Клиника при циррозе печени

Цирроз печени: этиология, клиника, лабораторная диагностика, лечение

Цирроз печени – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов (ВОЗ, 2000).

Цирроз печени – финальная стадия ряда хронических заболеваний печени.

Этиология. Наиболее частые причины цирроза печени – хроническое злоупотребление алкоголем (50-70%), перенесенный вирусный В, С, D (30-40%) или аутоиммунный гепатит, генетически обусловленные нарушения обмена ве-ществ (дефицит a1-антитрипсина, гемохроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона и др.), гепатотоксическое влияние химических веществ (4-хлористый углерод, диметилнитросолин и др.) и лекарственных средств (цитостатики, ПАСК, метил-дофа, изониазид, ипразид); длительный венозный застой в печени при сердечной недостаточности («кардиальный» цирроз печени); воспаление или обструкция внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей (первичный и вторичный биллиарный цирроз печени); неустановленная причина – криптогенный цирроз печени.

Клиника. В клиническом течении цирроза печени принято выделять 3 стадии: 1) начальную (компенсированную); 2) развернутую, или стадию начальной декомпенсации; 3) стадию выраженной декомпенсации (терминальную).

Компенсированная стадия цирроза печени чаще всего протекает бессимптомно. Минимальная печеночная энцефалопатия (как проявление печеночной недостаточности и портосистемного шунтирования крови при циррозе) трудна для диагностики. Выявляется она по изменению психометрических тестов, поскольку сознание больных не изменено, интеллектуальный статус, поведение обычные. Возможные клинические проявления цирроза: слабость, пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе и диспепсические расстройства (урчание в животе, склонность к послаблению стула, тошнота), чувство тяжести в верхней половине живота, повышение температуры тела, боли в суставах. При осмотре отмечают похудение, астенизацию, метеоризм. При перкуссии и пальпации выявляется увеличение печени, уплотнение, заостренность, неровность края печени. Портальная гипертензия проявляется умеренной спленомегалией.

В стадиях декомпенсации клиническая картина обусловлена синдромами печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.

Выражены признаки печеночной энцефалопатии: сонливость, нарушение ритма сна, раздражительность, снижение внимания, забывчивость, дезориентация. Выявляются мелкоразмашистый тремор, изменение почерка, атаксия, повышение рефлексов. Наиболее характерный неврологический признак печеночной энцефалопатии – астериксис (хлопающий тремор). Выявляется он при вытянутых руках с расставленными пальцами, максимальным разгибанием кисти больного с фиксированным предплечьем (лежащим на столе). Наблюдаются быстрые сгибательно-разгибательные движения в пястно-фаланговых и лучезапястных суставах, латеральные движения пальцев.

Стадии печеночной энцефалопатии (от латентной до комы) могут переходить одна в другую. Психоневрологические и двигательные нарушения прогрессируют. В тяжелых случаях развивается кома.

Печеночноклеточная недостаточность проявляется прогрессирующим по-худением, желтухой с оранжевым оттенком, геморрагическим синдромом. Характерны импотенция, нарушения менструального цикла у женщин.

При осмотре обнаруживают признаки синдрома печеночно-клеточной недостаточности: пальмарная (ладонная) или плантарная (подошвенная) эритема, сосудистые «звездочки», скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке, белые ногти, гинекомастия у мужчин. Данные изменения объясняются гиперэстрогенемией при печеночноклеточной недостаточности. Характерен сладковатый печеночный запах изо рта.

Осмотр полости рта позволяет обнаружить «кардинальский» язык (ярко-красный, цвета кардинальской мантии). Проявление астериксиса — при высовывании изо рта язык дрожит и дергается вперед-назад.

Синдром портальной гипертензии проявляется гепатоспленомегалией, асцитом. Живот увеличен за счет свободной жидкости. В горизонтальном поло-жении он приобретает форму «лягушачьего». Пупок часто выпячен, вокруг него видны расширенные венозные коллатерали («голова Медузы»). Перкуторно выявляются характерные признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости (более 1,5 л). Печень имеет уплотненную консистенцию, заостренный край, мало- или безболезненная, у некоторых больных пальпируется неровная узловая поверхность органа. В дальнейшем может отмечаться уменьшение размеров печени.

Для синдрома портальной гипертензии характерны кроме этого периферические отеки, гидроторакс, расширение внутренних венозных коллатералей, осложняющееся пищеводными и ректальными кровотечениями.

Синдром гиперспленизма – гиперфункция увеличенной селезенки, проявляется анемией, геморрагическими высыпаниями. Снижение иммунитета предрасполагает к развитию инфекционных осложнений.

Синдром печеночного холестаза наиболее выражен при первичном билиарном циррозе печени. Проявляется кожным зудом, желтухой с обесцвечиванием кала. Для первичного билиарного цирроза печени также характерна коричневая пигментация кожи, ксантомы, ксантелазмы, расчесы. Печень увеличена умеренно, спленомегалия определяется в более поздние стадии болезни. Из иммунологических тестов наибольшее диагностическое значение имеет высокий уровень IgM и антител к митохондриям.

Лабораторно-инструментальная диагностика.

Анализ крови общий: анемия (часто В12-фолиево–дефицитная), панцитопения — сочетание эритроцитопении, лейкопении и тромбоцитопении (при синдроме гиперспленизма), ускорение СОЭ.

Анализ мочи общий: повышение билирубина, уробилина при печеночной желтухе.

Анализ крови биохимический: синдром печеночно-клеточной недостаточности – понижение уровня общего белка, альбуминов, протромбина, фибриногена, холестерина; синдром внутрипеченочного холестаза – повышение уровня билирубина, холестерина, щелочной фосфотазы (ЩФ), γ-глютамилтранспептидазы (γ-ГТП), гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия; синдром мезенхимального воспаления – гипер- γ-глобулинемия, повыше-ние тимоловой пробы; синдром цитолиза – повышение в сыворотке аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изо-ферментов (ЛДГ 3,4), билирубина (конъюгированного).

УЗИ и КТ (компьютерная томография) печени: гепатоспленомегалия, расширение воротной вены и ее ветвей, асцит.

Эзофагастродуоденоскопия: варикозно-расширенные вены пищевода, в некоторых случаях – гепатогенные язвы и эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки.

Биопсия печени: морфологический вариант цирроза печени, его активность и стадия.

Иммунологические методы исследования сыворотки крови: подтвержде-ния этиологической формы — антигены вирусов гепатита В, С, D и антитела к ним; антинуклеарные антитела при аутоиммунном циррозе печени, высокий уровень IgM и антитела к митохондриям при первичном билиарном циррозе.

Тяжесть течения цирроза печени, тактика лечения, прогноз жизни боль-ного определяются степенью печеночно-клеточной недостаточности, развитием осложнениний.

Принципы лечения цирроза печени.

Диета – полноценное сбалансированное 5-6-разовое питание с уменьшением белка. При асците ограничивают поваренную соль, дополняя рацион продуктами, богатыми калием.

Этиологическое лечение: при вирусной этиологии (интерфероны, рибавирин); категорический отказ от алкоголя, защита от гепатотоксических препаратов.

Иммуносупрессоры – при хроническом активном и аутоиммунном гепатитах (преднизолон, азатиоприн).

Лечение холестаза (урсодезоксихолевая кислота, холестирамин, полифепам, метронидазол, адеметионин).

Лечение печеночноклеточной недостаточности (альбумин, эссенциальные фосфолипиды, поливитамины) и энцефалопатии (очистительные щелочные клизмы, лактулоза, метронидазол, рифаксиминорнитин, разветвленные амино-кислоты).

Лечение синдрома портальной гипертензии и асцита (пропранолол, изосорбид мононитрат, спиронолактон, фуросемид, лапароцентез, склеротерапия или лигирование варикозно-расширенных вен пищевода).

Профилактика и лечение инфекционных осложнений (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны).

Трансплантация печени – единственный метод лечения, позволяющий достигнуть улучшения качества жизни больного циррозом печени.

Источник

Цирроз печени, несмотря на уровень современной медицины, является распространенным заболеванием, которое развивается из-за перенесенного хронического или вирусного гепатита, алкогольной и лекарственной интоксикаций, а также холестаза. Клиника цирроза печени включает целый перечень симптомов, характерных для данного заболевания. Наличие тех или иных признаков цирроза зависит от трех характеристик:

Стадия заболевания.
Этиология.
Активность протекания болезни.

Яркая картина клинических симптомов отмечается больше, чем у половины заболевших. Только пятой части пациентов данный диагноз ставится после смерти. Общими симптомами для практически всех видов цирроза на начальной стадии считаются:

Увеличение, деформация (вплоть до разложения) печени.
Увеличение селезенки.
Похудание.
Быстрая утомляемость.
Метеоризм.
Болезненные ощущения, тяжесть в верхней части брюшной полости.

Если заболевание находится в активной стадии, то у больных отмечают:

Сухость кожных покровов.
Выпадение большого количества волос.
Сосудистые «звездочки» на теле.
Нарушения в работе половой системы (аменорея, импотенция).
Болезненность при пальпации в области расположения печени и селезенки.
Повышение температуры, лихорадка, которая длится до нескольких недель.

Когда болезнь находится уже в развернутой стадии, то к общим признакам – слабости, болям в животе, отсутствию аппетита – прибавляются и симптомы нарушений в функционировании других органов пациента:

— Страдают органы пищеварения, поэтому к симптомам цирроза печени относят изжогу, отрыжку и срыгивание, вызванные асцитом.

— У больного могут возникать варикозные кровотечения и эрозированные слизистые расширенных вен.

— При нарушениях в работе поджелудочной железы происходит ее поражение: возникает слабость, пациент худеет, образуется секреторная недостаточность, гипергликемия.

— Если цирроз повлиял на функцию кишечника, то у больного отмечаются вздутия, болезненные ощущения внизу живота и около пупка, вздутие, диарея и потеря веса.

— При запущенном циррозе на поздних стадиях отмечается уменьшение печени в размере из-за печеночно-клеточной недостаточности.

В зависимости от вида диагностированного цирроза специалисты говорят о специфических симптомах заболевания, ведь каждый вариант имеет собственные клинические особенности:

Портальный цирроз (микронодулярный): ранняя гипертензия, поражение нервной и мышечной систем, снижение интеллекта, гиповитаминоз, поражение сердечной мышцы, гастриты и панкреатиты вследствие поражения желудка и поджелудочной железы.
Постнекротический (макронодулярный) цирроз: желтуха, протекающая временно или постоянно, рвота, боль справа под ребрами, температура, поражение вен пищевода и желудка, асцит, кровотечения в органах ЖКТ.

Смешанный вид имеет клиническую картину, включающую признаки микро- и макронодулярного циррозов.

Цирроз печени. Асцит

Цирроз печени – патология, при которой образуется соединительная ткань в печени. Часто возникает в связи с отсутствием терапии хронического гепатита. Соединительная ткань разрастается. Формируются ложные дольки. Это заболевание неизлечимо, так как процесс преобразования неизлечим.

Этиология

Употребление алкоголя в больших количествах.
Нелеченый хронический гепатит.
Заболевания, приводящие к сужению желчного протока и застою желчи.
Склерозирующий холангит.
Нарушение обмена веществ (муковисцидоз).

Патогенез.

Вследствие нарушения кровотока органа, происходит разрушение и нарушение функции его клеток. Происходит формирование области с фиброзной тканью (узелок). Такие образования сдавливают сосуды органа, поэтому трофические нарушения прогрессируют. Формируется коллатеральный путь кровообращения, так как кровь не может проходить через печень. Сосуды брюшной полости переполняются, их стенка становится тонкой. Следствием этого становятся многочисленные кровотечения.

Симптомы.

У некоторых людей наблюдаются лишь общие симптомы недомогания на начальной стадии. Далее появляется боль в области печени, которая может усугубляться при приеме лекарственных средств, алкоголя и нарушении диеты. Редкие симптомы: кровоподтеки из носа и субфибрилитет.

Самые частые проявления:

желтуха;
гипертензия;
внутриполостные кровотечения;
отеки;
асцит.

Внешние признаки:

пальцы – барабанные палочки;
ногти – часовые стекла;
покраснение ладонной поверхности рук;
телеангиэктазии на кожных покровах.

Осложнения.

Острая печеночная недостаточность. В эту стадию требуется немедленное лечение. Проявляется энцефалопатией, диспепсией, желтушностью, отеком, геморрагическими нарушениями и асцитом.
Хроническая недостаточность печени. Появляются повреждения нервной системы, в связи с повышенным образованием белковых продуктов. При неправильной терапии пациент впадает кому. Это может привести к смерти.
Асцит. Это состояние, характеризующееся выходом жидкости в брюшную полость. Это может быть видно невооруженным взглядом, а также распознается с помощью перкуссии. Возникают отеки тела.
Портальная гипертензия. Механизм возникновения: при формировании соединительной ткани, кровь застаивается, образуются коллатерали. Вены органов брюшной полости расширяются. Следствие этого – разрыв стенки сосуда и кровотечение.
Вторичное присоединение инфекции. В этом случае важно подобрать антибиотик, имеющий наименьшее гепатотоксическое действие.
Почечная недостаточность
Рак.

Диагностика

Сбор анамнеза, клинические проявления.
ОАК, ОАМ, биохимические показатели крови.
Коагулограмма.
УЗИ, МРТ, КТ органа.
Биопсия, необходимая для постановки конечного диагноза.

Лечение

Диета №5.
Гепатопротекторы.
Капельницы для поддержания всех обменов веществ.
Противовирусная, гормональная терапия.
Операционные вмешательства.
Трансплантация.

Как умирают от цирроза печени?

Цирроз печени — к сожалению, распространенное сегодня смертельное заболевание. Оно быстро прогрессирует на терминальных стадиях. Пациенты с циррозом 4 степени даже при лечении, более чем в половине случаев, умирают в течение трех лет. Спасти больного может только трансплантация. В ином случае больного ждет смерть. Конечно, пациента и его родных интересует, как умирают от цирроза печени, насколько долгий и болезненный этот процесс, к чему им нужно готовиться. Стоит отметить, что у каждого человека он происходит индивидуально: одни долго страдают перед смертью, а другие уходят из жизни внезапно. Поэтому нельзя однозначно ответить, как умирают больные циррозом печени.

Причинами смерти при данном диагнозе становятся:

Инфекции.
Внутреннее кровотечение.
Отек головного мозга.
Печеночная кома.

К сожалению, больные циррозом печени редко умирают мгновенно. Они проходит через все стадии осложнения заболевания:

Предагональная: слабый пульс, нерегулярное дыхание, бледность кожи, нечувствительность к боли, потеря сознания.
Терминальная: отсутствуют пульс, дыхание, рефлексы, до нуля снижаются давление и частота сокращений сердца.
Агония: это последняя попытка организма выжить, когда на некоторое время сердце снова начинает биться, давление растет, появляется дыхание.
Клиническая и биологическая смерть: все рефлексы угасают, прекращаются физиологические процессы. Нет пульса, дыхания, сердце останавливается.

Данные стадии характерны для практически любого человека. При циррозе печени процесс может оказаться очень долгим, особенно, если пациент впал в печеночную кому. При внутренних же кровотечениях смерть чаще всего наступает быстро – всего за несколько часов. Обычно, внезапная смерть и уже последующая постановка данного диагноза характерна для людей с алкогольной зависимостью. При этом отказ печени не приносит каких-то болезненных ощущений, ведь в этом органе нет нервных окончаний. Болезненным могут быть иные запущенные циррозом процессы: проблемы с дыханием, повреждения других органов.

Для умирающих от цирроза печени, характерны следующие общие симптомы:

Желтуха, выраженная ярко на последних стадиях болезни.
Значительная потеря веса.
Поражение кожных покровов: мелкая нелокализованная сыпь, сопровождающаяся зудом.
Сильная отечность конечностей.
Нарастающая апатия и отказ от еды.
Асцит, твердый на ощупь, не реагирующий на проводимую терапию.
Потеря ориентации как в пространстве, так и во времени.
Сильная сонливость, слабость.
Проявляющиеся изменения в поведении и характере больного.

Данные симптомы приближающейся смерти от цирроза печени достоверно можно подтвердить результатами проведенных анализов. Перед печеночной комой в крови пациента:

Снижается уровень четырех компонентов: холестерина, тромбоцитов и протромбина, альбуминов.
Возрастает содержание аминотрансферазы (АсТ, АлТ), билирубина, что вызывает желтуху, и гамма-ГГТ.
Повышается уровень аммиака.

Также проведенное у пациента исследование — электроэнцефалография (ЭЭГ) перед его смертью покажет ухудшение деятельности головного мозга, в виде замедления жизненно важных процессов.

Признаки цирроза печени у женщин

Чаще всего заболевания печени проходят скрытно, полная картина чаще проявляется на конечных стадиях, когда изменения необратимы. Такие нарушения могут произойти у женщин среднего и пожилого возраста. Организм загрязняется токсинами, так как кровь обходит печень по коллатералям. Для того, чтобы не наступили губительные воздействия важно обратиться к специалисту.

Необходимо заметить первые симптомы заболевания:

недомогание, слабость;
тошнота, диарея;
субфибрилитет;
головокружения.

Чаще всего, женщина не может понять, что такие симптомы могут быть связаны с печенью. Все это списывается на стресс, депрессию, усталость на работе. Грамотный специалист должен назначить следующие анализы:

общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимия крови.

По этим данным можно предположить наличие изменений в печени. Далее врач выписывает направления на дальнейшую диагностику:

УЗИ;
МРТ;
КТ;
ПЦР и ИФА.

При наличии цирроза, на УЗИ сразу будут видны образования соединительной ткани в печени. Также специалист определит нарушения кровообращения.

В поздние стадии появляются клинические признаки:

желтушность покровов и склер;
боль под правым ребром;
отсутствие аппетита;
нарушение функции кишечника (могут чередоваться запор или понос);
неприятный привкус во рту.

Болезнь печени легко спутать с другими патологиями, врач должен провести дифференциальный анализ, собрав данные анамнеза, изучив клиническую картину и проверив данные анализов. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями ЖКТ и желчнокаменной болезнью. На поздних стадиях, болезнь трудно не заметить. Кожа становится очень тонкой, губы неестественно краснеют, появляются отеки в области живота и ног. Кроме того, кожа начинает чесаться, появляется сыпь, кровоподтеки, покраснения различных участков тела, сосудистые звездочки. Печень начинает выпирать из-под ребер, живот увеличивается. Нарушаются функции иммунитета, в связи с этим может присоединиться вторичная инфекция, которая может потребовать применения антибиотиков. Такая терапия сильно затруднена, поскольку такие лекарственные средства сильно влияют на печень.

Осложнения

Перитонит, вызванный присоединением вторичной инфекции. Может угрожать жизни женщины. В брюшной полости скапливается жидкость, очаг инфекции разрастается.
Вследствие появления внутрибрюшного варикоза у женщины, появляются кровотечения. Это может привести к кровавой рвоте.
Энцефалопатия. Функции печени нарушены, и кровь с токсинами через нее не проходит. Поэтому все это поступает в мозг. Работа нервной системы нарушается, мыслительные процессы замедляются, появляется раздражительность и нарушение сна.
Асцит. Происходит скопление жидкости в животе. Происходит вследствие появления портальной гипертензии. Жидкость необходимо удалять, так как это опасно для организма женщины.

Важно помнить, что эта болезнь опасна для жизни и здоровья женщины, обойтись без помощи врача невозможно. Необходимо соблюдать все рекомендации по терапии.

Источник