Лечение цирроза печени с позиции доказательной медицины

Лечебно-профилактические
мероприятия у больных циррозом печени
начинаются с вторичной профилактики.

Каждый
больной, страдающий циррозом печени,
нуждается: 
1)
в защитных мерах, предупреждающих
заражение вирусным гепатитом. Заболевание
острым вирусным гепатитом В больного
циррозом печени невирусной этиологии
приводит, по нашим данным, к смерти
50—60% больных в течение года с момента
развития острого вирусного гепатита
В; 
2)
в категорическом исключении алкоголя; 
3)
в защите от гепатотоксических лекарств.
Прием этих лекарств допустим лишь по
жизненным показаниям.

Реализация
этих трех мероприятий оказывает
отчетливое влияние на продление
продолжительности жизни больных
малоактивными и неактивными формами
цирроза печени, которые охватывают
около 80% всех больных распространенными
формами цирроза печени.

Этиотропная
терапия для большинства форм цирроза
печени пока отсутствует. 
При
вирусных циррозах антивирусная терапия
(см. Хронический
активный гепатит) из-за
малой эффективности и значительных
побочных реакций широкого распространения
не получила.

При
алкогольных циррозах прекращение
употребления алкоголя за исключением
терминальных стадий заболевания дает
исключительно благоприятный терапевтический
эффект. Однако добиться абстиненции у
лиц, страдающих алкоголизмом, чрезвычайно
трудно. Беседу с больным о запрещении
употребления алкоголя мы рекомендуем
проводить обязательно в присутствии
жены и (или) взрослых детей больного.
Для придания беседе максимальной
значимости лучше проводить ее в виде
консилиума, в котором участвует лечащий
врач и заведующий отделением стационара
или поликлиники. Больному следует
сказать, что продолжение употребления
алкоголя в любом виде и количестве
неумолимо приведет к прогрессированию
болезни и смерти. Обычно такая жесткая
формулировка производит на родственников
однозначное впечатление. На больного,
к сожалению, она может оказывать различное
воздействие. Многие из них убеждены,
что врачи занимаются безосновательным
запугиванием. Тем не менее примерно 20%
мужчин, страдающих алкогольным циррозом
печени, прекращают употреблять алкогольные
напитки, около 30% сокращают их употребление.
У женщин добиться абстиненции удается
значительно реже.

Лекарственные
циррозы (связанные с употреблением
допегита, тубазида, метотрексата и др.)
после прекращения употребления лекарств
обычно снижаются в своей активности в
ближайшие 2—9 мес.

Диета.
Вне выраженных обострений и тяжелых
состояний обычно рекомендуется
рациональное питание с ограничением
острых приправ. Из-за опасности последствий
пептического эзофагита нежелательна
обильная еда перед сном. Рекомендуется
ограничение поваренной соли до 2 г. При
нарушении кишечного пищеварения,
связанного с недостатком желчных кислот
и сопутствующей внешнесекреторной
недостаточностью поджелудочной железы,
назначают фестал и панзинорм.

При
алкогольных циррозах печени нередко
развивается дефицит витаминов группы
В. Этим больным назначают до 100 мг тиамина,
30 мг пиридоксина и 1 мг фолиевой кислоты
в день. 
При
упорном холестазе и дефиците жирорастворимых
витаминов вводят раствор витамина А —
ретинол (100 000 ЕД), раствор витамина D —
эргокальциферол (100 000 ЕД), раствор
витамина Е — токоферол (100 мг), раствор
витамина К — викасол (5 мг) и препараты
кальция в средних дозах 3 раза в день во
время еды (например, лактат кальция по
0,5 г 3 раза в день).

Медикаментозное
лечение.
Больным высокоактивными
формами цирроза печени обычно
назначают ту же терапию, что и больным
ХАГ. Значительно реже применяют азатиоприн
из-за его прямого гепатотоксического
эффекта. Применение гепатопротекторов
(эссенциале, силимарин, катерген и др.)
основано на тех же принципах, что и при
хронических гепатитах.

У
больных ПБЦ
печени кортикостероиды
применяют с особой осторожностью из-за
вероятности развития остеопороза.
Поэтому чаще, чем при распространенных
формах цирроза печени, используют
пеницилламин, азатиоприн и колхицин.
Эти препараты нередко дают побочные
эффекты: нарушения кроветворения,
поражение почек и нервной системы. В
связи с упорным зудом применяют
холестирамин, активированный уголь
(гемосорбент). Иногда некоторый эффект
дает плазмаферез. Медикаментозная
коррекция витаминной недостаточности,
а также дефицита кальция приведена
выше. 
При
неэффективности медикаментозного
лечения возникают показания к пересадке
печени. Обычно этот вопрос возникает
при стабильной гипербилирубинемии выше
100 мкмоль/л и гипоальбуминемии (ниже 20
г/л).

Патогенетическая
терапия гемохроматоза направлена
на ликвидацию накопления железа в
тканях. Лечение проводится с помощью
кровопусканий. Обычно начинают с 500 мл
1 раз в неделю и продолжают далее один
раз в 1—2 нед. в течение длительного
времени и под контролем Уровня гемоглобина
и железа сыворотки крови. Отчетливого
и стабильного снижения уровня железа
сыворотки крови удается добиться лишь
спустя 4—24 мес. от начала лечения
кровопусканиями. В результате проведенного
лечения уменьшаются пигментация кожи
и гепатоспленомегалия, улучшаются
функциональные показатели печени и
сердца. Заметно возрастает средняя
продолжительность жизни. В качестве
поддерживающей терапии проводят
кровопускания 1 раз в 3 мес. При невозможности
кровопусканий (анемия) для лечения
используют дефероксамин (десферал).
Начальные Дозы: 5 мл 10% раствора
внутримышечно 2 раза в день. При наблюдении
за этими больными необходимо внимательно
следить за возможностью нового накопления
железа. К наиболее надежным методам
исследования L. Powell и К. Isselbacher относят
определение насыщения железом трансферрина
и выделения железа с мочой в десфералевой
пробе. Накопление железа является
показанием к возобновлению терапии
кровопусканием, правда, различной
продолжительности.

Генетическая
обусловленность идиопатического
гемохроматоза требует обследования
ближайших родственников больного.
Желательно определять у лиц обоего пола
старше 10 лет содержание железа, процент
насыщения трансферрина и уровень
ферритина сыворотки крови. Если хотя
бы один из этих тестов оказывается
патологически измененным, проводят
десфералевый тест и пункцию печени. В
случае установления нарушения обмена
железа проводится лечение, которое
позволяет избежать развития клинически
выраженных форм заболевания.

Лечение
больных гепатоцеребралъной
дистрофией обычно
проводят пеницилламином. Наиболее
широко используют купренил и металкаптазу,
в капсулах которых содержится 0,15 г
пеницилламина. Лечение проводят длительно
с постепенным увеличением дозы препарата
до достижения клинического эффекта.
Начинают обычно курс лечения с одной
капсулы в день сразу после еды, через
неделю добавляют еще одну капсулу в
день, далее каждые последующие 2 нед.
добавляют по 1 капсуле до достижения
терапевтического эффекта. В течение 1
года лечения суточная доза колеблется
от 4 до 12 капсул, т. е. от 0,6 до 1,8 г препарата.
В дальнейшем постепенно снижают дозу
до поддерживающей — 3—5 капсул (450—750
мг/сут). Проводя лечение по такой схеме
у 36 больных, наблюдали положительный
эффект у 1/3 больных. Можно рекомендовать
с целью улучшения элиминации меди прием
внутрь аскорбиновой кислоты в дозе
0,3—1 г. В качестве дополнительных средств
используют триентин (куприд) и препараты
цинка. Предложены прогностические
индексы, включающие результаты
исследований сывороточного альбумина,
АлАТ и протромбииового индекса.

Лечение
осложнений цирроза печени.
Для рационального лечения больного
с печеночной
энцефалопатиейнеобходимо
знать рН сыворотки крови и концентрацию
электролитов (калия, магния, натрия и
др.).

В
относительно глубокой коме из пищевого
рациона белок исключают полностью. По
мере ослабления энцефалопатии белок
добавляют по 10—20 г в день и с учетом
реакции больного доводят до 60 г в день,
а энергетическую ценность до 1500 ккал/сут.
Если коматозные эпизоды бывали в прошлом
(например, после переедания белковой
пищи или после легких пищевых интоксикаций)
и реакция больного на расширение диеты
известна, то либерализацию питания
можно проводить быстрее.

В
качестве базового лечения рассматривается
внутривенное капельное введение раствора
Рингера в количестве 500—700 мл с добавлением
(при выявленном дефиците) сульфата
магния. 
Лактулезу
(искусственный дисахарид, мешающий
всасыванию аммиака) вводят через зонд
или дают внутрь в дозе 15 г каждый час на
протяжении 4—6 ч, чтобы вызвать повторный
стул. Суточная доза 70—110 г. При относительно
глубокой коме вводят водные растворы
лактулезы через зонд постепенно
маленькими порциями.

В
качестве основного средства, подавляющего
рост патогенной микрофлоры, применяют
плохо всасывающиеся антибиотики широкого
спектра действия (неомицин до 4 г в день
или канамицин до 2 г в день внутрь). С
целью уменьшения всасывания токсических
продуктов из толстой кишки в первый
день лечения применяют сифонные клизмы,
затем ежедневно до восстановления
сознания очистительные клизмы.

Различно
оцениваются препараты, связывающие
аммиак. У ряда больных мы наблюдали
положительный эффект от внутривенного
капельного применения орницетила в
дозе 4—8 г/сут. Этот препарат обычно
растворяют в 5%растворе
глюкозы. Попытки использования левадопы
и бромкриптина пока обнадеживающих
результатов не дали. У некоторых больных
с гепатогенной энцефалопатией флумазенил
(антагонист бензодиазепина) давал
положительный эффект. 
С
целью борьбы с энцефалопатией испытывают
также аминокислоты с разветвленной
цепью. Применяя препарат гепатамин,
внутривенно вводят до 80—120 г аминокислот
в день.

Таким
образом, у больных энцефалопатией
наиболее эффективно применение неомицина
или канамицина внутрь, сифонных клизм,
а также внутривенное введение электролитов,
содержание которых в сыворотке крови
снижено (калий, натрий, магний и др.).

При
появлении асцита рекомендуется
проводить малый парацентез с диагностической
целью. Подобная точка зрения вызывает
возражение у отдельных исследователей,
однако большинство специалистов ее
принимают. Особенно необходим
диагностический парацентез у больных
с асцитом, у которых появились боль в
животе и трудно объяснимая лихорадка
— достаточные основания для поисков
возможного спонтанного бактериального
перитонита. То же необходимо при развитии
осложненного асцита, в пользу которого
свидетельствуют боль в животе, анорексия,
большие размеры асцита, гидроторакс,
пупочная и паховая грыжи, подъем
диафрагмы, способствующий возникновению
заболеваний легких, и др. Близка к
осложненному асциту симптоматика
напряженного асцита, при котором, кроме
перечисленных выше признаков, отмечаются
напряженный живот очень больших размеров,
упорная довольно интенсивная боль в
животе. Как при осложненном, так и при
напряженном асците пункцию выполняют
не только с диагностической, но и с
лечебной целью, обычно извлекается 2—4
л асцитической жидкости. Повторных
эвакуации многие врачи избегают.

Асциты
средних размеров (увеличение массы тела
не более 5 кг) обычно начинают лечить
ограничением движения (полупостельный
режим) и поваренной соли (до 500 мг, или
22 мэкв в день). Жидкость временно
ограничивают до 1000—1200 мл/сут.

Если
эти мероприятия неэффективны, применяют
антиальдостероновые препараты
(верошпирон, альдактоп) по 50 мг (т. е. по
2 таблетки 2 раза в день). У больных с
большими асцитами эти дозы недостаточны.
В этих случаях каждый 3-й или 4-й день
количество вводимого препарата повышают
на 50—100 мг, достигая суточной дозы 300 мг
(12 таблеток). При таком лечении тщательно
контролируют диурез и массу тела.
Положительный диурез не должен превышать
500—600 мл, т. е. больной не должен терять
в день более 500—600 г. Потеря 1,5 кг массы
тела и более в день нередко приводит к
тяжелым электролитным нарушениям,
которые могут способствовать развитию
энцефалопатии. 
У
больных с осложненным или напряженным
асцитом такая рациональная система
лечения, к сожалению, часто неприемлема.
Приходится сразу начинать с 225 мг
препарата в день (по 3 таблетки, 3 раза).
Если в течение 3—4 дней положительного
диуреза достигнуть не удается, то
добавляют 75 мг (3 таблетки) препарата;
если и при этом положительного эффекта
нет, то через 3 дня добавляют еще 75 мг,
таким образом суммарная суточная доза
доводится до 375 мг (15 таблеток).

При
напряженном асците больному одновременно
ежедневно или через день вводят 40—80 мг
фуросемида. С момента достижения
положительного диуреза дозу фуросемида
уменьшают до 40 мг 1 раз в 3—6 дней.

У
больных с осложненным или напряженным
асцитом желательно вводить 100 мл 10%
раствора альбумина (медленно в вену) и
100 мл 20% раствора маннитола. Эти введения
следует повторять каждый 2—3-й день.

В
последние годы вновь появляются
сторонники лечения асцита парацентезом.
При этом на каждый литр выпущенной
асцитической жидкости вводят внутривенно
6—7 г альбумина. 
При
лечении спонтанного
бактериального перитонита основным
средством обычно является канамицин
(по 0,5—0,75 г 4 раза в сутки внутрь в течение
10—14 дней). При лечении учитывается ото-
и нефротоксичность препарата. В качестве
другого антибактериального средства
применяют также ампициллин по I—1,5 г 4
раза в сутки. Курс лечения той же
продолжительности. 
При
особо тяжелых формах заболевания
рекомендуется применение препаратов
из группы цефалоспоринов 2—3-го поколения.
Чаще их применяют внутривенно по 2 г
через каждые 6 ч в течение 14 дней.

Эффективность
лечения определяется по исчезновению
симптомов болезни, а также по прекращению
роста микробной флоры в асцитической
жидкости. 

При
остром кровотечении из варикозно-расширенных
вен пищевода необходимы срочная
госпитализация в хирургический стационар,
голод, введение сосудосуживающих средств
(вазопрессин, соматоста-тин и др.),
остановка кровотечения с помощью
механической баллонной тампонады или
эндоскопической склеротерапии
(паравазального или интравазального
введения склерозантов). При компенсированном
циррозе проводят диспансерное наблюдение
за больными (не реже 2 раз в год), показаны
диета № 5, регулярное 4-5-разовое питание,
ограничение физических нагрузок
(особенно при портальной гипертензии),
прием полиферментных препа- ратов
(креон, панцитрат, мезим форте и др.)
курсами по 2-3 нед. Запрещаются алкогольные
напитки. При портальном циррозе со
значительным варикозным расширением
вен пищевода или упорным, не поддающимся
лечению асцитом с целью разгрузки
портальной системы профилактически
накладывают хирургическим путем
портокавальный или спленоренальный
анастомоз (или производят другие типы
операций). Больные циррозом печени
ограниченно трудоспособны или
нетрудоспособны и нуждаются в переводе
на инвалидность. 
Исходы
заболевания. При многолетних наблюдениях
за группой больных циррозом печени в
516 человек, прослеженных до смерти, у
302 причина смерти была непосредственно
связана с циррозом печени. Сюда входят
больные, умершие от печеночной
недостаточности, от гепатоцеллюлярной
карциномы , от кровотечений из
варикозно-расширенных вен пищевода и
др.

В
последнее десятилетие возрастает доля
больных, умирающих от сопутствующих
заболеваний. Этот факт косвенно
свидетельствует об определенной
эффективности лечебно-оздоровительных
мероприятий, проводимых больным циррозом
печени, а также лечения осложнений
заболевания. Эффективность
лечебно-оздоровительных мероприятий
подтверждается результатами разных
исследователей. Прогноз у больного
циррозом печени определяется
преимущественно активностью цирротического
процесса, массой функционирующей
паренхимы печени и развитием осложнений.
Для установления прогноза предложен
ряд систем. Одной из наиболее
распространенных является система
критериев Чайльд — Турко (1964), приведенная
в таблице.

Система
критериев Чайльд — Турко

Техника
использования критериев Чайльд — Турко:
один показатель группы А оценивается
в 1 очко, тот же показатель в группе В
оценивается в 2 очка, а в группе С — в 3
очка. На основании таких подходов по
суммарным критериям выделяются 3 группы:
первая группа — 5—7 очков, вторая группа
— 8—10 очков и третья группа — 11 очков
и более.

Обследуя
245 консервативно леченных больных
циррозом печени, Е. Christensen и соавт.
обнаружили, что у больных с суммой оценок
5 средняя продолжительность жизни была
равна 6,4 года, у больных с суммой оценок
12 и более — всего 2 мес. A. Pugh и соавт.
несколько модифицировали систему Чайльд
— Турко, заменив критерий упадка питания
на протромбиновый индекс. Предложенные
системы пригодны для оценки прогноза
особенно вне резкого обострения цирроза
или развития осложнений. В последние
годы для определения прогноза у больных
циррозом печени в момент развития таких
осложнений, как желудочно-кишечное
кровотечение, кома, сепсис и др.,
используется система критериев SAPS
(Simplifed Acute Phisiology Score), включающая основные
физиологические параметры, в большинстве
своем прямо не связанные с состоянием
печени. Сюда входят: возраст, частота
сердечных сокращений и дыхания,
систолическое АД, температура тела,
диурез, гематокрит, число лейкоцитов
крови, концентрация в сыворотке крови
мочевины, калия, натрия и бикарбонатов,
стадия печеночной комы.

15.ЖКБ: современные
представление об этиопатогенезе. Факторы
риска. Классификация. Клиника.
Лабораторно-инструментальная диагностика,
лечение (консервативное, показания к
хирургическому лечению), осложнения и
их профилактика.

Желчнокаменная
болезнь (ЖКБ), или холелитиаз, — это
обмен­ное заболевание печени и
желчевыводящих путей, характеризую­щееся
образованием камней в желчном пузыре,
реже — в желчных протоках. 

Камнеобразование
— стадийный процесс с периодами активного
роста и затихания.