Лечение перитонита при циррозе печени
А. В. Нерсесов, НИИ кардиологии и внутренних болезней, г. Алматы
Инфекция при циррозе печени – это патологический процесс, который вызывается инвазией в норме стерильных тканей, органов и полостей патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. Данное осложнение встречается довольно часто у пациентов с циррозом печени, особенно у тех, кто находится на противовирусной терапии. Основной механизм возникновения инфекции – бактериальная транслокация кишечной микрофлоры через стенки кишечника в кровь вследствие таких причин, как повышение кишечной проницаемости, в той или иной степени выраженной иммунной дисфункции, избыточного бактериального роста.
Избыточный бактериальный рост рассматривается как один из механизмов, способствующих бактериальной транслокации через брыжеечные лимфоузлы с последующей циркуляцией микроорганизмов и их компонентов в крови. Кроме того, у пациентов могут быть отдаленные очаги инфекции (инфекции кожи, мочевого тракта, легких и т. д.), вызванные, к примеру, установкой внутривенного периферического катетера. Возникает бактериемия или бактериоасцит, и в том случае, если активность опсонинов асцитической жидкости удовлетворительна, у такого пациента шанс бактериоасцита незначителен, если же нет – существует большой риск развития спонтанного бактериального перитонита.
В настоящее время инфекции подразделяют на 2 большие группы: внутрибольничные, или нозокомиальные, и внебольничные инфекции. Важность данной классификации очевидна, т. к. в соответствии с принятыми подходами антибактериальной терапии это должно влиять на выбор антибиотика. Если инфекция у пациента развивается более чем через 48 ч после поступления в стационар, она относится к первой группе (нозокомиальная инфекция).
Инфекция, выявляемая менее чем через 48 ч, классифицируется как внебольничная, за исключением следующих случаев:
– пациенты ранее находились в медицинских организациях или гемодиализных центрах и получали внутривенно химиопрепараты за 30 дней до госпитализации;
– пациенты были госпитализированы как минимум на 2 дня и прооперированы за 90-180 дней до возникновения инфекции;
– пациенты получали помощь по типу стационара на дому или сестринского ухода.
Среди инфекций наиболее часто встречаются спонтанный бактериальный перитонит, инфекции мочевого тракта, пневмонии, инфекции кожи и мягких тканей. У пациентов, получающих двойную противовирусную терапию, на первое место выходят пневмонии, затем – кожные инфекции, инфекции полости рта, урогенитальные, гастроинтестинальные инфекции. Риск развития инфекции в данном случае зависит от длительности получаемой терапии, возраста пациента, наличия фиброза, исходной гипергликемии и ряда других причин.
В данной ситуации очень важны ранняя диагностика и агрессивная терапия. Условно проявления инфекций можно разделить на 2 большие группы: общие симптомы и симптомы локальные, которые связаны с вовлечением в патологический процесс того или иного органа.
Общими симптомами могут быть недомогание, утомляемость, озноб, тошнота, рвота, диарея и нарушения сознания. При осмотре пациента обращают на себя внимание проявление у него таких симптомов, как гипертермия, гипотермия, тахипноэ, тахикардия, артериальная гипертензия, желтуха и нарастающая сыпь. Однако в некоторых случаях симптомы могут отсутствовать, и обнаружить наличие инфекции у пациента можно только по картине крови. Исключить инфекцию необходимо у каждого пациента с циррозом печени в случае появления у него какого-либо нарушения сознания.
Локальными симптомами при спонтанном бактериальном перитоните могут быть боли в животе, болезненность при пальпации, однако данные клинические признаки могут и вовсе отсутствовать; при инфекциях мочевого тракта – дизурия, болевые ощущения; при пневмонии – кашель, боли в груди, локальная болезненность, отек, эритема, изменение сознания и пр.
Лабораторная диагностика при подозрениях на любую инфекцию включает в себя общий анализ крови, определение С-реактивного белка и прокальцитонина (73% чувствительности, 63% специфичности).
Для диагностики инфекций мочевых путей рекомендуется использование высокочувствительного теста – определение лейкоцитарной эстеразы в моче.
Для диагностики пневмонии также недавно появились заслуживающие внимания тесты – исследования антигена пневмококка и легионеллы в моче (чувствительность данного теста – до 80%, специфичность – свыше 90%). Тест занимает около 15 минут и позволяет определять микроорганизмы даже после того, как назначена антибактериальная терапия, что порой бывает критически важным. В случае наличия одного из вышеперечисленных признаков пневмонии пациента следует лечить амбулаторно, при появлении 2 и более признаков необходимы госпитализация и безотлагательное лечение.
В случае бактериального перитонита необходимо дифференцировать спонтанный перитонит от вторичного, т. к. последний является хирургической инфекцией и, соответственно, решение данного вопроса находится в компетенции хирургов. При вторичном бактериальном перитоните, так же как и при спонтанном, отмечается полиморфноядерный лейкоцитоз асцитической жидкости, однако содержание белка, как правило, более 10 г/л, содержание глюкозы <50 мг%, ЛДГ больше верхней границы.
Варианты спонтанного бактериального перитонита определяются по результатам посева асцитической жидкости и количеству нейтрофилов. Различают немикробный нейтрофильный спонтанный бактериальный перитонит (посев отрицательный, количество лейкоцитов >250 (как правило, наблюдается у пациентов после антибактериальной терапии либо в результате допущенных технических погрешностей при взятии жидкости)); мономикробный ненейтрофильный спонтанный бактериальный перитонит, который развивается у 60-80% пациентов (посев выявляет 1 микроорганизм, количество нейтрофилов <250); а также полимикробный нейтрофильный перитонит (положительный посев с несколькими микроорганизмами, количество лейкоцитов >250 (развивается, как правило, в результате повреждения кишечника)).
Для оценки тяжести инфекции применяются критерии системного воспалительного ответа (SIRS) и их сочетание с нарушениями системной гемодинамики и органной недостаточности:
1. Наличие самой инфекции, установленной или предполагаемой.
2. Повышение температуры выше 38°С или ее понижение ниже 36°С;
3. ЧСС >90.
4. Лейкоциты >12 000 или <4000.
5. Результаты по шкале оценки органной недостаточности (оценка сердечно-сосудистой системы, печени, почек). У таких пациентов нарушение функции печени расценивается как наслаивание острой печеночной недостаточности на хроническую, коагуляционные нарушения, изменения со стороны головного мозга и метаболические нарушения, такие как изменения уровня глюкозы.
6. Нарушения гемодинамики: снижение систолического артериального давления <90 мм рт. ст., диастолического <40 мм рт. ст.
В случае если инфекция не сопровождается какими-либо системными проявлениями, вовлечением гемодинамики, она является локальной. Если же инфекция сочетается с критериями SIRS, можно уже говорить о сепсисе. Если же к инфекции в сочетании с критериями SIRS добавляется еще и органная недостаточность, состояние больного классифицируется как тяжелый сепсис. При сочетании всех вышеобозначенных критериев с нарушением гемодинамики, у пациента можно констатировать наличие септического шока.
Принципы лечения инфекций при циррозе печени
Антибактериальная терапия при возникновении инфекции у больных с циррозом печени должна назначаться в неотложном порядке. Выбор данной терапии зависит от типа инфекции (нозокомиальная или внебольничная), случаев системной инфекции в анамнезе у пациента и пр.
Помимо антибактериальной терапии, проводится профилактика развития острой почечной недостаточности (назначение 20% альбумина), отмена диуретиков, адекватная дегидратация, а также профилактика других возможных осложнений, в первую очередь энцефалопатии (назначение лактулозы), кровотечений из варикозно расширенных вен (бета-блокаторы).
Назначение антибактериальных препаратов на ранней стадии заболевания увеличивает вероятность выживаемости пациентов. При спонтанном бактериальном перитоните, спонтанной бактериемии и инфекциях мочевых путей препаратами выбора являются цефалоспорины третьего поколения. В первом случае курс антибиотикотерапии составляет 5 дней, при разрешении перитонита повторного исследования асцитической жидкости не требуется, при сохранении же гипертермии асцитическая жидкость исследуется вновь. Интенсивная терапия сепсиса и септического шока помимо антибиотиков включает альбумин, коллоиды, вазопрессоры, обсуждается вопрос о целесообразности стрессовых доз кортикостероидов, однако имеющихся данных пока недостаточно.
Профилактика инфекций
В случае возникновения желудочного кровотечения у пациента с циррозом печени необходимо назначение антибактериальной терапии – предпочтительно внутривенных цефалоспоринов третьего поколения курсом 7 дней. В случае наличия асцита у пациента с низким содержанием белка (<15 г/л) также необходима антибактериальная профилактика, которая должна продолжаться либо до трансплантации печени, либо пожизненно). Аналогичная тактика целесообразна при наличии спонтанного бактериального перитонита в анамнезе.
Выводы
Таким образом, бактериальные инфекции – это одно из частых осложнений и ведущих причин смерти при циррозе печени, риск инфекции возрастает при у пациентов с циррозом печени в исходе хронического гепатита С на фоне двойной или тройной противовирусной терапии. Ранняя диагностика при этом критически важна, поэтому исследование асцитической жидкости необходимо проводить у всех пациентов с асцитом. Ранняя терапия с использованием цефалоспоринов третьего поколения является «золотым стандартом» в таких случаях. Профилактическая терапия фторхинолонами – неотъемлемый компонент ведения пациентов с циррозом печени. В лечении тяжелых инфекций важное значение имеет патогенетическая терапия с использованием альбумина, коллоидных растворов и вазопрессоров.
Источник
Печеночно-почечный синдром определяется как прогрессирующая олигурическая почечная недостаточность на фоне хронических и острых болезней печени при отсутствии других известных клинических или патологических причин для почечной недостаточности. Печеночно-почечный синдром характеризуется острым сужением сосудов наиболее ярко выраженным в корковых областях почек. Печеночно-почечный синдром при циррозе рассматривается как крайняя степень патофизиологического развития болезни, ведущая к удержанию ионов натрия и воды у больных.
Одной из основных причин печеночно-почечного синдрома является дисбаланс между внутрипочечным сужением и расширением сосудов. Его патогенез определяется гемодинамическими изменениями и нарушением прямых печеночно-почечных связей. Последнее включает в себя гепаторенальный рефлекс, который активируется разрушением гепатоцитов, увеличением внутрисинусоидального давления, что ведет к значительному снижению клубочковой фильтрации. Более того, снижение скорости образования в печени мочегонных факторов также может оказывать свое влияние, однако эти факторы пока еще не полностью идентифицированы. Гемодинамические изменения характеризуются периферическим расширением сосудов, что частично происходит в результате увеличения образования оксида азота вследствие эндотоксемии. Для поддержания кровяного давления расширение сосудов балансируется активацией симпатической нервной и различных гуморальных систем, регулирующих давление внутри организма. Все это одновременно является пусковым механизмом задержки ионов натрия и воды. В результате возникает гипердинамическая циркуляция, однако компенсаторные механизмы, очевидно, недостаточно эффективны для того, чтобы противостоять расширению сосудов и поэтому сохраняется ретенция натрия и воды. Таким образом, печеночно-почечный синдром имеет полное сходство с преренальной азотемией.
Печеночно-почечный синдром развивается при дальнейшем прогрессировании ренальной вазоконстрикции в результате уменьшения внутрисосудистого объема после парацентеза, кровотечений, больших доз диуретиков и, например, при длительном применении нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинически печеночно-почечный синдром характеризуется олигурией, концентрированной, почти лишенной натрия, мочой на ранних стадиях без нарушений в моче количества элементов седиментации.
Таким образом, печеночно-почечный синдром имеет сходство с преренальной азотемией (уремией) и отличается от последней потерей улучшения функциональной способности почек после восстановления объема плазмы крови. Большинство больных циррозом печени при печеночно-почечного синдрома без экстренного соответствующего лечения погибают.
Стойкая, не исчезающая при коррекции гиповолемии, функциональная почечная недостаточность у больных циррозом печени — гепаторенальный синдром (печеночная нефропатия) — развивается чаще всего на фоне нарастающего и резистентного к лечению асцита, резко нарушенной функции печени, значительно выраженной задержки воды, гипонатриемии и значительного снижения содержания натрия в моче в результате нарушенной его экскреции почками. Печеночно-почечный синдром является следствием остро нарастающей гиповолемии — при кровотечении, рвоте, диарее, септицемии, эвакуации большого объема асцитической жидкости при парацентезе или чрезмерном диурезе при передозировке мочегонных средств. Аналогичный синдром со стойкой азотемией имеет место при фульминантной (молниеносной) печеночной недостаточности у больных с острым и подострым некрозом печени. У этих больных, а не у больных циррозом, целесообразно проводить гемодиализ. Печеночно-почечный синдром следует отличать от частых при циррозе печени эпизодов обратимой преренальной азотемии с метаболическим алкалозом, которые могут повторяться в течение нескольких лет из-за снижения объема крови при рвоте, диарее, полиурии или желудочно-кишечном кровотечении. В терминальной стадии цирроза печени печеночно-почечный синдром развивается у 80% больных, однако основной причиной смерти является не почечная недостаточность, а печеночная кома.
Как уже указывалось, в основе гепаторенального синдрома лежит почечная вазоконстрикция, главным образом в наружном слое корковой зоны почек (наружная кортикальная ишемия). Как следствие этого, возникает резкое снижение почечного кровотока и гломерулярной фильтрации и дальнейшее уменьшение выделения натрия почками при нормальной способности к канальцевой реабсорбции.
Печеночно-почечный синдром проявляется постепенным нарастанием в плазме крови содержания креатинина (> 212 мкмоль/л) и мочевины (> 8,3 мкмоль/л, иногда до 33 мкмоль/л), олигурией (< 500 мл мочи за сут.) с резко сниженной натрийурией (< 20-12 ммоль в сут. при норме 120-220 ммоль) с последующими гиперкалиемией и метаболическим ацидозом. Анализ мочи, как правило, не изменен либо имеет место невысокая протеинурия. При гистоморфологическом исследовании изменения в почках отсутствуют. Больные жалуются на резкую астению, сонливость, апатию и анорексию. У них развиваются атония желудка и толстой кишки с тошнотой и рвотой, признаки клеточной дегидратации (жажда, гипотония глазных яблок, снижение тургора кожи) наряду с интерстициальной гипергидратацией (отеки, асцит), ортостатическая гипотония вследствие избыточной капиллярной вазодилатации и открытия артериовенозных шунтов, тремор, геморрагический диатез, часто спонтанно возникают обильные желудочно-кишечные кровотечения и печеночная кома.
При остром канальцевом некрозе, нередко осложняющем тяжелые острые и хронические заболевания печени, в отличие от гепаторенального синдрома, концентрация натрия мочи, как и при других органических заболеваниях почек, остается достаточно высокой: может быть > 40 ммоль, но всегда > 12 ммоль за сут. (соотношение осмолярность мочи и осмолярность плазмы < 1:1, при гепаторенальном синдроме — > 1:1). Важно также иметь в виду, что у 60-85% больных циррозом печени (чаще алкогольным) развивается нефропатия, обусловленная отложением в мезангии почечных клубочков иммуноглобулинов, в основном за счет IgA, в сочетании с С3 — компонентом комплемента, так называемая IgA-нефропатия. Это осложнение обычно протекает клинически латентно и не сопровождается хронической почечной недостаточностью или артериальной гипертонией. Однако у 1/4 больных отмечаются изменения мочи, соответствующие изменениям при гломерулонефрите или при нефротическом синдроме, в единичных случаях наблюдается массивная гематурия. Цирроз печени нередко может сочетаться с хроническим пиелонефритом.
Мера профилактики печеночно-почечного синдрома при циррозе печени — тщательное устранение факторов, которые могут способствовать гиповолемии: строгий контроль за применением диуретических препаратов, эвакуацией больших количеств асцитической жидкости при парацентезах, дозой нестероидных противовоспалительных средств, борьба с инфекционными осложнениями и экстренные мероприятия для остановки кровотечений.
При печеночно-почечном синдроме следует ограничить введение белка до 0,5 г/кг (при таком режиме отрицательный азотистый баланс не развивается), ионов натрия и воды до 800-1000 мл/сут., так как для больных с почечной недостаточностью свойственно резкое снижение способности выделять жидкость, вследствие чего развивается гипонатриемия разведения и гипоосмолярность плазмы. Эффективно введение 5% р-ра глюкозы, подавляющей распад белка, особенно при белковом голодании. Рекомендовано сочетать инфузии альбумина по 50 г каждые 2 ч и 20% р-ра маннитола по 150 мл каждые 2 ч и далее — назначение фуросемида и антагонистов альдостерона (спиронолактона). При отсутствии эффекта прибегают к назначению орнитин-вазопрессина (25 ЕД через 12 ч и допамина 100 мг через 12 ч). Если и эти лечебные мероприятия при печеночно-почечном синдроме оказываются неэффективными, необходима трансплантация печени или наложение трансюгулярного (трансшейного) внутрипеченочного портосистемного стент-шунта (TIPS). Ввиду того что аргинин, как составляющий компонент цитраргинина, является донатором оксида азота, его применение может усугубить почечную недостаточность при печеночно-почечном синдроме.
Асцит-перитонит
Асцит-перитонит относится к тяжелейшим осложнениям портальной гипертензии с отечно-асцитическим синдромом. Он развивается вследствие спонтанного инфицирования асцитической жидкости возбудителями кишечного происхождения или при парентеральном попадании инфекции в организм.
Бактериальные инфекции являются частыми осложнениями у пациентов с портальной гипертензией, особенно у больных с циррозом. Среди них спонтанный бактериальный перитонит является наиболее известным и часто встречающимся в клинической практике, так как он широко распространен и ассоциируется с высоким уровнем смертности. Патофизиология спонтанного бактериального перитонита не полностью ясна, но скорее всего он возникает в связи с переходом бактерий из кишечного просвета в мезентериальные брыжеечные лимфатические узлы — феномен известный как бактериальная транслокация, системная циркуляция бактерий и в конечном итоге — переход их в асцитическую жидкость.
Асцит-перитонит наблюдается у 7-8% больных декомпенсированным циррозом печени. Летальность при этом осложнении, достигающую 80-100%, можно значительно снизить при своевременном диагнозе и проведении срочной антибактериальной терапии.
При бактериологическом исследовании чаще всего высевают Е. albi, а также стрептококки, Klebsiella, стафилококки и протей. Характерными симптомами являются абдоминальная боль, болезненность при пальпации живота, лихорадка, парез кишок с исчезновением шума кишечной перистальтики, зачастую без симптомов раздражения брюшины, в гемограмме — лейкоцитоз. У больных с асцитом-перитонитом прогрессирующе нарастают явления печеночной энцефалопатии, часто развиваются сепсис, острые кровотечения из вен пищевода и желудка, гепаторенальный синдром. Асцитическая жидкость, полученная при диагностическом парацентезе, более чем у 70% больных мутная, содержит > 400 лейкоцитов в 1 мкл, 15-80% которых представлены полиморфно-ядерными лейкоцитами, повышена концентрация лактата в асцитической жидкости.
При асците-перитоните необходимо экстренное назначение антибиотиков широкого спектра действия после диагностической пункции живота для бактериологического исследования асцитической жидкости.
Спонтанный бактериальный перитонит является мономикробной инфекцией, как правило, вызываемой грамнегативными бактериями. Цефалоспорины третьего поколения являются одним из вариантов лечения для пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом, хотя последние исследования дают основание считать, что хинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин) также весьма эффективны при пероральном применении. При употреблении этих антибиотиков излечиваются 80-90% пациентов. Несмотря на высокий уровень излечиваемости, смертность очень высока (20-40%), что оправдывает использование профилактических мер у пациентов, имеющих предрасположенность к этому виду осложнений. Определены несколько подгрупп больных циррозом печени, которые представляют более высокий риск для развития асцита-перитонита:
больные с желудочно-кишечными кровотечениями;
пациенты с низким содержанием белков в асцитической жидкости (< 1 г/л);
выздоровевшие после первого эпизода спонтанного бактериального перитонита.
Селективная желудочная деконтаминация при помощи норфлоксацина эффективна по предотвращению спонтанного бактериального перитонита у этих подгрупп пациентов.
Источник
