Механическая желтуха и вирусный гепатит

Желтухой (icterus) называют желтое окрашивание кожных покровов, слизистых оболочек и склер вследствие отложения билирубина и его продуктов. Это нередкий симптом различных заболеваний печени, желчных путей и системы кроветворения. Желтуха становится заметна при содержании общего билирубина в крови более 20,5 мкмоль/л.

В зависимости от оттенков цвета кожи различают rubin icterus — желтуху с красноватым оттенком, flavin icterus — желтуху с лимонным оттенком, verdin icterus — зеленовато-желтушную окраску и melas icterus — темно-зеленый (до черного) оттенок желтухи. Обычно вначале любая желтуха проходит стадию rubin icterus; длительно существующая желтуха сопровождается темно-бурым оттенком кожи.

Билирубин образуется в макрофагах селезенки, лимфатических узлов и печени из гемоглобина разрушенных эритроцитов в результате разрыва циклической структуры гемоглобина. Промежуточными продуктами в этой реакции являются холеглобин и биливердин. Билирубин, рыхло соединенный с альбумином, представляет собой транспортную форму — непрямой билирубин (он нерастворим в воде). В печеночных клетках билирубин отщепляется от альбумина и химически прочно соединяется с глюкуроновой кислотой, образуя прямой (водорастворимый) билирубин или билирубин-глюкуронид. В норме ежесекундно в организме распадается около 3 млн. эритроцитов и образуется 250—300 мг билирубина.

Прямой билирубин частично всасывается в кровь, а большая часть его выделяется печенью в желчные ходы, где под действием ферментов дегидрогеназ из него образуется уробилиноген (см. рисунок). Часть прямого билирубина проникает в кишечник, где превращается в стеркобилиноген, который придает калу характерную окраску. Практически весь уробилиноген вновь всасывается из кишечника в воротную венозную сеть (см. рисунок), возвращается в печень, окисляется до билирубина-глюкуронида и вновь превращается в уробилиноген. Так происходит «печеночнокишечный круговорот» кровяных пигментов без их потери, что крайне важно для организма.

Уровень билирубина крови может повышаться при недостаточном захвате его печенью из кровотока при вирусном гепатите и другой патологии печеночных клеток; при обратном всасывании билирубина желчи в кровь вследствие закупорки желчных ходов или протоков; наконец, возможна гипербилирубинемия и при усиленном гемолизе (распаде) эритроцитов. Соответственно этим механизмам и выделяют 3 вида желтухи — паренхиматозную, механическую и гемолитическую (см. таблицу).

Средним медицинским работникам важно правильно дифференцировать желтуху уже в начальной стадии, так как именно этим определяется направление больного в хирургический, терапевтический или инфекционный стационар.

Паренхиматозная желтуха

Наблюдается при вирусном гепатите типа А, В, ни А, ни В, сифилисе и др. Вирус типа А проникает в организм преимущественно энтеральным путем, вирус В и ни А, ни В — парентеральным. Из-за недостаточной фильтрации билирубина крови через пораженную печень в желчь появляются желтуха, потемнение мочи и осветление кала. Эта триада симптомов дополняется увеличением и болезненностью печени (вследствие растяжения глиссоновой капсулы), увеличением селезенки из-за застоя в воротной системе. В крови повышается уровень печеночных ферментов — аланиновой аминотрансферазы, лактатдегидрогеназы и других, которые выходят из разрушенных клеток печени; выявляется австралийский антиген (HBsAg), если гепатит вызван вирусом В. Приведем пример.

К фельдшеру обратился больной Д., 18 лет, с жалобами на недомогание, головную боль, ломоту в мышцах, поташнивание, кожный зуд. Заболел 3—4 дня назад, отметил непереносимость табачного дыма.

Объективно: состояние средней тяжести, легкая иктеричность кожи и склер. Температура 37,2 °C. Зев слегка гиперемирован, чистый, мягкое небо субиктерично. В легких хрипов нет. Тоны сердца чистые. Пульс 68 в минуту, АД 115/65 мм. рт. ст. Живот мягкий, слегка болезнен в зоне печени, которая увеличена на 1 см от края реберной дуги по правой среднеключичной линии, мягкая, болезненная. Селезенка не увеличена. Кал светлый, оформленный. Моча цвета темного пива.

Анализ крови: НЬ 74 ед. (123 гл), эр. 3 800 ООО в 1 мкл, рет. 0,6 %, тр. 170 ООО в 1 мкл, л. 3800 в 1 мкл, п. 3 %, с. 48 %, э. 1 %, лимф. 36 %, мон. 12 %, пл. кл. 2:100 лейкоцитов. Билирубин крови 3,2 мг% (54,7 мкмоль/л), прямой 2,6 мг% (44,5 мкмоль/л), непрямой 0,6 мг% (10,3 мкмоль/л).

В моче резко положительная реакция на уробилин, положительная — на желчные пигменты. В кале слабоположительная реакция на стеркобилин. У больного были выявлены австралийский антиген, высокие титры аланиновой трансферазы, что подтверждало диагноз вирусного гепатита.

Паренхиматозная желтуха наблюдается, кроме того, при декомпенсации цирроза печени, воздействии токсических веществ, острых и хронических инфекциях у детей, а также при синдроме Дубина — Джонсона, обусловленном наследственным отсутствием фермента, который ответствен за выделение билирубин-глюкуронида в желчные ходы. При синдроме Дубина — Джонсона желтуха непостоянна; она появляется при сопутствующих заболеваниях, переутомлении, беременности. Заболевание начинается обычно в молодом возрасте (до 25 лет) и несколько чаще встречается у мужчин. Уровень билирубина крови обычно не выше 2 мг%, отмечаются кожный зуд, диспепсия, утомляемость, нерезкое увеличение печени. Печеночная функция страдает мало. Прогноз благоприятен. Иногда ставят ошибочный диагноз цирроза печени.

Механическая (обтурационная) желтуха

Развивается вследствие закупорки желчного или печеночного протока опухолью, камнем, сдавления фатерова соска опухолью поджелудочной железы. В некоторых случаях причиной бывает длительный спазм сфинктера Одди, закрывающего устье общего желчного протока (так называемая «эмоциональная желтуха», «разлитие желчи», по данным старых авторов). После клинической картины желчной колики появляется желтуха, отмечаются потемнение мочи и осветление кала. Отличить ее от паренхиматозной желтухи не всегда легко, но при механической желтухе желтизна кожи обычно более интенсивная (с зеленоватым оттенком), сильнее кожный зуд, видны расчесы. Иногда пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Окончательно дифференцировать эти 2 вида желтухи можно по лабораторным пробам: при механической желтухе наблюдается прямая быстрая реакция на билирубин в крови, отсутствует уробилин в моче, резко повышен уровень щелочной фосфатазы крови и др.

Больная Л, 68 лет, в течение полугода отмечала нарастающую слабость, ухудшение аппетита, отвращение к мясу, снижение массы тела. 27 ноября утром обратила внимание на желтизну склер. Температура была нормальной. В дальнейшем желтуха нарастала.

При объективном исследовании состояние тяжелое, желтуха кожи и слизистых оболочек средней степени, зеленоватого оттенка. Упитанность снижена. Слева увеличен надключичный лимфатический узел (1X1 см). В легких хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 62 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Живот несколько вздут, пальпируются увеличенная на 3 см бугристая безболезненная плотная печень, растянутый желчный пузырь (симптом Курвуазье), уплотнение в зоне желудка. Небольшой асцит. Селезенка не увеличена. Диурез в норме. Анализ крови: НЬ 58 ед. (96 г/л), эр. 2 800 000 в 1 мкл, рц. 0,8 %, тр. 220 000 в 1 мкл, л. 6000 в 1 мкл, п. 4 %, с. 72%, э. 2%, лимф. 14%, мон. 8 %. Билирубин крови 6,8 мг% (116,3 мкмоль/л), прямой 5,4 мг% (92,3 мкмоль/л), непрямой 1,2 мг% (20,5 мкмоль/л). Анализ мочи: реакции на уробилин, на желчные пигменты отрицательны. Кал ахоличен (цвет белой глины), реакция на стеркобилин отрицательна.

В дальнейшем при обследовании в стационаре у больной подтвержден диагноз рака желудка с метастазами в печень и механической желтухой.

Гемолитическая желтуха

Наблюдается при гемолитической анемии, иногда при крупозной пневмонии и инфаркте легкого, разрыве внематочной беременности, малярии, некоторых отравлениях. Отличительными чертами ее являются отсутствие кожного зуда и брадикардии, особый цвет мочи, темная окраска (плейохромия) дуоденального содержимого и кала. Тяжесть состояния при этой форме желтухи обычно обусловлена не желчной интоксикацией, а малокровием.

Лекарственный гемолиз чаще бывает вызван дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ), который обеспечивает эластичность оболочки эритроцита. Низкая активность Г-6-ФДГ может послужить причиной гемолиза, провоцируемого рядом лекарств: сульфаниламидами (в том числе сахароснижающими), фенацетином, ацетилсалициловой кислотой, анальгином, фуразолидоном, ПАСК, 5-НОК, невиграмоном, викасолом, тубазидом при применении их в обычных дозах. Острый лекарственный гемолиз впервые описан в 1925 г. Ледерером, а дефицит Г-6-ФДГ — в 1956 г. Карсоном. Иногда при дефиците Г-6-ФДГ наблюдается постоянный умеренный гемолитический процесс без кризов. Случаи острого гемолиза от употребления в пищу конских бобов (фавизм) в настоящее время практически не встречаются. Обследование населения показало, что дефицит Г-6-ФДГ имеется у 30— 35 % населения Греции, у 9—13 % коренного населения Ирана и Ирака, несколько.реже — у жителей Латинской Америки и Африки. Установлено, что дефицит Г-6-ФДГ способствует более легкому течению малярии, потому он и распространен в основном в районах «малярийного пояса». Дефицит Г-6-ФДГ чаще встречается среди населения Армении, Азербайджана, Дагестана.

Поскольку синтез Г-6-ФДГ управляется генами, расположенными на Х-хромосоме, дефицит этого фермента чаще встречается у мужчин.

Гемолитический криз возникает обычно через 2—4 дня после приема провоцирующих средств, иногда еще быстрее. Развивается и внутрисосудистый, и внутриклеточный гемолиз; повышается уровень и свободного гемоглобина плазмы, и непрямого билирубина, быстро нарастают желтуха и анемия, моча приобретает характерный цвет крепкого раствора марганцовокислого калия из-за наличия свободного гемоглобина.

Общее состояние больных характеризуется одышкой, резкой слабостью, желтухой, снижением АД, лихорадкой, олигурией. Со 2-го дня болезни увеличивается селезенка. Дуоденальное содержимое и испражнения окрашены желчью, моча буро-черная (при других формах желтухи мочи такого цвета не бывает). В моче выявляются свободный гемоглобин и гемосидерин; свободный гемоглобин плазмы превышает 20 мг % (при этом плазма розоватого цвета). В результате поражения капилляров возникают мелкие кровоизлияния в кожу. Отеков, как правило, не бывает.

Выделяют легкую (амбулаторную), тяжелую и «молниеносную» формы острой гемолитической анемии. В нетяжелых случаях гемолиз умеренный, заканчивается через несколько часов, и на 2—4-й неделе больной выздоравливает. При осложнениях (почечная недостаточность и пр.) смерть может наступить на 10—12-й день болезни при явлениях уремической комы. При «молниеносном» течении смерть наступает в 1-е сутки при явлениях шока. В редких случаях при дефиците Г-6-ФДГ гемолиз может наступить и без лекарственной провокации, а на фоне заболевания гриппом, вирусным гепатитом, при гипергликемической коме, уремии.

Задача фельдшера в таких случаях состоит в том, чтобы выделить путем расспроса и обследования главные симптомы — остро возникшую желтуху и прогрессирующую анемию — и поставить на этом основании диагноз гемолитического криза. Это заключение подтверждается наличием окрашенного (иногда плейохромного) кала и желчью в дуоденальном содержимом, а также повышенным уровнем ретикулоцитов крови и характерными биохимическими сдвигами. Для дифференциальной диагностики используют пробу Кумбса и агрегат-гемагглютинационную пробу.

Больной Б., 42 лет, по национальности азербайджанец, принял по поводу простуды 0,25 г амидопирина и 1,0 г сульфадиметоксина. Прежде никогда эти медикаменты не принимал. Самочувствие вначале улучшилось — снизилась температура тела, уменьшились головная боль, ринит и слабость, но через сутки слабость резко усилилась, почувствовал тошноту, температура тела вновь повысилась, уже до 39 °С, пожелтели склеры глаз, а затем кожные покровы. Цвет мочи был темно-бурый, кал обычного цвета.

При осмотре состояние больного тяжелое, склеры и кожа желтушны, температура 39,6 °С. Частота дыхания 34 в минуту. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, 98 в минуту, систолический шум над всей зоной сердца. АД 100/60 мм рт. ст. Язык обложен желтым налетом. Живот мягкий. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги, мягкая, безболезненная. Селезенка пальпируется в глубине подреберья. Моча темнобурая, скудная.

Анализ крови: НЬ 36 ед. (60 г/л); эр. 1 800 000 в 1 мкл, рц. 20 %, тр. 180 000 в 1 мкл, л. 4000 в 1 мкл, п. 6 %, с. 50 %, э. 2 %, лимф. 32 %, мон. 10 %; СОЭ 32 мм в час. Билирубин крови 3,6 мг% (61,6 мкмоль/л), прямой 1,4 мг% (23,9 мкмоль/л), непрямой 2,2 мг% (37,6 мкмоль/л). В моче резко положителен уробилин, желчные пигменты отсутствуют, определяется свободный гемоглобин. В кале резко положительная реакция на стеркобилин.

Приобретенные формы гемолитической анемии характеризуются умеренной желтухой, длительным течением, астеническими жалобами («больные более больны, чем желтушны»). Окончательно уточнить характер гемолиза можно лишь в стационаре на основе пробы Кумбса и биохимических анализов.

Болезнь Жильбера — Мейленграхта

(Ювенильная желтуха, или доброкачественная гипербилирубинемия) является наследственной патологией. Заболевание проявляется у детей первых месяцев и лет жизни (обычно до 10-летнего возраста). При этой патологии слегка повышен уровень непрямого билирубина, но количество уробилина и стеркобилина в экскретах не увеличено, нет признаков гемолиза — анемии и ретикулоцитоза. Болезнь Жильбера — Мейленграхта обусловлена наследственным дефицитом фермента трансферазы, ответственного за захват из крови свободного билирубина печеночной клеткой. Желтуха усиливается после физических или психических перенапряжений. Заболевание наследуется по доминантному типу.

Резко выраженная желтуха с непрямой гипербилирубинемией (до 20 мг% и выше), тяжелыми неврологическими проявлениями и четкой наследственностью может быть проявлением синдрома Криглера — Найяра. Начало заболевания также относится к раннему детскому возрасту. Данная патология обусловлена наследственным дефицитом фермента глюкуронилтрансферазы, стимулирующей перевод непрямого билирубина в прямой, т. е. нетоксичный. Диагноз подтверждают биопсией печени. Прогноз плохой.

Диагностические ошибки могут быть и при наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии (болезнь Минковского — Шоффара). В основе заболевания лежат дефектность липидного слоя оболочки эритроцитов и дефицит белка актина, в результате чего эритроцит теряет тороидальную форму и приобретает форму шара, что и обусловливает повышенную разрушаемость эритроцитов в «лабиринтах» синусов селезенки. Наиболее тяжелые формы микросфероцитоза проявляются в раннем детстве. Внутриклеточный гемолиз вызывает увеличение селезенки, раннее камнеобразование в желчном пузыре.

В подростковом возрасте у больных микросфероцитозом гемолиз провоцируется переутомлением, ОРЗ и т. д. Нередко таких больных направляют в инфекционный стационар с диагнозом вирусного гепатита (которым там они, кстати, нередко и заражаются). В момент криза моча у больных интенсивно желтая (из-за высокого уровня уробилина), а не черно-бурая. Диагноз устанавливают при просмотре мазка крови (большинство эритроцитов имеют вид микросфероцитов) и изучении осмотической резистентности эритроцитов.

Талассемия

(Средиземноморская анемия) также сопровождается желтухой, снижением уровня гемоглобина, увеличением печени и селезенки. В основе заболевания лежит молекулярная патология — синтез эмбрионального белка глобина в постнатальном периоде. Цветовой показатель крови резко снижен — до 0,5—0,6 (гипохромия). Желтуха может быть проявлением и серповидноклеточной анемии, и овалоцитарной анемии.

Желтуха беременных

Чаще всего обусловлена вирусным гепатитом, который, видимо, не передается плоду. Степень билирубинемии обычно около 5—10 мг% (86—171 мкмоль/л), печень и селезенка увеличены умеренно, моча желтушная, стул ахоличный. Имеется кожный зуд. Значительно реже желтуха обусловлена токсикозом беременности (эклампсия, неукротимая рвота), в отдельных случаях наблюдаются летальные исходы из-за массивного некроза печени.

Желтушно-геморрагический лептоспироз

(Болезнь Вейля — Васильева) вначале характеризуется мучительной головной болью и болями в икроножных и других мышцах, возбуждением, высокой температурой. Через 3—6 дней лихорадка спадает, развивается желтуха. На коже появляется кореподобная сыпь, наблюдаются носовые кровотечения, многочисленные кровоизлияния в коже и слизистых оболочках. Желтуха обычно умеренная, кал обесцвечен, анемии не бывает. Тяжесть состояния обусловлена кровоточивостью, мелкими некрозами мышц, печени и почек с развитием гематурии, почечной недостаточности. В крови и моче в первые 2 нед болезни обнаруживаются лептоспиры (спирохеты). Заболевание распространено в Японии и крайне редко встречается в нашей стране. Заражение происходит через воду и пищевые продукты, загрязненные испражнениями крыс.

При желтой лихорадке наблюдаются выраженная кровоточивость слизистых оболочек, субиктеричность и инъекция склер, глоссит, примесь крови в кале (иногда мелена), характерны «седловидная» температурная кривая (с менее высоким вторым пиком), тахикардия, сменяющаяся брадикардией; уровень лейкоцитов в крови понижен. Не бывает глубокой анемии.

Напомним, что желтая окраска кожи может объяснятся не желтухой, а гиперкаротинемией из-за избыточного потребления в пищу моркови, тыквы, красного перца и других продуктов, содержащих каротин. Окрашивается главным образом кожа ладоней. Склеры и слизистые оболочки при этом нормальны («ложная желтуха»). Однако этот симптом характерен и для умеренной недостаточности печени.