Маршрутизация пациентов с хроническими вирусными гепатитами
О маршрутизации пациентов с хроническими вирусными гепатитами B и C
Комментарии
г.Санкт-Петербург
Распоряжение от 10 июня 2016 года № 213-Р
Принято
Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга
- В редакции
- № 895-182 от 25.12.2015.
В целях совершенствования системы организации оказания медицинской помощи с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи пациентам с хроническими вирусными гепатитами B и C, в рамках реализации мероприятий по государственной программе «Развитие здравоохранения в Санкт-Петербурге» на 2015-2020 годы», утвержденной постановлением Правительства от 30.06.2014 N 553, и на основании Закона Санкт-Петербурга «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов» :
- 1.
Утвердить маршрутизацию пациентов с хроническими вирусными гепатитами B и C в соответствии с приложением к настоящему распоряжению.
- 2.
Рекомендовать руководителям медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге:
- 2.1.
Организовать направление пациентов с подозрением на хронические вирусные гепатиты B и C на консультацию в СПб ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (далее — СПб ГБУЗ «Центр СПИД и инфекционных заболеваний») или СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница имени С.П.Боткина» (далее — СПб ГБУЗ «Больница Боткина») по территориальному принципу с целью отбора для углубленного обследования для постановки окончательного диагноза и определения показаний к проведению противовирусной терапии.
- 2.2.
Обеспечить контроль обоснованности направления пациентов в СПб ГБУЗ «Центр СПИД и инфекционных заболеваний» или СПб ГБУЗ «Больница Боткина».
- 3.
Контроль за выполнением распоряжения возложить на заместителя председателя Комитета по здравоохранению Засухину Т.Н.
Председатель
Комитета по здравоохранению
В.М.Колабутин
Приложение
к Распоряжению от 10 июня 2016 года № 213-Р
- 1.
Пациенты с подозрением на хронические вирусные гепатиты B и C в возрасте 18 лет и старше, выявленные в различных лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга (вне зависимости от профиля работы и формы собственности), направляются к врачу-инфекционисту поликлиники по месту регистрации (жительства) на первичную консультацию для проведения первичного обследования, установления предварительного диагноза, регистрации в отделе учета и регистрации инфекционных и паразитарных заболеваний ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Санкт-Петербург» с получением эпидемиологического номера.
- 2.
С целью отбора пациентов для углубленного обследования и определения показаний к проведению противовирусной терапии консультация пациентов осуществляется в следующих медицинских учреждениях:
- —
для жителей Адмиралтейского, Кировского, Красносельского, Петродворцового, Московского, Фрунзенского, Василеостровского, Петроградского, Пушкинского районов города — в поликлинике СПб ГБУЗ «Центр СПИД и инфекционных заболеваний»;
- —
для жителей Центрального, Красногвардейского, Колпинского, Невского, Калининского, Выборгского, Приморского, Курортного, Кронштадтского районов города — в отделении диспансерного наблюдения СПб ГБУЗ «Больница Боткина».
- 3.
Углубленное обследование пациентов с постановкой окончательного диагноза и определением показаний к проведению противовирусной терапии осуществляется в условиях стационара (круглосуточного или дневного) в СПб ГБУЗ «Центр СПИД и инфекционных заболеваний» или СПб ГБУЗ «Больница Боткина».
- 4.
По результатам обследования при необходимости проведения противовирусного лечения пациенты представляются на врачебную комиссию по хроническим вирусным гепатитам СПб ГБУЗ «Центр СПИД и инфекционных заболеваний» или СПб ГБУЗ «Больница Боткина» (далее — Комиссия).
- 5.
Решения, принятые Комиссией, о целесообразности (нецелесообразности) назначения противовирусной терапии пациентам, страдающим хроническими вирусными гепатитами B и C, оформляются протоколом, утверждаются председателем Комиссии и подписываются членами Комиссии.
- 6.
Утвержденный председателем Комиссии протокол является основанием для выписки рецептов специалистами СПб ГБУЗ «Центр СПИД и инфекционных заболеваний» или СПб ГБУЗ «Больница Боткина», имеющими право оформления рецептов на лекарственные средства льготным категориям жителей Санкт-Петербурга.
- 7.
Начало проведения противовирусной терапии пациентам может осуществляться как в условиях стационара (круглосуточного или дневного) СПб ГБУЗ «Центр СПИД и инфекционных заболеваний» или СПб ГБУЗ «Больница Боткина», так и в амбулаторных условиях под наблюдением врачей-инфекционистов поликлиник по месту жительства (регистрации) и определяется схемой лечения и состоянием пациента.
- 8.
Мониторинг эффективности и переносимости проводимой противовирусной терапии осуществляется специалистами СПб ГБУЗ «Центр СПИД и инфекционных заболеваний» и СПб ГБУЗ «Больница Боткина», а также врачами-инфекционистами поликлиник по месту регистрации (жительства) с направлением на Комиссию результатов лечения и наблюдения пациентов.
- 9.
При необходимости пациенты могут направляться на госпитализацию в СПб ГБУЗ «Центр СПИД и инфекционных заболеваний» и СПб ГБУЗ «Больница Боткина».
- 10.
Пациенты с хроническими вирусными гепатитами B и C, состоящие на диспансерном учете и не получающие противовирусное лечение, ежегодно направляются на консультацию с целью отбора для углубленного обследования в соответствии с п. 2 настоящей Маршрутизации пациентов с хроническими вирусными гепатитами B и C.
Источник
В Петербурге заработала система маршрутизации для пациентов с хроническими гепатитами. По мнению специалистов, это позволит подбирать для каждого адекватную терапию и грамотно расходовать средства на лекарства.
Сегодня, 28 июля — Всемирный день борьбы с гепатитами. В Александровском парке (м. «Горьковская») с 14.00 до 19.00 любой желающий может пройти экспресс-тестирование на гепатиты и ВИЧ в мобильном пункте благотворительной организации «Гуманитарное действие».
Как сообщил Денис Гусев, главный врач Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, согласно распоряжению комитета по здравоохранению от 10 июня 2016 года, теперь все, у кого впервые выявили гепатит В или С, в каком бы учреждении здравоохранения это ни произошло, направляются к инфекционисту в поликлинику по месту жительства. Там их должны зарегистрировать и организовать первичное обследование. Далее пациент должен «прикрепиться» к одной из двух клиник: 9 районов города курирует Центр СПИДа, другие 9 — Городская инфекционная больница имени Боткина. То есть пациенты попадают в амбулаторное отделение этих учреждений, где врачи принимают решение, – надо ли проводить более углубленное обследование. Если надо, то они решают, госпитализировать пациента или обследование будет проходить в условиях дневного стационара. На основании его результатов выясняется, требуется ли пациенту медикаментозная терапия. Схему лечения утверждает врачебная комиссия, которая работает на базе Центра СПИДа или больницы им. Боткина. Именно комиссия вносит человека в создающийся реестр пациентов с хроническими вирусными гепатитами и отслеживает его состояние в процессе терапии. «Желательно, чтобы назначенная схема лечения сразу была высокоэффективной, — отмечает Денис Гусев. – Чтобы потом не перелечивать человека».
Возможности для медикаментозного лечения в Петербурге пока ограничены, поскольку оно финансируется в основном в рамках городской целевой программы. Как отметил главный врач Городской больницы имени Боткина Алексей Яковлев, введение интерфероновых и нуклеозидных схем лечения в систему ОМС позволило бы оказать помощь всем нуждающимся. Это важно, поскольку использование современной терапии способно снизить в ближайшие годы риск развития цирроза и рака печени у пациентов с хроническими гепатитами, уменьшить в 10 раз частоту летальных исходов среди них и существенно сократить потребность в пересадке печени. Пока в России, по данным Минздрава, 30 процентов всех трансплантаций печени связаны именно с хроническими вирусными гепатитами.
В Боткинской больнице исследовали эффективность современных схем лечения. По данным за 2015 год двойная терапия с использованием отечественного пегилированного интерферона оказалась эффективной на 76%, тройная терапия с использованием отечественного пегилированного интерферона показала эффективность в 75%, а современная безинтерфероновая терапия эффективна на 93%. В государственной медицине она используется в минимальных объемах, ее можно сказать, нет. Однако специалисты заверили, что пациенты имеют право лечиться этими лекарствами, приобретенными за свой счет. В том числе, в странах, где они дешевле, чем в Европе и в России. То есть, пациенты Боткинской больницы могут приносить приобретенные на свои средства безинтерфероновые препараты – врачи будут наблюдать их и лечить. Денис Гусев тоже подтвердил, что и Центр СПИДа не откажется лечить людей со своими лекарствами – они должны будут только подписать информированное согласие, что всю ответственность пациенты берут на себя.
Сегодня в Петербурге на учете состоят 112 тысяч человек с хроническими вирусными гепатитами, из них 50 тысяч – с хроническим гепатитом С, 48 – с гепатитом В и 6 тысяч с гепатитами В и С. Истинное же число людей с хроническими вирусными гепатитами по мнению Дениса Гусева, как минимум, можно смело умножать на два.
В 2015 году в Петербурге было впервые выявлено 4800 человек с гепатитом С, с гепатитом В — 3200. Умерли — 385 человек с гепатитом В (38% из них — от цирроза печени), 395 человек с гепатитом С (31% – от цирроза). Как правило, обращаются к врачу люди очень поздно, четверть погибших от цирроза узнает об этом диагнозе в год собственной смерти. Алексей Яковлев, сообщает, что по прогнозам специалистов, с 2017 по 2021 год в два раза увеличатся летальные исходы от гепатита С.
© Доктор Питер
Источник
В статье рассматривается современная эпидемическая ситуация по хроническим гепатитам В (ХГВ) и С (ХГС) в Российской Федерации. Их широкая распространенность сопряжена с тяжелыми медико-социальными последствиями в виде прогнозируемого роста числа пациентов с циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой. Обсуждаются финансово-экономические вопросы, связанные с организацией медицинской помощи и лекарственного обеспечения больных ХГВ и ХГС: авторами проанализирована потребность в лекарственной терапии у этой категории пациентов, определены приоритетные целевые группы, а также источники финансирования лекарственной терапии.
Проблема хронических вирусных гепатитов, прежде всего гепатитов В (ГВ) и С (ГС), в настоящее время является чрезвычайно важной с точки зрения как медико-социальной значимости, так и организации медицинской помощи пациентам, особенно в части лекарственного обеспечения современными и высокоэффективными препаратами.
Хронические ГВ и ГС широко распространены, а их естественное течение приводит у значительной части пациентов к фатальным последствиям: развитию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Вот почему вопросы профилактики, организации медицинской помощи и медикаментозного лечения хронических ГВ и ГС в настоящее время – краеугольный камень систем здравоохранения многих стран мира.
С широким внедрением вакционопрофилактики против ГВ значительно снизилась заболеваемость острым гепатитом. Современные инструменты государственного статистического наблюдения (данные Росстата, сводные отчетные формы Минздрава России, Роспотребнадзора) свидетельствуют о положительной тенденции в снижении частоты регистрации острых форм ГВ. Так, по данным Росстата, заболеваемость острым ГВ в 2000 г. составляла 42,8 на 100 тыс. населения, в 2005 г. – 8,7, а в 2013 г. – уже 1,3 [1].
Внедрение мер профилактики, прежде всего в лечебных учреждениях (использование одноразовых инструментов, разумное ограничение показаний к переливанию крови и ее компонентов в части клинически оправданных случаев, использование аутокрови при плановых хирургических вмешательствах, скрининг пациентов при плановых госпитализациях на поверхностный антиген вируса ГВ и антитела к вирусу ГС), привело также и к снижению заболеваемости острым ГС. В 2000 г. этот показатель, согласно данным Росстата, составлял 21,8 на 100 тыс. населения, в 2005 г. – 4,5, а в 2013 г. – 1,3 [1]. Конечно, профилактические меры, принятые в лечебных учреждениях, явились важным компонентом общего профилактического направления, однако в передаче вирусов ГВ и ГС играют роль и другие факторы, например, внутривенное использование наркотических веществ. Данное обстоятельство подтверждается еще и тем, что частота выявления маркеров хронических ГВ и ГС в обозначенной популяции в несколько раз выше по сравнению с когортой населения, не использующей внутривенного введения наркотических средств [2, 3].
Однако в практическом здравоохранении Российской Федерации сегодня одной из главных остается проблема хронических вирусных гепатитов. Это связано с уже накопленной популяционной массой с кумулятивным нарастанием фатальных осложнений (ростом смертности, связанной с развивитием цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы), сохранением потенциального источника инфицирования, значительными сложностями в организации медицинской помощи таким пациентам, особенно в организации медикаментозного лечения.
В настоящее время, согласно статистическим данными, число заболеваний циррозом печени увеличилось в 1, 5 раза по сравнению с 2010 г., а частота случаев диагностики гепатоцеллюлярной карциномы на фоне вирусных циррозов печени по сравнению с 2011 г. возросла на 23% [1]. Все это, безусловно, диктует необходимость весьма оперативной организации адекватной медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами, поскольку (и это очевидно) в ближайшее время число фатальных и достаточно дорогостоящих проявлений ГВ и ГС будет только нарастать.
И хотя на протяжении длительного периода данная проблема достаточно широко обсуждается (справедливости ради стоит заметить, что обсуждается она больше самими пациентами, практическими врачами и общественными организациями), значительного продвижения в ее решении нет. Об этом упрямо свидетельствуют данные статистики, которые отражают устойчивый рост смертности от цирроза печени и гепатоцеллюляроной карциономы даже при существующих дефектах кодирования причин смерти (как правило, часто не учитывается «причинный» фактор, вызвавший развитие цирроза или гепатоцеллюлярной карциномы – вирусный гепатит).
Вопросы оказания медицинской помощи пациентам с хроническими вирусными гепатитами могут быть разделены на организационные и финансовые, которые весьма тесно связаны друг с другом. Очевидно, что адекватная, отвечающая современным требованиям организация медицинской помощи пациентам влечет за собой выработку столь же адекватных управленческих решений в части финансирования их лекарственного обеспечения.
Сегодня нормативно-правовые основы организации медицинской помощи и лекарственного обеспечения пациентов с хроническими ГВ и ГС в Российской Федерации определяются Конституцией Российской Федерации, Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 13.07.2015, с изм. от 30.09.2015) «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 24.07.2015), Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.04.2015 № 294 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации „Развитие здравоохранения”», Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014) «Об обязательном медицинском страховании в Росс…
1. https://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/healthcare/#
2. Кожевникова Г.М., Ющук Н.Д. Вирусные гепатиты у наркоманов. Лечащий врач 2009; 4: 24–28.
3. Hellard M., Sacks-Davis R., Gold J. Hepatitis C Treatment for Intravenous Drug Users: A Review for Available Evidence. Clin. Infect. Dis. 2011; 49(4): 561–573.
4. Пименов Н.Н., Чуланов В.П. Гепатит C в России: эпидемиологическая характеристика и пути совершенствования диагностики и надзора. Эпидемиол. и инфекц. бол. 2012; 3: 4–10.
5. Чуланов В.П. Актуальные аспекты эпидемиологии и диагностики вирусных гепатитов В и С в Российской Федерации. Материалы Межведомственной научно-практической конференции «Инфекционные болезни – актуальные проблемы, методы борьбы, профилактики». 28–29 апреля 2015. М., 2015; 12–15.
6. https://www.cdc.gov/hepatitis/populations/idu.htm
7. Ежегодный отчет Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами в Российской Федерации, 2015. http//: www.rospotrebnadzor.ru/deyatelnost/epidemiological-surveillence/
8. Gower E., Estes C., Hindman S., Razavi-Shearer K., Razavi, H. Global epidemiology and genotype distribution of the hepatitis C virus. J. Hepatol. 2014; 14: 23–29.
9. Andreytseva O.I., Zhao A.V. Immune System and Liver Disease: Antiviral treatment of acute reccurent hepatitis C among the patients with liver transplantation. Conference materials. Moscow, 2009: 12–19.
10. Simmons B., Saleem J., Heath K., Cooke GS., Hill A. Long-Term Treatment Outcomes of Patients Infected With Hepatitis C Virus: A Systematic Review and Meta-analysis of the Survival Benefit of Achieving a Sustained Virological Response. Clin. Infect. Dis. 2015; 61(5): 730–740.
11. Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения (I Часть): Медицинские кадры. Министерство здравоохранения Российской Федерации: Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015. http//:www.rosminzdrav.ru/documents/
Никитин Игорь Геннадиевич – д-р мед. наук, проф., зав. каф. госпитальной терапии № 3 лечебного фак-та Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России; управляющий дир. субхолдинга «Вирусология» АО «Национальная иммунобиологическая компания»
Адрес: 117593, Москва, ул. Островитянова, д. 1А
Телефон: +7(495) 427-94-51
Е-mail: igor.nikitin.64@mail.ru
Сведения об авторах:
Чуланов Владимир Петрович – д-р мед. наук, проф., руководитель Референс-центра по мониторингу вирусных гепатитов Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора; vladimir.chulanov@pcr.ru
Андреева Ксения Владимировна – канд. мед. наук, зам. ген. дир. АО «Национальная иммунобиологическая компания»; k.v.andreeva@nacimbio.ru
Мурашко Марк Михайлович – зам. ген. дир. по перспективному развитию АО «Национальная иммунобиологическая компания»; m.m.murashko@nacimbio.ru
Источник: lib.medvestnik.ru
Источник
