Лимфома и цирроз печени

Причины

Точные причины опухолевого преобразования клеток пока не установлены. Основные теории сегодня включают такие факторы риска:

• Генная предрасположенность (отягощенная наследственность: аномалии развития, отклонения в роду, родственники, болеющие раком);
• длительное персистирование в крови онкогенных вирусов: ВПЧ, цитомегаловирия,инфекционный мононуелеоз, гепатити др.;
• нарушение работы иммунной системы.

Основной причиной появления атипичных лимфоцитов считают сбой при делении клеток, при котором утрачивается их способность к ограниченнному росту.

Вторым важным звеном развития необластом становится отсутствие адекватной реакции иммунной системы, которая в норме определяет такие образования как чужеродные и уничтожает их.

Классификация

Лимфома печени как первичное новообразование встречается крайне редко (15%). Заболевания различают по стадии развития, этапности поражения органа, виду клеток, которые дали начало росту опухоли.

По этапности поражения

Первичные опухоли — возникают в печени как материнская необластома. Из-за малого содержания лимфоидной ткани в ней встречаются редко (10-15%), на фоне неблагоприятных морфофункциональных  нарушений: при циррозе, гепатите, ВИЧ инфекции, хронических длительно существующих интоксикациях, поражении тканей герпесом.

Вторичные опухоли — занимают 85-90% всех диагностиуемых лимфом с очагом поражения в печени. Являются метастазом от основной необластомы, т.е. зачастую состоят из пула клеток, которые прошли не менее 2 патологических деления и с током крови попали в орган. Очагов роста может быть несколько, и их наличие обычно свидетельствует о поздней стадии развития онкопроцесса.

По клеточному происхождению (гистологическая)

1. Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) — берёт начало из Т-форм лимфоцитов (популяции CD1-CD5); характерно появление клеток Штернберга-Березовского в пунктате лимфоузлов.
2. Неходжкинские лимфомы — прочие виды необластом. Они развиваются из паренхимы узла, В- или Т-лимфоцитов, в зависит от чего их делят на:

Опухоли В-клеточного ряда:

• Бластоцитарного (незрелые формы);
• из пролимфоцитов;
• из зрелых форм (периферического ряда);
• из плазмоцитов.
• из ворсинчатых клеток селезёнки;
• внеузловая лимфома MALT-типа;
• из узловых моноцитоидных клеток;
• из мегалоцитов В-ряда;
• из фолликулярной популяции;
• болезнь Беркитта;
• первичная экссудативная лимфома.

Т-клеточные опухоли:

• Из бластных форм;
• из гранулярных колоний;
• из пролимфоцитов;
• NK-клеточные опухоли;
• лейкоз взрослых;
• гепатолиенальная форма поражения Т-лимфоцитов;
• панникулитообразная;
• синдром Сезари (фунгиформный лейкоз);
• анапластическая (Т0), с началом развития в толще ПЖК или диссеминированная;
• периферическая Т-клеточная лимфома идиопатического характера;
• ангиоиммунобластная.

В зависимости от того, какие клетки дали начало новообразованию, заболевание может протекать с разной степенью остроты и агрессивности. Наиболее активными темпами роста обладают опухоли из незрелых форм лимфоцитов и NK-клонального происхождения.

Клиническая классификация

Классификация стадийности (ТNM)

1. I стадия. Первичный очаг в печени не превышает ¼ её объёма; опухолевых рост не сопровождается ее дисфункцией; также поражены несколько регионарных лимфоузлов.
2. II — инвазивный рост с пенетрацией сосудов и нарушением работы органа; атипичные клетки выявляются в 2 группах близлежащих лимфоузлов.
3. III — определяются отдаленные метастазы в узлах и других органах; множественные очаги в печени с прорастанием в магистральные сосуды.
4. IV — множество дочерних опухолей, локализованных по всему организму; изъязвление очага с нарастающей интоксикацией. Массивный размер первичной необластомы, с врастанием в подлежащие ткани за пределами печени.

Симптомы

На ранних этапах болезнь не проявляет себя. Симптомы появляются уже на поздних стадиях, когда новообразование провоцирует нарушение функций печени, а продукты обмена раковых клеток попадают в кровь в большом количестве.

Поначалу типичные признаки патологии возникают эпизодически, и списываются людьми на неправильное питание, стрессы, недосып, обострения уже выявленных хронических заболеваний в гастроэнтерологической сфере. К ним относят:

• боль под ребрами справа после жирной, тяжёлой еды;
• горечь во рту, эпизодически возникающая сильная тошнота;
• бессонница по ночам и желание спать днем;
• сильная усталость при отсутствии большой нагрузки;
• потливость в ночное время.

При обнаружении описанных выше симптомов нужно посетить врача, особенно пока они не достигли сильной выраженности — чем раньше будет поставлен диагноз и начато лечение, тем выше процент достижения стойкой ремиссии.

Диагностика

Постановка точного диагноза подразумевает, что врач наверняка знает о природе клеток, от которых произошло разрастание опухоли. Поэтому болезнь выявляют в несколько шагов.

Исследования, назначаемые при первом обращении к врачу:

• При отсутствии жалоб со стороны печени — общие анализы (кровь, моча).

В крови выявляют повышение лимфоцитов, с преобладанием моноклонального ряда, ставшего источником онкопроцесса (свыше 2,5 раз от верхней границы нормы). Также может быть эритропения, лейкопения, тромбоцитопения, обусловленная вытеснением этих ростков кроветворения необластомой.

• Определение глюкозы крови.

На втором этапе, или при наличии жалоб на печень проводится диагностика ее структурных и функциональных нарушений:

• Сдаётся биохимический анализ для оценки основных показателей: уровня билирубинов, АлТ и АсТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы. Повышение их указывает на дисфункцию органа, а прирост энзимов — на активный распад гепатоцитов.
• УЗИ печени. Более подробная диагностика необластом чаще всего начинается с этого исследования. Оно позволяет определить размер, форму, характер контуров патологического очага в печени (чёткие/размытые границы), местонахождение относительно крупных сосудов, плотность ткани и наличие воспалительной реакции вокруг. На УЗИ не всегда можно исследовать все проекции печени, или получить подробное представление о точном размере и залегании новообразования в её толще.
• КТ. Подробная, с высокой точностью результата процедура. Позволяет изучить орган «на срезе»через равные промежутки, и исследовать его в разных проекциях с помощью компьютерной обработки данных. В отличие от УЗИ, даёт конкретные и достоверные сведения насчёт размера, положения, границ, характера роста, гомогенности и плотности опухоли; используется для определения тока крови в сосудах и поступлении её к необластоме.
• МРТ. Позволяет выявить онкозаболевание на доклиническом этапе, исследовать орган в режиме реального времени, определить точные размеры, контуры, локализацию и васкуляризацию новообразования, обнаружить патологические маркеры, предшествующие опухолевому росту. Преимущество перед КТ состоит в отсутствии облучения.
• Выявление онкомаркеров. Анализ крови, при котором определяют особые вещества, продуцируемые опухолями. Один маркер может выделяться несколькими вилами необластом, поэтому метод используют для предварительного установления природы онкологических формаций.

После выявления очагов онкопроцесса необходимо уточнить происхождение раковых клеток, чтобы составить план дальнейшего лечения. Для этого проводят биопсию тканей (при лимфомах зачастую ткань берут из пораженных регионарных узлов), и исследуют их гистологическое строение под микроскопом для:

• определения популяции клеток, из которых происходит опухоль;
• установления степени злокачественности болезни;
• обнаружения патологических митозов и других патогномоничных признаков (тельца Гумпрехта-Пирогова, клетки Штернберга-Березовского и т.д.).

Патогистология — важный диагностический момент, поскольку выбрать правильное лечение можно только с учётом особенностей типа лимфомы. Опухоли имеют разную чувствительность к химио- и лучевой терапии, и склонность к рецидивированию при хирургическом вмешательстве.

Лечение

Лимфомы — злокачественные опухолевые заболевания, с тенденцией к стремительному распространению раковых клеток. Поэтому при их выявлении показана комплексная терапия, включающая курс лучевого или химического воздействия накануне и после оперативного вмешательства по пересадке костного мозга.

Химиотерапия

Применения как монолечение, но зачастую проводится параллельно с радиотерапией. Существует несколько схем приёма химиопрепаратов при раке крови:

• BEACOPP — комбинированный протокол, включающий блеомицин, адриамицин, преднизолон, винкристин, прокарбазин, этопозид, циклофосфамид).
• BEACOPP-esc — использует те же лекарства, но в большей дозировке.
• BEACOPP-14 — отличается от базовой схемы сокращением интервала между курсами лечения до 14 суток.
• Протоколы Stanford IV, V.
• COPP и ABVD — винбластин, доксорубицин, дакарбазин и блеомицин назначают курсами по 28 суток на полгода.
• МОРР (преднизолон, мехлоретамин, онковин, прокарбазин) — редко применяется, из-за высокой частоты рецидивов после первых 5 лет.
• ChlVPP — винбластин, преднизолон, прокарбазин, хлорамбуцил.
• Для лечения Ходжкинской лимфомы с 2011 г применяют искусственно созданный препарат брентуксимаб ведотин, который представлен комплексом из антител и специфичных веществ, проявляющих избирательную цитотоксичность в отношении онкоклеток. Средство выпускают под торговым названием»Адцетрис».
• «Кейтруда» — иммунологическое лекарство, получившее одобрение FDA в 2017 г.

Лучевая терапия

Осуществляется с помощью радиационного облучения необластом. Проводится как самостоятельная процедура или в комплексе с использованием химиопрепаратов. Оно позволяет достичь стойкой ремиссии при лимфоме Ходжкина (до 85% на II ст.), некоторых видах лейкозов. Воздействие осуществляется системно, или локально, с помощью специальной аппаратуры.

Хирургическое лечение

Трансплантация костного мозга — самый действенный метод при острых (бластных) формах болезни. Перед его применением обязательно применяют медикаментозное и/или лучевое воздействие, призванное подавить активность роста опухоли и деления её клеток. Чтобы процесс не распространился на здоровые вживленные от донора ткани, после вмешательства также проводят курс ускоренной (агрессивной) радио- и химиотерапии.

Прогноз

Продолжительность и качество жизни зависит от этапа, на котором выявили опухоль. Из-за отсутствия характерных признаков пациенты зачастую обращаются к врачу на поздних стадиях, когда шанс на стойкое излечение не слишком высок.

Предупредить болезнь поможет регулярное обследование состояния печени в целях профилактики — УЗИ, анализ на ферменты и билирубин раз в год.

Относительно успехов терапии лимфом отмечается следующее:

1. 1. На I стадии успех лечения достигает 70%; при этом во всех случаях жизнь продлевается не менее, чем на 5 лет.
   2. Благоприятный исход после проведения лечебного курса на II этапе развития онкопроцесса достигает 60%. Агрессивное течение и склонность к диссеминированному поражению органов и систем приводит к выживаемости на протяжениипервых 5 лет только ⅓ пациентов, прошедших терапевтический курс.
   3. Терминальная (lV) фаза развития болезни её подлежит терапии. Цель лечения — максимально ослабить симптоматические проявления за счёт паллиативных воздействий. Срок жизни составляет от 0,5 до 1 года.

Отсутствие лечения приводит к стремительному уменьшению кровяных телец из-за вытеснения ростковых зон костного мозга опухолевой тканью, нарастанием отравляющего действия метаболитов атипичных клеток, быстрому распространению их в виде отдаленных метастазов. Срок жизни при этом не превышает 4-12 мес.

Из-за отсутствия явных проявлений на начальном этапе крайне важно регулярно проходить УЗИ печени и сдавать базовый профиль биохимических показателей, исследование на вирусные гепатиты. Такой подход поможет своевременно диагностировать онкозаболевание, и с гораздо большей вероятностью достичь стойкого улучшения.

Также важно устранить факторы, приводящие к смене структуры печени: придерживаться здорового образа жизни и правильного режима питания, исключить контакт с токсичными веществами, следить за состоянием иммунной системы, исключить вредные привычки, пролечить хронические патологии печени и желчевыводящих путей.