Кольцевидная эритема при гепатите с

Кольцевидная центробежная эритема Дарье является относительно редким заболеванием инфекционно-аллергической или токсико-аллергической природы, характеризующимся остроразвивающимся очаговым лимфоцитарным инфильтратом в сосочковом слое дермы вокруг расширенных кровеносных сосудов и придатков кожи, межклеточным и внутриклеточным отеком эпидермиса. Заболевание описано в 1916 г. французским дерматологом Ж. Дарье [1, 2].

В большинстве случаев этиология кольцевидной эритемы остается неясной. Болезнь можно рассматривать как реактивный процесс. Появление эритемы связано с патологической сосудистой реакцией: капилляры, расположенные в коже, расширяются, ток крови в них замедляется, давление жидкости в просвете растет. В итоге часть плазмы выходит в ткани, что приводит к местному отеку — так у кольцевидной эритемы появляются приподнятые края или площадка. Вслед за жидкостью выходят Т-лимфоциты — клетки иммунной системы, отвечающие за распознавание чужеродных агентов, уничтожение собственных зараженных клеток организма, опухолевых клеток. Их роль в возникновении эритемы окончательно не ясна, но они свидетельствуют о тесной связи заболевания с работой иммунной системы [1–4].

Эритема кольцевидная центробежная способна к периферическому росту. В центре кольца патологический процесс стихает, поэтому кожа приобретает обычную окраску и толщину, а по периферии сохраняется вал из расширенных капилляров, Т-лимфоцитов и клеточного отека. Кольцо растет в размерах от центра к краям — такой рост называют центробежным [1, 2].

Разновидности кольцевидной эритемы:

• ревматическая — выступает признаком наличия ревматизма. Для нее характерны едва различимые пятна бледного розового цвета. Часто встречается у детей и подростков;
• мигрирующая кольцевидная эритема — хроническая форма, воспалительный процесс имеет признаки, схожие с дерматозом. Может быть последствием инфекций, вызванных вирусами или бактериями;
• центробежная — проявляется большим количеством эритем в виде валика, возвышающихся над поверхностью кожи. Высыпания разрастаются и изменяют форму.

По клиническим проявлениям кольцевидную эритему подразделяют на:

• сквамозную (шелушащуюся) — проявляется шелушением наружной каймы образования;
• везикулярную — характеризуется мгновенным возникновением и таким же быстрым исчезновением по периферии эритем возвышающихся поверхностных полостей, наполненных экссудатом (везикул);
• гирляндообразную — появление пятен на короткий срок — от нескольких часов до нескольких дней;
• стойкую микрогирляндообразную — характеризуется круговидными образованиями до 1 см в диаметре.

Субъективно пациентов в большинстве случаев беспокоят слабый зуд и жжение. Объективно: появление красных пятен с характерной локализацией: щеки, живот, передняя поверхность плеча, по бокам груди; быстрый рост пятен (могут достигать 20 см); слияние близко расположенных пятен в дуго­образные образования; пятна и образования возвышаются над поверхностью кожи; возле старых очагов возможно возникновение новых очагов покраснения; характерный признак — кружевной узор на теле; внутри колец цвет кожи нормальный или приобретает бледность (характерно для детской эритемы); приступообразность высыпаний (могут быстро образовываться и также быстро регрессировать) [1, 2].

Диагностика кольцевидной эритемы не вызывает трудностей в силу характерного вида пятен на коже. При необходимости проводят гистологическое исследование. Изменения в коже при эритеме включают в себя: расширение капилляров дермы, скопления лимфоцитов вокруг сосудов, незначительный отек клеток и межклеточного пространства эпидермиса, умеренный отек дермы.

Заболевание следует отличать от хронической крапивницы, кольцевидной гранулемы, многоформной экссудативной эритемы, туберкулоидного типа лепры, розового лишая, мастоцитоза, герпетиформного дерматоза Дюринга и третичной розеолы Фурнье [5–7].

Лечение кольцевидной эритемы основано прежде всего на устранении вызвавшего заболевание фактора. Общая терапия включает препараты кальция и тиосульфата натрия, антигистаминные препараты, антибиотики широкого спектра действия, витаминотерапию (особенно витамины группы А, В, Е), противомалярийные препараты (иногда). Местно препаратами выбора являются топические глюкокортикостероиды [1, 2, 8, 9].

Клиническое наблюдение

Пациент С., 3 года.

Анамнез заболевания: со слов отца 10.10.2016 г. появился редкий кашель, сыпь на коже живота. Самостоятельно не лечили, обратились к педиатру, направлены на обследование в связи с контактом с ребенком, который болен гепатитом А и находился на лечении в инфекционном отделении. 14.10.2016 г. по результатам обследования (в биохимическом анализе крови АЛТ — 475 ЕД/л, АСТ — 235 ЕД/л) направлены в приемное инфекционное отделение окружной больницы с диагнозом: «Гепатит А?». Осмотрен при поступлении инфекционистом, госпитализирован в инфекционное отделение.

При поступлении: общее состояние средней степени тяжести за счет интоксикации. Температура тела 36,6 °С. В сознании, ориентирован в пространстве и времени. Менингиальные знаки отрицательные. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное. Рост 92 см, вес 12,3 кг, индекс массы тела 12,38 кг/м2. При осмотре видимые слизистые оболочки влажные. Склеры физиологической окраски. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не пальпируется. Дыхание через нос свободное. Число дыхательных движений 19 в минуту. При аускультации над обоими легочными полями выслушивается везикулярное дыхание без побочных дыхательных шумов. При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные. Число сердечных сокращений 92 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Глотание свободное, безболезненное. В зеве гиперемии, налетов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. По правой среднеключичной линии нижний край печени выступает на 2,0 см из-под края реберной дуги. Размер печени по Курлову: 12–10–9. При пальпации селезенка не определяется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стула в отделении не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча светлая. Диурез: внутривенно капельно 800 мл; выпито 200 мл; выделено 600 мл.

Status localis: патологический кожный процесс носит распространенный характер. Локализован на коже груди, живота. Представлен пятнами кольцевидной формы, около 2–3 см в диаметре, склонными к слиянию. Окраска элементов сыпи от светло-розового до розово-красного. В очагах легкое среднепластинчатое шелушение, в центральной части отдельных элементов западение. Признаков вторичного инфицирования, атрофии кожи не наблюдается. Температурная, болевая и тактильная чувствительности в очагах не нарушены. Ногтевые пластины, волосы, видимые слизистые оболочки не вовлечены в патологический процесс. Других высыпаний на коже нет (рис. 1).

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

14.10.2016 г. Общий анализ крови (авт).: гемоглобин — 112,0 г/л; лейкоциты — 9,7 × 109; эритроциты — 4,69 × 1012; гематокрит — 0,343%; анизоцитоз — 73,12; цветной показатель — 23,92; MCHC — 327,0 г/л; тромбоциты — 307,0 × 109; эозинофилы — 3,0%; палочкоядерные нейтрофилы — 3,0%; сегментоядерные нейтрофилы — 41,0%; лимфоциты — 45,0%; моноциты — 8,0%.

15.10.2016 г. Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый; прозрачность — прозрачная; реакция — 6,0 pH; удельный вес — 1010; белок количественный — 0,0 г/л; сахар — отрицательно; плоский эпителий — 0–1 в поле зрения; лейкоциты — 0–1 в поле зрения.

17.10.2016 г. Общий анализ кала (копро­грамма): консистенция — кашицеобразный; цвет коричневый; мышечные волокна переваренные — 0–1; растительная клетчатка переваримая — 0–1; растительная клетчатка непереваримая — 1–3; лейкоциты — 1–2; крахмал внеклеточный +++; яйца глистов не обнаружены.

15.10.2016 г. Соскоб на энтеробиоз: отрицательный.

14.10.2016 г. Общая биохимия: хлориды — 104,0 ммоль/л; кальций общий — 2,4 ммоль/л; общий билирубин и фракции — 11,5 мкмоль/л, 1,1 мкмоль/л; АЛТ — 344,0 ЕД/л; АСТ — 152,0 ЕД/л; общий белок — 76,8 г/л; мочевина сыворотки крови — 5,0 ммоль/л; креатинин сывороточный — 40,0 мкмоль/л; калий — 4,4 ммоль/л; натрий — 141,0 ммоль/л; ГГТП — 144,0 ЕД/л; щелочная фосфатаза — 324,0 ЕД/л; альфа-амилаза крови — 56,0 ЕД/л; глюкоза сыворотки — 4,7 ммоль/л; фосфор сывороточный — 1,68 ммоль/л.

14.10.2016 г. Гемостаз: протромбиновый индекс 85,0%; фибриноген 3,26 г/л; АЧТВ 41,2 сек.

20.10.2016 г. Общая биохимия АСТ 60,0 ЕД/л; АЛТ 100,0 ЕД/л; общий билирубин и фракции 10,8 мкмоль/л, 1,9 мкмоль/л.

17.10.2016 г. Гепатиты: HBsAg (ИФА) отрицательный; антитела к вирусному гепатиту С (ИФА) отрицательный; антитела IgM к вирусному гепатиту А положительно; антитела IgG к вирусному гепатиту А положительно.

19.10.2016 г. Бактериологическое исследование кала на патогенные энтеробактерии (шигеллы, сальмонеллы): результат — 2 а биовар 15. Микроорганизмы: Shigella flexneri; ампициллин — R; хлорамфиникол (Левомицетин) — S; нитрофурантоин (Фурадонин) — S; цефтриаксон — S; ципрофлоксацин — R; бактериофаг дизентерийный — S.

15.10.2016 г. ИФА антитела IgM, атитела IgG к иерсиниозу, псевдотуберкулезу отрицательно.

16.10.2016 г. Бактериологическое исследование биоматериала (кал) на иерсинии отрицательно.

15.10.2016 г. Электрокардиограмма: синусовый ритм с числом сердечных сокращений 127 уд./мин. Электрическая ось сердца не отклонена.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины, результатов обследования, консультации дерматовенеролога был выставлен диагноз:

Основной: вирусный гепатит A, легкая форма (B15.9).

Сопутствующий: кольцевидная центробежная эритема Дарье (L53.1). Анемия легкой степени (D64.9). Шигеллезное бактерионосительство, субклиническое течение (A03.1).

Проведенное лечение: режим палатный, диета ЩВД (дети), неспецифическая гипоаллергенная. Назначено: лоратадин 10 мг таблетки для приема внутрь по 0,5 таблетки перорально 1 раз в день 14 дней; панкреатин 25 ЕД таблетки для приема внутрь по 1 таблетке 3 раза в день перорально во время еды 14 дней; папаверина гидрохлорид 10 мг таблетки для приема внутрь по 1 таблетке 3 раза в день перорально 14 дней; бактериофаг дизентерийный 72 г по 1 таблетке 2 раза в день перорально 7 дней; натрия хлорид раствор для инфузий 0,9% 800 мл внутривенно капельно 1 раз в день 5 дней.

Состояние при выписке: жалобы со слов отца на пигментацию на коже живота. Status praesens: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5 °С. Сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. При осмотре кожных покровов кожа смуглая, физиологической окраски, на коже живота крупные пигментные пятна, тургор кожи сохранен. При осмотре видимые слизистые влажные. Склеры физиологической окраски. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Число дыхательных движений 19 в минуту. При аускультации над обоими легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные. Число сердечных сокращений 92 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не определяется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, окрашен. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча светлая.

Течение болезни: в биохимическом анализе крови уровень трансаминаз снизился до двух норм, билирубин в пределах нормы. Высыпания на коже в очагах разрешились до пятен вторичной гиперпигментации (рис. 2, 3).

Отец пациента отказался от дальнейшего стационарного лечения. Ребенок выписан с улучшением, рекомендации даны.

Заключение

Описанный выше патологический кожный процесс можно расценить как инфекционно-аллергический симптомокомплекс — реактивный процесс на фоне инфекционной патологии, результат интоксикации. Данное наблюдение подтверждает мнение, что центробежная кольцевидная эритема Дарье, как и многие другие т. н. неифекционные эритемы, может возникать на фоне хронических инфекций, в том числе вирусного гепатита.

Представленное клиническое наблюдение должно быть интересно как для врачей дерматовенерологов, так и для инфекционистов в плане дифференциальной диагностики неинфекционных эритем.

Литература

1. Скрипкин Ю. К., Бутов Ю. С., Иванов О. Л., ред. Дерматовенерология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011, 896 c.
2. Скрипкин Ю. К., Мордовцева В. Н. Кожные и венерические болезни: руководство для врачей. М.: Медицина, 1999. Т. 2.
3. Масюкова С. А., Сорокина Е. В. Особенности этиопатогенеза эритемы кольцевидной центробежной Дарье // Врач. № 1. 2011. С. 24–27.
4. Сорокина Е. В. Эритема кольцевидная центробежная Дарье, ассоциированная с активацией хронической инфекции, вызванной вирусами семейства Herpesviridae // Клиническая дерматология и венерология. 2012. № 6. С. 33–38.
5. Сорокина Е. В., Ахматова Н. К., Хоменков В. Г., Ахматов Э. А. Изучение динамики экспрессии цитокинов в ходе иммунотерапии у больных эритемой кольцевидной центробежной Дарье // Цитокины и воспаление. 2013, № 4.
6. Павлова Е. В., Улитина И. В., Русак Ю. Э., Иванникова Е. Н., Ефанова Е. Н. Случай узловой формы мастоцитоза // Вестник дерматологии и венерологии. 2016, № 2.
7. Беребейн Б. А., Студницин А. А., ред. Дифференциальная диагностика кожных болезней. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1989. 672 с.
8. https://cyberleninka.ru.
9. https://www.dermatolog4 you.ru.

Е. Н. Ефанова1, кандидат медицинских наук
Л. Л. Катанахова, кандидат медицинских наук
Ю. Э. Русак, доктор медицинских наук, профессор
Н. Н. Камка

БУ ВО ХМАО-Югры СурГУ, Сургут

1 Контактная информация: el.efanova2011@yandex.ru

Кольцевидная эритема Дарье у ребенка на фоне вирусного гепатита А и шигеллезного бактерионосительства/ Е. Н. Ефанова, Л. Л. Катанахова, Ю. Э. Русак, Н. Н. Камка.

Для цитирования:   Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 14-16
Теги: дети, инфекция, кожные заболевания, сыпь

Купить номер с этой статьей в pdf