Методы диагностики и лечения вирусных гепатитов

За последнее время с проблемой вирусных гепатитов столкнулись миллионы людей. Эти опасные инфекционные заболевания получили колоссальную распространенность по всему миру.

Специалисты считают, что темпы распространения гепатита С уже превысили масштабы разрастания вируса иммунодефицита. На сегодняшний день в мире насчитывается 200 миллионов зараженных. Гепатит С признан более опасной болезнью, чем СПИД.

Гепатит С – это медленно-прогрессирующая инфекция. А наша печень – это уникальный орган, созданный с большим резервом. Поэтому, несмотря на постоянное воспаление, формирование фиброза (замещение здоровой ткани печени на рубцовую ткань), вызываемые вирусом, наша печень долгое время функционирует. Однако, определить хватит ли ее резерва на всю человеческую жизнь довольно сложно. Мы точно знаем, что у трети больных – не хватит! Даже если мы в течение нескольких лет наблюдаем мягкое, медленное течение инфекции, никаким образом не влияющее на самочувствие пациента, то это отнюдь не означает, что гепатит и дальше не будет прогрессировать, и что этот пациент защищен от развития цирроза и рака печени в ближайшем будущем.

Гепатит С – это инфекционно-воспалительное заболевание печени, обусловленное вирусом гепатита С (HCV), способное прогрессировать до цирроза печени или сочетающееся с циррозом печени.

Вирус гепатита С медики называют «ласковым убийцей» поскольку заболевание может годами никак не проявляться.

Выделено 7 различных видов (генотипов) вируса гепатита C. В России выявляются следующие генотипы HCV: 1 (1а, 1в), 2 (2а, 2в), 3а. По данным Европейской ассоциации по изучению печени, в промышленно развитых странах хроническая ВГС-инфекция является причиной 40% случаев терминальной стадии цирроза, 60% случаев гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК — одна из наиболее грозных злокачественных опухолей) и 30% случаев трансплантации печени.

Хроническая инфекция вирусом гепатита С характеризуется малосимптомным течением. Жалобы пациентов носят, как правило, неспецифический характер. Первой и нередко длительно единственной жалобой является общая слабость, повышенная утомляемость.

Клинические проявления поражения печени у больных с хроническим гепатитом С не выражены. Умеренное увеличение печени выявляется лишь у части больных. Клинические и лабораторные признаки могут полностью отсутствовать. Желтуха наблюдается редко, как правило, уже на стадии цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы.

Пациент замечает, что он болен и обращается к врачу зачастую, когда цирроз печени сформирован или, по крайней мере, начал свое формирование. Радикальное лечение на этих стадиях гораздо менее эффективно и более сложно для врача и пациента, а подчас уже не представляется возможным.

В клинической практике лабораторная диагностика HCV-инфекции (гепатита С) включает определение в сыворотке крови вирусного генома (РНК HCV), ядерного антигена (cor Ag) и вирус-специфических антител (анти-HCV IgM, анти-HCV IgG, анти-cor IgG, анти-NS3 IgG, анти-NS4 IgG, анти-NS5 IgG).

Для диагностики HCV инфекции используются твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА), а также полимеразная цепная реакция (PCR). Использование PCR позволяет подтвердить HCV инфекцию в спорных случаях и при отсутствии антител к HCV, встречающемся в 10% случаев.

Первые антитела удается обнаружить через 20-150 дней (в среднем через 50 дней) от момента заражения. По мере развития инфекционного процесса титры выявляемых антител увеличиваются. На фоне хронической инфекции антитела выявляются постоянно.

После того, как у пациента определяют наличие в сыворотке крови антител к вирусу гепатита С, проводят тест на вирусную нагрузку. Вирусную нагрузку определяют измеряя количество рибонуклеиновых кислот (РНК) вируса гепатита С в крови. Ранее вирусная нагрузка измерялась в количестве копий вируса. В настоящее время ее обычно измеряют в Международных Единицах на мл (МЕ/мл).*

*1 МЕ (UI) = 5,1 копий/мл

Вирусная нагрузка бывает высокой и низкой.

низкая: менее 2 миллионов копий или менее 800,000 МЕ/мл
высокая: более 2 миллионов копий или более 800,000 МЕ/мл.

Использование инструментальных методов исследования печени (УЗИ брюшной полости, ФГС и радиоизотопное исследование) выявляют увеличение размеров печени с различной степенью уплотнения паренхимы, иногда – увеличение селезенки, наличие портальной гипертензии, варикозного расширения вен пищевода.

Основным методом диагностики хронического гепатита С является фибросканирование. Фибросканирование печени – это новейший метод исследования применяемый в гепатологии, который по простоте проведения идентичен обычному ультразвуковому исследованию (УЗИ), а по информативности в некоторых аспектах приближается к биопсии. Фибросканирование печени проводится для определения стадии фиброза и назначения противовирусного лечения.

Определение маркёров вирусных гепатитов осуществляется в клинической лаборатории ГБУ РО «КБ им. Н.А. Семашко». Фибросканирование печени проводится с помощью аппарата «Фиброскан» в ФГУ «Центральный НИИ эпидемиологии МЗРФ», г. Москва.

В течение длительного времени пациенты, страдающие хроническим гепатитом С, считались неизлечимыми. До начала 90х годов это действительно было так. Роль врача практически сводилась к наблюдению и констатации факта прогрессирования болезни, раннему выявлению жизнеопасных осложнений и назначению поддерживающей, симптоматической, терапии, направленной на уменьшение симптомов болезни. Эти лекарственные препараты не влияли на неуклонное прогрессирование болезни и формирование цирроза и рака печени.

Однако, в настоящее время ситуация изменилась кардинально!

Современная цель лечения гепатита С – это не коррекция осложнений, а полное излечение от вируса на ранних стадиях болезни. В последние годы появились новые поколения лекарственных препаратов и их комбинации, значительно повышающие эффективность противовирусной терапии.

Стандартной терапией для пациентов с любым генотипом ВГС-инфекции до 2011 года было использование пегилированного (длительно-действующего) интерферона Альфа 2а или интерферона альфа 2 в (Роферон А, Альтевир, Пегасис, ПЭГ Интрон) в комбинации с рибавирином.

Комбинированная противовирусная терапия, применяемая для лечения хронических вирусных гепатитов, преследует следующие цели:

Исчезновение клинических симптомов;
Уменьшение признаков воспаления в ткани печени;
Нормализация уровня сывороточных трансаминаз;
Замедление прогрессирования поражения печени и развитие гепатоцеллюлярной карциномы;
Прекращение активной репликации вируса, отражением чего служит исчезновение серологических маркеров активной репликации.

Стандартные показания к началу противовирусной терапии.

повышенная и нормальная активность трансаминаз в сыворотке крови,
положительные результаты определения ВГС-РНК в сыворотке,
гистологические признаки септального фиброза и (или) хронического гепатита (умеренной или выраженной активности)

Оптимальные условия для назначения интерферонов:

небольшая продолжительность заболевания,
отсутствие гистологических признаков цирроза печени или наличие фиброза только в портальных трактах при биопсии печени,
молодой возраст больного (до 45 лет),
женский пол
низкий титр ВГС-РНК в сыворотке крови (менее 2 х 106 копий/мл)
генотип, отличный от 1b,
низкое содержание железа в ткани печени.

Выделяют три типа ответов на комбинированную противовирусную терапию:

1. полный или постоянный ответ — нормализация уровня АлАТ и отсутствие РНК ВГС в крови регистрируются на протяжении не менее 6 месяцев после завершения терапии;

2. непостоянный (транзиторный) ответ — нормальный уровень АлАТ и отсутствие РНК ВГС в крови регистрируется в конце лечения, однако после прекращения терапии может наступить обострение, что подтверждается биохимическими и вирусологическими показателями;

3. отсутствие ответа — нет изменений в уровне АлАТ и сохранение маркеров активной репликации вируса.

Для больных с генотипом 2 и 3 без морфологических признаков цирроза печени курс лечения составляет 6 месяцев.
для больных с генотипом 2 и 3 с морфологическими признаками цирроза печени или фиброза 3-й степени курс лечения составляет 12 месяцев.
для больных с генотипом 1 курс лечения составляет 12 месяцев

У большинства пациентов с постоянным ответом на лечение интерфероном регистрируется подавление некрозо-воспалительного поражения печени. Кроме того, у части пациентов со стойким исчезновением РНК ВГС , но с повышенными показателями АлАТ, происходит уменьшение ткани печени.

Пациент должен понимать, что ответ на комбинированную противовирусную терапию в вашем конкретном случае будет совпадать с одним из 3 вышеперечисленных типов ответа на ПВТ и зависит от факторов, связанных как с вирусом-возбудителем (генотип, вирусная нагрузка), так и с особенностями Вашего организма. Поэтому мы заранее информируем Вас о возможных исходах комбинированной противовирусной терапии.

Побочные эффекты терапии:

В процессе терапии могут возникать побочные эффекты, которые подразделяются на ранние и поздние.

К ранним побочным эффектам интерферонотерапии относят гриппоподобный синдром (лихорадка, головная боль, познабливание, ощущение усталости и др.). Этот синдром обычно регистрируется через 4-5 часов после инъекции интерферона. Для уменьшения этих неблагоприятных проявлений рекомендуется введение препарата непосредственно перед ночным сном, а также прием парацетамола (0,5 — 1.0 г за 30-60 мин до инъекции интерферона). Обычно через 2-3 недели от начала терапии проявление гриппоподобного синдрома уменьшается или исчезает полностью.

Поздние побочные эффекты: снижение массы тела, выпадение волос, тромбоцитопения. лейкопения, анемия, изменение показателей функции печени, нарушение функции ЦНС: депрессия, возбуждение, агрессивность. Редко могут быть зарегистрированы такие осложнения, как судороги, острый психоз, бактериальные инфекции, аутоиммунные реакции, нарушения функции щитовидной железы и др.

В последнее время в России были одобрены два новых антивирусных препарата прямого действия из класса ингибиторов протеазы вируса гепатита С — Телапревир (TVR) и Боцепревир (BOC), которые предназначены для использования в комбинации с пегилированными интерферонами Альфа и рибавирином для лечения пациентов с хроническим гепатитом С, инфицированных 1 генотипом вируса – самым трудноизлечимым.

Индивидуализированная противовирусная терапия, подход к пациенту, с учетом особенностей вируса, позволяет добиться результата у абсолютного большинства пациентов, в том числе у пациентов с 1 генотипом вируса гепатита С. Путь может быть долгим, но ГЕПАТИТ С –ИЗЛЕЧИМОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ!

Стандартная противовирусная терапия может назначаться врачами-инфекционистами КИЗ территориальных поликлиник и врачами инфекционных стационаров, где впервые был установлен диагноз.

Учитывая разнообразие возможных побочных эффектов комбинированной противовирусной терапии, пациенту будет необходимо в течение всего курса терапии и 48 недель после окончания терапии наблюдаться у врача – инфекциониста в поликлинике по месту жительства.

Коррекция противовирусного лечения, мониторинг эффективности необходимо осуществлять под контролем врачей гепатологического центра ГБУ РО «КБ имени Н.А. Семашко».

ГБУ РО «КБ им. Н.А. Семашко»

Инфекционное отделение

Врач-инфекционист Смирнова Е.Н.

Источник

Методы диагностики и лечения вирусных гепатитов

В предыдущей статье мы кратко рассказали о распространённых вирусах А, В и С-гепатита и важности их ранней диагностики. Вирусы, вызывающие воспалительные заболевания печени, несмотря на то, что орган-мишень у них один, отличаются по структуре и по клиническим проявлениям. Поэтому диагностика каждого гепатита (С, B, G и D др.) имеет характерные нюансы, связанные с их особыми свойствами.

Особые свойства гепатита В:

Генетический материал – основная часть вируса – представлен двойной цепочкой ДНК.
По-другому его называют «сывороточный гепатит», потому что для заражения достаточно попадания в кровь крайне малого количества вируса. То есть объём зараженной крови для передачи вируса может быть совсем небольшим.
Высокая опасность заражения стала одной из причин, по которой прививка от гепатита В вошла в календарь иммунизации и проводится детям, медицинским работникам и рекомендуется всем остальным.
Особенно часто переходит в хроническую форму у детей.
Является вирусом-помощником для существования гепатита D. Без него дельта-гепатит не жизнеспособен.
Самая опасная – молниеносная форма болезни, которая приводит к быстрой массовой гибели печеночных клеток и развитию комы, в большинстве случаев развивается из-за комбинированной инфекции гепатитом B и D.

Особые свойства гепатита С:

Его еще называют вирус «ни А ни В» гепатита. В отличие от возбудителя типа В, этот содержит весь свой генетический материал в одной цепочке РНК.
Антигены вируса находятся в крови в очень низкой концентрации, что создает серьезные трудности в его обнаружении.
Иногда называют «посттрансфузионным гепатитом», потому что заражение нередко происходило при переливании крови.
Считается наиболее опасной для здоровья формой вирусного гепатита, способствующей развитию онкологии печени и фиброзных изменений в органе.
Вирус гепатита G в комбинации с вирусом гепатита С может стать причиной цирроза печени. Сочетание двух этих вирусов ухудшает прогноз, несмотря на проводимое лечение.
Редко сопровождается желтухой и подъёмом температуры, в отличие от гепатита В. Поэтому острая фаза гепатита С способна маскироваться под пищевое отравление, грипп и т.д.

Особые свойства гепатитов D и G:

Вирус дельта-гепатита (D) способен к размножению и активной жизнедеятельности только если уже имеется заражение гепатитом В. Вместе они формируют более тяжелые формы поражения органа (в том числе и молниеносную), создавая серьезные трудности в лечении и усиливая разрушение клеток печени.
Вирус типа G считается самостоятельным возбудителем гепатита. Проявления могут быть схожи с заражением С-вирусом, но протекает заболевание легче. Способен проходить в острой и хронической форме. Очень часто обнаруживается в сочетании с РНК гепатита С, что ухудшает прогноз заболевания.
Заражение гепатитами D и G особенно вероятно для инъекционных наркоманов, любителей тату и пирсинга на дому, а также при беспорядочных сексуальных связях.
Раннее выявление этих двух видов вирусного гепатита имеет огромное значение для прогнозирования дальнейшего развития болезни и подбора схемы лечения. Для этого используется самый точный метод идентификации вирусных частиц – ПЦР.

Когда необходима лабораторная диагностика?

Точно поставить диагноз вирусного гепатита и определить его тип возможно только с помощью лабораторной диагностики.

Вирусное поражение печени можно заподозрить при:

Гриппоподобных симптомах (слабость, повышение температуры, боли в мышцах). Иногда они бывают единственными проявлениями острой фазы болезни, особенно при инфицировании гепатитом С или G.
Симптомах, схожих с ревматоидными заболеваниями – ломоте и боли в суставах.
Болях в подреберье справа, желтухе, потемнении мочи и обесцвечивании кала.
Периодически беспокоящей тошноте, рвоте, беспричинной слабости, которая усиливается к вечеру.

Поэтому рекомендуется провести анализ на гепатиты В и С, D и G, если беспокоят подобные симптомы и нет других известных причин их появления.

Виды лабораторной диагностики гепатитов B, C, D, G

Универсальный биологический материал для выявления вирусных гепатитов – это венозная кровь.

Анализ ПЦР-методом (генетический анализ)

Сейчас это «золотой стандарт» для диагностики вирусных гепатитов B, C, D, G. Он нацелен на обнаружение ДНК или РНК возбудителя в крови. Метод обладает высокой точностью и позволяет не только обнаружить факт инфицирования, но и оценить количество вирусных частиц в крови, а также определить генотип вируса (это особенно актуально для гепатита С). Такие уточнения бесценны при выборе правильной схемы лечения.

Иммунологический метод

Направлен на обнаружение антител к вирусу, которые вырабатывает иммунная система, а также на выявление антигенов (частей самого вируса) в биоматериале. Метод позволяет оценить титр антител и антигенов (концентрацию этих частиц в плазме крови). По этим данным тоже можно судить об активности вируса и динамике изменений. Но методика имеет больший процент ошибок.

Анализы на гепатиты могут выполнять разные задачи:

Качественный анализ направлен на установление факта наличия материала вируса в крови.
Количественный анализ на гепатиты С и В определяет концентрацию вируса в крови, что имеет значение для выбора и коррекции терапии.

Сколько раз нужно проходить обследование на гепатит при положительном результате?

Поскольку вирусное поражение печени имеет серьёзные последствия и требует приёма определённых препаратов, постановка диагноза должна быть точной. Поэтому после первого положительного результата теста на гепатит необходим дополнительный подтверждающий анализ.

Первый анализ на гепатиты B, С, D, G может быть проведён с помощью иммунологического метода, который направлен на обнаружение антител вируса в крови. Если результат положителен, высокоточный анализ-ПЦР помогает подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз. Генетический метод ПЦР позволяет оценить количество вирусных частиц в крови (показатели «вирусной нагрузки»). Эти данные используются при выборе лечения и контроле за его результатами.

При отрицательном результате:

Действуйте в соответствии с рекомендациями лечащего доктора. Если остаются подозрения на вирусное поражение печени (симптомы, результаты других методов обследования), можно будет повторить анализ или выполнить диагностику методом ПЦР вместо определения антител в крови.
Обследоваться на гепатиты также нужно, если имеются факторы риска заражения – уколы и травмы нестерильными острыми предметами, которые не являются объектами только Вашего использования (иголки, ножницы и др.), переливания крови, нанесение татуировок и пирсинг, регулярное посещение процедуры маникюра и педикюра в салонах и у мастеров на дому и т.д.

Особенности диагностики гепатитов С и В:

Очень малое количество антигена гепатита С в крови, по сравнению с вирусом типа В. Поэтому ПЦР-диагностика предпочтительнее, для точной постановки диагноза С-гепатита и наблюдения за динамикой.
Хронические гепатиты В и С могут длительное время проходить с минимальными клиническими проявления или протекать абсолютно бессимптомно до наступления масштабных необратимых изменений в печени. Поэтому часто вирусные поражения печени обнаруживают случайно – при профилактических осмотрах, обследовании перед госпитализацией по другим поводам и т.д.
Если есть сомнения по поводу диагноза, анализ требует повторения, так как в редких случаях возможны ложноотрицательные результаты.
После первого положительного анализа крови на гепатит С и В обязательно проводится повторный тест для подтверждения или исключения диагноза.
Следует вспомнить об этих особенностях, если Вас беспокоят проблемы со здоровьем, но Вы откладываете визит к врачу, считая их незначительными или временными.

Обследование при вирусных гепатитах и подозрении на них

Проходить обследование при подозрении на болезни печени необходимо под руководством специалиста. Доктор, оценив жалобы и симптомы, предоставит Вам перечень тестов, которые необходимо пройти. Окончательный диагноз формулируется только на основании совокупности данных осмотра, лабораторной и инструментальной диагностики:

Определение факта наличия вируса или антител к нему, а также оценка «вирусной нагрузки», выявление особенностей вируса (иммунологический метод и метод ПЦР).
Определение биохимических показателей состояния печени. Оцениваются печёночные ферменты АЛТ и АСТ, белок, билирубин, щелочная фосфатаза и т.д. Изменения этих показателей дают представление о признаках разрушения клеток печени и степени нарушения её нормальных функций.
Визуализация состояния печёночной ткани. Обычно проводится с помощью УЗИ, МРТ, эластография (аппаратом «Фиброскан»). Позволяет видеть площадь поражения органа, признаки фиброзных изменений, появление новообразований. Для более подробной оценки состояния органа проводят биопсию печени
Развёрнутый общий анализ крови, оценка свёртываемости (коагулограмма). Изменения этих показателей также могут дать врачу важную информацию о состоянии печени, поскольку данный орган принимает участие в синтезе компонентов системы свёртывания крови.
Дополнительно: анализ на гормоны, анализы на аутоиммунные заболевания. В процессе планирования и проведения терапии доктору может понадобиться оценить функцию вашей щитовидной железы и другие показатели эндокринных функций, а также выявить наличие ревматоидного фактора.

Лабораторная диагностика абсолютно незаменима при вирусных гепатитах (С, В, D, G). В Lab4U Вы можете пройти полный перечень необходимых анализов по доступным и выгодным ценам:

Качественный и количественный анализ на гепатиты В,С,D,G (ПЦР и иммунологические методы)
Генотипирование гепатита С (важно для назначения лечения)
Подробный биохимический анализ крови с печёночными пробами
Развёрнутый общий анализ крови, коагулограмма, анализы на гормоны (щитовидной железы и др.), на ревмофактор и т.д.

Источник