Коагулопатия при циррозе печени

ВВЕДЕНИЕ: В прогрессирующей стадии заболевания печени у 25% больных возникают кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, при этом коэффициент смертности превышает 15-20%. Кроме того, значительная кровопотеря отмечается во время и после хирургических операций, таких как трансплантация или резекция печени. Потому что в терминальной стадии печеночной недостаточности происходит изменение свертывающей системы крови, что ведет к гипокоагуляции. Таким образом, главным у подобных пациентов является лечение или предотвращение кровотечения с помощью переливания крови и её компонентов. Однако эффективность этих препаратов в профилактике кровотечений не подтверждена рандомизированными клиническими исследованиями. 

Дефекты гемостаза при болезни печени

Термином «гемостаз» обозначается каскад реакций, обеспечивающих прекращение кровотечения при повреждении тканей и стенок сосудов. Жидкое состояние крови поддерживается балансом систем свертывания, противосвертывания и фибринолиза. Пациенты с терминальной стадией заболевания печени, в США только в листе ожидания на трансплантацию печени таковых около 400 000, имеют сложные нарушения гемостаза, включающие все компоненты системы. У таких больных тромбоцитопения в диапазоне от 30 до 100х109/л и нарушение агрегации тромбоцитов объясняют частые длительные кровотечения. Снижение уровня нескольких факторов свертывания из-за неспособности печени синтезировать протеины, приводит к изменению скрининговых тестов, используемых для изучения коагуляции — протромбинового и частичного тромбопластинового времени. Гиперфибринолиз объясняется повышением в плазме крови тканевого активатора плазминогена и снижением естественного ингибитора плазмина.

Причины нарушения гемостаза у больных циррозом печени:

• Нарушение функции печени;
• Уменьшение синтеза факторов свертывания;
• Образование аномальных/неполноценных белков;
• Недостаточность/нарушение всасывания витамина К;
• Снижение синтеза ингибиторов свертывания;
• Повышение фибринолитической активности;
• Уменьшение синтеза нормальных ингибиторов фибринолиза;
• Синтез аномальных факторов свертывания, часть которых обладает антикоагулянтной активностью;
• Уменьшение выведения активаторов фибринолиза;
• Увеличение фибринолитической активности;
• Нарушение тромбоцитарного звена гемостаза;
• Тромбоцитопения;
• Нарушение функции тромбоцитов.

Гемостатические препараты при заболеваниях печени

Свежезамороженная плазма часто используется для предотвращения кровотечения во время биопсии печени или других инвазивных процедурах, когда у пациента выявляется удлинение протромбина и/или АЧТВ. Несмотря на противоречие рекомендациям Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, плазма также часто используется при остром кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. Исследования in vitro показали, что плазма сокращает увеличение протромбинового времени, но не влияет на количество тромбина. Против использования плазмы то, что увеличение ОЦК повышает степень портальной венозной гипертензии, и риск кровотечений и повторного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода увеличивается.

Тромбоцитарную массу используют для увеличения уровня тромбоцитов у больных циррозом печени, хотя неясно, при каком уровне переливание действительно необходимо. Большинство клиницистов установило этот порог на уровне 50 — 100×109/л, но по лабораторным данным — критические значения. Также неизвестно, какие дозы тромбоцитов должны быть перелиты, часто переливание проводят до достижения средней концентрации тромбоцитов, примерно 300 ± 33тыс. Однако этот метод не в состоянии обеспечить нормализации таких тестов гемостаза, как образование тромбина и тромбоэластография. Агонист рецептора тромбопоэтина элтромбопак заметно увеличивает количество тромбоцитов при циррозе, нежели переливание массы, но оценка эффективности этого препарата при заболеваниях печени была прервана возникновением тромботических осложнений.

Рекомбинантный активированный фактор VII (rFVIIa) первоначально лицензирован для лечения кровотечений у больных гемофилией. Анти-фактор аллоантител VIII также был использован не по прямому назначению при кровотечениях из варикозных узлов и при крупных операциях, таких как резекция и трансплантация печени. Большинство исследований были отрицательными в отношении таких клинически значимых результатов, как остановка кровотечения, снижение рецидивов кровотечения, смертности. Таким образом, rFVIIa не рекомендуется ни в качестве дополнительного гемостатического лечения варикозного кровотечения, ни для профилактики кровотечений у пациентов, перенесших биопсию печени, трансплантацию или резекцию. 

Концентраты протромбинового комплекса используются в поздних стадиях заболевания печени, в то время, когда наши знания о взаимоотношениях между кровотечением и недостатком факторов свертывания крови весьма неполные. Эти факторы плазмы крови созданы для сокращения или полного устранения дефицита, но их клинический эффект на кровотечение не обоснован, а риск надвигающегося тромбоза большой.

Среди антифибринолитических препаратов потенциальным кандидатом является транексамовая кислота, которая блокирует связывание плазминогена с фибрином и, следовательно, его превращение в плазмин. По данным Кокрановского мета-анализа этот препарат неэффективен в качестве вспомогательного средства при лечении острых кровотечений из варикозных узлов. У перенесших ортотопическую трансплантацию, транексамовая кислота приводит к снижению кровопотери и необходимости переливания крови, но общий клинический эффект, как правило, скромен, потому как заметное улучшение хирургических и анестезиологических методик резко сократило потребность в переливании крови во время и после операции.

В целом, при терминальной стадии заболеваний печени и современном уровне знаний переливание крови и гемостатические препараты имеют неопределенную роль в профилактике и лечении кровотечений.

Тромботические осложнения при заболеваниях печени

Известно, что заболевания печени приводят к кровоточивости, но малопонятна тенденция к тромбозу. Риск венозной тромбоэмболии, действительно, в два раза выше у пациентов с заболеваниями печени, чем в контрольной группе. Клиническими проявлениями гиперкоагуляции являются не только тромбоз портальных вен, а также тромбоз глубоких вен и эмболия легочной артерии. Соответственно, при заболевании печени и венозной тромбоэмболии следует применять антикоагулянты, несмотря на распространенное мнение, что эти препараты противопоказаны при тяжелых заболеваниях печени. 

К тому же, пациенты с циррозом печени не защищены от клинических проявлений атеросклероза — ишемической болезни сердца и ишемического инсульта, хотя неизвестно, имеют ли они более высокий риск. При атеротромботических осложнениях для вторичной профилактики следует подумать о назначении антиагрегантов, хотя у пациентов с тяжелой тромбоцитопенией менее 50×10 9/л значителен риск кровотечения.

Выводы

Патогенез кровотечений при хронических заболеваниях печени является сложным и многофакторным, и геморрагические нарушения не объясняются многочисленными нарушениями гемостаза. Портальная гипертензия с гемодинамическими изменениями много важнее нарушений гемостаза, которые обуславливают склонность к кровотечениям. Соответственно, в профилактике и лечении кровотечений усиливающие гемостаз препараты имеют ограниченную роль. По мере необходимости у этих больных должны быть реализованы профилактика и лечение тромбозов, но риск кровоточивости требует тщательной оценки баланса между пользой и рисками.

Pier Mannuccio Mannucci, Armando Tripodi. Liver disease, coagulopathies and transfusion therapy. SIMTI Servizi Srl.12/09/2012

Материал подготовила Ильич Е. А

Коагулопатия являет собой процесс, при котором происходит отклонения в системе свертываемости крови. Характеризуется она обширными носовыми кровоизлияниями, недостатком железа в крови, а также формированием на коже больших гематом.

Патология может передаваться от матери к ребенку и формироваться на протяжении жизни человека. В последнем случае, в крови находится достаточное количество форменных компонентов, но их качество страдает.

В нормальном состоянии, в организме циркулируют, в динамическом равновесии, достаточное количество белка гемоглобина, тромбоцитов и

эритроцитов. При открытом кровотечении, организм запускает процесс, называемый коагуляцией, для того, чтобы кровь сворачивалась и доставлялась в место травмы, останавливая кровотечение.

Закупоривание раны, происходит при помощи склеивающихся тромбоцитов, которые замещают поврежденные стенки сосудов и артерий.

МКБ-10

Согласно классификации коагулопатии соответственно Международной классификации болезней, коагулопатия принадлежит к классу «Нарушения свертываемости крови, пурпура и другие», с кодировкой D65.

Виды коагулопатии

Возникновение отклонений свертываемости крови имеет много разных причин, но разделяется на виды исключительно по способу возникновения. Выделяется два основных вида коагулопатии:

Прогрессирующие в течении жизни. Патология приобретается при развитии заболеваний, и является осложнением на фоне другой болезни, являясь одним из симптомов.

Преимущественно коагулопатия наблюдается при инфекциях, спровоцированных бактериями и опухолевых образованиях злокачественного характера. Также нарушения свертываемости могут вызывать некоторые лекарственные препараты.

Передающиеся от матери к ребенку. В таком случае патология является врожденной, и нарушение происходит на уровне гомеостаза. На качественном составе форменных элементов, сказывается снижение насыщения биологически активных веществ в крови.

Происходит сбой в системе формирования тромбоцитов. Наследственные коагулопатии имеют разделения по формам, в зависимости от отсутствия того или иного компонента, при образовании сгустка крови.

При обширных потерях крови, организм не может быстро восстановить нормальную количественную концентрацию форменных элементов, что влечет снижение свертываемости крови и приводит к коагулопатии.

Наследственные патологии содержат в себе все формы повышенной кровоточивости.

Потеря крови и остановка сердца, влечет к смертельному исходу пациентов, не принимая эффективную терапию.

Общее название всех форм врожденной коагулопатии – гемофилия.

И характеризуются недостаточным насыщением тромбопластинами.

Врожденная форма подразделяется еще на три вида, по факторам свертывания крови:

• Группа А. Данному подвиду характерно недостаточное насыщение антигемофильным глобулином,
• Группа В. Характеризуется отклонениями в балансе фактора Кристмаса (фактор свертывания крови IX, белок альфа-глобулин),
• Группа С. Прогрессирует на фоне недостаточного количества фактора IX, который предшествует тромболастину.

Симптоматика при развитии различных форм врожденной патологии существенно не отличается. Первыми двумя формами поражается только мужской пол, следствием передачи заболевания от женщины, на это влияет Х-хромосома.

Последней формой (группа С), могут страдать как мужчины, так и представительницы прекрасного пола, данная коагулопатия не связанна с хромосомным наследованием.

К развивающимся в течение жизни, относят большое количество различных состояний, которые проявляют себя в виде нарушения свертываемости и кровотечений. Половая принадлежность не играет роли, преимущественно она связанны с генетикой.

В некоторых моментах, коагулопатия может быть следствием вырабатывания малого количества протромбина.

Формирование его происходит в кишечнике, при помощи витамина К, желчи и желудочного сока.

При патологиях кишечника, инфекционных его поражениях, недостатке витаминов в печени, все это влечет к уменьшенному формированию протромбина, либо процесс всасывания его организмом нарушается.

В многих случаях регистрируется коагулопатия связанная с большой концентрацией в крови фибрина, что влечен к упадку фибриногена. Все это влечет к тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов), что в свою очередь провоцирует повышенные кровотечения.

Что вызывает низкую свертываемость крови?

Все разновидности низкой свертываемости быстро прогрессируют в организме.

Провоцировать коагулопатию, могут следующие факторы:

• Сбои в выработке гормонов,
• Отмирание клеток печени (цирроз), недостаток жиров в печени,
• Все виды гепатитов,
• Образование тромба
• Отравление растительными и животными ядами, тяжелыми металлами,
• Продолжительное употребление антикоагулянтов (препятствуют формированию тромбов, и угнетают иммунную систему),
• Патологии, при которых уменьшается толщина стенок сосудов,
• Малая концентрация витамина К (содержится в шпинате, томатах, соевых бобах, говядине),
• Сбои процессов всасывания веществ в кишечнике,
• Опухолевые образования злокачественного и доброкачественного характеров.

Обострение в меньшей свертываемости крови происходит при наличии в организме бактерий и вирусов.

Одно из резких обострений происходит при недостаточности почек. Так как, в этот момент кровь фильтруется меньше, и происходит большее скопление токсинов и шлаков, которые застаиваются в крови.

В периоды вынашивания ребенка, когда увеличивающаяся в размерах матка давит на мочеиспускательный канал и идет нагрузка на почки, часто регистрируется уменьшенная фильтрация крови в почках и застой шлаков. Восстановить здоровое кровообращение помогает постельный режим.

Как определить симптомы?

Симптоматика является одинаковой для обоих видов коагулопатии. Точное постановление диагноза происходит квалифицированным врачом.

При выявлении следующих симптомов нужно обратиться на обследование в больницу:

• При формировании больших гематом, от ушибов слабого характера,
• Увеличенные кровоизлияния как на коже, так и в слизистых,
• Ногти становятся более хрупкими, выпадают волосы и деформируются зубы.
• Синюшность рук и области под носом,
• Симптоматика анемии,
• Бледный оттенок кожного покрова,
• В тяжелых случаях геморрагический шок,
• Ишемия внутренних органов,
• Долгое заживание ран (длительного процесса свертывания), на которые не влияют ни перекись, ни зеленка, ни йод.

Продолжительные потери крови приводят к утрате большого количества витамина В и железа.

В детском возрасте, коагулопатия очень опасна, так как на этапе формирования организма необходимо большое количество витаминов и железа.

Что происходит при беременности?

Преимущественно коагулопатия развивается у беременных женщин при протекании некоторых патологий, представленных ниже:

• Заболевание системы кровообращения и формирования кровяных клеток,
• Заболевания, проецируемые недостатком витаминов в организме,
• Варикозы,
• Тромбофлебит хронического характера (являет собой воспаление венозных стенок, с образованием в них тромбов).

Большим риском обладают женщины, которые в прошлом имели значительные потери крови, с отягощениями тромбоэмболией. К развитию коагулопатии склонны и люди, страдающие от диабета.

Такие женщины должны контролироваться у врача на всем периоде протекания беременности, регулярно сдавая анализы и обследования, а также принимая назначенные курсы терапии. В большинстве случаев, таких будущих мам, на весь срок беременности кладут в стационар.

Постановка диагноза

Изначально требуется прийти на осмотр к врачу. При первой встрече, он слушает жалобы пациента и производит первичный осмотр, изучает анамнез. После чего, в случае подозрения на коагулопатию, врач отправит на анализы крови (клинический и биохимический), а также анализ мочи.

Если в результатах анализа мочи содержится большое количество кальция, возникают подозрения на присутствие в организме опухолевых образований злокачественного характера, которые и влекут к кровотечениям.

Если же в моче находят большое количество протеинов, то проводят УЗИ почек, чтобы определить их работоспособность и активность.

Среди обследований крови, отмечаются основные этапы, на которые обращают внимание врачи:

• Проведение анализа на концентрацию фибриногена в крови, который в случае коагулопатии, отмечается понижением,
• Замеряется время кровоизлияния, которое в случае патологии, во много раз превышает норму,
• Количество тромбоцитов в крови, при патологии значительно ниже нормы,
• Определяют основные факторы крови.

В связи с тем, что коагулопатия может быть лишь одним из симптомов заболевания, проводятся обследования организма для выявления на патологии органов, крови и сосудов.

Среди них:

• Клинический анализ крови. Покажет общее состояние здоровья пациента, и отклонения от показателей нормы элементов, насыщающих кровь. Определяет развитие коагулопатии. При анализах крови, на коагулопатию могу указывать низкая концентрация гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов. Кровь забирается из пальца или вены, утром и натощак,
• Биохимический анализ крови. Обширный анализ крови, который поможет определить состояние почти всех органов организма. По колебаниям показателей в ту или иную сторону, можно определить не только пораженный орган, но и масштабы его поражения. Сдают такой анализ натощак, утром, предоставляя кровь из вены или пальца,
• Анализ свертываемости крови (коагулограмма). Определенные исследования, целью которых является определить свертываемость крови. При помощи анализа оценивается способность и эффективность свёртывания. Сдача крови происходит, как и при биохимическом анализе,
• Общий анализ мочи. Врачи диагностируют факторы поражения почек при помощи контроля уровня белка и эритроцитов в моче,
• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Исследование, при помощи которого можно визуально увидеть состояние органов и сосудов, и заметить отклонения в них,
• Рентгенологические исследования,
• МРТ (магнитно-резонансная томография). Дает полную информацию по состоянию организма. Но является очень дорогостоящим анализом.

Выбор, проводимого исследования, происходит на усмотрение врача, с учетом дополнительных симптомов и жалоб пациента.

Чем лечат низкую свертываемость?

Для эффективного курса лечения, необходимо не только постоянно принимать лекарственные препараты, но и вести здоровый образ жизни и соблюдать диету. Основной целью терапии является устранение причины, которая повлекла заболевание.

В случае получения тяжелой травмы, пациенту с коагулопатией необходима срочная госпитализация. В реанимации восполняют утраченную кровь при помощи специальных растворов в виде капельниц. При больших потерях крови, делают переливание совместимой донорской крови.

Для нормализации свертываемости на нужный уровень, преимущественно применяют определенные медикаменты:

• Железосодержащие препараты (Фенюльс, Сорбифер),
• Антибиотики (Кларитромицин, Амоксиклав, Амоксициллин),
• Химиотерапевтические средства,
• Плазмозаменители,
• Употребление комплексов витаминов и минералов,
• Спазмолитики (Дротаверин, Спазган),
• Глюкокортикостероиды (Дексаметазон, Преднизолон).

Чтобы остановить открытое кровотечение у больного коагулопатией, применяется гомеостатическая коллагеновая губка, либо порошок. В случае если эффекта они не приносят, то удаляют селезенку, путем хирургической операции.

Также рекомендуется убрать из рациона сильно пережаренные, острые, соленые продукты, а также избавиться от спиртных напитков.

Профилактические действия

Особенных мероприятий по профилактике коагулопатии нет.

Врачи рекомендуют придерживаться следующих рекомендаций, для того, чтобы максимально предотвратить нарушения свертываемости крови:

• Регулярные обследования,
• Здоровый образ жизни.
• Избегание травмоопасных ситуаций. Нужно предотвратить возможные травмы, так как кровотечения останавливаются медленно. А большие травмы, при коагулопатии могу привести к плачевным последствиям,
• Правильное питание. Еще один залог профилактики многих заболеваний — это сбалансированное правильное питание. Следует больше употреблять продукты с насыщением витамина К (шпинат, соя, земляника, картошка, телятина, помидоры, треска, цветная капуста, шиповник).

Залог профилактики большинства всех заболеваний — это ведение здорового образа жизни и сбалансированность между работой и полноценным отдыхом.

Соблюдение этих простых рекомендаций поможет предотвратить нарушения в свертываемости крови. И поможет эффективному его лечению.

Какой прогноз?

При своевременном обращении в больницу, правильном обследовании и приеме эффективного курса комплексной терапии исход благоприятный. Уровень свертываемости удачно поддерживается медикаментами.

Если же коагулопатия является симптомом другого заболевания, то курс лечения направляется на устранение первопричины. Здоровый образ жизни, правильный рацион питания и отказ от вредных привычек, помогут не только нормализовать свертываемость, но и предотвратить коагулопатию.

Если не обращать внимания на симптомы и игнорировать посещение врача, то это может привести к плачевным последствиям. При ранах среднего размера, происходят обильные кровотечения, которые очень трудно остановить, что может привести к большим потерям крови, и остановке сердца.

При обнаружении любых симптомов – обращайтесь к врачу! Не занимайтесь самолечением и будьте здоровы!

Загрузка…