Кровотечение вен пищевода при циррозе печени

Кровотечение из расширенных вен пищевода – это опасное состояние. Чаще всего причиной этих кровотечений является осложнение цирроза печени (результат прогрессирующего разрастания соединительной ткани, возникающей вследствие этого портальной гипертензии и варикоза эзофагальных вен с последующим их разрывом).

В гастроэнтерологии поиск средств и методов для эффективного лечения портальной гипертензии, всегда был приоритетным. Сейчас разрабатываются новые методы неотложной помощи больным с кровотечением, делаются попытки приостановить разрастание соединительной ткани. Хотя кровотечение из ВРВП по-прежнему остается тяжелым состоянием, прогноз для жизни не столь мрачен и однозначен, как 15-20 лет назад.

МКБ 10 I85.0

Кровотечение из пищевода: причины и последствия

ВРВП – не единственная причина кровотечений пищевода. Практически любая патология, способная вызвать повреждение сосудов органа, может стать причиной геморрагий.

Кровотечение из варикозных вен пищевод: причины и симптомы, лечение

Кровотечение из пищевода может быть осложнением:

рака пищевода;
пептической язвы;
глубокой эрозии при эзофагитах.

Геморрагии пищевода возникают при дивертикулах пищевода, травмах, радиационном поражении.

Проявляться кровотечения из пищевода могут различными симптомами, важнейшими из которых являются:

рвота с примесью крови;
изменение характера стула.

В зависимости от причины и интенсивности кровотечения, рвота может быть:

темными, почти черными массами;
единичными кровавыми прожилками в рвотных массах;
алой кровью полным ртом.

Стул при кровотечениях становится темным, полужидким, зловонным.

В зависимости от величины кровопотери различают степень тяжести состояния пациента:

легкая степень – кровопотеря до одного литра;
средняя степень – кровопотеря до 1,5 литров;
тяжелая степень – кровопотеря до 2 литров.

Кровотечение из вен пищевода МКБ 10

Последствия пищеводного кровотечения зависят:

от причины, его вызвавшей;
от интенсивности кровопотери;
от того насколько правильно и оперативно оказана помощь.

Кровотечение из пищевода при циррозе печени

Одним из самых тяжелых заболеваний печени является цирроз, характеризующийся необратимым разрастанием соединительной ткани, в результате чего гибнут гепатоциты, нарушается структура и функция органа. Замедляется кровоток в системе v portae, повышается давление в вене, когда оно достигает критических величин, то избыток крови через желудочные и пищеводные вены сбрасывается в системный кровоток.

Вены пищевода, не приспособленные к таким нагрузкам объемом и давлением, претерпевают варикозные изменения. Постоянные, скачкообразные подъемы давления в портальной системе, изменения вен пищевода, нарушения коагулограммы – все это провоцирует возникновение кровотечений.

Симптомы и признаки

Непосредственно кровотечению часто предшествуют:

подъем тяжестей;
натуживание;
переедание;
стрессовая ситуация.

Нередко кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода бывает вызвано приемом алкоголя.

Симптомы кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

Клиника кровотечения зависит от величины кровопотери.

Если кровотечение внутреннее, незначительное, но постоянное, больной отмечает такие симптомы:

постоянную и нарастающую слабость;
потерю аппетита;
холодный липкий пот;
боли в эпигастрии и ретростернальной области;
периодически возникающий черный зловонный стул;
нарастающую анемию и истощение.

Если же кровотечение массивное, то состояние сразу же становится угрожающим:

пациент внезапно ощущает резкую слабость, сознание затуманивается;
выступает холодный пот,
появляется тошнота, сменяющаяся обильной рвотой массами жидкой и свернувшейся крови;
резко снижается артериальное давление, появляется сердцебиение.

Любой вид кровотечений из ВРВ пищевода при циррозе печени должен быть пролечен в стационаре, никакие народные средства и заговоры здесь не помогут. Если даже кровотечение из варикозных вен пищевода самопроизвольно остановилось, это не гарантирует того, что не наступит рецидив, возможно еще более тяжелый.

Доврачебная помощь больному:

положить больного горизонтально, голову повернуть так, чтобы кровь не попала в дыхательные пути;
по возможности успокоить;
освободить от стесняющей одежды, накрыв теплым одеялом;
измерить артериальное давление.

Лечение

В стационаре больному сразу же проводят эндоскопическое обследование, с целью дифференциальной диагностики и выявления места повреждения в венозном сосуде.

После этого начинают ургентное лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, направленное:

на скорейшую остановку кровотечения;
восстановление ОЦК;
коррекцию коагулопатии;
профилактику рецидивов кровотечения.

Неотложная помощь при кровотечении

Способы остановки кровотечения при ВРВП, вызванным циррозом печени, предусматривают:

медикаментозное лечение;
тампонада кровоточащего сосуда с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора;
эндоскопические манипуляции (лигирование, тромбирование, склерозирование кровоточащего сосуда)
TIPS (малоинвазивное внутрипеченочное шунтирование);
хирургическое лечение.

Зонд Блэкмора для остановки кровотечения из вен пищевода

Консервативная терапия

Ургентная медикаментозная терапия направлена:

Восстановление ОЦК – перфузия СЗП, эритроцитарной массы, кровезаменителей.
Снижение портальной гипертензии. Все препараты этой группы делят на венодилататоры и вазоконстрикторы.

Венодилататоры, расширяют порто-коллатеральные сосуды (нитроглицерин).
Вазоконстрикторы вызывают сокращение артериол внутренних органов, таким образом, снижается венозный приток крови, уменьшается портальная гипертензия (к прямым вазоконстрикторам относят вазопрессин, к непрямым – октреотид).

Тампонада кровоточащих ВРВП

Восстановление гемостаза при ВРВП с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора – это временная мера, метод основан на механическом сдавливании кровоточащего сосуда. Несмотря на простоту, этот метод используется только для остановки массивных кровотечений. Связано это с тем, что процедура плохо переносится больными.

Стент Даниша для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

Эндоскопические гемостатические методы

Эндоскопическое лигирование. Метод основан на странгуляции (сдавливании) кровоточащих варикозных узлов лигатурами. В пережатом узле возникает ишемия тканей, а затем некроз. Исходом является звездчатый рубец. В настоящее время эндоскопическое лигирование, является основным методом, если отсутствуют противопоказания. Силиконовыми кольцами лигируют не только ВРВП, но и варикозные вены кардии желудка.
Эндоскопическое склерозирование. Существует методика введения склерозанта внутрь сосуда, но сейчас чаще пользуются паравазальным введения склерозанта. Основной целью этой методики является создание отека подслизистой, который сдавливая кровоточащую вену, остановил бы кровотечение. В дальнейшем, за счет склеротических процессов в подслизистой образуется рубцовый каркас.
Эндоскопическое применение клеевых композиций. Применение цианакрилатных клеевых композиций основано на том, что попадая в кровь, они быстро полимеризуются, облитерируя (закупоривая) сосуд, кровотечение из ВРВП останавливается.

TIPS (малотравматичное внутрипеченочное шунтирование)

Через яремную вену вводится зонд, формируется внутрипеченочный шунт между ветвями печеночной вены и портальной вены. В результате достигается высокая декомпрессия портальной системы. Однако метод требует дорогого оборудования и высокой квалификации хирурга. Из ранних осложнений операции чаще всего возникает тромбоз стента, требующий повторной операции. Из поздних осложнений авторы отмечают тяжелую энцефалопатию.

По мнению большинства авторов TIPS должна выполняться только в случаях профузных кровотечений, когда все другие способы восстановления гемостаза не дали результатов и больному планируется операция пересадки печени.

Расширенные хирургические операции

С внедрением в практику эндоскопического лечения и TIPS, расширенные хирургические вмешательства сейчас выполняются редко. Показанием к ним является неэффективность эндоскопических методик и невозможность выполнить TIPS. Это связано с травматичностью этих операций, высокой смертностью и тяжелой энцефалопатией в постоперационный период.

Восстановительный период

После остановки кровотечения все усилия врачей направлены на профилактику:

повторного кровотечения;
перитонита;
печеночной энцефалопатии.

Больным назначается строгий постельный режим и парентеральное питание.

Для профилактики повторного кровотечения:

назначаются неселективные бета блокаторы (надолол, пропранолол), либо карведилол;
плановую склеротерапию ВРВ проводят с недельным интервалом, пока не затромбируются все вены (склеротерапию часто заменяют лигированием).

В последнее время появились публикации, утверждающие, что наименьшее количество повторных кровотечений наблюдается при применении комплекса – неселективные бета блокаторы + нитраты+ лигирование.

Для профилактики перитонита в течение недели назначают хинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, цефтриаксон)

Профилактика печеночной энцефалопатии подразумевает проведение мероприятий, обеспечивающих уменьшение аммиака в кишечнике (диета с пониженным содержанием белка, слабительные, антибиотики), а так же стимуляция процессов обезвреживания аммиака (гепа-мерц).

После прекращения кровотечения, больному разрешают принимать пищу только через несколько суток. Блюда должны быть полужидкой консистенции, желательно охлажденными (холодные сливки, сливочное масло, желе, кисель, йогурты). По мере того как состояние больного нормализуется, рацион расширяется. Прием пищи должен быть очень маленькими порциями, но часто. Животные жиры повышают свертываемость, поэтому должны присутствовать в рационе больного.

Составление восстановительной диеты при циррозе печени после кровотечения из ВРВП очень сложная задача, она под силу только опытному диетологу, так как должны быть учтены многие факторы: возможность повторного кровотечения, состояние печени, нарастающая после кровотечения печеночная энцефалопатия, возможные осложнения со стороны сердца. Именно поэтому здесь недопустима никакая самодеятельность. Коррекцией, разработанной диетологом диеты, может заниматься только лечащий гастроэнтеролог.

После перенесенного кровотечения, больному необходимо строго соблюдать распорядок дня, никоим образом не употреблять алкоголь в любом виде, избегать стрессовых ситуаций.

После выписки больной переводится под амбулаторное наблюдение гепатолога, кардиолога, невропатолога. Курирует таких больных гастроэнтеролог. Ежегодно больной должен проходить общее обследование, включая ФГЭС.

Цирроз печени – это тяжелая, в настоящее время неизлечимая, болезнь. По среднестатистическим данным, сроки жизни больных в стадии декомпенсации не более 5-7 лет. Поэтому усилия врачей направлены на профилактику этого заболевания.

Чтобы предотвратить развитие болезни необходимо:

строго ограничить прием алкоголя в любом виде (у алкоголиков цирроз печени развивается у каждого третьего),
предупреждение заражения вирусными гепатитами, внимательно относиться и к другим заболеваниями печени, способствующими возникновению цирроза (жировая дистрофия печени), а в случае их возникновения, необходимо своевременное лечение;
не допускать самовольного и неконтролируемого приема гепатотоксических препаратов (амиодарон, метилдопа);

Для профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода важно и соблюдение правил питания.

Рекомендуемые материалы:

Варикозное расширение вен пищевода 1, 2 и 3 степени

Симптомы полипа пищевода

Кандидозный эзофагит: симптомы и лечение препаратами

Микоз пищевода: симптомы, причины, лечение

Грыжа пищевода: причины возникновения и методы лечения

Болезни пищевода: симптомы и признаки

Ощущение кома в пищеводе

Где находится пищевод у человека (фото)

Источник

Около 50% пациентов с циррозом печени имеют варикозно-расширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка. Первое кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода сопровождается 50% летальностью.

Клинически кровотечение из вен пищевода сопровождается рвотой «кофейной гущей» или черным стулом. Косвенно на желудочно-кишечное кровотечение может указывать нарастание энцефалопатии, гипотония, снижение уровня гемоглобина в динамике. Всем пациентам необходимо выполнение ректального исследования.

Количество пациентов с варикозно-расширенными венами пищевода увеличивается по мере декомпенсации цирроза печени: так, варикозно-расширенные вены пищевода имеются у 40% больных с циррозом печени класса А и у 85% — с циррозом печени класса С. Поэтому всем пациентам с циррозом печени должна проводиться эзофагогастродуоденоскопия в динамике. Кроме высокого балла по шкале Чайлда-Таркотта-Пью, также важным фактором, предсказывающим кровотечения, является наличие красных пятен в пищеводе при эндоскопии. Красные точки и пятна слизистой желудка свидетельствуют о формировании портальной гастропатии.

Расширение вен пищевода, диагностируемое при эзофагогастродуоденоскопии, делится на выраженное (более 5 мм) и невыраженное.

При невыраженном варикозном расширении вен пищевода для профилактики кровотечения должны быть назначены β-блокаторы (анаприлин). При выраженном варикозном расширении вен пищевода рекомендованы β-блокаторы или лигирование вен пищевода.

Минимальная доза анаприлина составляет 20 мг 2 раза в день, доза титруется до максимально переносимой. Критерий адекватности дозы β-блокаторов — урежение частоты сердечных сокращений на 25% от исходной.

При состоявшемся кровотечении из вен пищевода необходим перевод пациента в реанимационное отделение.

Методы ведения пациентов с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода в реанимационном отделении.

• Интубация трахеи.

• Восстановление объема циркулирующей крови (раствор альбумина, СЗП, инфузионная терапия 5% глюкозой).

• Переливание эритроцитарной массы (целевой уровень гемоглобина не менее 80 г/л).

• Фармакологическое снижение портального давления (терлипрессин, соматостатин, октреотид).

• Эндоскопические методы остановки кровотечения (склеротерапия или лигирование вен пищевода).

• Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование — при неэффективности эндоскопических и фармакологических методов (побочный эффект — резкое нарастание энцефалопатии).

• Постановка зонда Блэкмора (не более чем на сутки) при продолжающемся кровотечении.

• Омепразол 40 мг/сут для терапии портальной гастропатии. Одновременно с этим важно проводить терапию, направленную на компенсирование цирроза печени и перевод пациента в более легкий класс по системе Чайлда-Таркотта-Пью (табл. 10).

Значительно реже встречаются кровотечения из геморроидальных вен, желудочные кровотечения, кровотечения при выполнении диагностических манипуляций. В таких случаях необходимо хирургическое вмешательство.

Бактериальная инфекция — фактор риска кровотечения у пациентов с циррозом печени

Установлено, что 2/3 пациентов с желудочно-кишечным кровотечением имеют какую-либо бактериальную инфекцию. Частым осложнением цирроза печени является проникновение бактерий в асцитическую жидкость из кишечника и развитие спонтанного бактериального перитонита. Любая бактериальная инфекция ассоциирована с риском желудочно-кишечного кровотечения. Кроме того, патогенная микрофлора желудочно-кишечного тракта является продуцентом аммиака и других токсинов, что является причиной печеночной энцефалопатии. Это означает, что всем пациентам с декомпенсированным циррозом печени необходимо назначать антибиотики.

Антибиотики при циррозе печени назначаются для:

• коррекции печеночной энцефалопатии (препарат выбора — рифаксимин — антимикробный препарат широкого спектра бактерицидного действия; препарат не всасывается при приеме внутрь, поэтому создает высокие концентрации в просвете кишечника, где снижает образование бактериями аммиака и других токсических соединений, которые в случае тяжелого заболевания печени, сопровождающегося нарушением процесса детоксикации, участвуют в патогенезе и симптоматике печеночной энцефалопатии);

• терапии бактериальной инфекции, в том числе спонтанного бактериального перитонита (препараты выбора — парентеральные лекарственные формы амоксициллин/клавуланата, цефалоспоринов III поколения, фторхинолонов, метронидазола);

• профилактики спонтанного бактериального перитонита, особенно пациентам с состоявшимся желудочно-кишечным кровотечением (для снижения риска повторного кровотечения) и/или симптомами системного воспаления, такими как лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов, повышение температуры тела (препараты выбора: цефалоспорины III поколения, фторхинолоны).

Гипокоагуляционные состояния у пациентов с синдромом холестаза

Гипокоагуляционный механизм при заболеваниях, сопровождающихся синдромом холестаза, отличается от вышеописанного механизма.

Синдром холестаза является ведущим синдромом при заболеваниях печени, связанных с:

• большинством лекарственных поражений печени (андрогены, эстрогены, анаболики, антибиотики);

• аутоиммунными болезнями печени (первичным билиарным циррозом, первичным склерозирующим холангитом);

• опухолями печени;

• вторичным билиарным циррозом.

Одним из проявлений холестаза является снижение всасывания жирорастворимых витаминов, в частности витамина К, при участии которого происходит синтез протромбина. Таким образом, механизм гипопротромбинемии при холестазе отличается от такового при нарушении синтетики в печени при печеночной недостаточности. Клинически дефицит витамина K сопровождается повышенной кровоточивостью. Условие снижения всасывания витамина K — длительный холестаз (месяцы, годы).

Основным препаратом, назначаемым при холестазе, является урсодезоксихолевая кислота, которая обладает холелитолитическим, желчегонным, гепатопротективным и гипохолестеринемическим действием. При длительном приеме в дозе 13-15 мг/кг массы тела 2 раза в сутки препарат, улучшая реологию желчи, косвенно способствует всасываемости витамина K и повышению протромбинового индекса.

Необходимо помнить, что ионообменные смолы (холестирамин, колестипол), которые назначают для терапии кожного зуда, беспокоящего пациентов с холестазом, также уменьшают всасывание витамина K за счет адсорбционного эффекта.

Дефицит витамина K восполняется парентерально 3мл(30 мг) в сутки по потребности, длительность введения препарата определяется индивидуально.

Гипокоагуляционные состояния при острой печеночной недостаточности

Особый случай представляет геморрагический синдром в результате острой печеночной недостаточности.

Как было отмечено выше, геморрагический синдром развивается на стадии цирроза печени. Однако при острых гепатитах (чаще всего это острый алкогольный гепатит, реже — острые вирусные гепатиты) может возникнуть функциональная неполноценность клеток печени за счет массивного воспаления, что сопровождается печеночной недостаточностью (гипопротромбинемией), более выраженной, чем при циррозах печени в исходе хронических гепатитов.

В связи с этим протромбиновый индекс и ПТВ также используют в различных оценочных и прогностических шкалах у пациентов с острым гепатитом. Например, самая известная шкала для прогноза пациентов с острым алкогольным гепатитом — индекс Маддрея:

Индекс Маддрея = 4,6 х (ПТВ пациента, с-ПТВ в контроле, с) + уровень билирубина сыворотки, мкмоль/л ÷ 17.

При значении индекса Маддрея более 32 (острый алкогольный гепатит тяжелого течения) риск летального исхода высок и составляет более 50% в короткие сроки — в течение 30 дней. Индекс Маддрея менее 32 характерен для острого алкогольного гепатита легкого течения, сопровождающегося небольшой летальностью.

Примечательно, что терапия острого алкогольного гепатита тяжелого течения преднизолоном не увеличивает риск развития желудочно-кишечного кровотечения — одного из самых ожидаемых побочных эффектов стероидотерапии.

Тромбоцитопения у пациентов с острой печеночной недостаточностью за счет гиперспленизма возможна, однако возникает крайне редко, так как гиперспленизм не успевает сформироваться. Также не успевают активироваться антисвертывающие и фибринолитические системы. По этой причине в случае летального исхода пациенты реже умирают от кровотечения. Причиной смерти, как правило, являются печеночная недостаточность и отек головного мозга.

Гипопротромбинемия корригируется внутривенным введением препаратов витамина К. В России в настоящее время зарегистрирован препарат викасол (действующее вещество — менадиона натрия бисульфит), который представляет собой синтетический водорастворимый аналог витамина К3. Его высшие дозы (в/м): разовая — 15 мг, суточная — 30 мг.

Следует помнить, что при острой печеночной недостаточности существует опасность коррекции нарушений свертывания крови введением СЗП, так как она увеличивает объем циркулирующей крови и может спровоцировать отек головного мозга у этой группы пациентов.