Лечение токсического гепатита при беременности
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Уважаемые коллеги! Вы видите, что к нам присоединилась Еремина Елена Юрьевна. Здравствуйте! Спасибо, что вы тоже с нами. И сегодня профессор Еремина познакомит нас с лекарственным гепатитом у беременных.
Елена Юрьевна Еремина, профессор, доктор медицинских наук:
– Добрый день, уважаемая Оксана Михайловна! Добрый день, уважаемые коллеги! Тема моего доклада «Лекарственный гепатит у беременных» пока еще не часто встречается в образовательных проектах, но тем не менее уже стала весьма актуальна для практического здравоохранения. Многообразие причин роста распространенности лекарственных поражений печени в популяции не обошло стороной и такую специфическую категорию пациентов, как беременные женщины.
Развитию лекарственных поражений печени у беременных способствуют многие факторы. Это проведение любой, особенно длительной и поликомпонентной терапии во время беременности или даже до ее наступления, в том числе в связи с длительно не наступающей беременностью или процедурой экстракорпорального оплодотворения.
Это нередко встречающаяся патология беременности, исходно существующая у женщины патология печени, ряд вредных привычек в анамнезе, а также физиологические изменения в организме беременной женщины, которые в результирующей степени сопровождаются повышением функциональной нагрузки на печень; гипоальбуминемия вследствие увеличения объема циркулирующей крови и развития внепеченочного холестаза, который может быть функционально обусловленным беременностью или же быть билиарно опосредованным, в том числе с манифестацией во время беременности.
Внепеченочный холестаз в свою очередь способствует накоплению лекарственных средств и их метаболитов в организме женщины. Наблюдаемые в период беременности гормональные сдвиги способствуют нарушению сократимости желчного пузыря, застою желчи и повышению ее литогенности. Все это создает предпосылки для клинической манифестации гепатобилиарной патологии и ассоциированных с ней состояний.
Распространенность лекарственного гепатита у беременных растет год от года. На данном слайде представлены данные по городу Саранску, Республика Мордовия, в котором проживает чуть более 300 тысяч населения. И это только зарегистрированные случаи. Если вы обратили внимание, то за 2010-2011 год были зарегистрированы 22 случая лекарственного гепатита у беременных, а уже за 2012 год зарегистрировано 23 случая лекарственного гепатита у беременных. И я знаю, что аналогичная картина наблюдается и во многих других регионах страны.
Большинство регистрируемых случаев лекарственных поражений печени у беременных, по нашим данным, ассоциировалось с приемом множества лекарственных препаратов, среди которых превалировали поливитаминно-минеральные комплексы, гормональные эстрогенсодержащие и прогестеронсодержащие препараты, а также препараты железа и кальция.
На сегодняшний день описано четыре основных механизма лекарственных поражений печени. Очевидно, что у беременных имеются и дополнительные, пока досконально не изученные механизмы. Сейчас на базе Мордовского перинатального центра и Института охраны материнства и младенчества города Екатеринбурга активно проводятся научные исследования, посвященные данной проблеме.
Различие механизмов лекарственных поражений печени обусловливает многообразие клинических форм, среди которых у беременных преобладает лекарственный гепатит. Наиболее часто он представлен острым гепатитом с изолированным повышением уровня сывороточных трансаминаз, холестатическим лекарственным гепатитом и несколько реже псевдохирургической формой острого гепатита.
Течение лекарственного гепатита у беременных отличается асимптомностью симптоматики или ее малосимптомностью с манифестацией на стадии уже выраженных нарушений функций печени. Характерно превалирование смешанного – цитолитического и холестатического – синдрома с тенденцией к прогрессированию цитолиза (особенно быстрому в III триместре). Это способствует высокой вероятности развития осложнений беременности, среди который наиболее частыми являются коагулопатия, гестоз, острая жировая печень беременных, HELLP-синдром, синдром Бадда-Киари. И не случайно появились работы литовских авторов о том, что каждый пятый случай острой жировой печени беременных ассоциируется именно с приемом лекарственных препаратов.
К особенностям лекарственного гепатита относится сложная дифференциальная диагностика заболевания вследствие его частой коморбидности, необходимости выполнения множества исследований в короткий срок при ограниченных возможностях диагностики во время беременности. Кроме того, необходимо проводить динамический, а при высокой активности процесса – ежедневный многокомпонентный мониторинг показателей функций печени, показателей функций почек и гемостаза.
Тактика ведения беременных с лекарственным гепатитом требует высокой врачебной ответственности при принятии решения о пролонгировании беременности или же о ее прерывании, о возможности кормления ребенка грудью, определения вида родоразрешения, анестезиологического пособия и ведении пациентки в послеродовом периоде.
Диагностика лекарственного гепатита у беременных соответствует традиционному алгоритму при заболеваниях печени, включающему в себя биохимические маркеры цитолиза и холестаза, функциональной состоятельности печени, показатели функции почек и гемостаза, проведение ультразвукового исследования с центральным допплеровским сканированием сосудов органов брюшной полости для исключения веноокклюзионной болезни или синдрома Бадда-Киари, а также скрининговых методов диагностики вирусных, аутоиммунных заболеваний печени и по показаниям наследственных гепатозов.
Лечение лекарственного гепатита у беременных представляет собой сложный, тернистый путь между Сциллой и Харибдой. И основными требованиями к терапии лекарственного гепатита является прежде всего безопасность используемых лекарственных средств для беременной и плода, отсутствие противопоказаний для применения лекарственных средств в период беременности. Или, если этот препарат необходим для приема, то подписание информированного согласия пациентки. Необходимым требованием является минимизация медикаментозной терапии, в том числе допустим «период ожидания», когда эта терапия может оказаться эффективной. Должны использоваться лекарственные средства, имеющие серьезную доказательную базу и, конечно, желателен собственный клинический опыт доктора.
К базовым препаратам, используемым при лекарственных гепатитах у беременных, относится Урсодеоксихолевая кислота, и при высокой активности цитолиза – Глюкокортикостероиды.
В своей клинической практике в качестве препарата Урсодеоксихолевой кислоты мы используем Урсосан, поскольку длительное время он был единственным из этой категории препаратов, строго не противопоказанных во время беременности. Накоплен достаточно большой опыт его применения при различных патологиях печени, в том числе у беременных. Основным его преимуществом является возможность безопасного применения при всех формах лекарственного поражения печени, особенно при наличии холестаза, когда значительная часть других препаратов с гепатопротективными свойствами является противопоказанной. Препарат способствует экскреции гепатотоксических метаболитов лекарств, улучшает функционирование печени, снижает транспорт токсичных желчных кислот к плоду и уменьшает риск его токсичного поражения.
Согласно инструкции, Урсодеоксихолевая кислота может применяться во втором и третьем триместре беременности. Однако при наличии показаний она может быть использована и в первом триместре, но, конечно, при подписании информированного согласия пациентки.
Тактика ведения беременной с лекарственным гепатитом в значительной степени определяется активностью процесса и сроком беременности. При этом учитывается, что наиболее тяжелое течение заболевания отмечается при его развитии в третьем триместре беременности. В первом триместре прогноз, как правило, менее серьезен. И при условии динамического наблюдения за пациенткой и ответа на проводимое лечение допустимо пролонгирование беременности. Следует учитывать, что холестатический вариант лекарственного гепатита разрешается значительно медленнее, и чаще вызывает коагулопатию. И наконец, наиболее неблагоприятный прогноз ассоциирован с выраженным цитолизом, гипербилирубинемией и желтухой.
В первом триместре при бессимптомном повышении активности трансаминаз в пределах трех норм и отсутствии противопоказаний допустимо использование растительных гепатопротекторов в стандартных терапевтических дозах при отмене другой медикаментозной терапии. Это желательное условие. Лечение может проводиться амбулаторно при еженедельном или даже более частом биохимическом мониторинге. При более высокой активности цитолиза и наличии холестаза требуется госпитализация пациентки и назначение препарата урсодеоксихолевой кислоты. Кроме того, в ряде случаев приходится решать вопрос об использовании глюкокортикостероидов или даже о прерывании беременности.
Тактика лечения беременной во втором триместре при наличии у нее лекарственного гепатита также определяется уровнем цитолитических процессов. При уровне сывороточных трансаминаз в пределах 10 норм назначается Урсосан в дозе 12-13 миллиграмм/килограмм/сутки в 2-3 приема. При более высокой активности сывороточных трансаминаз доза Урсосана составляет 13 миллиграмм/килограмм/сутки, и она, как правило, дополняется пероральным приемом Преднизолона в дозе до 20 миллиграмм/сутки.
При отсутствии положительной динамики, при этом ожидание составляет обычно до 10 дней, если выраженный цитолиз – необходимо прерывать беременность.
Наиболее активная тактика лечения в третьем триместре. При уровне сывороточных трансаминаз в пределах 5 норм назначается Урсосан в дозе 13 миллиграмм/килограмм/сутки. Уровень сывороточных трансаминаз в пределах от 5 до 10 норм требует добавления Преднизолона в дозе до 30 миллиграмм/сутки пероз или внутривенно 60-90 миллиграмм/сутки.
При прогрессирующем росте сывороточных трансаминаз свыше 10 норм на фоне продолжающейся терапии срок ожидания составляет обычно не более 5 дней – в этом случае требуется досрочное родоразрешение в связи с высоким риском развития осложнений беременности.
В послеродовом периоде наблюдение за пациенткой должно быть продолжено, поскольку последствия перенесенного лекарственного гепатита во время беременности пока еще недостаточно изучены. Следует учитывать, что после родов, как правило, отмечается кратковременное прогрессирование цитолиза, поэтому терапия должна продолжаться после родоразрешения до нормализации печеночных проб.
Мы в своей практике используем активную передачу пациентки в поликлинику по месту жительства для продолжения ее лечения и динамического наблюдения. Поскольку исходом лекарственного гепатита у беременной может быть формирование хронического лекарственного гепатита, аутоиммунного заболевания печени или другой гепатобилиарной патологии.
И в заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что любые лекарственные средства, растительные препараты у беременной могут вызвать лекарственный гепатит. Поэтому все лекарственные средства, все растительные препараты, биологически активные добавки должны назначаться беременным только по строгим клиническим показаниям!
При этом следует избегать полипрагмазии и корректировать дозы применяемых лекарственных средств, исходя из состояния печени. Надо учитывать генетическую предрасположенность, анамнез и факторы риска развития лекарственных поражений печени у пациентки. При отклонениях печеночных показателей от нормы необходим тщательный мониторинг медикаментозной терапии с ежемесячным или более частым определением уровня сывороточных трансаминаз, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы и билирубина. И в ряде случаев, во втором, третьем триместре, при необходимости продолжения лекарственных препаратов целесообразно использование препарата Урсодеоксихолевой кислоты с целью профилактики прогрессирования печеночной патологии.
Благодарю вас за внимание.
Источник
БЕРЕМЕННОСТЬ И ТОКСИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ
Токсический гепатит — острое отравление веществом гепатотоксического действия (полигексаметиленгуанидин гидрохлорид), осложнённое токсической гепатопатией различной степени тяжести, протекающей по типу холестатического гепатита.
СИНОНИМЫ
Отравление спиртсодержащей жидкостью, осложнённое токсическим поражением печени.
КОД ПО МКБ-10
T65.8 Токсическое действие других уточнённых веществ.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В 2006–2007 гг. в РФ отмечают рост заболеваний, проявляющихся внезапным развитием выраженной желтухи. Количество заболевших по различным территориям субъектов РФ колеблется от 100 до 7000 человек. Так, в Иркутской области зарегистрировано 6846 заболевших, из них 36 беременных женщин. В большинстве случаев заболевают социально неблагополучные люди в результате употребления дешёвых алкогольных напитков и различных спиртсодержащих жидкостей (суррогаты алкоголя).
ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ТОКСИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА
В Белгородской, Волгоградской, Воронежской, Тверской, Кировской и Свердловской областях большинство заболевших связывают появление желтухи с употреблением дезинфицирующих средств (например, «Экстрасепт1»). В ряде других территорий большинство больных затрудняются указать название употреблённой жидкости, либо указывают на приём водки, вина, пива.
Полигексаметиленгуанидин гидрохлорид относят к новому классу полимерных алкилен и оксиалкиленгуанидиновых антисептиков. Данное соединение — дезинфицирующее средство, растворимо в воде, этиловом спирте, нерастворимо в жирах.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез изучен недостаточно. Спиртсодержащие жидкости, включающие полигексаметиленгуанидин гидрохлорид, вызывают поражение печени и ЦНС, нарушают углеводный и белковый обмен, окислительно-восстановительные процессы, морфологический состав крови.
Гидрофобные полиэтиленовые звенья, соединяющиеся в гуанидиновые группировки, способствуют адсорбции полигуанидинов на фосфолипидных мембранах клеток. Проникая в клетку, они блокируют действие ферментов, препятствуют репликации нуклеиновых кислот, угнетают дыхательную систему клеток, вызывая дистрофию гепатоцитов вплоть до некроза. Вероятно, токсическое действие полиметиленгуанидин гидрохлорида вызывает также нарушение метаболизма жёлчных кислот, экскреции жёлчи в жёлчные капилляры и оттока по внутрипечёночным жёлчным протокам.
Таким образом, при отравлении веществом гепатотоксического действия, содержащегося в суррогатах алкоголя, возникает токсическая гепатопатия, протекающая по типу холестатического гепатита.
Патогенез осложнений беременности
Не изучен.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ТОКСИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Все больные токсическим гепатитом предъявляли жалобы на появление желтухи (склер и кожи), изменение цвета мочи (от тёмножёлтого до тёмнокоричневого), снижение аппетита, тошноту.
Развитие желтухи возможно после однократного приёма 30–500 мл содержащей алкоголь жидкости у беременных, многократного приёма до 1000 мл в день у небеременных пациентов. Развитие желтухи у всех больных проявлялось через 2–5 дней после приёма содержащей алкоголь жидкости.
У беременных чаще возникал кожный зуд и озноб. У всех больных токсическим гепатитом снижалась критичность оценки своего состояния, возникала лёгкая оглушённость.
Для беременных с токсическим гепатитом характерно удовлетворительное самочувствие при тяжёлой печёночной недостаточности.
Практически у всех беременных с токсическим гепатитом в анамнезе отмечали факторы, способствующие поражению печени: хронический алкогольный гепатит, цирроз печени, перенесённый гепатит В.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ
· Развитие холестатического гепатита с нарушением свертывающей системы крови.
· Антенатальная гибель плода.
· Коагулопатическое кровотечение в раннем послеродовом периоде.
ДИАГНОСТИКА ТОКСИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА У БЕРЕМЕННЫХ
АНАМНЕЗ
Появление желтухи после употребления содержащих алкоголь жидкостей. В анамнезе отмечали частое употребление алкогольных напитков, хронический алкоголизм, хронический алкогольный гепатит, цирроз печени.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Интенсивное желтушное окрашивание склер, кожи, слизистых рта (особенно в области уздечки языка). Расчёсы на коже, более выраженные на животе. Увеличение печени при пальпации при нормальных размерах селезёнки.
Тенденция к гипотонии: АД от 90/50 мм рт.ст. до 100/60 мм рт.ст., склонность к брадикардии, ЧСС 62–56 в минуту.
При аускультации отмечают глухие тоны сердца.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз 12–14´109/л или лейкопения 5–4´109/л с умеренным палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
У беременных в большинстве случаев показатели концентрации мочевины, креатинина, общего белка крови соответствуют норме.
При биохимическом исследовании крови у беременных повышение содержания билирубина до 400–450 мкмоль/л, вне беременности — до 800–850 мкмоль/л. Отмечалось увеличение обеих фракций билирубина с преобладанием прямого билирубина. (например, общий билирубин — 410 мкмоль/л, прямой — 290 мкмоль/л, непрямой — 120 мкмоль/л)
Активность ферментов АСТ возрастала в 3–5 раз, активность АЛТ — в 4–10 раз. При этом отмечали преобладание активности ферментов АЛТ; увеличение активности ЩФ в 3–6 раз, повышение концентрации холестерина в сыворотке крови до 10–19 мкмоль/л, положительный результат тимоловой пробы.
При исследовании показателей свёртывающей системы крови:
· увеличение протромбинового времени;
· снижение протромбинового индекса до 40–52%;
· увеличение или снижение содержания фибриногена;
· увеличение времени агрегации тромбоцитов в 2–2,5 раза.
В анализе мочи: резко положительная реакция на жёлчные пигменты, уробилин, а также умеренная протеинурия (до 1 г/л). При микроскопии осадка в поле зрения — до 20–35 эритроцитов.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
· УЗИ печени: диффузная гепатомегалия при нормальных размерах селезёнки.
· Электроэнцефалография: церебральная недостаточность как следствие печёночной энцефалопатии.
· УЗИ плода: данные фетометрии соответствуют сроку гестации, специфических изменений в плаценте нет.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Токсический гепатит при беременности дифференцируют с паренхиматозной желтухой (вирусные гепатиты), внутрипечёночным холестазом, острой жировой дистрофией печени беременных.
Дифференциальная диагностика желтух у беременных
· Токсический гепатит:
— приём алкоголя, социальное неблагополучие;
— развитие в I–II–III триместрах беременности;
— предшествующие симптомы: приём суррогатов алкоголя за 2–5 дней до развития желтухи;
— кожный зуд;
— возможен диспепсический синдром;
— увеличение печени;
— возможна анемия;
— умеренный лейкоцитоз;
— гипер или гипокоагуляция;
— гипербилирубинемия повышена в 5–20 раз за счёт прямой фракции;
— показатели холестаза (ЩФ, ГГТ) увеличены в 3–10 раз;
— повышение активности АЛТ, АСТ;
— УЗИ: увеличение печени.
· Острый вирусный гепатит:
— в анамнезе — воздействие факторов риска инфицирования;
— развитие возможно в любой триместр;
— симптомы, предшествующие желтухе — продромальный период;
— при холестатической форме возможен зуд;
— часто возникает диспептический синдром;
— лихорадка в продромальном периоде;
— увеличение печени;
— увеличение селезёнки (возможно в 20% случаев);
— при тяжёлом течении развивается печёночная недостаточность;
— лимфоцитоз;
— гипокоагуляция, ДВС-синдром при тяжёлом течении;
— гипербилирубинемия;
— показатели холестаза (ЩФ, ГГТ) могут быть изменены;
— повышенная активность АЛТ, АСТ;
— УЗИ печени малоинформативно.
· Хронический гепатит, цирроз печени:
— в анамнезе — острый вирусный гепатит, факторы риска инфицирования;
— может развиться в любой триместр беременности;
— симптомы, предшествующие желтухе: может быть слабость, кожный зуд и др.;
— возможен кожный зуд;
— может быть диспепсический синдром;
— может быть лихорадка;
— увеличение печени, селезёнки, признаки портальной гипертензии;
— часто — уплотнение печени;
— часто — увеличение селезёнки;
— печёночная недостаточность;
— может наблюдаться анемия;
— возможна гипокоагуляция;
— часто — гипербилирубинемия;
— показатели холестаза (ЩФ, ГГТ) могут быть изменены;
— активность АЛТ, АСТ повышена;
— сывороточные маркеры вирусов — при вирусных хронических заболеваниях печени;
— может быть показана биопсия печени.
· Обтурационная желтуха:
— в анамнезе — жёлчные колики, результаты прежних исследований желчевыводящих путей;
— возможно развитие в любом триместре беременности;
— симптомы, предшествующие желтухе — лихорадка, болевой абдоминальный и диспепсический синдром;
— возможен кожный зуд;
— выражен диспепсический синдром;
— лихорадка;
— увеличение и болезненность печени;
— лейкоцитоз;
— показатели свёртывающей системы крови при длительной желтухе изменены;
— прямая гипербилирубинемия;
— повышение показателей холестаза (ЩФ, ГГТ);
— активность АЛТ, АСТ повышена;
— УЗИ печени: холедохолитиаз, расширение жёлчных протоков.
· Гемолитическая анемия:
— имеет семейный характер;
— триместр развития — любой;
— симптомы, предшествующие желтухе:
— боли в животе;
— слабость.
— может возникать болевой абдоминальный синдром;
— диспепсический синдром возникает редко;
— лихорадка изредка предшествует гемолитической анемии и возникает при кризе;
— возможно увеличение печени;
— часто возникает увеличение селезёнки;
— показатели свёртывающей системы крови не изменены;
— непрямая гипербилирубинемия;
— показатели холестаза (ЩФ, ГГТ) не изменены;
— активность АЛТ, АСТ не изменена;
— УЗИ печени: увеличение селезёнки.
Дифференциальная диагностика желтух, ассоциированных с беременностью
· Токсический гепатит:
— приём алкоголя, социальное неблагополучие;
— триместр развития: I–II–III;
— симптомы, предшествующие желтухе — приём суррогатов алкоголя за 2–5 дней до развития желтухи;
— кожный зуд;
— может возникать диспепсический синдром;
— увеличение печени;
— умеренный лейкоцитоз;
— гипер или гипокоагуляция;
— гипербилирубинемия повышена в 5–20 раз за счёт прямой фракции;
— показатели холестаза (ЩФ, ГГТ) повышены в 3–10 раз;
— активность АЛТ, АСТ повышена, более значительно повышена АЛТ.
· Внутрипечёночный холестаз беременных:
— в анамнезе — желтуха и зуд при предыдущих беременностях;
— триместр развития — II–III;
— симптомы, предшествующие желтухе — кожный зуд;
— сопровождается кожным зудом;
— незначительное увеличение печени;
— при длительной желтухе возникают изменения показателей свёртывающей системы крови;
— гипербилирубинемия повышена в 5 раз;
— показатели холестаза (ЩФ, ГГТ) повышены в 7–10 раз;
— активность АЛТ, АСТ не изменена.
· HELLP-синдром:
— триместр развития — III;
— желтухе предшествуют симптомы гестоза;
— болевой абдоминальный синдром;
— выражен диспепсический синдром;
— печень не изменена или увеличена;
— развивается печёночная недостаточность, кома;
— гипокоагуляция, ДВС-синдром;
— гипербилирубинемия повышена за счет прямой фракции;
— показатели холестаза (ЩФ, ГГТ) могут быть изменены;
— активность АЛТ, АСТ повышена в 2–3 раза.
· Желтуха при чрезмерной рвоте:
— симптомы, предшествующие желтухе — многодневная, многократная рвота;
— выражен диспепсический синдром;
— может быть анемия;
— возможны изменения показателей свёртывающей системы крови;
— может быть гипербилирубинемия;
— показатели холестаза (ЩФ, ГГТ) могут быть изменены;
— активность АЛТ, АСТ может быть повышена.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
· Консультация токсиколога: беременные могут находиться в токсикогенной или соматогенной фазе отравления суррогатами алкоголя. Консультация токсиколога позволит определить последовательность проведения лечебных мероприятий.
· Консультация врачаинфекциониста: обследование на предмет вирусного гепатита.
· Консультация специалиста по экстракорпоральным методам детоксикации: выбор методов детоксикации.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Беременность 26 нед. Острое отравление суррогатами алкоголя. Токсический гепатит тяжёлой степени. Токсическая энцефалопатия. ДВС-синдром, фаза гипокоагуляции.
ЛЕЧЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
· Поддержание и восстановление функции печени;
· устранение эндотоксикоза.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Плазмаферез.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
В случае поступления беременных в токсикогенной фазе в первые сутки после употребления алкогольсодержащей жидкости лечение начинают с форсированного диуреза с ощелачиванием плазмы, введением раствора метадоксина (метадоксил©). Препарат вводят внутривенно капельно по 600 мл в сутки в 5% растворе глюкозы или в 0,9% растворе натрия хлорида в течение 1–2 дней.
Метадоксин способствует быстрому выведению из организма этанола, ацетальдегида, устранению синдрома абстиненции, вызывает стойкие, положительные изменения со стороны функции печени.
При поступлении беременных в соматогенной фазе отравления с развитием токсического гепатита (через 2–5 дней после приёма суррогатов алкоголя), лечение начинают с детоксикационной терапии, направленной на уменьшение или ликвидацию эндотоксикоза.
Внутривенная инфузионная терапия направлена на коррекцию водноэлектролитного баланса, КОС, улучшение микроциркуляции.
Форсированный диурез (метод консервативной детоксикационной терапии) не проводят. При концентрации билирубина выше 500 мкмоль/л и признаках печёночной энцефалопатии показаны экстракорпоральные методы детоксикации. Наиболее доступным и безопасным методом детоксикации у беременных считают плазмаферез с инфузией 800–1000 мл плазмы. Повторное проведение осуществляют по показаниям.
Метод непрямой электрохимической детоксикации (внутривенное введение 0,03% раствора гипохлорита натрия) не рекомендуют применять к беременным в связи с высоким риском коагулопатических кровотечений при досрочном родоразрешении.
В качестве основных гепатопротекторов и мембраностабилизаторов рекомендуют:
· Адеметионин (гептрал©) по 400 мл внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение 7 дней, либо гепасол-Нео© по 500 мл внутривенно капельно 1–2 раза в сутки или эссенциале форте© внутривенно капельно по 250 мл 2 раза в сутки в течение 7 дней, с последующим переходом на пероральный приём по 1 капсуле 4 раза в сутки в течение месяца.
· Глюкокортикоиды: преднизолон от 60 до 180 мг в сутки в течение 7–14 дней.
· Гастроэнтеросорбция: активированный уголь, энтеросгель©, полисорб©.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Не проводят.
ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРУЕМЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ
Острое отравление суррогатами алкоголя, осложнённое токсической гепатопатией у беременных сопровождается нарушениями свёртывающей системы крови. В связи с этим для профилактики коагулопатического кровотечения в течение 3–5 дней проводят медикаментозную терапию с последующим прерыванием беременности и продолжением детоксикационной и гепатопротекторной терапии.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Опыт ведения 26 беременных с токсическим гепатитом 20–30 недель гестации свидетельствует об отсутствии клинических симптомов самопроизвольного прерывания беременности и угрожающих преждевременных родов; признаков гестоза и дисфункции плаценты, что, вероятно, связано с острым отравлением суррогатами алкоголя. У всех беременных определялись нарушения свертывающей системы крови — гиперкоагуляция (20–26 недель) или гипокоагуляция (27–30 недель).
Нарушения свёртывающей системы крови возникают в результате токсической гепатопатии. Так, все беременные в сроке 27–30 недель проходили медикаментозную терапию продолжительностью 2–4 нед. Во всех случаях наблюдения не отмечено улучшений функционирования печени.
Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде
В связи с высоким риском атонического и коагулопатического кровотечения прерывание беременности или досрочное родоразрешение беременных с токсическим гепатитом необходимо проводить в условиях городских или областных крупных многопрофильных больниц.
При родоразрешении продолжают гепатопротекторную терапию (эссенциале форте© внутривенно 250 мг 2 раза);
глюкокортикоиды (преднизолон до 180 мг/сут).
Во втором и третьем периоде родов при гипокоагуляции проводят инфузию с помощью 300–500 мл свежезамороженной плазмы, стимуляцию сосудистотромбоцитарного звена гемостаза (этамзилат 4 мл внутривенно через каждые 6–8 ч); ингибитор протеаз 10мг/(кг´ч) апротинин.
Для профилактики гипотонического кровотечения используют утеротонические средства.
В послеродовом периоде продолжают лабораторный контроль, при отсутствии осложнений возможно выписать родильницу для амбулаторного наблюдения на 5-е или 6-е сутки после родоразрешения.
ПОКАЗАНИЕ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Все беременные с желтухой нуждаются в срочной госпитализации. При токсическом гепатите беременные должны быть госпитализированы в городские или областные многопрофильные больницы.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Опыт лечения пострадавших при массовом отравлении в 2004 г. в Свердловской области показал, что длительное лечение (до 3–4 мес) приводило лишь к незначительному улучшению состояния и показателей функции печени.
Провёденная до прерывания беременности медикаментозная терапия в течение 2–4 нед не приводила к улучшению показателей функции печени и свёртывающей системы крови. Вероятно, беременность усугубляла течение токсической гепатопатии. Ухудшение состояния беременных сопровождалось повышением концентрации билирубина, увеличением активности ферментов АСТ, АЛТ, активности ЩФ, нарушениями свёртывающей системы крови, развитием гипокоагуляции. После досрочного прерывания беременности на 3–5 сут послеродового периода при проведении медикаментозной терапии отмечали снижение концентрации билирубина на 20–30% по сравнению с исходным содержанием, а также снижение активности ферментов на 25–30%.
ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
При отравлении суррогатами алкоголя, осложнённом токсическим поражением печени, по медицинским показаниям проводят прерывание беременности.
Досрочное прерывание беременности осуществляют после обследования и курса медикаментозной терапии длительностью от 3 до 5 дней. Затем подготовка шейки матки (ламинарии слоевища, простенонгель©), индукция родов.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Необходимо разъяснить пациентке, что, употребляя алкоголь и его суррогаты, она подвергает плод и свой организм прямому токсическому воздействию. Алкоголь обладает способностью усиливать действие всех токсических веществ. Спирт — жирорастворимое вещество, и потому легко проникает в головной мозг плода, насыщенный жирами.
Необходимо попытаться помочь пациентке осознать ответственность за жизнь маленького человечка, которого ждёт она и вся её семья.
Источник
