Лечение цирроза печени лекция
13. Цирроз печени
Цирроз печени – диффузный процесс, характеризующийся сочетанием фиброза, узловой трансформации паренхимы и наличием фиброзных септ; сочетанием некротических изменений.
Этиология
Развитие цирроза связно:
1) с инфекцией (после вирусного гепатита, бруцеллеза, цито-мегалии);
2) с обменными нарушениями (ферментопатии, галактоде-ния, гликогенозная болезнь, гипербилирубинемия);
3) с нарушением оттока желчи (врожденные аномалии желчных протоков);
4) другие причины (токсико-аллергические, инфекционно-аллергические, язвенный колит).
Классификация
Классификация следующая.
I. По морфологическому признаку:
1) мелкоузловой;
2) крупноузловой;
3) билиарный;
4) смешанный.
II. По этиологии:
1) инфекционный;
2) обменный;
3) вследствие врожденной аномалии;
4) прочие циррозы.
III. По течению:
1) прогрессирующее:
а) активная фаза;
б) фаза неактивная;
2) стабильный;
3) регрессирующий.
IV. Типичная недостаточность: есть / нет, портальная гипертензия (есть / нет), гиперстенизия (есть / нет).
В анамнезе: хронический гепатит, перенесенный острый вирусный гепатит (В, С, D), контакт с больными острым вирусным гепатитом, несвоевременная госпитализация, воздействие химических веществ, отравление грибами, заболевания кишечника.
Клиника
Клинические синдромы следующие.
1. Астено-невротический синдром: слабость, утомляемость, похудание.
2. Диспепсический синдром: снижение аппетита, тошнота, рвота, отвращение к жирной пище, дисфункция кишечника.
3. Абдоминальный синдром: тупые, ноющие боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи.
4. Изменения со стороны центральной нервной системы – угнетение или возбуждение.
5. Гемморрагический синдром: экхимозы, гемморрагическая сыпь, кровоточивость десен, носовые кровотечения.
6. «Сосудистые звездочки», венозная сеть на передней брюшной стенке.
7. Печеночный запах изо рта.
8. Артралгии, артриты, лимфоаденопатия.
Диагностика
Лабораторные исследования:
1. Цитолиз – повышение содержания билирубина, активности АЛТ, АСТ.
2. Холестаз – повышение содержания холестерина, связанного билирубина.
3. Мезенхимально-воспалительный синдром – повышение ?-глобулинов, снижение сулемовой пробы.
4. Гепатокривный синдром – снижение содержания альбуминов, холестерина, фибриногена.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз провидится с острым вирусным гепатитом, хроническим гепатитом, нарушением обмена веществ, болезнями крови, хронической сердечной недостаточностью, коллагенозами.
Лечение
Принципы лечения следующие.
1. Режим.
2. Диета.
3. Витаминотерапия.
4. Глюкоза 5 %-ная внутрь.
5. Гепатопротекторы.
6. Цитостатики.
7. Противовирусные препараты (рибоварин, ацикловир).
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Похожие главы из других книг:
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Фосфор 6, 12, 30 — показан при хроническом гепатите, прецирротическом состоянии и преимущественно смешанном циррозе, который сопровождается прогрессирующим похуданием, стойкой желтухой, портальной гипертензией (асцит, кровотечения); усиливает
Цирроз печени
Следующее разделение не надо понимать как абсолютное с исключительным предназначением лекарства для определенной формы или этиологии цирроза. Я вновь хочу подчеркнуть, что выбор лекарств определяют особенные симптомы пациента. Каждое деление и
Цирроз печени
В период компенсации заболевания рекомендуется основной вариант стандартной диеты. Если больной не истощен, достаточно 1 г/кг массы тела белков. Диета, обогащенная белком (до 1,5 г/кг), имеет особое значение для больных алкогольным циррозом, которые
Цирроз печени
Цирроз печени – это конечная стадия ряда хронических воспалительных заболеваний печени, которая характеризуется гибелью гепатоцитов с образованием узлов-регенератов и соединительнотканных перемычек, нарушением портокавального кровотока и всех функций
Цирроз печени
Цирроз печени – прогрессирующее заболевание, характеризующееся дистрофией или некрозом печеночных клеток. В результате беспорядочно разрастается соединительная ткань, нарушаются нормальное строение печени, кровообращение в ней и наступает печеночная
Цирроз печени
При циррозе печени помогают следующие травяные сборы.– Корень цикория – 100 г, крапива – 100 г, бессмертник – 75 г. 3 ст. ложки сбора залить в термосе 3 стаканами кипятка. Настаивать ночь. Утром процедить и принимать по 150 г перед едой.– 2 ст. ложки корней спаржи
Цирроз печени
Вот несколько травяных сборов, которые помогают при циррозе печени.– Корень цикория – 100 г, крапива – 100 г, бессмертник – 75 г. 3 ст. ложки сбора залить в термосе 3 стаканами кипятка. Настоять ночь. Утром процедить и принимать по 150 г перед едой.– 2 ст. ложки
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Женский голос в телефонной трубке был сухой и печальный: «Извините, долго не звонила… В последний день марта Альфат умер…» Тотчас я вспомнил женщину с усталым, озабоченным лицом, приходившую в середине февраля просить помощи. Ее мужа лечили от гепатита
Цирроз печени
Восстановление желудочно-кишечного тракта
Овощные жмыхи. Из моркови (или капусты белокочанной, черной редьки (с нее кожуру не снимают)) отжимают сок с помощью соковыжималки. Как только вы получите жмыхи, их тут же нужно скатать ладонями в маленькие шарики
Цирроз печени
Цирроз печени (сморщивание и деформация органа вследствие разрастания в нем соединительной ткани) развивается в основном по двум причинам – недолеченный вирусный гепатит и длительное алкогольное воздействие. К циррозу могут также привести отравления
Цирроз печени
Цирроз – это сморщивание и деформация органа вследствие разрастания в нем соединительной ткани.Цирроз печени – это хроническое прогрессирующее заболевание печени вследствие ее поражения при вирусном гепатите и других инфекционных заболеваниях,
Цирроз печени
Циррозом печени называется заболевание, которое характеризуется замещением печеночной ткани соединительной. В этом случае данный орган теряет способность выполнять свои функции, наблюдается нарушение структуры печени и сдавливание сосудов.Причиной
Цирроз печени
Болезнь развивается постепенно и обычно является исходом хронического воспалительного процесса в печени, который порождается разными причинами: хроническим вирусным гепатитом, закупоркой желчных протоков, сифилисом, паразитарной инфекцией, болезнями
Цирроз печени
Принимать по 1 стакану сока моркови с 1 дес. л. сока лимона и 1 ч. л. меда 2–3 раза в день до еды.Овощные соки. Сок моркови в комбинации с соком шпината и соком лимона – полезный напиток при лечении цирроза печени. Для этого нужно смешать 300 мл морковного сока,
Цирроз печени
• Смешать 500 мл топинамбурного сока, 300 мл морковного сока и 200 мл сока шпината.• Не менее эффективной будет смесь из 500 мл топинамбурного сока, 300 мл морковного сока, 100 мл огуречного и 100 мл свекольного соков. Напитки следует пить не спеша, небольшими
Цирроз печени
— Сок моркови в комбинации с соком шпината — полезный напиток при лечении цирроза печени. Для этого нужно смешать 300 мл морковного сока, 200 мл сока шпината и 2 ст. ложки яблочного уксуса. Такой же эффективной будет смесь из 300 мл морковного сока, 100 мл
Источник
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ Лекция д. м. н. — Рахимова А. Т.
Определение цирроза печени Цирроз печени, это хроническое прогрессирующее заболевание печени, протекающее с поражением паренхиматозной и интерстициальной ткани органа с некрозом и дистрофией гепатоцитов, узловой регенерацией и диффузным разрастанием соединительной ткани, нарушением нормальной архитектоники органа и как следствие этого развитием различной степени выраженности печеночноклеточной недостаточности и портальной гипертензии.
Этиология ØАлкоголь ØВирусы ØАутоиммунный процесс ØДлительный холестаз (ЖКБ, хр. холестатический гепатит и сужение желчевыводящих путей различной этиологии, в том числе и врожденное). ØХроническая правожелудочковая недостаточность. ØГенетические факторы, приводящие к нарушению обмена веществ (гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия, или болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность a-1–трипсина).
Этиология ØОкклюзионные процессы в системе воротной вены (флебопортальный цирроз); ØЗлоупотребление некоторыми лекарственными средствами. ØХроническая интоксикация на производстве. ØИнфекции: шистосомоз, бруцеллёз, сифилис, саркоидоз ØДругие причины: неалкогольный стеатогепатит и цирроз, гипервитаминоз А. ØКриптогенный цирроз печени.
ПАТОГЕНЕЗ üОсновным фактором является гибель печёночных клеток. üНа месте погибших клеток образуются рубцы и нарушается ток крови в дольки. üПродукты распада клеток стимулируют воспалительную реакцию. üВ результате нарушаются все функции печени и кровоснабжения печёночных клеток, так как плотная соединительная ткань механически сдавливает сосуды печени, в результате начинает развиваться синдром портальной гипертензии.
ПАТОГЕНЕЗ üВначале затрудняется венозный кровоток в самой печени, затем происходит венозный застой и варикозное расширение вен пищевода, кишечника, прямой кишки и передней брюшной стенки. üВпоследствии начинает развиваться асцит и как осложнение – кровотечение из варикозно расширенных вен.
Лос-Анджелесская классификация циррозов печени по этиологии üвирусный, üалкогольный, üлекарственный, üвторичный биллиарный, üврожденный: гепатолентикулярная дегенерация, гемохроматоз, дефицит a-1–трипсина, тирозиноз, галактоземия, гликогеноз, üзастойный: недостаточность кровообращения, болезнь и синдром Бадда–Киари, üобменно–алиментарный; наложение обходного тонкокишечного анастомоза, ожирение, тяжелые формы сахарного диабета, üнеясной этиологии (криптогенный, первичный билиарный, индийский детский).
Клинико-морфологическая классификация циррозов печени I. Микронодуллярный (мелкоузловой) II. Макронодуллярный (крупноузловой) III. Смешанный. IV. Биллиарный (первичный или вторичный).
При циррозе всегда нарушается дольковая структура
Крупноузловой цирроз печени. Макроскопическая картина
Характеристика активности цирроза печени Критерии активности ОАК Активный цирроз Неактивный цирроз Анемия, лейкопения, Может быть нормальным тромбоцитопения Активность Выявляется у 80 -90% Выявляется у 30 -50% аминотрансфераз больных крови >2 -5 раз >1, 5 -4 раза Билирубин >2 -5 раз >1, 5 -2 раза ПТИ
Классификация степени тяжести цирроза печени по Child-Pugh (Чайлд-Пью) Параметр Баллы 1 2 3 Асцит Нет Энцефалопатия Нет Умеренно выраженный, легко поддается лечению Легкая Значительно выраженный, плохо поддается лечению Тяжелая 3 (>51) Альбумин, г% (г) >35 28 -35 60 40 -60
Клиника • Боль в правом подреберье и в подложечной области. • Частый жидкий стул. • Различной степени выраженности диспепсический, астеноневрастенический и геморрагический синдромы. • Цитолиз и/или холестаз приводят к зуду кожных покровов. • При развитии портальной гипертензии возможны желудочно-кишечные кровотечения. • При развернутой картине – лихорадка, чаще субфебрильная.
Клиника • Похудание. • Желтуха. • Зуд кожи. Множественные следы расчесов на коже конечностей, живота, поясницы, в подмышечных областях, между пальцами. • Гепатомегалия (выявляется у 80 -90% больных). • Спленомегалия. Селезенка плотная с закругленным краем. • Носовые и маточные кровотечения, кожные геморрагии.
Клиника Портальная гипертензия: ь варикозное расширение геморроидальных вен, вен П и Ж, околопупочных вен и вен брюшной стенки с появлением «головы Медузы» ь асцит, «лягушачий живот» . При большом количестве асцитической жидкости создаётся картина «напряжённого асцита» , выбухание пупка, иногда с его разрывами, ь перкуторные признаки жидкости в брюшной полости, ь положительный симптом флюктуации. ь при асците появляются отеки ног. ь над животом появляется венозный шум Крювелье– Баумгартена, связанный с функционированием венозных коллатералей. Анемический синдром – дефицит B 12 и фолиевой кислоты.
Клиника • Телеангиэктазии • Пальмарная эритема. • Красные блестящие губы, красная слизистая рта, красный «лакированный язык» . • Ксантомы и ксантелазмы. • Признаки гормональных расстройств: у мужчин – гинекомастия, отсутствие оволосения на груди и лице, атрофия яичек и другие женские признаки; у женщин – нарушения менструального цикла, аменорея, бесплодие, уменьшение роста волос в подмышках и на лобке.
Клиника • Контрактура Дюпюитрена при циррозе алкогольной этиологии. • Изменения концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек и ногтей по типу «часовых стекол» ; • Увеличение околоушных слюнных желёз (типично для пациентов, страдающих алкоголизмом). • При декомпенсации — печёночный запах, предшествующий и сопровождающий развитию печёночной комы.
Клиника • Вовлечение в процесс ЖКТ: • ГЭРБ, • хронический гастродуоденит, • эрозивно-язвенное поражение эзофагогастродуоденальной зоны, • хр. энтероколит, • хр. панкреатит, • сахарный диабет.
Желтушное окрашивание кожи живота
Иктеричность склер
Телеангиэктазии на передней грудной стенке
Отдельная сосудистая звездочка на коже груди
Телеангиэктазия х 10.
Ксантелазмы на коже век
Пальмарная эритема
Деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» , ногтей — по типу «часовых стекол» .
Гинекомастия
Больной с циррозом печени. Асцит. Пупочная грыжа
Лабораторная диагностика §В крови возможно повышение СОЭ. §Повышение активности печеночных трансаминаз. §При декомпенсированном циррозе – анемия: чаще гипохромная, или микроцитарная с лейкопенией и тромбоцитопенией. §Диспротеинемия: гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, положительные осадочные пробы §Снижение протромбина §Снижение холестерина. §Повышение билирубина.
Лабораторная диагностика §В моче – уробилинурия, проявляющаяся потемнением мочи. §В кале уменьшается количество стеркобилина, проявляется обесцвечиванием кала. §При холестазе: повышение ЩФ и ГГТП(гаммаглютамилпептидаза) §При вирусной этиологии цирроза в крови выявляются маркеры гепатита. §При гепаторенальном синдроме в моче выявляется незначительная протеинурия, в крови повышаются мочевина и креатинин §Биопсия печени
v. Инструментальная диагностика УЗИ печени: гепатомегалия (а в терминальной стадии — уменьшение размеров), спленомегалия, неоднородность и гиперэхогенность паренхимы печени, узлы, признаки портальной гипертензии (увеличение диаметра воротной и селезеночной вен, асцит). v. Рентгенодиагностика: варикозное расширение вен П, неровность контуров П и Ж, извитость и неравномерное расширение складок, наличие множественных, располагающихся цепочкой округлых или овальных дефектов наполнения.
Инструментальная диагностика v. Компьютерная томография: увеличение, а затем уменьшение печени, бугристость контуров, неоднородность структуры, а также наличие спленомегалии и асцита. v. Радионуклеидное сканирование с 97 Au и 99 m. Tc. В проекции нахождения цирротических узлов отмечается снижение поглощения изотопа в печени. v. Биопсия печени. v. Лапароскопия брюшной полости позволяет дать макроскопическую картину имеющихся изменений в брюшной полости, в том числе и печени. v. ФГДС: варикозное расширение вен П и Ж. v. Ректороманоскопия: варикозно расширенные вены прямой и конечного отдела сигмовидной кишки.
ОСЛОЖНЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ qасцит; qпеченочная кома; qпеченочная энцефалопатия; qкровотечения из варикозно расширенных вен П, Ж и кишечника; qвторичная инфекция (чаще пневмонии, сепсис); qгепаторенальный синдром; qтрансформация в рак; qтромбоз воротной вены; qобразование камней в желчном пузыре и протоках (при первичном биллиарном циррозе), qбактериальный асцит, перитонит
Этиотропная терапия o. При вирусной этиологии — противовирусное лечение. o. При циррозе, развившемся в результате аутоиммунного гепатита, а также при любом циррозе, протекающем с синдромом гиперспленизма — иммуносупрессивная терапия с использованием преднизолона. При неэффективности монотерапии преднизолоном проводят комбинированную терапию: преднизолон+азотиоприн. Лечение длительное, иногда годами. o. При алкогольном циррозе печени — кортикостероиды, метаболические ЛС и гепатопротекторы (гептрал, в/венно глюкозополивитаминные комплексы), производные дезоксихолевой кислоты (гринтерол или хенофальк). o. При первичном биллиарном циррозе печени — препараты антихолестатического действия (холестирамин, гринтерол,
Симптоматическая терапия ØГепатопротекторы: гринтерол, гептрал. ØДезинтоксикационная терапия: реамбирин, глюкозополивитаминные комплексы. ØПри дисбактериозе –антибиотики, а затем пробиотики. ØПри печеночной энцефалопатии – с целью уменьшения образования токсинов, в т. ч. и аммиака, в толстой кишке применяют антибактериальные препараты (ципрофлоксацин, метронидазол), усиливающие обезвреживание аммиака: орнитин в/в в дозе 20– 40 г/сут и/или перорально в дозе 18 г/сут, лактулоза перорально и/или в виде клизм. Для уменьшения тормозных процессов в ЦНС — антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил.
Симптоматическая терапия ØПри спонтанном бактериальном перитоните – цефотаксим в течение 7 дней. Альтернативный антибиотик — амоксиклав в течение 14 дней. ØДля улучшения кишечного пищеварения — ферментные препараты. ØПри гиперспленизме, лейкопении и тромбоцитопении — в/в введение лейкоцитарной и тромбоцитарной массы. ØДля ингибирования процесса фиброза – гринтерол, гептрал, Д–пеницилламин, колхицин.
Лечение портальной гипертензии üЛС, снижающие портальную гипертензию: анаприлин до 120 мг/сутки при гиперкинетическом варианте гемодинамики; нитровазодилататоры üПри гипоальбуминемии и отечно-асцитическом синдроме: üограничение соли до 3 -4 г/сутки, üанаболики (ретаболил в инъекц. или неробол в табл. ), ü в/в введение белковых растворов (10 -20% р-ра альбумина или нативной концетрированной плазмы и др. ), ü диуретики — калийсберегающие диуретики (верошпирон и др. ) + некалийсберегающие (фуросемид, торасемид, урегит). üПри асците резистентной к диуретикам — каптоприл 25 мг/сутки. üПри неэффективности проводимой терапии — периодически парацентез. üРеинфузия асцетической жидкости.
Лечение портальной гипертензии В асцитической жидкости (АЖ) содержится значительное количество белка плазмы (от 10 до 32 г/л), аминокислоты, электролиты, гормоны, ферменты, витамины. Реинфузия АЖ позволяет стабилизировать состояние этих больных, уменьшает резистентность асцита к диуретикам, вызывая в некоторых случаях эффект торможения вторичного накопления АЖ, улучшает белковый баланс крови.
Показания к оперативному лечению v. Выраженная портальная гипертензия. v. Наличие варикозно–расширенных вен пищевода, в особенности с угрозой к кровотечению. v. Гиперспленизм с указанием в анамнезе на пищеводное кровотечение или при его угрозе. v. Применяют различные виды портокавальных анастомозов. v. У больных с циррозом печени класса С по Чайлд– Пью необходимо решать вопрос о трансплантации печени.
Трансплантация печени
Разбор больного Больной К. , 48 лет поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на пожелтение кожных покровов, увеличение живота в размерах, чувство тяжести в правом подреберье, потерю в весе до 10 кг за 6 месяцев, выраженную слабость, плохой сон ночью и сонливость днем.
Аn. morbi Считает себя больным в течение полугода, когда впервые стал увеличиваться в размерах живот, стала беспокоить повышенная утомляемость. 2 месяца назад был госпитализирован в х/о с признаками желудочнокишечного кровотечения.
Аn. vitae. Работает стоматологом
Status praesens Состояние тяжелое. Больной пониженного питания, сонлив. Отмечается размашистый тремор пальцев рук. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны, множественные сосудистые звездочки на верхнем плечевом поясе. Расширенные поверхностные вены на передней брюшной стенке. Массивные отеки до с/3 бедра. ЧДД-19/минуту. Перкуторно притупление справа от угла лопатки. Аускультативно дыхание там не проводится. Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1 см кнутри от ср/ключичной линии. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС-96/мин. АД-130/80 мм. рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита. При пальпации чувствителен в правом подреберье, определяется симптом «плавающей льдинки» . Нижний край печени выходит на 8 см книзу от правой реберной дуги, плотная, болезненная. Размеры печени по Курлову: 16 х14 х12 см. Пальпируется плотный нижний полюс селезенки.
Результаты исследований ØОАК: Эр-2, 8 х 1012, Нb- 100 г/л, Лейк. -8 х 109, Э-3, П-3, С-76, Л-14, М-3. Тромбоциты – 138000, СОЭ – 43 мм/час. ØБиохимический анализ крови. О/белок- 85 г/л, альбумины – 21 г/л (норма 30 -50). Ø Холестерин – 4, 6 мм/л, мочевина – 2, 7 мм/л, Ø креатинин – 62 мкм/л, глюкоза – 5, 6 мм/л. ØО/билирубин – 133 мкмоль/л, прямой – 65 мкмоль/л. ØАЛТ – 241 Ед (при норме до 53), АСТ – 88 Ед (при норме до 47), ЩФ – 170 Ед (при норме до 126). ØПротромбиновое время — 36 секунд (норма – 14 -18) ØВ крови выявлен HBs. Ag.
УЗИ органов брюшной полости Асцит. Левая доля увеличена печени до 10 см (при норме до — 7), правой доля до 16, 2 см (при норме – до 14). Структура диффузно неоднородная, эхогенность значительно неоднородна с гипо- и гиперэхогенными включениями. V. porta – 1, 6 см. Селезенка увеличена (10, 5 х 4, 2 см).
Гастроскопия Варикозно-расширенные вены пищевода I-II ст.
Рентгенография органов грудной клетки Выпот в правой плевральной полости
Сцинтиграфия печени Контуры печени нечеткие, размеры увеличены. Ретикуло-эндотелиальная система печени значительно снижена. Распределение радиофармпрепарата в печени неравномерное. Селезенка увеличена. Накопление радиофармпрепарата в селезенке значительно увеличено.
ЭКГ Ритм синусовый, ЧСС-92/минуту, нормальное расположение эл/оси сердца.
