Лечение телапревиром при гепатите с
Телапревир (Иинсиво, Incivek) и Боцепревир (Виктрелис, Victrelis) – новые возможности противовирусного лечения
Стандартная противовирусная терапия препаратами интерферона и
рибавирина за последние годы спасла жизнь огромному количеству
пациентов с вирусным гепатитом С. Эффективность препаратов используемых при стандартном лечении позволила объявить вирусный гепатит излечимым заболеванием.
Однако, далеко не все пациенты могут получить полное выздоровление.
Результат зависит от давности заболевания, степени поражения печени на
момент обращения к врачу-гепатологу, пола, возраста, генотипа интерлейкина 28В, генотипа вируса.
Наиболее проблемными группами для лечения являются пациенты с
генотипом вируса 1, с циррозом печени, а также пациенты, не ответившие
на терапию или после успешного лечения получившие рецидив.
Именно для таких пациентов продолжается поиск новых препаратов, дающих и этим категориям больных надежду на выздоровление.
Как результат огромной научной работы в течение 20 лет, на
фармацевтическом рынке появились новые препараты прямого
противовирусного действия, ингибиторы протеаз — Телапревир (ИНСИВО) И Виктрелис (БОЦЕПРЕВИР). Они разрешены в 76 странах мира, во многих странах включены в программу госзакупок.
Оба препарата зарегистрированы в России и их можно приобрести в специализированных аптеках.
В условиях клинических испытаний при рандомизированном отборе пациентов
по полу и возрасту и с определёнными критериями включения и исключения
из испытания получены многообещающие данные. В особенности это важно
для достаточно тяжелых случаев уже сформированного цирроза, а также для
пациентов, ранее не ответивших на стандартную терапию препаратами
интерферона и рибавирина.
Исследования показали, что важным предиктором ответа на ПВТ
является интерлейкин 28В. Генотип СС характеризуется более высокой
частотой достижения УВО, чем СТ или тем более ТТ у ранее нелеченых
пациентов с ХГС и генотипом 1. Лечение Телапревиром (ТП) позволило констатировать практически одинаково высокую частоту ответа
на лечение независимо от варианта полиморфизма IL28В как у ранее не
получавших терапию, так и с неэффективной терапией. Таким образом, Телапревир позволяет преодолеть генетический барьер, мешающий достижению эффекта у пациентов со стандартной ПВТ.
В 5 клинических исследованиях препарата Телапревир
получена авиремии на 4-й недели терапии, что является сильнейшим
предиктором достижения УВО (устойчивого вирусологического ответа) при
всех схемах применения телапревира. При этом 57 % пациентов из них
никак не реагировали на предшествующую терапию («неответчики), у 36 %
был рецидив, у 7 % — вирусологический прорыв. Частота рецидивов была на
20 % ниже у пациентов, получавших телапревир. Отмечено, что в зависимости от ответа к 12-й неделе ПВТ можно сократить до 24 недель при сохранении одинаково высоких шансов на получение УВО. У пациентов с циррозом печени, ранее не получавших ПВТ, частота УВО составила 62-92 %.
Основными побочными эффектами лечения ТП были
диарея, тошнота, слабость, сухость кожи. Появление сыпи отмечено в
46-63 %. Частота отмены лечения из-за этих побочных действий составила
3-11 %.
Использование ТП и иных ингибиторов
протеаз может вызвать мутацию HCV с формированием резистентности к
препарату. В таких случаях следует прекратить терапию и через несколько
недель после отмены возможно проведение повторного лечения.
Генетический анализ выявил возможность перекрестной резистентности,
изменяющей чувствительность как к ТП, так и к боцепревиру.
Телапревир – оральный препарат,
назначается пациентам с 1-м генотипом HCV по 750 мг три раза в день во
время еды с достаточным количеством жира. Для впервые леченых пациентов
и пациентов с предшествующим рецидивом болезни продолжительность приема ТП составляет 12 недель
при условии, что уровень HCV-РНК становится неопределяемым с 4-ой
недели и сохраняется таким до 12 недели. В таких случаях
продолжительность терапии будет составлять еще 12 недель интерфероном и
рибавирином. Общая продолжительность лечения – 24 недели.
Для пациентов с предшествующим частичным ответом или «неответчиков» продолжительность последующей после ТП терапии составляет 36 недель (интерферон и рибавирин). Общая продолжительность терапии – 48 недель.
У пациентов с циррозом печени независимо от результата предшествующей терапии продолжительность ПВТ после терапии ТП должна составлять 36 недель. Препарат не рекомендован с циррозом печени класса В и С по Child-Pough.
Клинические испытания Виктрелиса, в
том числе в России, показали увеличение эффективности (получения УВО) в
1.7 раз у пациентов, не получавших ранее терапию стандартными
препаратами (двойная терапия — ДТ), и в 3 раза у «не ответчиков».
В реальной практике вне испытаний, ожидаемые результаты увеличения эффективности лечения у всех групп составляет около 40-50 %, а при циррозе и фиброзе F3 – 55 %.
Рекомендована доза препарата 800 мг , принимается перорально 3
раза в день с едой. Прием препарата без еды может сопровождаться
снижением его эффективности вследствие недостаточной его концентрации в
крови.
Длительность терапии препаратом Виктрелис определяется
в зависимости от вирусологического ответа через 8, 12 и 24 недели.
Для всех пациентов с циррозом печени и пациентов с нулевым ответом на
предшествующую терапию рекомендована длительность терапии 48 недель, из
них первые 4 недели препаратами пегилированых интерферонов и
рибавирина (двойная терапия) с последующей тройной терапией 44 недели в
комбинации с Виктреликс.
Длительность тройной терапии у не леченых пациентов без цирроза
после первых 4 недель двойной терапии в случае раннего ответа должна
составлять не менее 24 недель.
В случае позднего ответа общая длительность терапии составляет 48
недель: после первых 4 недель двойной терапии, тройная терапия до 28
недель и затем продолжается двойная терапия с 28 по 48 неделю.
Тройная терапия должна быть прекращена, если содержание вируса в
крови через 12 недель лечения составит >100 МЕ/мл, а также, если
через 24 недели есть определяемый уровень HCV-РНК в крови.
Побочные действия препарата Виктрелис
изучены в клиническом исследовании с участием 1500 пациентов.
Наиболее распространенными нежелательными реакциями были анемия,
бронхит, поражение щитовидной железы (гипотериоз). Кроме того,
наблюдали нарушение липидного обмена, расстройства сна, внимания,
памяти. Реже были выражены кашель, отдышка, стоматит, мышечные спазмы,
боли в костях, снижение массы тела.
Индивидуальная реакция пациента на тройную терапию может различаться.
Исходя из экономических реалий, Тройную
терапию следует назначать в первую очередь пациентам с рецидивом после
предшествующей терапии или пациентам с компенсированным циррозом, не
получавшим ранее лечения.
ТЕЛАПРЕВИР И ВИКТРЕЛИС – первые
зарегистрированные препараты прямого противовирусного действия. Нам
только предстоит на собственном опыте с пациентами из реальной жизни, а
не специально подобранными для клинических испытаний, всесторонне
изучить их клиническую эффективность, оценить частоту развития побочных
эффектов, выработать тактику их коррекции.
Много лет назад такие же проблемы стояли
перед нами, когда мы начинали лечение пегилированными препаратами
интерферона и рибавирином. Теперь понятно, что побочные действия не
являются критичными и ими можно управлять.
Появление таких препаратов, как ТЕЛАПРЕВИР И
ВИКТРЕЛИС, может существенно изменить ситуацию с противовирусным
лечения, значительно сократив сроки лечения и повысив его
эффективность. Значительно большее число пациентов сможет надеяться на
полное выздоровление
Обследование для назначения лечения гепатита С
- Полное обследование вируса гепатита С (генотип и вирусная нагрузка);
- Анализы на вирус гепатита В для того, чтобы сделать прививку, если позволят результаты анализов;
- Полное обследование печени: биохимические
анализы, отражающие структурное и функциональное состояние печеночных
клеток, УЗИ брюшной полости с допплерографией, оценка степени фиброза
(Эластометрия, ФиброМакс, фибротест); - Анализы для исключение противопоказаний для
назначения терапии: клинический анализ крови, гормоны и УЗИ щитовидной
железы, аутоиммунные антитела; - Для пациентов старше 40 лет назначается обследование сердца, сосудов и дыхательной системы.
Обследование проводится в день обращения и занимает около 2-х часов. Ориентировочнпя стоимость обследования 25000 руб
(может изменяться при наличии у Вас уже сделанных анализов либо при
необходимости других анализов дополнительно к стандартному
обследованию).
Запишитесь на бесплатную консультацию для назначения обследования.
Источник
Химические свойства
Телапревир – противовирусное средство, ингибитор NS3-4A протеазы возбудителя гепатита С. Вещество выпускается в таблетках, покрытых пленочной оболочкой и используется в комбинации с прочими препаратами.
Фармакологическое действие
Противовирусное.
Фармакодинамика и фармакокинетика
Для нормальной репликации вируса возбудителя гепатита С необходима сериновая NS3-4A протеаза. Данное вещество ингибирует протеазу, тем самым не позволяя вирусу размножаться.
Доказано, что более дикие штаммы вируса иногда обладают устойчивостью к действию препарата. Перекрестной резистентностью обладает данное соединение и представители класса ингибиторов протеазы в системе репликона ВГС. Однако нет данных о проведении повторной терапии у пациентов с отсутствием иммунного ответа на Телапревир.
Фармакокинетические параметры препарата изучались у пациентов, больных гепатитом С и здоровых добровольцев. Лекарство назначали в стандартной дозировке 2250 мг в сутки в течение 3 месяцев в комбинации с рибавирином и пэгинтерфероном альфа или отдельно от препаратов. В случае проведения монотерапии плазменная концентрация средства была ниже, чем при комплексном лечении.
После попадания таблетки в ЖКТ всасывание активного компонента осуществляется в тонком кишечнике. Максимальная концентрация наблюдается через 4-5 часов. Исследования вне живого организма отдельно на клетках человека показали, что Телапревир – субстрат Р-гликопротеина.
Следует отметить, что при приеме лекарства вместе в высококалорийной жирной пищей его плазменная концентрация повышалась на 20%. Также при приеме лекарства натощак AUC снижалась почти на 73%.
Вещество связывается с белками плазмы крови на 60-75% (альбумин, гликопротеин). Метаболизм в печени протекает достаточно эффективно. В организме данное соединение подвергается реакциям гидролиза, окисления и восстановления. Метаболиты средства можно обнаружить в плазме крови, каловых массах и моче. Основными метаболитами лекарства являются R-диастереомер телапревира (менее активный), пиразиновая кислота, альфа-кетоамидный неактивный метаболит.
Данное химическое соединение выступает в роли ингибитора изофермента CYP3A4. Нельзя полностью исключать возможной индукции прочих метаболических ферментов. В ходе лабораторных исследований было доказано, что лекарство не ингибирует алкогольдегидрогеназу, UGT1A9 или UGT2B7. Выводится препарат преимущественно с калом, выдыхаемым воздухом и мочой.
Не проводились исследования эффективности и безопасности применения лекарственного средства у лиц, не достигших 18-летнего возраста и старше 65 лет. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью максимальная концентрация в крови на 10% выше, чем у здоровых людей. Также отмечается изменение фармакокинетических параметров у лиц, страдающих от заболеваний печени различной степени тяжести.
В зависимости от пола или расовой принадлежности пациента коррекция дозировки не производится.
Показания к применению
Вещество назначают в рамках комплексного лечения:
- при хроническом гепатите С генотипа 1, сопровождающимся заболеваниями печени (цирроз) в сочетании с рибавирином и пэгинтерфероном альфа, если ранее не проводилась противовирусная терапия;
- пациентам с гепатитом С, проходивших лечение интерфероном альфа (монотерапии или сочетание с рибавирином), в том числе имеющих рецидив, отсутствие эффекта или неполный ответ на лечение.
Противопоказания
Препарат не используют:
- в сочетании с лекарствами, метаболизм которых зависит от изофермента CYP3A, антиаритмическими средствами 3, 1А или 1С классов (кроме лидокаина);
- при аллергии на действующее вещество;
- у детей до 18 лет и пожилых пациентов старше 65 лет.
Побочные действия
У более, чем 5% пациентов, проходивших лечение препаратом наблюдались: зуд, диарея, сыпь на коже, анемия (тяжелая – у 2-3%), лимфопения, тошнота и рвота, тромбоцитопения.
Также могут проявляться побочные реакции, обусловленные параллельным применением интерферона и рибавирина.
Во время лечения часто возникали:
- грибковые поражения ротовой полости, гипотиреоз, обморок, слабость, искажение вкусовых ощущений;
- трещины и кровотечения из анального отверстия, аноректальный зуд (симптомы легкой или средней степени тяжести);
- отек лица, экзема, аллергические высыпания;
- гиперурикемия, гипербилирубинемия, гиперкалиемия;
- пониженный гемоглобин и количество лейкоцитов;
- повышение ЛПНП, холестерина, креатинина в крови.
Реже проявлялись:
- крапивница, сыпь с эозинофилией, синдром Стивенса-Джонсона, подагра;
- ретинопатия, проктит, отеки по периферии.
Во время постмаркетинговых исследований с неизвестной частотой развивались: токсический эпидермальный некролиз, мочекислая нефропатия, многоформная экссудативная эритема, пренальная азотемия.
Телапревир, инструкция по применению (Способ и дозировка)
Лечение препаратом должен проводить опытный врач, который назначит адекватную схему лечения и дозировку.
Лекарство в виде таблеток принимают внутрь по 0,75 грамм (2 таблетки по 0,375 г) 3 раза в сутки через равные промежутки времени ( каждые 8 часов). Также существует схема лечения, при которой пьют по 3 таблетки (1,125 грамм) 2 раза в день, во время приема пищи. Рекомендуемая суточная дозировка составляет 2 грамма 250 мг Телапревира в день (6 таблеток по 375 мг).
Таблетку нельзя разделять, крошить или разжевывать. Наиболее эффективно принимать лекарство во время приема высококалорийной пищи, с большим содержанием жиров.
Рекомендуется использовать препарат в составе комплексного лечения в сочетании с пэгинтерфероном альфа и рибавирином. Дополнительные лекарственные средства также необходимо принимать по крайне мере еще 12 недель, после окончания лечения Телапревиром.
Продолжительность лечения зависит от лабораторных показателей и состояния пациента.
Также существует схема лечения с использованием боцепревира и Телапревира для ВИЧ-инфицированных пациентов с гепатитом С. Дозировку назначает врач.
Передозировка
При длительном использовании больших дозировок (1,9 грамма) в течение 4 и более дней могут возникнуть: искажение вкусовых ощущений, диарея, отсутствие аппетита, головные боли, тошнота, рвота. В качестве лечения поддерживают работу важных систем органов пациента. Можно произвести промывание желудка, прием энтеросорбентов неэффективен. У вещества нет специфического антидота.
Взаимодействие
На фармакокинетику препарата оказывают прямое воздействие лекарства, метаболизируемые изоферментом CYP3A или Р-гликопротеином. Ингибиторы этих ферментов приводят к росту плазменной концентрации Телапревира. А Телапревир в свою очередь способен усиливать побочные реакции и удлинять терапевтический эффект от использования такого рода препаратов.
При сочетании с лекарством триазолама и мидазолама удлиняется и усиливается седативное действие, усиливается угнетение дыхания.
Сочетанный прием лекарства с амиодароном, бепридилом, пимозидом, терфенадином, астемизолом, цизапридом, хинидином, альфузозином, силденафилом повышает риск нарушения ритма сердца, может понизить артериальное давление.
Эрготамин, эргоновин, дигидроэрготамин и атовастин могут привести к возникновению спазмов периферических сосудов или ишемии.
При сочетании лекарства с ловастатином, аторвастатином и симвастатином повышается риск развития миопатии и рабдомиолиза.
Телапревир снижает плазменные уровни эсциталопрама. Другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина с препаратом сочетают с осторожностью, может потребоваться коррекция дозировки.
Нельзя применять данное вещество параллельно с антиаритмическими лекарствами 3 класса, 1А или 1С класса.
Сочетанный прием Телапревира и рифампицина вызывает уменьшение AUC противовирусного средства примерно на 90%. Одновременный прием препаратов противопоказан.
Не рекомендуется сочетать противовирусные таблетки с препаратами зверобоя продырявленного.
Противопоказано сочетать с данным препаратом фенитоин, карбамазепин и фенобарбитал.
Одновременный прием индукторов микросомальных ферментов печени и лекарства значительно снижает эффективность противовирусной терапии.
Данное вещество повышает концентрацию дигоксина в крови. Поэтому рекомендуется использовать минимально активную дозировку антиаритмического средства, контролировать его уровень в плазме.
Если параллельно с приемом данного средства пациент принимает золпидем, необходимо скорректировать дозировку снотворного.
Кетоконазол и итраконазол увеличивают плазменные уровни препарата и наоборот. При необходимости совместного использования обоих лекарств нельзя назначать дозировки противогрибковых средств выше 200 мг.
Описаны случаи, когда сочетанный прием вориконазола, позаконазола с Телапревиром приводили к развитию желудочковой тахикардии и удлинению интервала QT. Сложно предсказать, как оба лекарства повлияют на метаболизм друг друга и организм человека в целом. Сочетать препараты не рекомендуется.
При сочетании лекарства с амлодипином биологическая доступность последнего повышается почти в 3 раза. Необходимо скорректировать дозировку и внимательно следить за состоянием пациента.
Одновременный прием лекарства и ритонавира (атазанавира) может привести к уменьшению биологической доступности Телапревира на 20% и росту аналогичного показателя у атазанавира на 17%. Во время проведения терапии рекомендуется контролировать концентрацию билирубина в крови.
Препарат снижает эффективность эфавиренза и повышает тенофовира.
Не рекомендуется сочетать лекарство с силденафилом или варденафилом. С особой осторожностью принимают тадалафил.
Условия продажи
Может потребоваться рецепт.
Особые указания
С особой осторожностью препарат используют при клинически значимой брадикардии, удлинении интервала QT, с сердечной недостаточностью, при гипомагниемии или гипокалиемии, у пациентов с печеночной недостаточностью.
Если в процессе лечения возникли побочные действия, вследствие которых пришлось прекратить принимать таблетки, то возобновлять лечение препаратом нецелесообразно.
Во время проведения терапии рекомендуется контролировать уровень калия, кальция и магния в крови.
По клиническим показаниям и на 4 и 12 неделях лечения можно проводить тесты на вирусную нагрузку. Если по результатам теста препарат не оказывает положительного влияния на течение болезни, то лечение необходимо прервать.
Перед началом приема лекарства необходимо сделать полный анализ крови с лейкоцитарной формулой, определить уровень электролитов в крови, сывороточный креатинин, мочевую кислоту и ТТГ.
Нет достаточного количества данных о применении данного вещества при лечении пациентов, которые перенесли трансплантацию органов или собираются стать донорами. У данной группы лечение препаратом не проводится.
Во время проведения комплексной терапии с данным лекарством в крови может повыситься концентрация ТТГ, это свидетельствует о рецидиве или первичном развитии гипотиреоза.
Препарат практически не оказывает влияния на способность пацинетов управлять автомобилем. Однако следует учитывать, что были зарегистрированы случаи обморока и ретинопатии.
Детям
Исследования эффективности и безопасности применения лекарства у детей не проводились.
При беременности и лактации
Прямо перед началом лечения необходимо пройти тест на беременность. Лучше не планировать ребенка в течение 6 месяцев, после окончания лечения.
Лекарство оказывает влияние на эффективность гормональных контрацептивов, необходимо использовать барьерные методы контрацепции. Прием таблеток можно возобновить спустя 2 месяца после окончания лечения.
Грудное вскармливание рекомендуется прекратить.
Препараты, в которых содержится (Аналоги)
Телапревир в России имеет торговое название Инсиво.
Отзывы о Телапревире
Отзывов о препарате немного. Лекарство достаточно эффективное, но дорогостоящее. Побочные реакции проявляются не чаще, чем это описано в инструкции, однако параллельный прием других препаратов может усугубить общее самочувствие.
Цена Телапревира, где купить
Купить Телапревир в составе препарата Инсиво можно за 80-450 тысяч рублей за упаковку, 168 таблеток по 375 грамм каждая.
Источник
