Критерии постановки диагноза вирусный гепатит

Вирусным гепатитом С медики называют воспалительное диффузное заболевание вирусной этиологии с преимущественным поражением печени. Социальная значимость этой инфекционной патологии очень велика: по подсчетам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) более 5% населения планеты (325 млн. человек по данным ВОЗ на 2015-2016 годы) заражены вирусом гепатита С.

Содержание
Как передается вирус?
Хронический гепатит: диагностика
Гепатит С: клиника, диагностика, лечение
Лабораторная диагностика гепатита С
Гепатит С: ошибочный диагноз
Дифференциальная диагностика гепатитов
Диагноз гепатита С
Хронический вирусный гепатит: формулировка диагноза

Как передается вирус?

Вирус передается парентеральным путем (гематогенным, половым, вертикальным-от матери к ребенку). В зависимости от остроты воспалительного процесса различают два вида гепатита С – острый и хронический, которые отличаются друг от друга симптомами и быстротой возникновения осложнений. Ранняя диагностика инфекции является лучшей профилактикой осложнений.

Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) опасен тем, что длительное время не проявляет себя: чаще всего его обнаруживают случайно, например, при периодическом медосмотре или при поступлении в стационар. Как правило, в момент его обнаружения поражения печени у пациентов уже достаточно выражены. Это затрудняет лечение и ухудшает прогноз для их здоровья и жизни. Вирус настолько ослабляет иммунитет больных, что часто сопровождается другими инфекционными заболеваниями, усугубляющими течение самого ХВГС.

Актуальность проблемы ХВГС заставляет гепатологов постоянно разрабатывать новые и совершенствовать старые алгоритмы диагностики и лечения пациентов, которые обеспечат возможность быстро выявить патологию и унифицировать подходы к ее диагностике и лечению. Для постановки диагноза необходимо провести комплексное обследование пациента, которое включает сбор анамнеза, опрос, осмотр, объективное обследование больного, лабораторные анализы, инструментальные исследования.

Первым анализом, который используется для постановки диагноза, является определение в крови пациента суммарных антител к вирусу методом иммуноферментного анализа (ИФА). В случае получения положительного результата, современная лабораторная диагностика проводит более дорогостоящее исследование – выявление вирусного генома с помощью ПЦР (полимеразной цепной реакции). Вирусные РНК и антитела к вирусу считаются маркерами гепатита С, а серологические ИФА и ПЦР – «золотым стандартом» лабораторной диагностики этой инфекции.

Помимо серологических методов, с диагностической целью могут осуществляться и другие исследования: биохимические, липидный профиль, на аутоиммунный гепатит и прочие. Расшифровка этих анализов уточняет диагноз, устанавливает выраженность процесса и степень поражения печени. Определение перечня дополнительных лабораторных исследований является компетенцией лечащего врача-гепатолога.

Хронический гепатит: диагностика

Заподозрить наличие у пациента хронического гепатита можно по повышению активности печеночных ферментов, что определяется биохимическим анализом крови:

• АСТ (аспартатаминотрансферазы);
• АЛТ (аланинаминотрансферазы);
• ЩФ (щелочной фосфатазы).

Значительное увеличение концентрации этих ферментов свидетельствует о разрушении клеток печени (гепатоцитов). Уровень их повышения при установленном диагнозе ХВГС определяет степень активности патологического процесса в печени. Существует классификация гепатита С по активности патологии:

• Минимальная – при превышении концентрации АСТ и АЛТ до 3 раз от нормы.
• Умеренная – при увеличении уровня АСТ и АЛТ в 3-10 раз.
• Выраженная – при повышении печеночных ферментов более чем в 10 раз свыше нормы.

Наличие у пациента факторов риска болезни (переливание крови, донорство, наркомания, перенесенные операции и парентеральные манипуляции, посещение стоматолога, гинеколога, маникюрных кабинетов, тату-салонов, беспорядочные половые связи, гомосексуализм) наряду с повышением печеночных ферментов является основанием для назначения ему ИФА и ПЦР-анализа.

В целях  диагностики также проводят ряд инструментальных обследований печени и внутренних органов:

• ультразвуковое исследование;
• компьютерную или магнитно-резонансную томографию;
• эластографию;
• биопсию печени.

Совокупность особенностей «клиники» и данных проведенных исследований являются основополагающими для назначения лечения пациентов. Так, например, комбинация лекарств для больных ХВГС без цирроза печени будет отличаться от сочетания медикаментов пациентов с ХВГС и циррозом. Причины заболевания, субъективные и объективные симптомы, результаты лабораторных анализов и аппаратных обследований влияют на объем и продолжительность лечения.

Гепатит С: клиника, диагностика, лечение

Диагноз гепатита С можно поставить больному только на основании данных клинического обследования, лабораторных анализов и других методов исследования. Главным при этом является установление этиологии болезни методами ИФА и ПЦР с генотипированием.

От генетической способности вируса к мутированию зависит патогенез заболевания. Различают шесть генотипов вируса, которые отличаются друг от друга свойствами, вирулентностью, агрессивностью и, соответственно, клиническими проявлениями в организме зараженного человека.

Вакцина против ХВГС (в отличие от гепатитов А и В) отсутствует, поэтому регулярный скрининг большого количества населения из групп риска в настоящее время является единственным вариантом профилактики опасных осложнений у зараженных.

Лабораторная диагностика гепатита С

Рекомендациями ВОЗ по борьбе с гепатитом С и отечественными нормативными документами иммуноферментный анализ на антитела признан основным скрининговым исследованием для широких масс населения. Метод полимеразной цепной реакции, который выявляет в крови обследуемого РНК возбудителей вирусных гепатитов, используют в том случае, когда получен положительный результат ИФА.

Гепатит С: ошибочный диагноз

Могут ли поставить неправильный (ложный) диагноз гепатита С? Какими достоверными ни являются анализы ИФА и ПЦР, всегда есть риск ложных результатов. Учитывая особенности основных диагностических методов – ИФА и ПЦР, ложноположительный результат могут получить:

• при беременности (до 15% женщин);
• при острых инфекционных заболеваниях;
• при наличии опухолей в организме;
• при аутоиммунных процессах;
• при перекрестных реакциях;
• после недавней вакцинации (от гриппа, герпеса, гепатита А, В, столбняка).

Также не стоит исключать человеческий фактор (низкую квалификацию персонала лаборатории, неправильную подготовку проб, ошибки в проведении анализа). Однако не нужно панически бояться ложноположительных результатов, поскольку после их получения следует несколько дополнительных проверок, которые исключат заболевание, если его нет.

Дифференциальная диагностика гепатитов

Повышение уровня печеночных ферментов – это не диагноз, а симптом болезни. Чтобы определить, почему повысился уровень печеночных ферментов в крови, необходимо провести дифференциальную диагностику ХВГ, учитывая другие заболевания. Такое увеличение концентрации ферментов может встречаться при многих патологиях в организме человека:

• при острых вирусных гепатитах;
• при хронических гепатитах разной этиологии (вирусных, аутоиммунных, лекарственных, алкогольных и токсических);
• при циррозе и стеатозе печени;
• при сердечной недостаточности;
• при ожирении;
• на фоне приема некоторых медикаментов (статинов, некоторых нестероидных противовоспалительных средств).

Диагноз хронического вирусного гепатита С основывается не только на повышении АСТ и АЛТ и положительных результатах ИФА и ПЦР, а на полной клинической картине болезни.

Диагноз гепатита С

Когда пациенту поставили диагноз ХВГС, его главный вопрос: «Что делать?» Хронический гепатит С – не приговор: в настоящее время у гепатологов имеются современные мощные противовирусные препараты, которые эффективно лечат ХВГС. Ранняя диагностика патологии является залогом успешной ПВТ (противовирусной терапии).

Хронический вирусный гепатит: формулировка диагноза

Как ставят диагноз «хронический вирусный гепатит С»? В МКБ-10 (Международную классификацию болезней 10-го пересмотра) это вирусное заболевание внесено под кодом В 18.2. Однако такой короткой формулировки, как в международной классификации, недостаточно для врача-клинициста, чтобы назначить больному адекватное лечение. По этой причине официальный диагноз по МКБ-10 гепатологи дополняют клиническим, в котором указывают:

• Название болезни по МКБ-10 – «хронический вирусный гепатит С».
• Генотип и подтип возбудителя.
• Активность патологического процесса (минимальная, умеренная, выраженная).
• Стадию заболевания (по выраженности фиброза).
• Сопутствующие патологии.

Сегодня пациентов с ХВГС может волновать проблема, сколько живут больные с таким диагнозом. Прогноз для здоровья и жизни человека, прошедшего адекватную ПВТ, очень оптимистический: в большинстве случаев (95-97%) наступает выздоровление. Какой прогноз поставят врачи после ПВТ, зависит от стадии заболевания, наличия осложнений, реакции организма пациента на лечение и, естественно, от выполнения самим больным всех рекомендаций врача.

Клинические рекомендации при остром и хроническом вирусном гепатите C представляют собой стандартизированные систематически разработанные документы, содержащие на практике доказанные факты, применяются для улучшения качества оказания медицинской помощи.

В них приведен перечень краткой информации о вирусе гепатита С, этиологии, патогенезе заболевания, эпидемиологических характеристиках, диагностических критериях, тактики лечения, а также дальнейших мерах реабилитации и профилактики. Рекомендации по ВГС периодически дополняются и обновляются вследствие научного прогресса.

Нормативный документ создан для оказания помощи и построения логической структуры действий практикующего специалиста. Информация протокола разработана и утверждена специализированными организациями в соответствии с законодательными требованиями Министерства Здравоохранения РФ, поэтому имеет высокий уровень доказательности в клинической практике. 

Рекомендации по предварительному обследованию и по подготовке к ПВТ

Диагностические критерии включают в себя на догоспитальном этапе предварительный сбор жалоб, анамнеза больного лечащим врачом, объективный осмотр и ряд физикальных обследований. При подозрении на вирусный гепатит С назначаются различные лабораторные, инструментальные исследования на этапе постановки и вирификации диагноза для определения схем медикаментозной терапии и дальнейшей тактики ведения пациента.

Сбор анамнеза и физикальное обследование

На этапе сбора анамнеза следует обратить внимание на:

• генетический анамнез (семейную заболеваемость вирусными гепатитами):
• перенесенная HCV-инфекция больным или ближайшими родственниками;
• желтушный синдром, изменение цвета мочи, отечность, проявления геморрагического синдрома в анамнезе.

Объективный осмотр и физикальные обследования больного включают:

• осмотр кожи и видимых слизистых оболочек на предмет желтушного окрашивания;
• антропометрические показатели;
• перкуссия, пальпация брюшной полости для определения размеров, консистенции печени, селезёнки;
• аускультация лёгких;
• общий осмотр для обнаружения периферических отеков, асцита («головы медузы»), геморрагических проявлений (петехий, кровоподтёков, гематом);
• оценка психических и когнитивных функций, прохождение числового теста Рейгана для исключения печеночной энцефалопатии.

Инструментальные исследования

Способствуют правильной постановке диагноза, включают такие методы:

1. Ультразвуковая диагностика органов абдоминальной полости, забрюшинного пространства. Оценивается размер печени, её тканевая структура, изменения диаметра сосудов, определяется факт увеличение селезенки, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Исключаются сопутствующие патологии пищеварительного тракта для постановки стадии, клинического течения болезни и рациональному подходу к лечению.
2. Фиброэластометрия печени (пункционная биопсия или фибротест). Позволяет оценить степень фиброза, распространенности воспалительного процесса, деструкции паренхимы печени. Метод обладает высокой точностью, оценивает в динамике прогрессирование заболевания, влияние сопутствующих патологий на исход. В совокупности с другими лабораторными показателями является золотым стандартом диагностики вирусного гепатита С.
3. Фиброгастродуоденоскопия. Показана для оценки состояния венозного русла пищевода, диагностики варикозного расширения или гемостаза в случае кровотечения. Анестезия и седация во время эндоскопического исследования требуют дополнительной консультации специалистов в зависимости от тяжести состояния больного.
4. Компьютерная и магнитно-резонансная томография с контрастированием. Исключают риск паранеопластических процессов в печени, наличие новообразований.

Лабораторная диагностика перед назначением ПВТ

1. Общий анализ крови: лейкоцитарная форму с процентным соотношением фракций лейкоцитов, СОЭ.
2. Биохимический анализ крови: активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), уровень билирубина (прямого, непрямого), щелочной фосфатазы, холестерина, мочевины, креатинина.
3. Коагулограмма: протромбиновый индекс.
4. Иммунохимический анализ (ИФА) на антитела (IgМ, IgG) к антигенам HCV.
5. Полимеразная цепная реакция для обнаружения РНК вируса гепатита С и определения его генотипа (молекулярно-генетическое исследование).
6. Уровень альфа-фетопротеина (при выраженности фибротических изменений для обнаружения атипичных клеток, исключения онкологического процесса).
7. Показатели аутоиммунного процесса: антинуклеарные антитела, АТ к пероксидазе, микросомальным антигенам почек, печени. Применение схемы ПВТ с интерфероном требует дополнительной консультации иммунолога.
8. Определение исходного полиморфизма генов. Для предположения эффективности лечения схем с интерфероном.
9. Тиреоидная панель (Т3, Т4, ТТГ). При нарушениях функций щитовидной железы интерфероновые схемы являются противопоказанием. В данном случае назначается консультация эндокринолога с дальнейшей медикаментозной коррекцией.

Выбор тактики лечение вирусного гепатита С

Лечение вирусного гепатита С зависит от некоторых критериев:

• клиническое течение заболевания (острое или хроническое);
• степень фибротических изменений печени;
• качественные, количественные показатели лабораторных исследований;
• тяжесть патологического процесса;
• сопутствующие заболевания и осложнения;
• индивидуальные особенности организма, возрастная категория;
• возможность реализации методики лечения.

Лечение острого гепатита С проводится консервативным способом с помощью медикаментозных препаратов. Схему подбирают исходя из генотипа, наличия коинфекций.  Хронический гепатит С подразумевает выбор тактики терапии в зависимости от распространенности процесса, тяжести состояния больного. Лечение включает в себя этиотропную противовирусную схему, подобранную лечащим врачом в индивидуальном порядке, патогенетическую и симптоматическую терапию для улучшения состояния больного.

Противопоказания к лечению интерферонами с рибавирином:

1. Наркомания, алкоголизм.
2. Тяжелые нарушения психики.
3. Декомпенсированный цирроз.
4. Тяжелые заболевания щитовидной железы.
5. Обострение хронических патологий сердечно-сосудистой системы.
6. Анемия, а также лейко- и тромбоцитопения.
7. Язвенное кровотечение.

Ограничения к приему противовирусных медикаментов прямого действия  в основном касаются детского, подросткового возраста, а также гиперчувствительности к отдельным компонентам.

Схема противовирусной терапии

Перед началом ПВТ у взрослых учитываются прогностические критерии стойкого вирусологического ответа:

• не 1 генотип вируса гепатита С;
• определен исходный полиморфизм при генотипе 1;
• пол – женский;
• возраст ≤40 лет;
• масса тела ≤75кг;
• вирусологическая нагрузка ≤400 000МЕ/мл;
• раса – европеоидная;
• повышение активности печеночных ферментов;
• отсутствие сопутствующих патологий (фиброза, цирроза печени).

Схемы лечения

Патогенетическая терапия

Помимо противовирусного лечения больному необходимо индивидуально подобрать схему терапии сопутствующих нарушений или присоединившихся  осложнений со стороны других органов и систем.

В патогенетическую терапию входят:

• дезинтоксикация по степени тяжести (инфузионная терапия);
• метаболическое лечение (адеметионин, глицирризированная кислота, фосфолипиды);
• антихолестатическая терапия (урсодезоксихолевая кислота);
• антибиотикотерапия (при вторичных инфекционных болезнях);
• прием диуретиков (спиронолактон + фуросемид);
• при печеночной энцефалопатии – применение орнитина;
• режимные мероприятия (диета).

Симптоматическое лечение

Принимаемые лекарства могут вызывать нежелательные реакции, влияющие на самочувствие пациента.

Больному могут понадобиться:

• антипиретики при высокой температуре (гриппоподобном течении);
• эритропоэтин или снижение дозировки рибавирина при тяжелой стадии гемолитической анемии;
• снижение дозировки пегинтерферона-альфа в случае вызванной интерферонами лейкопении;
• уменьшение дозировки пегинтерферона-альфа при индуцированном снижении тромбоцитов.

Хирургическое вмешательство

Оперативные манипуляции проводят при наличии серьезных осложнений и при тяжелом течении HCV.

По показаниям могут проводиться:

1. Трансплантация печени. Показана при обширных деструктивных процессах в печени с невозможностью дальнейшей компенсации функции органа. Больной направляется на консультацию в трансплантационный центр для дальнейшего обследования.
2. Гемостаз и купирование кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода с помощью эндоскопического вмешательства.

Национальные рекомендации по лечению детей

Клинические рекомендации у детей с острым вирусным гепатитом С включают те же пункты, что и для взрослых. Однако по национальным рекомендациям медицинская помощь детям оказывается в зависимости от степени тяжести течения заболевания, возраста ребенка, возникших осложнений.

Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам:

С целью снижения интоксикации, по рекомендации гепатологического комитета Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания, используются растворы, которые влияют на водно-электролитный баланс (калия хлорид, натрия хлорид, кальция хлорид, натрия ацетат декстрозу). Лихорадку снижают ибупрофеном, парацетамолом.

При развитии аллергических реакций показан цетиризин. Противовирусную терапию проводят при помощи рибавирина и интерферона альфа-2а либо альфа-2b. Если у ребенка на протяжении длительного времени сохраняется холестатический синдром, назначают урсодезоксихолевую кислоту.

При цитолитическом синдроме прописывают глицирризиновую кислоту, фосфолипиды. Любые лекарственные средства назначает исключительно врач с индивидуальным подбором дозировки.

Острый гепатит С, как и другие инфекционные болезни, требует лечения ребенка  в стационаре. Выписывают детей через 3–4 недели. Когда приходят в норму биохимические показатели крови, разрешается посещать школу.

О полном выздоровлении говорят при отсутствии РНК вируса в крови, нормализации билирубина, АЛТ и АСТ, уменьшении размеров печени, селезенки, а также при отсутствии синдрома интоксикации.

Контроль эффективности и безопасности проводимого лечения

В процессе приема противовирусной терапии:

Вирусологический ответ при молекулярно-биологическом исследовании HCV:

Реабилитационные мероприятия и диспансерное наблюдение

Во время терапии и после выздоровления пациенту необходима при наличии показаний:

• специализированная психологическая поддержка;
• комплексное воздействие различных специалистов;
• неприрывность воздействий на больного;
• восстановительные и адаптационные мероприятия;
• физические, а также  умственные нагрузки.

Диспансерное наблюдение за больными ведется врачом-инфекционистом по месту жительства не реже 1 раза в полгода с лабораторной, инструментальной диагностикой. При отсутствии в крови генетического материала через 2 года больной снимается с диспансерного учета.

Профилактика рецидива и повторного заражения

Так как вакцины от вирусного гепатита С не существует, меры профилактики направлены на предотвращение заражения, а также разрыв механизма передачи заболевания. Эпидемиологически неблагополучные лица и подверженные риску инфицирования обязаны регулярно обследоваться. Лечение больных способствует эради?