Маркировка амбулаторных карт при гепатите

Общие требования к ведению медицинской карты амбулаторного больного (формы № 025/у) изложены в приказе Минздрава России от 15.12.2014 N 834н “Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению”
В соответствии с данным приказом кодовая маркировка обложки формы № 025/у ВИЧ–позитивных пациентов не предусматривается
(из ответа Минздрава РФ исх. № 13-2/3085668-1721 от 23.01.2015 г.)

В соответствии с данным приказом 1-я страница обложки амбулаторной карты выглядит так

Как видим в п. 12 указываются заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение.

Согласно приложения № 2, п. 11.5 “В пункте 12 указываются заболевания (травмы), по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом(кой), и их код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее — МКБ-10).
В случае, если пациент(ка) состоит под диспансерным наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких врачей-специалистов (например, по поводу язвенной болезни у врача-терапевта и врача-хирурга), каждое такое заболевание указывается один раз врачом-специалистом, первым установившим диспансерное наблюдение. Если пациент(ка) наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких врачей-специалистов, то каждое из заболеваний отмечается в пункте 12.”

Наверное, придётся запросить Минздрав РФ дать разъяснения.

Если вам на обложке карты ставят метки. То вы пишите заявление на имя главного врача лечебного учреждения.
За основу берёте данный текст:
Поводом моего письма послужило, что на обложке моей амбулаторной карте стоит метка ПИШЕМ КАКАЯ МЕТКА.
Данная метка проставляется в нарушении действующего приказа Минздрава России от 15.12.2014 N 834н “Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению”
В соответствии с данным приказом кодовая маркировка обложки формы № 025/у ВИЧ–позитивных пациентов не предусматривается (из ответа Минздрава РФ исх. № 13-2/3085668-1721 от 23.01.2015 г.), копия ответа прилагается.
Кроме того маркировка на обложке медицинских карт прямо способствует раскрытию тайны диагноза пациентов и нарушает права пациентов, гарантированные Конституцией РФ, Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Данная маркировка является разглашением сведений составляющих врачебную тайну. Что было подтверждено проверкой Самарской областной прокуратурой исх. Жнп–27530-2014/7–816–2014 от 22.07.2014 г. (копия ответа прилагается). В связи с выявленными нарушением Прокурором области был внесён протест в адрес министра здравоохранения Самарской области.
На основании вышеизложенного прошу заменить обложку моей амбулаторной карты и оформить её в соответствии с приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н “Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению”

О результатах рассмотрения данного обращения прошу сообщить письменно, уведомив меня о готовом ответе по телефону, с последующим личным вручением при явке. В целях соблюдения врачебной тайны прошу результат рассмотрения данного обращения по вышеуказанному почтовому и e-mail адресу не направлять.
ИЛИ
В соответствии со ст. 7 Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ “О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации” прошу ответ в форме электронного документа на мой адрес электронной почты

Ответ прокуратуры

Скачать оригинал по ссылке

Ответ Минздрава РФ

Скачать оригинал по ссылке

Врачебную тайну перечеркнули красной линией
ВИЧ-инфицированные жалуются на раскрытие их диагноза
КоммерсантЪ

Досье на проект

Пояснительная записка

В соответствии с пунктом 5.2.199 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 33, ст. 4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969) приказываю:

1. Утвердить:

учетную форму N 025-4/у «Медицинская карта пациента с ВИЧ-инфекцией» согласно приложению N 1;

порядок заполнения учетной формы N 025-4/у «Медицинская карта пациента с ВИЧ-инфекцией» согласно приложению N 2.

2. Рекомендовать руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, Федерального медико-биологического агентства, федеральных государственных бюджетных и казенных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, обеспечить введение учетной формы N 025-4/у «Медицинская карта пациента с ВИЧ-инфекцией» и порядка по ее заполнению в медицинских организациях.

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от » ____» ____________2019 N ____

Наименование медицинской организации

____________________________________________________

Медицинская документация

Адрес медицинской организации Учетная форма N 025-4/у

Утверждена приказом Минздрава России

____________________________________________________ от ________________ N _______

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ N __________

1. Дата заполнения карты: число _____ месяц __________ год ______

2. Код контингента __________

3. Дата: ____________

4. Код контингента (при изменении) __________

5. Дата: ____________

6. Фамилия _______________________

7. Имя___________________

8. Отчество _____________________

9. Пол: муж — 1, жен — 2

10. Дата рождения: число ____ месяц __________ год _____

11. Место регистрации: субъект Российской Федерации __________________________ район _____________________ город _________________

населенный пункт _____________________улица ____________________________ дом _________ квартира ______ тел. __________________

12. Место фактического пребывания: субъект Российской Федерации __________________________ район _____________________

город _________________ населенный пункт _____________________улица ____________________________ дом _________ квартира ______

13. Изменение места фактического пребывания: дата: _____________

14. Место: _____________________________________________________

15. Изменение места фактического пребывания: дата: _____________

16. Место: ______________________________________________________

17. Выявление: самостоятельное обращение — 1, скрининг — 2, активное посещение — 3, посмертно — 4.

18. Место выявления: поликлиника — 1, больница — 2, центр профилактики и борьбы со СПИД — 3, прочие — 4, ведомственная организация — 5.

19. Лабораторное подтверждение: ПЦР — 1, Дата: _______________, ИБ — 2, Дата: _______________

20. Пути передачи: парентеральный — 1, половой — 2, вертикальный — 3, неустановленный — 4.

21. Диагноз основного заболевания (состояния): _________________________________________________________________________ ________

22. Код по МКБ-10 ___________

23. Дата: ________________

24. Впервые выявленное — 1, ранее установленное — 2.

25. Диагноз основного заболевания (состояния): _________________________________________________________________________ ________

26. Код по МКБ-10 ___________

27. Дата: ________________

28. Впервые выявленное — 1, ранее установленное — 2.

29. Сопутствующее заболевание ____________________________________________________________

30. Код по МКБ-10 _________________

31. Сопутствующее заболевание ____________________________________________________________

32. Код по МКБ-10 _________________

33. Сопутствующее заболевание ____________________________________________________________

34. Код по МКБ-10 _________________

35. Наличие состояний, относящихся к СПИДу: да — 1, нет — 2.

36. Взятие под диспансерное наблюдение: дата ____________

37. При изменении диагноза: дата _____________

38. Переведен(а) из других организаций: дата ____________

39. дата: ___________

40. Переведен(а) из другого субъекта РФ: дата _____________

41. дата: ____________

42. Снят(а) с диспансерного наблюдения: дата ____________

43. Переведен(а) в другую организацию: дата ____________

44. дата: ___________

45. Переведен(а) в другой субъект РФ: дата _____________

46. дата: ____________

47. Умер(ла): дата ___________

оборотная сторона формы N025-4/у

48. Состоит под диспансерным наблюдением в: противотуберкулезном диспансере — 1, наркологическом диспансере — 2, психо-

неврологическом диспансере — 3, кожно-венерологическом диспансере — 4, онкологическом диспансере — 5, другой организации — 6.

49. Вирусная нагрузка и число CD-4 клеток до начала лечения:

50.Беременность (исход на конец отчетного периода): срок беременности _____ недель — 1, аборт — 2, мертворождение — 3, роды живым — 4.

51. Новорожденный: неокончательный тест на ВИЧ (дата) __________, ВИЧ подтвержден (дата) ___________.

52. Химиопрофилактика: при беременности — да — 1, нет — 2, прервана — 3; в родах — да — 4, нет — 5, прервана — 6; новорожденному — да — 7, нет — 8, прервана — 9; лечение до беременности — да — 10, нет — 11, прервано — 12.

53. Обследование на другие заболевания (состояния), являющиеся проявлениями болезни, вызванной ВИЧ, и вторичные заболевания

54. АРВТ: дата первичного назначения __________, дата текущей схемы __________, дата прекращения последней схемы _____________.

55. Группа: впервые выявленный — 1, наивный — 2, после неэффективного курса — 3, после перерыва — 4, продолжение лечения — 5, лечение в ста-

ционаре — 6, прочая — 7.

56. Получал(а): АРВТ и противотуберк.терапию — 1, АРВТ против ВИЧ и хрон.гепатита В — 2, препараты для доконтактной профилактики — 3,

АРВТ как ППМР ВИЧ — 4, АРВТ и противовирусная терапия вирусного гепатита — 5, АРВТ и противоопухолевые препараты — 6.

57. Эффективность лечения:

58. Прерывание курса: низкая приверженность — 1, непереносимость — 2, отказ от лечения — 3, смерть — 4.

59. Врач (ФИО, подпись) ___________________________________________

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от » ____» ____________2019 N ____

Порядок
заполнения учетной формы N 025-4/у «Медицинская карта пациента с ВИЧ-инфекцией»

1. Учетная форма N 025-4/у «Медицинская карта пациента с ВИЧ-инфекцией» (далее — Карта) оформляется медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее — медицинская организация), и заполняется врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием на всех пациентов(ок) с ВИЧ-инфекцией, обращающихся в эти медицинские организации, при каждом их обращении и посещении к врачу.

2. Сведения для заполнения Карты берутся из учетной формы N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее — Медкарта), утвержденной приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению») (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160).

3. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и на бумажном носителе, подписываемом врачом.

4. Заполнение данных в Карте производится путем вписывания необходимых данных и подчеркивания ответов из предложенных вариантов. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений. Допускается запись лекарственных препаратов на латинском языке.

5. Врач-статистик или медицинский статистик контролируют правильность заполнения Карты и правильность кодирования диагнозов в соответствии с МКБ-10. При неправильном кодировании код МКБ-10 должен быть исправлен и приведен в соответствие с записанной формулировкой диагноза, при неправильном оформлении Карта должна быть возвращена врачу для исправления.

6. На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами.

7. В названии Карты указывается индивидуальный номер Медкарты, явившейся основанием для заполнения Карты.

8. В пункте 1 Карты проставляется дата первичного заполнения Карты.

В пунктах 2-3 указывают код контингента в соответствии с нижеуказанной таблицей и дату его установления, а в пунктах 4-5 — новый код контингента и дату при его изменении в течение календарного года.

Таблица

Пункты 6 — 11 Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).

В пункте 12 Карты отмечают место фактического пребывания пациента(ки), а в пунктах 13-16 — изменения места фактического пребывания и дата.

В пункте 17 отмечают подпункты, которые соответствуют способу выявления ВИЧ-инфекции: при самостоятельном обращении, проведении скрининга, активно или посмертно.

В пункте 18 указывают место выявления ВИЧ-инфекции: подпункт 1 — поликлиника — в соответствии с пунктами 1.12-1.14 приложения к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 августа 2013 г. N 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций» (далее — приказ), подпункт 2 — больница — в соответствии с пунктами 1.1-1.6 приложения к приказу, подпункт 3 — центр профилактики и борьбы со СПИД — в соответствии с пунктом 1.17 приложения к приказу; медицинские организации, не относящиеся к подпунктам 1 и 2 показывают в подпункте 4 — прочие; ведомственные медицинские организации включают в подпункт 5.

Лабораторное подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции отмечают в пункте 19: анализ методом ПЦР (полимеразная цепная реакция) — в подпункте 1 с датой исследования; анализ методом иммуноблоттинга (ИБ) — в подпункте 2 с датой исследования.

В пункте 20 отмечают пути передачи ВИЧ-инфекции в соответствии с предложенными вариантами.

Пункты 21-34 касающиеся диагнозов и их кодов заполняются в соответствии с Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее — МКБ-10).

В пунктах 29-34 указывают только впервые выявленные сопутствующие болезни.

В пункте 35 отмечают наличие или отсутствие состояний, относящихся к СПИДу.

Взятие и снятие с диспансерного наблюдения показывают в пунктах 36, 37 и 42.

Переводы из других и в другие организации и субъекты отмечают в пунктах 38-41 и 43-46.

В случае смерти пациента(ки) дату указывают в пункте 47.

Отметку о медицинской организации, в которой пациент(ка) находится под диспансерным наблюдением производят в соответствующих подпунктах пункта 48.

В таблице пункта 49 отражают вирусную нагрузку и число CD-4 клеток до начала лечения. При этом указывают дату определения абсолютного числа CD-4 клеток и их процентного содержания. Отдельно показывается вирусная нагрузка и дата ее определения, а также определение аллеля HLA*B5701 (отмечают: «обнаружен», «не обнаружен») и дата.

Сведения о беременных пациентках с ВИЧ-инфекцией отражают в пунктах 50-52. Сведения об исходах беременности показывают в пункте 50, даты обследования новорожденных — в пункте 51, информация о проведении химиопрофилактики показывается в пункте 52.

В таблице пункта 53 отражают обследование на другие заболевания (состояния), являющиеся проявлениями болезни, вызванной ВИЧ (коды В20-В24), и вторичные заболевания. По каждому перечисленному заболеванию (состоянию) отмечают метод выявления, результат, даты: установления диагноза, назначения лечения и профилактики.

В пункте 54 показывают даты: первичного назначения, текущей схемы и прекращения последней схемы антиретровирусной терапии (АРВТ).

В пункте 55 отмечается установленная группа пациента(ки), а в пункте 56 отражается какую комбинированную терапию получал(а) пациент(ка). В этих пунктах выбирается один из предложенных вариантов.

В таблице пункта 57 показывают эффективность проведенного лечения: динамику дат и результата определения вирусной нагрузки, уровня CD-4 клеток и резистентности к препаратам для лечения.

В пункте 58 отражают варианты прерывания курса лечения: выбирают один из предложенных вариантов.

Карта подписывается врачом (пункт 59), хранится в кабинете врача и используется для составления отчетной формы федерального статистического наблюдения N 61 «Сведения о болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека», а также «Федерального регистра лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека».

При составлении отчетной формы федерального статистического наблюдения N 61 «Сведения о болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека» диагнозы и соответствующие им коды берутся по состоянию на конец календарного года.