Мирамистин от спида и гепатита

Врач-инфекционист и менеджер проектов фонда «СПИД.ЦЕНТР» Николай Лунченков предлагает запомнить простую формулировку: инфекции, передающиеся половым путём, передаются преимущественно половым путём. Через стаканы, полотенца или сиденье унитаза заразиться ИППП невозможно. Что касается поцелуев и воздушно-капельного пути, опасения возникли из-за путаницы в разных видах вирусов. Например, Chlamydia trachomatis (хламидия трахоматис) — генитальная инфекция, которая может вызывать воспалительные процессы, бесплодие или осложнения при беременности. А вот Chlamydophila pneumoniae (хламидия пневмония) — возбудитель пневмонии и совсем другой класс хламидий, который передаётся воздушно-капельным путём.

Существуют штаммы ВПЧ и вируса герпеса, вызывающие бородавки или изъязвления на коже или во рту — но они отличаются от тех, что поражают половые органы. Заразиться при разговоре или, скажем, рукопожатии ВИЧ, генитальным штаммом ВПЧ, генитальным герпесом или возбудителем гонореи невозможно.

Пока мы живём в относительно благополучной среде, хорошо себя чувствуем и не видим явных проявлений ИППП у себя и партнёра, может создаться иллюзия полного здоровья. Но, как и многие другие инфекции, ИППП часто протекают бессимптомно. Онкогенные типы ВПЧ могут приводить к раку шейки матки, но не сопровождаются появлением папиллом; хламидиоз или гонорея могут обнаружиться только на этапе выявления причин бесплодия; ВИЧ может никак не проявлять себя годами. По оценке ВОЗ, около 7,5 миллиона людей на планете не знают, что они ВИЧ-положительны — что и говорить о носителях других инфекций.

Однозначных рекомендаций о том, как часто нужно обследоваться на ИППП, нет — это зависит от количества партнёров, методов контрацепции и наличия факторов риска. Например, всем периодически меняющим партнеров женщинам стоит ежегодно проверяться на наличие хламидий и возбудителя гонореи. На ВПЧ анализы рекомендуют сдавать после двадцати пяти лет — в более молодом возрасте организм часто сам справляется с вирусом.

Казалось бы, медицина шагнула далеко вперёд, и сегодня те болезни, от которых умирали исторические и литературные персонажи прошлых веков, лечатся антибиотиками или практически исчезли благодаря вакцинации. Но, к сожалению, окончательно избавиться от ряда инфекций пока невозможно, а те, что вылечиваются, порой требуют долгого наблюдения.

Так, лечение сифилиса может включать от одной инъекции до 2-4 недель лечения антибиотиками — и год-два наблюдения после этого. Нельзя окончательно устранить из организма ВИЧ и вирус герпеса. Хотя с ВПЧ иммунная система может справиться самостоятельно, пока невозможно предсказать, у кого инфекция исчезнет, а у кого будет прогрессировать.

Некоторые вирусы есть практически у всех людей и не требуют лечения — это цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр, различные вирусы герпеса, а около 80 % людей в течение жизни заражаются ВПЧ (причём часто речь идёт о безопасных штаммах). Активно выявлять ЦМВ и вирус Эпштейна — Барр нет смысла: для здорового человека без тяжёлого иммунодефицита они не страшны. Передаются они далеко не только половым путём, поэтому к ИППП не относятся. Цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна — Барр большинство заражается ещё в детстве — для этого достаточно попить из чашки инфицированного человека.

Во внешней среде вирусы живы до тех пор, пока сохраняется влажная среда, например пока край стакана не высох. Но особо париться о стерильности стакана смысла тоже нет: передача воздушно-капельным путём не исключена. После заражения человек в течение нескольких недель сам становится распространителем инфекции (параллельно у него могут развиваться усталость, воспаление в горле, увеличение лимфоузлов и другие симптомы, схожие с обычной простудой), затем вирус уходит в неактивный, спящий режим. В некоторых случаях вирус может активизироваться, и тогда человек снова становится заразным, но, как правило, этого не ощущает.

Согласно статистике, использование презерватива защищает от ВИЧ в 80 % случаев. Оставшиеся 20 % риска породили массу разговоров о неэффективности латекса (и других материалов) и о пористой структуре, которая пропускает различные вирусные частицы. На самом деле поры в презервативе — миф. Если углубиться в технологию изготовления презервативов, то станет ясно, что используется не менее двух слоёв латекса — даже если в них есть редкие микропоры, вряд ли они ровно накладываются друг на друга; кроме того, их заполняет смазка. Наконец, электроникой проверяют как раз способность не пропускать вирусы.

Николай Лунченков поясняет, что при правильном использовании презерватив защищает на 100 % — а статистика сформирована с учётом данных со всей планеты, включающих и неправильное использование презервативов. По словам врача, до сих пор есть места, где из-за нехватки ресурсов и образования презервативы моют, сушат и используют повторно. Напомним, как пользоваться презервативом правильно: не надевать наизнанку (то есть резервуар для сбора спермы не должен смотреть внутрь), не снимать до окончания полового акта, не использовать воду или смазки на масляной основе, не использовать одновременно два презерватива — так они скорее порвутся. Ну и конечно, смотреть на срок годности и покупать презервативы известных производителей в надёжных местах.

А вот против сифилиса, генитального герпеса и вируса папилломы человека презервативы не всесильны. Если инфекция протекает в открытой форме, то высыпания или пузырьки появляются далеко за пределами зон, защищённых презервативом. Во время секса здоровый партнёр будет соприкасаться с поражёнными вирусом областями — и в таком случае инфицирование вполне вероятно. Гонорея, хламидиоз, трихомониаз и ВИЧ могут передаваться, например, через уретральные выделения (а не только сперму или вагинальный секрет), поэтому не обмениваться «жидкостями» с партнёром важно и до, и после непосредственно полового акта.

Риск заразиться таким путём несколько ниже, однако он всё равно существенный. По словам врача-гинеколога Татьяны Румянцевой, при оральном сексе можно заразиться герпесом, сифилисом, гонореей, хламидиозом; возможно заражение ВПЧ и даже, теоретически, ВИЧ — если в полости рта есть ранки или воспаления. По словам Лунченкова, иногда инфицированные пациенты из-за стигмы не рассказывают о других видах контакта и говорят, что у них был исключительно оральный секс. По этой причине точно определить риск передачи ВИЧ при оральном сексе не удаётся, и в целом он считается низким.

Для профилактики инфекций при оральном сексе можно (и нужно) использовать презервативы или специальные латексные салфетки. Надо понимать, что путь передачи тех же ВПЧ или возбудителя сифилиса — контактный, а вызываемые ими болезни опасны не только для репродуктивных органов. Сифилитические очаги могут появиться на любом участке тела (именно поэтому до появления перчаток сифилис пальцев был профессиональным заболеванием врачей некоторых специальностей); ВПЧ вызывает не только рак шейки матки, но и рак слизистой полости рта или глотки.

Об эффективности антисептиков ходят легенды — якобы они эффективнее презервативов, и даже на PubMed можно найти публикацию российских авторов, называющих мирамистин потенциальным средством профилактики ВИЧ-инфекции. Тем не менее такие препараты хотя и могут дать какую-то защиту, не гарантируют её — а ещё могут навредить.

Важно не увлекаться — не нужно заливать антисептики во влагалище или уретру и использовать средства на основе спирта или перекиси, которые способны вызвать ожог слизистой. В работе по защите от ИППП после секса Информационной сети ОНН сказано, что такие методы можно использовать в экстренных ситуациях, но они не должны быть регулярным способом профилактики инфекций — то есть ничего лучше презерватива пока не придумали. На сайтах таких организаций, как CDC или FDA, упоминаний о мирамистине вообще нет — так что мировое медицинское сообщество не рассматривает это средство серьёзно.

Как рассказывает Татьяна Румянцева, диагноза «гарднереллёз» нет ни в международных, ни в российских гайдлайнах (что не мешает часто устанавливать его врачам поликлиник и женских консультаций). Как пишет венеролог Сергей Агапов, с момента определения бактериального вагиноза как самостоятельного заболевания главным его возбудителем считали вагинальную гарднереллу (Gardnerella vaginalis). Однако потом было установлено, что этот микроорганизм присутствует в небольшом количестве во влагалище многих здоровых женщин.

При бактериальном вагинозе происходит сдвиг равновесия микрофлоры влагалища: «хороших» бактерий становится меньше и возрастает количество «плохих», среди которых лидирующую позицию занимают как раз гарднереллы. Это может произойти из-за сильной жары, стресса или смены партнёра. В этой ситуации действительно нужно лечение. Если анализ просто выявил наличие гарднерелл во влагалище, но при этом количество лактобактерий их превосходит, то никакое лечение не требуется; лечить нужно бактериальный вагиноз, а не «гарднереллёз», подытоживает Румянцева.

В некоторых случаях действительно можно говорить о передаче инфекции половым путём, причём от женщины к мужчине. Как рассказывает Агапов, мужская уретра, в отличие от здорового влагалища, имеет щелочную среду, что благоприятствует размножению бактерий — и если у партнёрши есть бактериальный вагиноз, его возбудители могут вызывать неприятные симптомы у мужчины. Подвержены заражению в первую очередь мужчины с хроническим простатитом, перенёсшие некоторые инфекции (хламидиоз или гонорею), а также те, кто злоупотребляет местными антисептиками вроде мирамистина или хлоргексидина.

Иногда можно услышать, что уреаплазмы приводят к бесплодию, выкидышам, преждевременным родам, внутриутробным инфекциям. На самом деле это не так, уреаплазма — обычный компонент микрофлоры, который никак не влияет на течение и исход беременности. Что касается микоплазмы, в организме человека обитает много её видов, но в половых органах значение имеют два из них, которые сильно отличаются друг от друга — это Mycoplasma genitalium и Mycoplasma hominis. Последний вид — компонент нормальной флоры женщины, хотя изредка он может принимать участие в бактериальном вагинозе. Тем не менее схема действий как в предыдущем пункте: нужно лечить вагиноз, а не пытаться избавиться от миклоплазмы.

Гораздо реже встречается другой тип, Mycoplasma genitalium (микоплазма гениталиум) — и это действительно инфекция, передаваемая половым путём, которую нужно лечить и у себя, и у партнёра (даже если в результатах его анализа стоит «не обнаружено» — к сожалению, не все методы исследования корректны). Эта микоплазма может приводить к развитию серьёзных осложнений, например влиять на течение беременности. Обнаружить этого возбудителя можно не любым аналитическим методом — лучше всего использовать метод ПЦР.

Если ВИЧ-положительный человек принимает антиретровирусную терапию, то обычно в миллилитре крови у него обнаруживается не более 200 копий вирусных частиц, а это значит, что риск передачи вируса половому партнёру при незащищённом сексе сводится к нулю. При столь низкой вирусной нагрузке защищён и плод во время беременности. Об этом сообщает и Центр по контролю и профилактике заболеваний в США, и частные исследования, например это или это.

Ещё одна хорошая новость из мира профилактики ВИЧ. Существует так называемая доконтактная профилактика, рекомендованная для определённых групп людей, рассказывает Николай Лунченков. Это мужчины, практикующие секс с мужчинами, люди, принимающие наркотики, секс-работники и секс-работницы. Антиретровирусную терапию (комбинированный препарат на основе тенофовира и эмтрицитабина) нужно принимать регулярно в течение всего периода, в который есть риск заразиться ВИЧ. За счёт концентрации препарата в крови заражения не происходит. Считается, что эффективность такой профилактики выше у мужчин — у женщин под влиянием эстрогенов концентрация тенофовира может снижаться.

Существует и постконтактная профилактика. Для этого нужно как можно скорее после незащищённого контакта с партнёром, в чьём ВИЧ-отрицательном статусе вы не уверены, начать приём антиретровирусной терапии, которая обычно прописывается людям с ВИЧ-инфекцией. Терапию нужно начать в первые 72 часа, но тут как с экстренной контрацепцией — чем раньше, тем лучше. В первые 5-10 часов вероятность подавить вирус, если заражение действительно было, максимальная; лекарство нужно принимать в течение месяца.

Фотографии: jeep5d — stock.adobe.com, Kateryna_Kon — stock.adobe.com, New Africa — stock.adobe.com, khuruzero — stock.adobe.com