Лечение хронического гепатита внутренние болезни

Лекция №24

Заболевания печени. Гепатиты и циррозы.

Хронический гепатит.

• Хронический гепатит – группа заболеваний печени, вызываемых различными причинами, характеризующихся различной степенью выраженности печеночно-клеточного некроза и воспаления протекающих без улучшения 6 месяцев.
• По морфологическим признакам хронический гепатит представляет собой диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени при сохраняющейся дольковой структуре печени.

Классификация хронических гепатитов:

1. По этиологии:

§  Хронический вирусный гепатит В, С, Д и др.;

§  Хронический неопределенный вирусный гепатит;

§  Хронический аутоиммунный гепатит;

§  Хронический лекарственный гепатит;

§  Алкогольный гепатит (острый и хронический);

Хронический гепатит подразделяется:

Ø  Хронический активный гепатит;

Ø  Хронический персистирующий гепатит;

Патогенез хронического гепатита:

• Повреждение печеночной ткани различными этиопатогеннетическими агентами (алкоголем, вирусы, лекарства).
• Включается иммунный ответ (клеточный и гуморальный).
• Включение аутоиммунной агрессии, которые поддерживают и способствуют прогрессированию хронического воспаления в печеночной ткани.

Клинические синдромы при хроническом гепатите.

1. Астеновегетативный синдром – выраженная слабость, утомляемость, снижение работоспособности, инверсия сна, раздражительность, головными болями.
2. Диспепсический синдром – снижение аппетита, тошнота, рвота, тяжесть и боли в эпигастральной области, отрыжка, горький вкус во рту, вздутие живатоа, непереносимость жирной пищи.
3. Боли в правом подреберье – носит постоянный ноющий характер, усиливающийся при физической нагрузке или погрешности в питании.
4. Синдром желтухи – желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек различной степени выраженности.
5. Холестаз – поступление желчных кислот в кровь – клинически проявляется кожным зудом. Следами расчесов на кое. В крови повышается уровень щелочной фосфотазы и гамма-глутаминтранспептидазы.
6. Повышение температуры тела до субфебрильных цифр характерно для обострения хронического гепатита.
7. Снижение массы тела на 5-10кг. В течении 2-3 месяцев.
8. Пальмарная эритема – покраснения тенора и гипотенора.
9. Телеангиэктазии (сосудистые звездочки) – расположены на туловище, шее, плечах.
10. Гепатомегалия – увеличение печени в размерах, реже – спленомегалия.
11. Геморрагический синдром – проявляется в виде петехиальных высыпаний , кровоподтеков на коже, чаще на нижних конечностях, носовые кровотечения, положительный синдром щипка или жгута.
12. Системные непеченочные проявления – в виде артритов, васкулитов, лимфоаденопатии.
13. Печеночная энцефалопатия – нарушение памяти, внимания, дурашливость, эйфория, депрессия.
14. Печеночная недостаточность – угнетение основных функций печени – всех видов обмена (белкового, жирового, углеводного).

Лабораторные синдромы при

1. Синдром цитолиза – появляется в виде повышения активности АСТ, АЛТ, гамма-глутамилтранспептидазы, лактатдегидрогеназы.
2. Синдром печеночно-клеточной недостаточности – характеризуется нарушением синтетической и обезвреживающей функции печени. Нарушается синтез белков-альбуминов, протромбина, проконвертина, и других факторов свертывания, холестерина, фосфолипидов, липопротеидов.
3. Иммуновоспалительный синдром – характеризуется измененями лабораторных данных: гипергаммаглобулинемия, появление антител к ДНК, повышение содержания иммуноглобулинов.
4. Синдром холестаза – кожный зуд, потемнение мочи, обесцвечивание кала, повышение в крови компонентов желчи – холестерина, фосфолипидов, желчных кислот и ферментов.

Клиническая картина:

• Астеновегетативный синдром.
• Лихорадка до субфебрильных, редко до субфебрильных цифр, которая может быть несколько месяцев.
• Артралгии крупных суставов.
• Кожные проявления – пальмарная эритема, рубиновые капельки.
• Геморрагический синдром – петехии, носовые и десневые кровотечения.
• Диспепсические расстройства.
• Болевой синдром – бои в правом подреберье.
• Гинекомастия у мужчин, бесплодие у женщин.
• Гепатомегалия – выступает край печени из-под реберной дуги на 5-7-10см.
• Сонливость, апатия.

Осмотр больного:

• Снижение массы тела.
• Желтуха, либо бледные кожные покровы с желтушным оттенком.
• Проявления на кожных покровах геморрагического синдрома – петехии, кровоподтеки.
• Следы расчесов на кожных покровах.
• При перкуссии печени – увеличение в размерах.
• При пальпации – выступление края печени из-под края реберной дуги более чем на 2см, заостренный, плотный, гладкий.

Хронический персистирующий гепатит.

Ø  Более доброкачественная форма, т.к патогенез – иммунопатологические реакции, но нет проявлений аутоагрессии.

Ø  Протекает в виде периодов обострений и ремиссий.

Ø  Клиническая картина такая же как при активном гепатите – в период обострения может проявляется синдромами цитолиза, болевым, холестаза, астеновегетативным.

Ø  В период ремиссии (может длиться несоклько лет) – клинических проявлений нет.

Диагностика гепатитов:

v  Изменения в биохимическом анализе крови: повышение уровня АСТ и АЛТ, гамма-глутаминтранспептидазы, повышение уровня щелочной фосфотазы, а также прямого и непрямого билирубина.

v  Вирусологическое исследование на наличие антител к вирусам (гепатит В, С);

v  Морфологическое исследование печени: УЗИ печени и селезенки, компьютерная томография печени, биопсия печени.

Лечение гепатитов:

ü  Строгая диета с ограничением употребления жирной, острой, жареной пищи. Режим питания 4-5 раз в сутки.

ü  В период обострения – постельный режим с исключением физических нагрузок.

ü  Категорически исключается алкоголь, противопоказана вакцинация, физиолечение, инсоляция.

ü  При вирусной природе гепатитов: противовирусная терапия – альфа-интерферон в течении 4-6 месяцев.

ü  ГКС (глюкокортикостероиды) – преднизолон.

ü  Препараты улучшающие метаболизм в печеночной клетке – витамины группы В, витамины Е, С.

ü  Гепатопротекторы.

Цирроз печени.

Цирроз печени —  это хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, протекающее с поражением паренхиматозной и интерстициальной ткани органа с некрозом и дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией и диффузным разрастанием соединительной ткани, нарушением архитектоники органа и развитием той или иной степени недостаточности функции печени.

Классификация:

1. Морфологическая:

1)      Мелкоузловые (диаметр узлов 1-3мм);

2)      Крупноузловой (диаметр узлов от 3 и выше мм);

3)      Смешанный – размеры узлов различные.

2. По этиологии:

1)      Вирусный.

2)      Алкогольный.

3)      Лекарственный.

4)      Вторичный билиарный.

5)      Врожденный (гемахроматоз, дефицит альфа-й-антитрипсина).

6)      Застойный (недостаточность кровообращения).

7)      Неясной этиологии.

3. В зависимости от активности:

1)      Активный.

2)      Неактивный.

4. В зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности:

1)      Компенсированный.

2)      Субкомпенсированный.

3)      Декомпенсированный.

Клинические проявления:

1. Общие проявления: слабость, анорексия, похудание.
2. Кожные проявления: желтуха, телеангиэктазии, пальмарная эритема.
3. Мышечно-скелетные: снижение мышечной массы, судороги.
4. Желудочно-кишечные: увеличение живота в объеме за счет асцита, желудочно-кишечные кровотечения, пептические язвы, гастрит.
5. Гематологические: анемия, тромбоцитопения, лейкопения, нарушение коагуляции, ДВС-синдром.
6. Легочные проявления: гипоксемия, печеночный гидроторакс, одышка, деформация пальцев по типу барабанных палочек.

Осмотр больных:

1. Синдром желтухи, сосудистые звездочки, пальмарная эритема, гинекомастия у мужчин, скудный рост волос на груди и в подмышечных впадинах.
2. Проявления печеночной энцефалопатии: спутанность сознания, дневная сонливость.
3. Признаки портальной гипертензии: асцит, спленомегалия.

Просвечивание вен через кожу на передней брюшной стенке – «голова медузы».

Синдром «паучка» — атрофия мышц верхних и нижних конечностей, выпяченный живот за счет асцита.

Патогенез портальной гипертензии:

• Вследствие развития склероза в печени – нарушение притока крови по V.Portae – значительно повышается давление в крови и ее просвете.
• Сброс крови по портоковальным и кавакавальным шунтам.
• Нарушение белоксинтезирующей функции печени – развивается гипоальбуминемия – снижается онкотическое давление в плазме крови.
• Повышается проницаемость стенки сосудов.
• Плазма крови начинает пропотевать сквозь стенки V.Portae в брюшную полость.

Лабораторные показатели:

• Цитолиз гепатоцитов: повышение уровня трансаминаз, лактатдегидрогеназы.
• Холестаз: повышение уровни щелочной фосфотазы, прямого и непрямого билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы.
• Показатели печеночно-клеточной недостаточности: снижение сывороточного железа.

Морфологические:

• Изменение по УЗИ печени: печень бугристая, эхоструктура неоднородная, повышенное эхо плотности.
• На КТ наличие узлов и неоднородности, увеличение размеров.
• Биопсия печени.

Лечение:

~        Диета с ограничением острой, жареной, жирной пищи. Отказ от алкоголя. Прием белка ежедневно не менее 1гр на кг массы тела.

~        Ограничение физических нагрузок, исключение гепатотоксичных факторов.

~        Противовирусные препараты при вирусных гепатитах.

~        Симптоматическая терапия: мочегонные, гепатопротекторы, белковые препараты.