Майер гепатит и последствия гепатита 2004 год

Майер К.-П.

Гепатит и последствия гепатита: Практич. рук.: Пер. с нем. / Под ред. А.А. Шепулина. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. — 432 с. ISBN 5-88816-061-Х

В монографии представлены современные данные по этиологии, патогенезу, клинике, диагностике и лечению острых и хронических гепатитов различной природы (вирусной, алкогольной, аутоиммунной и др.). Значительное внимание уделено также диагностике и лечению последствий гепатитов — циррозов печени и их осложнений (асцита, кровотечений из варикозных вен пищевода, печеночной энцефалопатии). В книге отражены последние достижения диагностики (методы молекулярной биологии) и современные методы лечения (интерферонотерапия) заболеваний печени.

Издание предназначено врачам — терапевтам, гастроэнтерологам, хирургам, эндоскопистам и представляет интерес для научных работников, занимающихся проблемами гастроэнтерологии и гепатологии.

SBN 5-88816-061-Х© Главы 4, 12, 14, 1999

ПРЕДИСЛОВИЕ

Вниманию российских врачей предлагается монография известного не­мецкого гастроэнтеролога, руководителя отделения гастроэнтерологии ака­демической клиники Университета Тюбингена проф. К.-П. Майера «Гепатит и его последствия». На протяжении сравнительно короткого времени (14 лет) эта монография выдержала в Германии 4 издания. Она завоевала большую популярность и считается сейчас в Германии основным практи­ческим руководством по гепатологии для гастроэнтерологов и врачей об­щей практики. В очень ясной и доступной форме, в стройной последовательности и по единому плану в этой монографии даны основные современные представления о патогенезе, диагностике и лечении наиболее распространенных острых и хронических заболеваний печени.

Проф. К.-П. Майер расценил издание его книги на русском языке как большую честь для себя. Несмотря на то, что для перевода было выбрано последнее немецкое издание монографии (1995), проф. К.-П. Майер счел своим долгом существенно переработать и дополнить книгу, (особенно гла­вы, посвященные острому и хроническому гепатиту С, гепатоцеллюлярной карциноме), с тем чтобы российские врачи могли ознакомиться с самыми последними научными данными.

Издание этой монографии на русском языке было бы невозможным без поддержки немецкой фирмы «Др. Фальк Фарма», известной во всем мире своим огромным вкладом в распространение среди врачей различных стран последних научных достижений в области гастроэнтерологии.

Переводчик и научный редактор проф. А.А. Шептулин

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие III

I. Острые гепатиты 1

1. Острый вирусный гепатит А 3

1. Определение 3
2. Эпидемиология и патогенез 3
3. Пути передачи 6
4. Клиническая картина 7
5. Лабораторные исследования 8
6. Антигены и антитела 10
7. Программа поиска при подозрении на острый вирусный гепатит А … 12
8. Диагностика и дифференциальная диагностика 12
9. Лечение 12

10. Течение, осложнения и прогноз 13
11. Профилактика 15
12. Практические выводы 21
13. Заключение 21

2, Острый вирусный гепатит В 23

1. Определение 23
2. Частота и эпидемиология 23
3. Пути передачи 25
4. Клиническая картина и внепеченочные осложнения 27
5. Лабораторные исследования 29
6. Антигены и антитела 29
7. Мутанты ВГВ 36
8. Подтипы 38
9. Программа поиска при подозрении на острый вирусный гепатит В … 38

1. Диагностика и дифференциальная диагностика 39
2. Течение и прогноз 41
3. Лечение 42
4. Профилактика 44
5. Проблемы дезинфекции и изоляции 62
6. Практические выводы 64
7. Заключение 65

3. Острый вирусный гепатит D 67

3.1. Определение 67

3.2. Частота и эпидемиология 67

3. Путь передачи 67
4. Клиническая картина 69
5. Лабораторные исследования 71
6. Антигены и антитела 71

3.7 Диагностика и дифференциальная диагностика 74

8. Лечение 74
9. Профилактика 74

3.10. Практические выводы 75

4. Острый вирусный гепатит С 76

1. Определение 76
2. ВГС и его варианты 76

4.2.1.Структура и молекулярно-биологические особенности ВГС 76

4.2.2. Генотипы ВГС 77

3. Патогенез 79
4. Эпидемиология 80
5. Пути передачи 80

1. Парентеральные пути передачи 80
2. Непарентеральные пути передачи 83
3. Трансплантация органов и передача ВГС 88
4. «Спорадический» гепатит С 89

6. Клиника 90
7. Диагностика 91

1. Вирусологические исследования 91
2. Гистологическая картина 94

8. Течение заболевания 94
9. Лечение 98

10. Профилактика 100
11. Практические выводы 101

5. Острый вирусный гепатит Е 102

1. Определение и возбудитель 102
2. Частота, клиника и эпидемиология 102
3. Диагностика и дифференциальная диагностика 104
4. Лечение, течение и профилактика 104
5. Практические выводы 106
6. Заключение 106

6. Острый вирусный гепатит F и другие 107
7. Особые формы течения острых гепатитов 108

7.1. Фульминантный гепатит (острый некротизирующий гепатит) 108

1. Определение 108
2. Этиология и диагностика 108
3. Клиника 111
4. Лечение 112
5. Прогноз 118

2. Острый гепатит затянувшегося течения 120
3. Холестатический гепатит 121
4. Возвратный гепатит 122

8. Вирусоиосители 123

8.1. Носители ВГВ 123

1. Определение 123
2. Сывороточные маркеры 123
3. Эпидемиология 126
4. Формирование носительства 126
5. Естественное течение 127
6. Диагностика 130
7. Носительство ВГВ у медицинских работников 130

2. Носительство ВГС 131
3. Носительство ВГА 132
4. Носительство ВГЕ 132
5. Носительство BГD 132
6. Практические выводы 132

9. Вирусный гепатит в отделениях гемодиализа 134

1. Вирусный гепатит В у обслуживающего персонала 134
2. Вирусный гепатит В у больных отделений гемодиализа 134

1. Вирусный гепатит С у больных отделений гемодиализа 135
2. Общие меры профилактики 137
3. Иммунная профилактика 138
4. Практические выводы 140

10. Другие острые вирусные гепатиты 141

1. Инфекционный мононуклеоз 141
2. Цитомегаловирусный гепатит 141
3. Гепатит, вызванный вирусом герпеса 142
4. Экзотические вирусные инфекции 143
5. Гигантоклеточный гепатит 143

11. Заболевания с клинической картиной, похожей на гепатит 145

1. Сепсис 145
2. Лептоспирозы 146
3. Малярия 146
4. Ку-лихорадка 147
5. Токсоплазмоз 147

11.6. Нарушения обмена билирубина 148

1. Неконъюгированные гипербилирубинемии:

синдром Жильбера 148

2. Конъюгированные гипербилирубинемии:

синдром Дабина — Джонсона и синдром Ротора 149

7. Экзогенно-токсические поражения печени 150
8. Практические выводы 154

II. Хронические гепатиты 155

12. Хронический гепатит 157

1. Определение 157
2. Эпидемиология 157
3. Хронический вирусный гепатит В 158

1. Частота и эпидемиология 158
2. Клиника 159
3. Лабораторные исследования 160
4. Диагностика и дифференциальная диагностика 161
5. Лечение и течение 162
6. Практические выводы 177

12.4. Хронический вирусный гепатит С 179

1. Определение 179
2. Клиника 179
3. Диагностика и дифференциальная диагностика 180

1. Вирусологические исследования 181
2. Гистологическая картина 183

12.4.4. Естественное течение — осложнения — внепеченочные
проявления заболевания 188

1. Естественное течение 188

1. Факторы, влияющие на течение хронического гепатита С …. 192

12.4.4.3.0сложнения 197

12.4.4.4.Внепеченочные проявления вирусного гепатита С 198

12.4.5. Лечение 201

1. Факторы, определяющие тактику специфического лечения . 201
2. Противовирусная терапия — побочные эффекты

и контроль за лечением 205

3. Проведение интерферонотерапии у сложных больных 213

3. Рибавирин 220
4. Комбинированная терапия ИФН и рибавирином 221
5. Ингибиторы протеаз 226
6. Другие возможности противовирусной монотерапии

и комбинированного лечения 227

8. Альтернативные лекарственные препараты

и их комбинации 228

9. Кровопускание и антиоксиданты 231

6. Профилактика 235
7. Практические выводы 235

12.5. Хронический вирусный гепатит D 239

1. Частота и эпидемиология 239
2. Клиника 239
3. Диагностика и дифференциальная диагностика 239
4. Лечение и течение 240
5. Практические выводы 241

12.6. Аутоиммунный хронический гепатит 242

1. Клиника 242
2. Лабораторные исследования 243
3. Диагностика и дифференциальная диагностика 244
4. Лечение и течение 245
5. Практические выводы 251

12.7. Болезнь Вильсона 252

1. Клиника 252
2. Диагностика 253
3. Лечение 254
4. Практические выводы 259

12.8. Идиопатический гемохроматоз 261

1. Частота, генетика и эпидемиология 261
2. Клиника 262
3. Лабораторные исследования, диагностика

и обследование родственников больного 264

4. Лечение 266
5. Течение, осложнения и прогноз 268
6. Практические выводы 271

12.9. Первичный билиарный цирроз печени 273

1. Частота и эпидемиология 273
2. Клиника 273
3. Лабораторная диагностика, дифференциальная диагностика

и биопсия печени 275

4. Лечение и прогноз 277
5. Практические выводы 291

12.10. Первичный склерозирующий холангит 293

1. Этиология 293
2. Эпидемиология 293
3. Клиника 293
4. Диагностика и дифференциальная диагностика 294
5. Лечение и течение 296
6. Практические выводы 301

12.11. Хронический гепатит, вызванный алкоголем

и лекарственными препаратами 302

1. Этиология 302
2. Спектр алкогольных заболеваний печени 303
3. Диагностика 310
4. Лечение и течение 310
5. Практические выводы 311

III. Цирроз печени 313

13. Цирроз печени 315

1. Определение 315
2. Этиология 315
3. Клиника 316
4. Лабораторные данные 316
5. Лапароскопия и выделение стадий 318
6. Лечение и течение 319

14. Осложнения цирроза печени 322

14.1. Кровотечение из варикозных вен пищевода 322

1. Лечение 322
2. Течение и прогноз 330

14.1.3 Профилактика 331

14.1.4. Практические выводы 339

14.2. Печеночная энцефалопатия 341

14=2.1. Определение, диагностика и дифференциальная

диагностика 342

2. Лечение и течение 344
3. Профилактика 350
4. Практические выводы 351

14.3. Асцит и осложнения асцита 353

1. Патогенез 353
2. Диагностика и дифференциальная диагностика 355
3. Лечение и опасности, связанные с лечением 358
4. Осложнения асцита 367
5. Практические выводы 372

14.4. Гепатоцеллюлярная карцинома 374

1. Естественное течение ГЦК 374
2. Профилактика 375
3. Лечение 377

1. Хирургические методы (резекция, трансплантация) 377
2. Медикаментозная терапия 380
3. Чрескожная инъекция этанола 381

14.4.3.4. Трансартериальная химиотерапевтическая эмболизация 382

14.4.3.5. Новые методы лечения 383

14.4.4. Алгоритм практических действий 384

15. Печень и беременность 386

1. Введение 386
2. Беременность у женщин с предшествующими

заболеваниями печени 386

3. Заболевания печени, неспецифичные для беременности . 387
4. Заболевания печени, встречающиеся только при беременности …… 388
5. Различные нарушения функции печени,

связанные с беременностью 393

6. Практические выводы 395

16. Литература 396
Острые гепатиты

1. ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А

1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Это заболевание представляет собой острое воспаление печени, вызываемое РНК-содержащим вирусом диаметром 27-30 нм (рис. 1), передающимся энтеральным путем, обычно заканчивающееся самоизлечением. Раньше это заболевание встречалось прежде всего в детском и юношеском возрасте, а сейчас в результате повышения уровня гигиены в западных странах оно все чаще наблюдается у взрослых.

Очень редко заболевание протекает в две фазы иди с картиной холестаза, исключительно редко — в виде фульминантной формы. Переход в хроническую стадию не установлен. Какая-либо связь с развитием первичного рака печени отсутствует.
1.2 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Эпидемиологическая ситуация по вирусному гепатиту А стремительно изменяется во всем мире, и старые эпидемиологические данные, касающиеся частоты и распространенности заболевания, следует оценивать осторожно.

Например, указывалось, что частота вирусного гепатита А в Израиле в 60-е годы составляла 82 случая на 100 000 населения в год. Однако фактическая заболеваемость существенно выше и достигает 250 случаев па 100 000 населения. Эти показатели совпадают с достаточно точными данными по странам Восточной Европы.

Данные о распространенности заболевания получены при обследовании допоров. Частота анти-ВГА заметно колеблется от 20% в Швейцарии, до 90% в Израиле и Югославии. Примечательно, что только у 5-10% 18-19-летпих доноров в США и Швейцарии обнаруживаются анти-ВГА, тогда как в Из­раиле и Югославии эти антитела выявляются у аналогичной группы более чем в 90% случаев!

По некоторым оценкам, более 20 млн человек из индустриально разви­тых стран ежегодно отправляются в путешествия в развивающиеся страны, где часто встречается вирусный гепатит А. Значительную часть таких тури­стов составляют лица юношеского возраста, которые восприимчивы к ви­русу гепатита А (ВГА) (рис. 2) Заболеваемость населения коррелирует со многими факторами.

Эпидемиологическая ситуация. Многократно описаны эпидемии вирус­ного гепатита А. Одна из последних была зафиксирована в начале 1987 г. в Шанхае, где за короткое время в результате употребления в пищу недоста­точно проваренных зараженных моллюсков заболело более 300 000 человек.

Подобные эпидемии, правда, в существенно меньших масштабах, отме­чались в 50-е и 60-е годы в Европе и США. Поскольку уровень гигиены в последние годы возрос, сейчас в этих странах наблюдаются лишь локальные эндемические вспышки (в детских садах, школах, среди военнослужащих).

Сезонные факторы. В северных широтах заболевание учащается осенью и зимой, тогда как в тропических и субтропических странах увеличения

Рис 2 Распространен­ность и заболеваемость ВГА

заболеваемости в то или иное время года не отмечается. Причины сезонных колебаний остаются недостаточно ясными.
Возраст. Заболеваемость населения коррелируете возрастом, социально-экономическим статусом, а также в большой мере с гигиеническими услови­ями. Данные, полученные в Австралии, показывают, что в конце 60-х годов примерно половина больных острым вирусным гепатитом А были моложе 15 лет и только каждый 5-й пациент был старше 30 лет. В конце 70-х годов доля больных моложе 15 лет снизилась на 22%, тогда как число случаев вирусного гепатита А у лиц в возрасте от 15 до 29 лет возросло на 61%.

В странах Центральной Европы, имеющих сходный экономический уровень, инфицированность детей и юношей вирусом гепатита А неуклон­но снижается. Таким образом, вырастает население, которое в ближайшие годы будет в большой мере подвержено риску развития заболевания.

В рамках международного туризма и помощи развивающимся странам географически различная частота вирусного гепатита А представляет собой особую проблему. Если рассматривать ее в общем аспекте, то уже сегодня приходится считаться с тем, что у немцев, отправляющихся в туристичес­кие поездки за пределы Европы, риск заболеть вирусным гепатитом А воз­растает примерно в 7 раз. Как уже указывалось, это относится в первую очередь к лицам молодого возраста, например, отправляющимся с целью оказания помощи в развивающиеся страны с плохими гигиеническими ус­ловиями, а также к лицам, совершающим дальние путешествия.

Частота вирусного гепатита у туристов (без указания его вида) оце­нивается следующим образом: 1:50 — для путешествующих по дорогам стран Среднего Востока, 1:350 — для стран Западной Африки и Мекси­ки, 1:750 — для Алжира, Непала, стран Ближнего Востока (кроме Из­раиля), стран Южной Америки, 1:850 — для стран Среднего Востока, 1:1200 — для Марокко и Туниса, 1:1500 — для стран Восточной Африки, Турции и Таиланда, 1:3500 — для Израиля и стран Южной Африки, 1:9000 —- для стран Южной Европы, 1:150 000 — для стран Северной Европы, Канады и США.
Какие специфические факторы риска способствуют возникновению вирус­ного гепатита А?

Помимо поездок в зарубежные страны, которые выявляются у 14% боль­ных острым гепатитом А, существенную роль играют контакты с больным вирусным гепатитом А (26%), гомосексуальные контакты (15%), контакты с детьми из детских садов (11%) и употребление наркотиков (10%). Однако примерно у половины больных вирусным гепатитом А не удается выявить специфических факторов риска.
Каковы в настоящее время представления о патогенезе заболевания?

В культуре клеток ВГА растет очень медленно и не проявляет цитоли-тических свойств. Экспериментальные данные показывают, что при разви­тии инфекции вырабатываются цитотоксичные Т-клетки, специфичные к вирусу, играющие, возможно, решающую роль в элиминации инфекционно­го агента. С учетом этого предполагают, что ВГА обладает незначительной прямой цитопатогенностью и некроз печеночных клеток возникает глав­ным образом в результате клеточного иммунного ответа.

Source: topuch.ru