Кровь в моче это гепатит

КРОВЬ В МОЧЕ

Клинические аспекты

Кровь в моче может быть обнаружена по наличию эритроцитов (синдром гематурии) или по продуктам распада эритроцитов (синдромы гемоглобинурии, сидеринурии).

Гематурия.

Единичные эритроциты обнаруживаются в моче даже абсолютно здоровых людей. У практически здоровых людей в сутки выделяется до 1 миллиона эритроцитов, что соответствует содержанию в 1 мкл мочи 1 эритроцита.

Микрогема гурия — цвет мочи не изменен, эритроциты обнаруживаются при микроскопии осадка мочи ориентировочным методом (более 5 эритроцитов в поле зрения) и более эффективно – количественными методами (более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи или более 1 000 000 эритроцитов в сутки).

Макрогематурия проявляется окраской мочи, цвет мочи в зависимости от количества эритроцитов может быть розовым, красноватым, красным, цветом «мясных помоев». Границей между микро- и макрогематурией считается присутствие в 1 л мочи примерно 0,5 мл крови (около 2500 эритроцитов в 1 мкл мочи).

В соответствии с этиологией гематурию можно разделить на следующие группы:

1.      Гематурия, связанная с заболеваниями почек (односторонняя и двухсторонняя) — ренальная гематурия

2.      Гематурия из мочевыводящих путей — постренальная форма

3.      Гематурия при геморрагических диатезах (преренальная форма)

При всех этих патологических процессах может быть как микро- так и макро-гематурия. Почечная гематурия может быть функциональной, временной, органической.

Функциональная гематурия (обычно микро-гематурия) характерна для раннего детского возраста. Причина этой гематурии – несостоятельность почечного фильтра, его увеличенная проницаемость. Почки грудного ребенка реагируют на малейшее раздражение: удар, неосторожная пальпация поясничной и брюшной области. Функциональная гематурия у взрослых наблюдается при переохлаждении и перегревании, при тяжелой физической нагрузке (спортивная, маршевая) и обычно сочетается с альбуминурией. К функциональной относят ортостатическую гематурию и гематурию при гиперлордозе (искривление позвоночника) у подростков, ведущим симптомом которых является преходящая ортостатическая протеинурия и постоянная протеинурия при лордозе.

Временная гематурия наблюдается при токсикоинфекциях (сепсис, грипп, скарлатина, инфекционный мононуклеоз, свинка, краснуха, бронхопневмония, ангина и др.) и, по-видимому, имеет также функциональный характер.

Некоторые лекарственные препараты обладают потенциальным нефротоксическим эффектом (аминогликозидные антибиотики, аналгетики, циклоспорин А, цитостатические препараты, уротропин, сульфаниламиды). Применение этих препаратов может привести к интерстициальному нефриту (неинфекционному). В большинстве случаев изменения в почках обратимы после прекращения приема лекарств. Однако продолжительное их использование может привести к развитию хронического интерстициального нефрита. Показателем поражения проксимальных канальцев в этом случае служит микрогематурия и тубулярная протеинурия (< 1,5 г белка/день).

Почечная гематурия может быть первично связана с острым гломерулонефритом в тех случаях, когда гломерулы повреждены в такой степени, что пропускают клеточные элементы крови. При остром гломерулонефрите гематурия является основным симптомом в первые дни заболевания. Диффузное поражение клубочков (гломерул) сопровождается макрогематурией, очаговая — микрогематурией, протеинурией и гипертонией. В период выздоровления эритроциты исчезают быстрее нормализации остальных симптомов. «Остаточная гематурия» при остром гломерулонефрите является прямым признаком нестихающего гломерулонефрита. Хронический нефрит и нефроз сопровождаются умеренной гематурией. Гематурия может быть вызвана циркуляторными нарушениями, приводящими к вторичной почечной недостаточности (тромбоз почечных вен, веностаз при сердечной недостаточности или травме, почечные камни, опухоль почек или мочевых путей).

Камни в почках и мочевом пузыре по разным оценкам присутствуют у 1-3 % взрослого населения, то есть можно говорить об этиологическом заболевании. Чаще всего встречаются оксалатные камни (55 %), уратные (25 %) и фосфатные (20 %). Часто наличие мочевых камней сочетается с повышенным содержанием мочевой кислоты в моче. При мочекаменной болезни почечная гематурия наблюдается примерно в 20 % случаев и, как правило, сочетается с лейкоцитурией. Микрогематурия — первый симптом мочекаменной болезни, проявляющийся на фоне болей в области поясницы, является основным тестом для ранней диагностики мочекаменной болезни.

Гематурия наблюдается у трети больных пиелонефритом. Пиелонефрит по клиническим признакам диагностируется у 5-8 % женщин и пожилых мужчин. Обычно диагностическое обследование включает определение бактериурии, лейкоцитурии.

Гематурия всегда должна рассматриваться как указание на возможную опухоль почки, мочевого тракта или мочевого пузыря. Опухоль почки может проявляться болезненной гематурией задолго до того как будет поставлен окончательный диагноз злокачественного
новообразования. Поэтому, при обнаружении гематурии неясной этиологии необходимо исключить опухолевый процесс.

Гематурия, не связанная с органическим поражением паренхимы почек, осложняет врожденные и приобретенные коагулопатии (тромбоцитопения или тромбоцитопатия, болезнь Верльгоффа, Рендю-Ослера, гемофилии, дефекты факторов свертывания, тяжелые повреждения печени). Геморрагический диатез, сопровождающийся гематурией, может быть проявлением побочного эффекта антикоагулянтной терапии.

Для дифференциальной диагностики ренальной гематурии от постренальной (из мочевыводящих путей) можно применить 3-х стаканную пробу: преобладание крови в первой и в третьей порциях мочи свидетельствует о поражении мочевого пузыря или уретры.

При односторонней изолированной гематурии можно думать о раке почки, туберкулезе почки, тромбозе почечных вен. При двухсторонней почечной гематурии можно предположить наличие гипокоагуляции, рекомендуется провести исследование на содержание в крови мочевой кислоты, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, СЗ и С4 компонентов комплемента, криоглобулинов, НВS-антигена и других маркеров гепатита, антистрептококковых антител.

При сочетании гематурии с лихорадкой и другими системными проявлениями заболеваний необходимо провести бактериологическое исследование мочи и крови, исследование крови на LЕ-клетки и антинуклеолярный фактор.

Болевая гематурия, возникающая после почечной колики, характерна для мочекаменной болезни, инфаркта почки. Болевая гематурия, сопровождающаяся сгустками крови, наблюдается при опухолях мочевой системы. Гематурия в сочетании с остро развившейся гипертонией заставляет думать об остром нефротическом синдроме.

Гемоглобинурия

Возможны два источника гемоглобина в моче — эритроциты, попавшие в мочу и гемолизированные в ней, или гемоглобин плазмы, прошедший через почечный фильтр (при высоком его уровне в плазме крови). Присутствие свободного гемоглобина в моче при гематурии явление обычное, так как моча не является физиологической средой для эритроцитов, и в ней они достаточно быстро разрушаются. Как быстро это произойдет — зависит от нескольких факторов, главными из которых является осмотическая устойчивость эритроцитов и длительность пребывания клеточных элементов в моче. С другой стороны, нет прямой зависимости между скоростью и степенью гемолиза от осмоляльности мочи, ее рН, концентрации хлористого натрия, аскорбиновой кислоты или белка. Чем быстрее развивается диагностическая техника, тем больше методы химической диагностики заменяют микроскопический метод.

Истинная гемоглобинурия обусловлена внутрисосудистым гемолизом. В этом случае гемоглобин появляется в моче после того как насыщаются гаптоглобин-связывающая способность плазмы и тубулярная реабсорбция гемоглобина. В обычных условиях это происходит при концентрации свободного гемоглобина в сыворотке примерно 60 мкмоль/л (1г/л) и выше. Гемоглобинурия наблюдается при токсикоинфекциях, химическом токсикозе, при повреждении эритроцитов фенилгидразином, анилиновыми красителями и/или сульфаниламидами и сочетается с тяжелой гемолитической анемией. Наряду с гемоглобином в моче может присутствовать миоглобин, который примерно также влияет на результаты теста на мочевых полосках как гемоглобин. Миоглобинурия выявляется при уровне миоглобина в сыворотке 9-12 мкмоль/л (150-200 мг/л) и выше. Гемоглобин и миоглобин могут появляться в свободном виде после тяжелых повреждений мышечной ткани (краш-синдром). Появление гемоглобина наблюдается при переливании группонесовместимой крови и как осложнение тяжелых родов. Иногда гемоглобин в моче можно обнаружить после физической нагрузки (так называемая, маршевая гемоглобинурия). Существуют и другие формы пароксизмальной гемоглобинурии, при которых небольшое закисление плазмы во время сна может вызвать гемолиз.

При истинной гемоглобинурии в осадке мочи отсутствуют эритроциты, при гемолизе эритроцитов непосредственно в моче растворенный гемоглобин сочетается с еще сохранившимися клетками.

Обнаружение гематурии или гемоглобинурии может быть важным клиническим симптомом серьезного заболевания и требует дальнейших клинических исследований, направленных на выявление причин.

В таблице № 8 представлены показания для обследования с помощью диагностических тест-полосок для определения эритроцитов и гемоглобина в моче (Урибел, Уриполиан, Альбуфан, Пентафан, Урискан, Комбур-Тест и др.):

Таблица № 8

Гемоглобинурию необходимо отдифференцировать от других возможных причин окраски мочи, таких как алкаптонурия, меланинурия, порфирия, введение лекарственных средств типа пиразолона, амидопирина или феназопиридина, слабительных фенолового ряда, либо употребление в пищу продуктов, способных придать красный оттенок моче (свекла).

Алкаптонурия — наследственное заболевание, с мочой выделяется гомогентизиновая кислота, вызывающая потемнение мочи ребенка при стоянии на воздухе, подщелачивании или    подогревании. Гомогентизиновая кислота выделяется с мочой при С-гипоавитаминозе. Для обнаружения гомогентизиновой кислоты необходимо к 0,5 мл мочи прилить 3-4 капли 10 % раствора едкого натра. Если через 1-2 мин развивается сине-фиолетовое окрашивание — реакция положительная. При отсутствии в моче гомогентизиновой кислоты моча остается бесцветной.

Меланинурия наблюдается у больных меланомой. При метастазах в печень выделяется большое количество бесцветного меланогена, который в выделенной моче окисляется до меланина. Прибавление к такой моче треххлористого железа, бромной воды, бихромата калия, разбавленной серной кислоты вызывает черно-коричневое окрашивание.

Ни алкаптонурия ни меланинурия не дают положительной окраски
диагностических зон на кровь и гемоглобин тест-полосок «Уригем»

Принцип теста

Тест основан на псевдопероксидазном эффекте гемоглобина, который катализирует окисление хромогена стабилизированной органической гидроперекисью.

Чувствительность и специфичность

На данный момент времени реакционные зоны любых производителей тест-полосок на свободный гемоглобин обладают очень высокой чувствительностью. Как показали контрольные микроскопические исследования мочи, тест не реагирует на нормальный физиологический уровень гемоглобина и эритроцитов. Слабоположительная реакция появляется в присутствии гемоглобина даже в концентрации, эквивалентной примерно 3-5 эритроцитам в 1 мкл мочи. 5-10 эритроцитов в 1 мкл мочи проявляются крошечными светло-зелеными точками или пятнышками на реакционной зоне. Тест менее чувствительна к интактным эритроцитам. Поэтому всегда при положительных результатах теста необходимо его повторить один или несколько раз и направить пациента на дальнейшее детальное обследование.

Реакционная зона тестов примерно также реагирует на присутствие миоглобина, как и гемоглобина.

Миоглобин — мышечный пигмент, почечный порог миоглобина 9-12 мкмоль/л (150-200 мг/л). Миоглобинурии делят на травматические и нетравматические (таблица № 9). По химическому строению миоглобин близок к гемоглобину, поэтому химические исследования на гемоглобин дают положительную реакцию на миоглобин.

Таблица № 9

Дифференциальную диагностику проводят с помощью качественной пробы: в 5 мл мочи растворяют 2,8 г кристаллического сульфата аммония, фильтруют через бумажный фильтр. Если в моче присутствует миоглобин, то окраска фильтрата красно-коричневого цвета, если в моче был гемоглобин — окраска соответствует цвету обычной мочи, так как сульфат аммония осаждает 80 % гемоглобина.

Тест значительно менее чувствителен к лейкоцитам, он только указывает на их присутствие в моче слабоположительной реакцией, если более 50-100 лейкоцитов находятся в 1 мкл мочи.

Положительная реакция теста может появляться в присутствии пероксидаз бактерий; в пробах, значительно загрязненных бактериями или грибами, тест может дать ложно-положительный результат.

Влияние побочных Факторов

На чувствительность теста влияет удельный вес мочи и присутствие различных ингибиторов физиологического и лекарственного происхождения (главным образом аскорбиновая и гентизиновая кислоты). В пробе мочи с низким удельным весом и с низкой концентрацией ингибиторов чувствительность теста может быть увеличена на один квадрат цветовой шкалы. В пробах с высоким удельным весом в присутствии большого количества ингибиторов, наоборот, чувствительность может быть снижена на один квадрат цветовой шкалы. На результаты определения крови и гемоглобина в моче не влияют ни значение рН, ни присутствие нитритов.

Оценка теста

Положительный результат теста выражается в изменении цвета реакционной зоны тест-полоски. В присутствии свободного гемоглобина (гемоглобинурия или гемолиз присутствовавших первично эритроцитов) вся сенсорная зона окрашивается в более или менее гомогенный зеленый цвет. Неизмененные (целые) эритроциты (микрогематурия) проявляются интенсивно окрашенными зелеными точками или пятнышками на неокрашенной реагентной зоне или равномерной зеленой окраской всей зоны (макрогематурия). Окраска оценивается полуколичественно сравнением с цветовой шкалой. Если цвет реагентной зоны оказывается промежуточным между двумя квадратами шкалы, то результат определяется по наиболее близкой цветовой зоне шкалы или средним значением.

Общий пример цветовой шкалы  для определения эритроцитов (1-ая шкала) и свободного гемоглобина (2-ая шкала).

В настоящее время у всех производителей тест-полосок (список производителей ниже) реакционная зона для определения эритроцитов и свободного гемоглобина имеют одинаковые технические характеристики. Можно смело пользоваться любыми, исходя лишь из вопроса цены за одно определение.

Список некоторых авторитетных производителей и наименование их продукции:

Bayer (Мультистикс), Roche (Комбур-Тест), Биосенсор АН (Уригем, Уриполиан-XN), Плива-Лахема (Гемофан, Пентафан), YD Diagnostic (Урискан).

Source: www.biosensoran.ru