Кома при циррозе печени прогноз

Печень – это паренхиматозный орган, находящийся в брюшной полости и выполняющий массу важных функций. В течение жизни ей приходится перерабатывать огромное количество токсических продуктов, поступающих в организм. Алкоголь и его суррогаты, лекарства, некачественная пища, вирусы приводят к разрушению клеток печени и развитию необратимого процесса – цирроза. Печеночная кома является частым осложнением при запущенной форме цирроза печени.

Причины печеночной комы при циррозе

Цирроз – это патология, которая характеризуется нарушением функций печени и, в первую очередь, дезинтоксикационной. Это значит, что все токсические продукты распада (аммиак, фенол, метионин, триптофан, индол, скатол), которые в норме должны обезвреживается гепатоцитами, поступают в общий кровоток и отравляют клетки головного мозга. В комах заканчивают жизнь около 80% пациентов.

Факторы, которые могут спровоцировать возникновение печеночной комы.

Возникновение осложнения цирроза – кровотечения из пищеводных вен, претерпевших варикозное расширение. Кровотечение всегда обильное и незамедлительно ведет к тяжелой степени кровопотери, а следственно к анемии и гипоксии.
Прием медикаментов, усугубляющих течение цирроза – производные барбитуровой кислоты, наркотические анальгетики (особенно морфин и его аналоги).
Присоединение инфекционно-воспалительных заболеваний (интеркуррентная инфекция).
Переживание стрессовых ситуаций, тяжелых нервных потрясений.
Переизбыток в пище белковых продуктов. Конечный продукт превращения белка в организме – аммиак, который должен проходить дезинтоксикацию в печени. Так как этого не происходит, нарастает эндотоксикоз и развивается коматозное состояние.
Тяжелые экстренные операции, которые пришлось перенести пациенту с циррозом печени по поводу сопутствующих заболеваний.
Злоупотребление спиртными напитками на фоне прогрессирования цирроза.

Воздействие одной или совместно нескольких причин запускают механизм печеночно-клеточной недостаточности, и приводят к коматозному состоянию.

Признаки-предвестники комы

Кома развивается постепенно и проходит три стадии:

Прекома;
Угрожающая кома;
Собственно кома.

Вот как раз в первую стадию и начинают развиваться так называемые предвестники комы. Пациент начинает отказываться от еды, резко падает аппетит, что сопровождается стремительным снижением массы тела. Беспокоит чувство постоянной тошноты, горечи во рту. Не исключено и наличие рвоты. Заметно начинают проявляться или прогрессировать признаки паренхиматозной желтухи: яркая желтизна кожи и слизистых, зуд, темная моча и светлые каловые массы. Если провести пальпацию или топографическую перкуссию печени, можно обнаружить ее увеличение (гепатомегалию). При исследовании крови на биохимический анализ обнаружат увеличенный билирубин и печеночные ферменты

При переходе к состоянию угрожающей комы, пациенту становится все хуже. Появляются симптомы, обусловленные токсическим воздействием не переработанных продуктов на головной мозг:

нарушение процессов мышления;
депрессивное состояние, иногда и некоторая эйфория;
резкая смена настроения;
раздражительность;
нарушение памяти;
расстройство сна.

А также отмечается повышение сухожильных рефлексов, дрожание (тремор) конечностей. В биохимии крови находят высокий уровень креатинина и мочевины.

Данная стадия является обратимой и при адекватной терапии, коматозного состояния можно избежать.

Симптомы печеночной комы при циррозе

Отмечается возбуждение нервной системы, которое резко сменяется торможением (ступор, сопор) и человек теряет сознание.
Лицо становится страдальческое, маскообразное.
Появляются менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, говорящие о токсическом отеке головного мозга.
Присутствуют патологические рефлексы, судорожный синдром.
Дыхание приобретает патологический характер: становится шумным, глубоким с перерывами апноз – дыхание Куссмауля.
Пульс малый, нарушается ритм сердца.
Повышается температура тела – как проявление очагового симптома токсического повреждения головного мозга.
Усиливаются явления геморагии – спонтанные кровоподтеки, носовые кровотечения, не останавливается кровь после инъекции, начинают кровить варикозно расширенные вены пищевода. Высокий риск развития тяжелого осложнения – ДВС-синдрома.
Сладковатый запах (печеночный запах), исходящий изо рта.

Если вовремя не начать интенсивную терапию, то у пациента угасают рефлексы, и наступает смерть от угнетения дыхательного центра.

Лечение комы при циррозе печени

Мероприятия по выведению из коматозного состояния должны начинаться незамедлительно и включать в себя несколько направлений терапии.

Санация кишечника	1. Постановка высоких клизм с электролитами, при помощи которых удается очистить от шлаков весь толстый кишечник вплоть до слепой кишки. 2. Введение через назогастральный зонт пероральных слабительных (Магния сульфат).
Диетотерапия	1. Пища должна быть богата питательными веществами, витаминами и минералами.
Инфузионно-трансфузионная терапия	1. Введение растворов, которые связывают токсические продукты и с мочой в течение часа выводят их из организма (Гемодез, Неокомпенсан). 2. Восстановление энергического баланса – внутривенное введение растворов глюкозы с инсулином. 3. Коррекция ацидоза – назначение натрия гидрокарбоната в вену. 4. Восстановление кислотно-основного баланса – переливание солевых растворов (раствор Рингера, Ацесоль, Хлосоль, Дисоль). 5. Купирование геморрагического синдрома – вливание свежезамороженной плазмы донора.
Патогенетическая терапия	1. Антибиотики показаны с целью подавления кишечной микрофлоры продуцирующей аммиак (Ципрофлоксацин, Метронидазол, Ванкомицин). 2. Гепатопротекторы – Эссенциале, Гептрал, Карсил). 3. Глюкокортикоидные гормоны – Преднизолон, Дексаметазон, Гидрокортизон.
Экстракорпоральные методы детоксикации	1. Гемосорбция. 2. Гемодиализ. 3. Мультифильтрация. 4. Плазмаферез.

Прогноз

Говорить об утешительном прогнозе можно лишь с перспективой на трансплантацию печени, так как консервативная терапия не дает больших шансов. Выживаемость после пересадки органа около 80% в течение года. Однако есть вероятность летальных осложнений во время операции, поэтому нужна ранняя консультация со специалистом, который поможет подобрать донора и составить прогноз.

Источник

Циррозом печени называют серьезное патологическое состояние самой крупной железы организма, при котором происходит диффузное разрастание соединительнотканных волокон в ее тканях. Для заболевания характерна ускоренная регенерация печеночной паренхимы. Скорость процесса восстановления настолько велика, что сопровождается образованием незрелых гепатоцитов (клеток железы), результатом чего становится изменение анатомо-функциональных особенностей органа.

Попросту говоря, печень больше не может в полной мере выполнять свою работу. С прогрессированием заболевания состояние железы и самого пациента постепенно ухудшается. Цирроз опасен своими осложнениями: артериальной гипотензией, развитием геморрагического синдрома, появлением «сосудистых звездочек», гинекомастии у мужчин и гирсутизма у женщин, возникновением асцита, гепаторенального и гепатопульморального синдромов.

Печеночная кома при циррозе печени – еще одно серьезное осложнение, которое проявляется резким угнетением функций центральной нервной системы (ЦНС). Коматозное состояние является последней стадией печеночной энцефалопатии. В статье рассмотрено, что представляет собой патология, как проявляется и можно ли вылечить пациента, страдающего подобным расстройством.

Причины и механизм развития

Так как гепатоциты на фоне цирроза не могут выполнять свои функции, нарушается процесс обезвреживания аммиака и других токсических веществ, которые поступают из кишечника. У здорового человека аммиак принимает участие в цикле Кребса-Гензелейта, то есть в процессе синтеза мочевины. Более того, только клетки печени имеют полный набор ферментативных веществ, необходимых для этих химических реакций.

При нарушении работы гепатоцитов аммиак остается неионизированным, то есть в такой форме, которая легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Результатом становится кислородное голодание клеток ЦНС. Развитие специфической симптоматики объясняется синтезом в головном мозге ложных трансмиттеров (бета-фенилэтаноламин, октопамин) и резким снижением выработки достаточного количества нормальных трансмиттеров (допамин, норадреналин).

Важно! Специалисты называют такую патологию печеночной энцефалопатией. Ее прогрессирование приводит к возникновению печеночной комы.

Симптомы поражения ЦНС на фоне цирроза печени наблюдаются у каждого третьего пациента. Разница лишь в степени их выраженности. Причинами развития патологии считаются следующие факторы:

превышение допустимого уровня церебротоксических веществ, свободно циркулирующих в крови, а также продуктов обменных процессов и ложных нейротрансмиттеров (фенолы, аммиак, ацетон, низкомолекулярные кислоты, глуматин, аспарагин и т.д.);
изменение кислотно-щелочного равновесия и баланса электролитов в крови: уменьшение количества калия и натрия, хлора, увеличение показателей азотистых веществ, изменение уровня рН;
другие изменения: снижение или увеличение уровня гликемии, уменьшение объема циркулирующей крови, развитие портальной гипертонии и коллатерального кровотока.

Печеночная кома

Если специалист наблюдает появление симптоматики печеночной энцефалопатии у пациента, назначается ряд дополнительных исследований, при помощи которых определяются причины прогрессирования состояния. К ним относят:

появление кровотечения из любого отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
присоединение бактериальных инфекций;
прием медикаментов (мочегонных средств, седативных препаратов, лекарств опиоидной группы и др.);
злоупотребление спиртным;
прогрессирование непосредственно цирроза;
чрезмерное включение в рацион питания белковых продуктов;
гепатоцеллюлярная карцинома;
проведение лапароцентеза в недавнем прошлом.

Клинические формы и варианты течения

В зависимости от механизма развития патологического состояния, различают несколько клинических форм печеночной комы: «спонтанная» (эндогенная, печеночно-клеточная), портокавальная (экзогенная, шунтовая), смешанная и «ложно-печеночная» (минеральная, сложная).

«Спонтанная» кома является результатом омертвения клеток железы. Печень больше не может принимать участия в процессе обезвреживания токсических веществ, превышение допустимого уровня которых негативно сказывается на состоянии ЦНС. Более того, на клетки головного мозга токсическим образом действуют и те вещества, которые выделяются в процессе некроза гепатоцитов. Такой тип комы характерен для цирроза печени на фоне ее вирусного поражения.

Портокавальный тип коматозного состояния основывается на истинной интоксикации аммиаком. Такой вид патологического состояния характерен для образования выраженных портокавальных анастомозов, возникает на фоне циррозных изменений после создания шунта хирургическим методом. Чаще при циррозе печени наблюдается смешанная форма комы, на фоне которой сочетаются и омертвение гепатоцитов, и сброс аммиака по портокавальным анастомозам.

Последняя форма печеночной комы («ложно-печеночная») развивается в результате резкого изменения баланса электролитов в крови. Чаще возникает при удалении лишней жидкости из брюшной полости на фоне цирроза. Также коматозное состояние разделяют по скорости течения:

Медленный вариант – период предшественников может наблюдаться на протяжении 1-2 недель, период прекомы – от нескольких часов до 2 дней, глубокая кома – до 3-х суток.
Острый вариант – период предшественников и прекомы – до 3 часов каждый, характеризуется выраженной симптоматикой, глубокая кома – от нескольких часов до 2-х суток.
Подострый и хронический вариант – наблюдаются крайне редко, развиваются на протяжении нескольких недель-месяцев.

Характерные симптомы

Перед возникновением непосредственно коматозного состояния симптоматика печеночной энцефалопатии проходит 3 стадии. Первая стадия характеризуется нарушением поведенческих реакций, изменением настроения и ритма сна. Пациенты жалуются на повышение температуры тела, носовые кровотечения, усиление желтушности кожи.

Вторая стадия проявляется усилением всей вышеизложенной симптоматики. Возникает нарушение ориентации в пространстве, появляются обморочные состояния и головокружение. Речь становится замедленной, пациент не отвечает на заданные вопросы или делает это заторможено. В выдыхаемом воздухе слышен специфический «печеночный» запах.

Третья стадия характеризуется состоянием ступора. Пациент практически постоянно спит, очень тяжело пробуждается. Появляется бессвязная речь, больной не реагирует на вопросы или, наоборот, его реакция слишком возбуждена (сопровождается возгласами, криками, двигательным беспокойством).

Симптомы непосредственно комы:

отсутствие сознания;
постепенное исчезновение спонтанных движений и реакций на раздражители;
расходящееся косоглазие;
зрачковые реакции отсутствуют;
возникновение судорог;
появление патологических подошвенных рефлексов;
замедление ритма и уменьшение амплитуды на ЭЭГ.

Степень комы	Характерные проявления
Кома I степени	Врачи наблюдают состояние сна или ступора, больной реагирует на болевые раздражители, но менее выраженно. Пациент в состоянии глотать, поворачиваться в постели, наблюдается гипертонус мышц. Зрачки в полной мере реагируют на свет, могут наблюдаться косоглазие и маятниковые движения глазных яблок.
Кома II степени	Состояние напоминает очень глубокий сон, при котором практически невозможно установить контакт с пациентом. Наблюдается слабая реакция на болевые раздражители, движения хаотичные, их редко получается зафиксировать. Зрачки сужены и слабо реагируют на свет, шумное и громкое дыхание. Появляются судорожные сокращения отдельных групп мышц, некоторые рефлексы сохранены, другие – резко ослаблены.
Кома III степени	Отсутствует сознание, ряд рефлексов и реакция на боль, зрачки сужены и не реагируют на свет. Наблюдается гипотонус мышц, иногда – судорожные сокращения. Пациент непроизвольно мочится и производит акт дефекации. Специалисты отмечают редкое поверхностное дыхание, артериальную гипотонию, гипотермию.
Кома IV степени	Характеризуется полным отсутствием рефлекторных ответов, тонус мышц отсутствует, наблюдается расширение зрачков и снижение температуры тела. Резко угнетены функции дыхания и сердца, возможна смерть.

Лечение печеночной комы

Основными задачами проводимых терапевтических мероприятий являются профилактика прогрессирования патологического процесса и достижение компенсации печеночной недостаточности. Существующие методы лечения можно разделить на несколько групп:

традиционное лечение – те способы и мероприятия, которые доступны и проводятся в каждом стационаре;
современные подходы – используются в специальных условиях при постоянном контроле лабораторных показателей пациента, осуществляются при наличии хирургической и реанимационной служб медицинской помощи;
перспективные методы – применяются исключительно в специализированных узкопрофильных гепатологических центрах.

Основные мероприятия

Если пациент имеет симптомы печеночной энцефалопатии и у него существует риск развития коматозного состояния, необходима срочная госпитализация в стационар. Назначается строгий постельный режим, что позволяет обеспечить покой для больного органа, улучшить кровоснабжение пораженной области и создать условия для регенерации железы.

Далее следует организовать правильный режим питания для больного. Если человек может кушать самостоятельно, для него следует подготовить маленькие порции блюд. Питание частое, витаминизированное, общий суточный калораж – 1500-2000 ккал. При отсутствии возможности кушать самостоятельно, используют парентеральный метод введения или питание через зонд. Важно полностью исключить потребление продуктов, имеющих в составе белки животного происхождения.

Пациентка в стационаре
Лечение печеночной комы проводится исключительно в условиях стационара

Обязательной считается витаминотерапия. Врачи назначают витамин В12, викасол, кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту. Основа лечения – дезинтоксикационная терапия. Пациентам вводят не менее 2,5 л жидкости в день (Реополиглюкин, Неокомпенсан, раствор глюкозы, Гемодез).

Важно! Запрещено пациентам с признаками печеночной энцефалопатии вводить плазму и гидролизаты белка. Это может усугубить состояние из-за дополнительного образования аммиака.

Чтоб снизить выраженность аммиачной интоксикации, на современном этапе используется препарат L-орнитин-L-аспартат. Механизм действия медикамента основывается на восстановлении орнитинового цикла образования мочевины и связывании токсина с глутаматом с дальнейшим синтезом глутамина в печени, мышечной ткани и клетках головного мозга.

Параллельно специалисты проводят мероприятия, направленные на профилактику развития кишечной аутоинтоксикации. Назначаются сифонные клизмы для своевременного очищения кишечника (2-3 раза в сутки). В промывные воды добавляют неадсорбируемые антибактериальные средства. Также пациенты принимают препараты на основе лактулозы и сорбитол.

Дополнительные мероприятия

При необходимости назначаются следующие мероприятия:

восстановление водно-электролитного равновесия;
насыщение клеток организма кислородом (гипербарическая оксигенация, оксигенотерапия);
контроль и коррекция состояния свертываемости крови;
улучшение кровообращения;
купирование ДВС-синдрома.

Плазмоферез
Особенности проведения плазмафереза – процедуры очистки крови от токсических веществ

Для уменьшения проявлений интоксикации применяются следующие аппаратные методы лечения:

лимфосорбция – процедура очищения лимфы посредством ее пропускания через специальные фильтры с сорбентами;
гемосорбция – очищение самой крови посредством пропуска через сорбенты;
плазмаферез – метод забора крови у пациента с дальнейшей ее очисткой и возвращением обратно в кровоток. Процедура проводится вне тела больного;
гемодиализ – применение аппарата «искусственной почки»;
MARS–терапия – проведение диализа посредством использования альбумина в качестве диализата.

Прогноз

Сколько живут пациенты с печеночной комой, зависит от того, в какой момент было диагностировано состояние и начато лечение. Из прекомы пациента легче «вытащить», чем при коме (в любой из ее стадий). Для более благоприятного прогноза специалисты рекомендуют следовать такому изречению: «Применение лекарственных средств при печеночной энцефалопатии должно быть обоснованным и экономичным, ограниченным». Успех терапии также будет зависеть от рациональности выбранных методик и готовности к оказанию реанимационных мероприятий.

Источник