повышением температуры тела и расстройством ЖКТ, присоединение желтухи, улучшение состояния на фоне желтушности кожных покровов и склер глаз, увеличение селезенки и печени в размерах.

Лабораторные методы

Диагностика острого вирусного гепатита А требует проведения общего и биохимического анализов, анализа на определение РНК вируса, выявления антител к вирусу. Для этого типа заболевания характерны низкий уровень лейкоцитов, высокая СОЭ, пониженный билирубин и альбумин. Специфические антитела удается определить только в начале заболевания, то есть практически сразу после завершения инкубационного периода. Самым надежным методом лабораторной диагностики вирусного гепатита А является ПЦР-анализ, позволяющий обнаружит антитела даже при их незначительной концентрации. ПЦР дает информацию о том, когда произошло заражение. Этот диагностический метод также дает возможность идентифицировать фрагменты РНК вируса. Лабораторные исследования нужно проводить два раза, чтобы исключить возможность получения ложноположительного или ложноотрицательного результата.

Диагностика гепатита В

В дифференциальной диагностике вирусных гепатитов помогают указания на внутривенное ведение наркотических средств, хирургические вмешательства, переливания крови и другие процедуры, связанные с нарушением целостности слизистых или кожных покровов, контакт с людьми, страдающими хроническими заболеваниями печени или больными гепатитом в сроки от шести недель до шести месяцев до ухудшения состояния, случайные половые связи. Для гепатита В характерно постепенное начало, длительный период с выраженной слабостью, болью в суставах, нарушениями пищеварения, кожными высыпаниями. С появлением желтушности кожных покровов улучшение самочувствия не наблюдается. Состояние некоторых больных даже ухудшается. Врач может зафиксировать увеличение печени. Желтуха при гепатите В проявляется не сразу, а постепенно.

Сочетание с гепатитом D

При сочетании вирусного гепатита типа В и дельта-инфекции (гепатита D) заболевание протекает тяжелее, симптомы и лабораторные изменения обычно более выражены. Особое значение для диагностики имеют специфические реакции. Вирус В содержит три антигена, к каждому из которых в ходе инфекционного процесса вырабатываются антитела. Поэтому большое практическое значение среди других методов лабораторной диагностики вирусных гепатитов имеет иммуноферментный анализ. В крови больного определяется ДНК вируса, в результатах ПЦР оцениваются маркеры инфекции. Наличие антител к HB-core Ag может означать, что когда-то пациент переболел гепатитом В, потому что антитела сохраняются продолжительный период после выздоровления. Иногда антитела сохраняются в течение всей жизни.

Диагностика гепатита С

Для диагностирования гепатита С назначают следующие инструментальные и лабораторные обследования: УЗИ, кровь на антитела к вирусу гепатита, биохимия крови, ПЦР-анализ с целью определения ДНР вируса, биопсия печени. Положительные результаты могут указывать на наличие хронической инфекции или перенесенное в прошлом заболевание. Вызвать изменения в крови может другой инфекционный вирусный процесс. Есть вероятность получения ложноположительного результата. При первом анализе может быть положительный результат, который в дальнейшем (при углубленном исследовании) не подтверждается. Такая реакция может быть связана с различными причинами, но не с вирусом гепатита.

Гепатита Е: диагностика

Диагностика вирусного гепатита Е основывается на сочетании симптомом острой формы болезни с особенностями заражения (посещение специфических для типа Е регионов за 2-8 недель до появления признаков болезни, употребление неочищенной воды, наличие схожих болезней у окружающих). Подозревать гепатит Е можно при отсутствии в крови маркеров гепатитов А и С. Подтверждается диагноз при наличии специфических антител к вирусу типа Е, которые можно выявить при помощи анализа ИФА в остром периоде заболевания. Дополнительным методом диагностики является УЗИ печени. Лечение предполагает борьбу с интоксикацией, обусловленной симптоматической терапией и поражением печени. Назначается щадящая диета, гепатопротекторы, дезинтоксикационные инфузии.

Дифференциальная диагностика

Если при симптомах гепатита в лабораторных анализах не обнаружены антитела, то нужно провести серологические тесты и определение антител к вирусу простого герпеса, токсоплазме, цитомегаловирусу. Лабораторные показатели могут изменяться при любой системной вирусной инфекции, сопровождающей поражение печени. При болях в правом подреберье, повышении температуры, желтухе, тошноте и рвоте иногда ставят ошибочных диагноз: острый холецистит, восходящий холангит, холедохолитаз. У пожилых людей требуется дифференцировать гепатит с механической желтухой, вызванной раком поджелудочной или холедохолитиазом. С гепатитом у беременных нередко путают заболевания печени (эклампсия, холестаз беременных, острая жировая дистрофия печени). В некоторых случаях приходится исключать наследственные нарушения обмена веществ.

Анализы при назначении терапии

При назначении противовирусной терапии обязательно проводятся дополнительные исследования. Таким образом, лечение и диагностика вирусного гепатита оказываются связаны. Необходимо полное обследование вируса (вирусная нагрузка, генотип), полная диагностика печени (УЗИ с допплерографией, биохимия, отражающая функциональное и структурное состояние печеночных клеток, оценка степени фиброза), анализы для исключения противопоказаний для назначения терапии (аутоиммунные антитела, анализ крови, гормоны, УЗИ щитовидной железы). Пациентам старше 40 лет назначается обследование дыхательной системы, сердца и сосудов. Если диагностируется гепатит В, то дополнительно при назначении терапии проводится анализ на устойчивость к препаратам, мутацию вируса, вирус-дельта.

Вирусные гепатиты — инфекционные воспалительные заболевания печени, самая распространённая в мире патология среди других печёночных поражений. В зависимости от вида вирусного гепатита диагностика заболевания базируется на клинических симптомах и лабораторных исследованиях. Большую роль играет тщательно выясненный анамнез заболевания и эпидемиологический анамнез. Выделяют несколько форм вирусного гепатита с учётом разновидности возбудителя, клинических проявлений, течения и тяжести болезни. Лабораторная диагностика вирусных гепатитов во многих случаях является единственным методом, позволяющим точно установить заболевание. В настоящее время выявлено и изучено несколько видов вирусов с гепатотропным действием (А, В, С, Д, Е), которые вызывают сходную клиническую картину. Из — за малосимптомности и трудности диагностики гепатита С, он считается самым тяжёлым из всех известных видов.

Вирусный гепатит А

Он имеет фекально — оральный путь передачи, что делает его широко распространённой инфекцией. Диагностика гепатита А не представляет больших трудностей. Инкубационный период относительно короткий – от 7 до 50 дней; характеризуется острым началом: появляется высокая лихорадка, выраженный астенический синдром, боли во всех суставах — клинически напоминает грипп. Длительность заболевания — 1 месяц. Лёгкое течение заболевания иногда не требует особых лечебных мероприятий, бывают случаи самоизлечения.

Вирусный гепатит В

Для субклинического течения лабораторная диагностика гепатита В является единственным точным методом для верификации диагноза – в крови определяются антиген вируса и антитела к белку возбудителя, а также ДНК ВГВ. Пути передачи:

• парентеральный – через кровь;
• половой – через сперму;
• вертикальный: от матери — плоду (через молоко матери вирус ребёнку не передаётся).

Инфекция попадает в организм при использовании грязных шприцов (использование одной иглы наркоманами), через инструменты (при проведении оперативных вмешательств, татуажа, иглоукалывания, прокалывания ушей, маникюра, педикюра), при гемотрансфузиях. Скрытый период — от 2 месяцев до полугода. Симптомы напоминает начало вирусного гепатита А: развивается гриппоподобный синдром, появляется ломота во всём теле и в суставах, сильная слабость, недомогание. Иногда возникают высыпания. Прогноз при остром гепатите относительно благоприятный: в 80% случаев наступает выздоровление. Субклиническая форма болезни часто приобретает хроническое течение – добиться полного излечения в таких случаях удаётся редко.

Одновременно при многих случаях заболевания определяется спутник гепатита В – вирус Д (дельта), вызывающий вирусный гепатит Д и усугубляющий течение основного заболевания.

Вирусный гепатит Е по клиническим симптомам напоминает ВГА, но имеет постепенное начало и гораздо опаснее для беременных.

Проявления ВГС

Лабораторная диагностика гепатита С (ВГС) в лабораторных условиях особенно важна, т. к. ним заражены около 3% населения земного шара. Ежегодно заболеваемость повышается — это связывают с неуклонным ростом наркомании в мире.

Острый ВГС протекает бессимптомно, поэтому диагностируется крайне редко. Если же удаётся выявить заболевание в этой фазе, то при своевременном начале лечения в 20 % может наступить выздоровление.

ВГС чаще всего наблюдается в хронической форме, на её поздних стадиях. Хронизация процесса происходит в 50% случаев.

При бессимптомном носительстве вируса С клетки печени постепенно повреждаются, развивается фиброз. В дальнейшем, если не проведено своевременное лечение, повышается риск возникновения цирроза или рака печени.

Диагностика вирусного гепатита при любой его форме основывается на определении:

• возбудителя и его репликации;
• маркеров инфицирования.

Методы диагностики включают иммунохимические и молекулярно – биологические реакции, благодаря которым выявляются:

• антигены возбудителя;
• антитела к вирусу;
• нуклеиновые кислоты.

Строение вируса С

Вирус С (ВС) имеет в своём геноме однонитчатую РНК. Он является единственным среди возбудителей вирусных гепатитов, имеющих такое строение. И носитель, и больной могут не догадываться об имеющемся у них вирусе. Поэтому для выявления патологии при неясном диагнозе необходимо проведение ряда исследований и диагностических тестов.

Геном вируса С (его РНК) состоит из 10 тысяч нуклеотидных оснований. Такая высокая гетерогенность определяет особенности ВГС. При изучении нуклеотидов РНК выявлены значительные различия в их строении. С учётом обнаруженных структурных особенностей создана классификация ВГС, согласно которой выделяют:

• варианты (их существует 6 — 9);
• подтипы;
• генотипы.

Одни из них встречаются во всех без исключения странах мира, некоторые — локально в определённых регионах. При проникновении в организм вирус С встраивается в цепочку нуклеотидов молекулы РНК. Он постоянно мутирует (видоизменяется), и человек может стать носителем сразу 50 подтипов одного генотипа вируса. Иммунная система не успевает за быстрой мутацией: вырабатываются антитела на одну группу вируса, болезнь становится хронической.

Определение вируса С

Диагностирование ВГС стало реальностью с появлением молекулярной биологии. Объясняется это крайне низким содержанием вируса в крови, что не позволяет выделять его антигены имеющимися ранее методами.

При подозрении на ВГС лабораторная диагностика направлена на определении:

• антител (Ig G, Ig M) методом ИФА (иммуноферментного анализа);
• РНК вируса с использованием ПЦР (полимеразной цепной реакции).

ПЦР — определение вируса гепатита С

РНК — ВГС относится к ранним маркерам ВГС: его появление в крови происходит на 10 — 12 день после заражения, т. е. гораздо раньше повышения аминотрансфераз (AST, ALT, GGT). Обнаружение РНК – ВГС указывает на активную репликацию (размножение) вируса. Это «золотой стандарт» диагностики, поскольку уточняет и подтверждает диагноз даже в период, когда симптомы болезни практически отсутствуют. ПЦР необходимо проводить для контроля результатов ИФА. Она выполняется в качественном и количественном вариантах.

Вирусная нагрузка считается высокой при ПЦР > 800 тысяч МЕ/мл или 2 миллиона копий/мл; низкой – при ПЦР < 800 тысяч МЕ/мл или < 2 миллионов копий/мл.

Если выявлены высокие цифры вирусной нагрузки, прогноз в плане выздоровления считается неблагоприятным. При низкой нагрузке сразу назначается лечение. Своевременным его проведением можно продлить жизнь или добиться полного излечения болезни.

ИФА — определение антител к вирусу

Иммунная система человека при попадании любого инфекционного агента вырабатывает антитела (Ig G, Ig M) к возбудителю. Образовавшиеся иммуноглобулины создают прочный комплекс с чужеродным белком (с антигеном вируса), количественные и качественные параметры которого определяются при проведении ИФА. Относится к непрямым методом обследования: при проведении выявляется не сам вирус, а возникает иммунный ответ организма на внедрившийся инфекционный агент. ИФА проводят для ранней диагностики, наблюдения процесса в динамике.

Антитела выявляются у 80% заражённых только к 5 — 6 неделе после начала болезни, у 90% — к 12 неделе. Иногда эти анализы дают ложноположительные ответы. Для таких случаев существуют специальные тесты — определяется спектр белков антител способом рекомбинантного иммуноблотинга.

Для достижения достоверных результатов обследование методами ПЦР и ИФА проводится дважды с некоторым промежутком времени. Как правило, временной отрезок составляет 6 месяцев.

Тактика наблюдения

Для уточнения активности процесса в печени, для определения тактики лечения, определяются печёночные пробы:

• трансаминазы крови (ALT, AST, GGT);
• общий билирубин и его фракции;
• щелочная фосфатаза (ЩФ);
• общий белок с фракциями.

В зависимости от полученных результатов лабораторных исследований применяется разная тактика ведения больного:

• При нормальных цифрах пациент находится под наблюдением врача. При изменениях в самочувствии анализы повторяются.
• При увеличении показателей в 2 и более раз проводится ИФА на анти — HCV.
• Если иммуноферментный анализ выявился положительным, используется ПЦР — полимеразная цепная реакция, по результатам которой проводится подбор противовирусной терапии.
• При повышенных в 2 раза и более показателях печёночных проб, но отрицательном ИФА, либо при повышении печёночных проб в 2 раза, положительном ИФА и отрицательной ПЦР продолжается динамическое наблюдение с осмотром и контролем биохимических анализов крови 1 раз в 3 месяца.
• При высоких биохимических показателях, положительных результатах ИФА и ПЦР проводят клиническую диагностику, подбирают противовирусный препарат, контролируют лечение.

Исследование биохимических показателей

По результатам биохимического анализа крови оценивается уровень аминотрансфераз.

• ALT — аланинаминотрансфераза — входит в состав гепатоцитов. Даже небольшое превышение нормы указывает на имеющийся гепатит (в т. ч. и вирусный) на ранних стадиях.
• AST — аспартатаминотрансфераза: если её уровень превышает показатели ALT, это показатель начинающегося фиброза (разрастания соединительной ткани).

Высокие показатели ALT, AST в крови является результатом некроза печёночной клетки. Они являются косвенным показателем активности воспалительного процесса. Если уровень ALT превышают норму в 3 раза, речь идёт о минимальной активности, в 3 — 10 раз —умеренная активность воспалительного процесса, более, чем в 10 раз — гепатит с высокой активностью.

Уровень AST изменяется и при других патологиях, ALT считается более специфичным для болезней печени.

• Увеличение уровня общего и прямого билирубина происходит при повышенном образовании или замедленном выведении его из организма. Вирусные гепатиты протекают с нарушением выведения билирубина. Иктеричность слизистых и склер наблюдается при уровнях билирубина выше 30 — 35 ммоль/л, при дальнейшем его накоплении желтеет кожа. При хроническом течении этого не происходит.
• Повышение щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглютаминтрансферазы (GGT), холестерина и жёлчных кислот характерно для синдрома. Но болезни печени — это не единственная причина их повышения.
• Увеличение альбумина связано с нарушенной синтетической функцией печени.

Клиническая диагностика

В пользу вирусного гепатита С свидетельствуют клинические проявления. Хроническое течение характеризуется скудной симптоматикой: беспокоят недомогание и повышенная усталость к концу дня, снижение толерантности к привычным физическим нагрузкам. При нормальных биохимических анализах подобные клинические проявления редко связывают с вирусным гепатитом. Развёрнутая клиническая картина появляется на поздних стадиях: появляются телеангиэктазии и печёночные «звёздочки», гепато – и спленомегалия, желтушность склер, кожных покровов и слизистых полости рта, зуд кожи (при очень высоком уровне билирубина в крови), тёмная моча, обесцвеченный кал, кровоточивость, похудание, печёночные ладони.

Ультразвуковое исследование

Кроме лабораторных методов существуют дополнительные методы обследования, которые играют важную роль в диагностике ВГС. К ним относится УЗИ ОБП. При этом методе обследования изучается состояние органов брюшной полости. Определяются размеры, плотность, строение, расположение органов, выявляют объёмные образования, конкременты, нарушение оттока жёлчи, размеры портальной и селезёночной вены. Спленомегалия, гепатомегалия, расширение портальной вены указывают на гепатит с переходом в цирроз. Необходимо дальнейшее обследование, серодиагностика для исключения или подтверждения вирусного гепатита С.

Фибросканирование и другие тесты

Метод косвенной диагностики, эквивалент биопсии — фибросканирование (эластометрия): неинвазивный, безопасный, может проводиться неоднократно для контроля терапии. Показаниями для проведения эластометрии являются подозрения на патологические процессы в печени, в т. ч. – наличие вируса.

Существует также много диагностических тестов, которые являются альтернативой биопсии печени. Тесты дают возможность определить точную морфологическую картину поражённого органа, имеющегося фиброза, стеатоза, некроза или воспаления. Некоторые из них:

• ФиброТест — с его помощью проводится комплексный анализ 5 биохимических показателей и своевременная диагностика стадий фиброза.
• АктиТест — определяет 6 биохимических показателей и даёт возможность диагностировать некрозовоспалительный процесс в печени.